ережесіне 4-қосымша
№ 192-4/у нысан
Дәрілік заттардың (ДЗ) келіп түскен жанама әсері, қауіпті жанама әсері мен
әсерінің болмауы (ЖӘ, ҚЖӘ және ӘБ) туралы хабарларды тіркеу журналы
|
КҰЖЖ бойынша ұйым коды___________________
Код организации по ОКПО
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
|
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 20_жылғы «___»_________ № ___ бұйрығымен бекітілген
№ 192-3/е нысанды медициналық құжаттама
|
Ұйымның атауы
Наименование организации
|
Медицинская документация
Форма № 192-3/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «__»____ 20__ года № ______
|
Денсаулық сақтау ұйымының атауы ___________________________________
№
р/с
|
Хабар келіп түскен күні
|
Медициналық немесе фармацевтикалық ұйым атауы (мекен жайы, тел/факс, e-mail)
|
Атауы (саудалық, халықаралық патенттелмеген, фирма-өндіруші, ел)
|
Сериясының/ тобыныңнөмірі
|
Босату нысаны
|
Диагнозы (негізгі, ілеспе) МКБ-10 бойынша коды
|
Енгізу әдісі
|
Сырқат Т.А.Ә., тұрғылықты мекен жайы
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кестенің жалғасы
Салмағы
|
Бойы
|
Жынысы
|
ЖӘ, ҚЖӘ және ӘБ сипаттамасы
|
ЖӘ, ҚЖӘ және ӘБ ұзақтығы
|
ЖӘ, ҚЖӘ және ӘБ нәтижесі
|
Қабылданған шаралар
|
Т.А.Ә.
|
Күні (қолы)
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Қазақстан Республикасы
Медициналық және фармацевтикалық
ұйымдарда дәрілік заттардың жанама
әсеріне мониторинг жүргізу ережесіне
5-қосымша
№ 192-5/у нысан
20______жылға арналған Медициналық және фармацевтикалық ұйымдардағы дәрілік заттардың (ДЗ) жанама әсері, қауіпті жанама әсері мен әсерінің болмауы (ЖӘ, ҚЖӘ және ӘБ) жағдайы туралы статистикалық есеп
|
КҰЖЖ бойынша ұйым коды _______________________
Код организации по ОКПО
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
|
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 20_жылғы «__»_________ № ___ бұйрығымен бекітілген
№ 192-4/у нысанды медициналық құжаттама
|
Ұйымның атауы Наименование организации
|
Медицинская документация
Форма № 192-4/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «__»____ 20__ года № ______
|
№ р/с
|
Стационарлық немесе амбулаторлық сырқаттың медициналық картасы
|
Жынысы Е/Ә
|
Туылған жылы
|
Жүктілік мерзімі
|
Күдікті дәрілік зат
|
ДЗ ЖӘ, ҚЖӘ және ӘБ жүйелі түрде байқалуы
|
ХПА
|
Саудалық атауы
|
Дәрілік нысаны
|
Ұзақтығы
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кестенің жалғасы
Негізгі диагноз (МКБ)
|
Ілеспе диагноз
|
Монотерапия
|
Фармакотерапия ұзақтығы (сағат, күн, ай, жыл)
|
ДЗ шегеру
|
Қосымша Фармакотерапия ұсыну
|
ДЗ ЖӘ, ҚЖӘ және ӘБ салдары
|
Препаратты қабылдағаннан кейін ЖӘ, ҚЖӘ және ӘБ туындау уақыты (сағат, күн, ай, жыл)
|
Иә
|
Жоқ
|
Иә
|
Жоқ
|
Ия
|
Жоқ
|
Сауығу
|
Госпитилизация ұзаруы
|
басқа
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Штаттық дәрігер қызметкерлерінің саны (барлығы) ___________________ Басшы _______________________________
қолы
«___» _________________ ___________ жыл
Орындаушы ___________________________ М.О.
Т.А.Ә., телефон нөмірі
Достарыңызбен бөлісу: |
