Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі қаз мма жоғары және жоо-нан кейінгі мамандықтар бойынша білім беру оқу-әдістемелік секциясы

4.3. ҮЙҚЫ БЕЗІНІҢ АУРУЛАРЫ

Ұйқы безі ауруларының жіктелуі:

1. 
   Даму кемістіктері:
   

2) Қосымша ұйқы безі.

3) Сақинаша ұйқы безі.

2. 
   Жарақаттануы:
   

2) Ашық.

3. 
   Панкреатиттер- без қабынулары:
   

2) Созылмалы- спецификалы, спецификасыз.

4. 
   Ісіктер:
   

2) Қатерлі (рак).

5. 
   Кисталар:
   

2) Анық.

6. 
   жыланкөздері:
   

2) Ішкі.

Жедел панкреатиттің түрлері:

1. 
   Бездің жедел ісінуі.
   
2. 
   Геморрагиялы панкреатит.
   
3. 
   Іріндеген жедел панкреатит.
   

1. 
   Ауырсыну.
   
2. 
   Құсу.
   
3. 
   Керте симптомы.
   
4. 
   Мейо-Робсон симптомы.
   
5. 
   Ішек парезі.
   
6. 
   Шеткин-Блюмберг симптомы.
   
7. 
   Воскресенский симптомы.
   

8. Дене сарғаюы.

9. Грей-Тернер симптомы.

10.Грюнвальд симптомы.

Клиникалық кезеңдері:

1. 
   ауырсыну кезеңі.
   
2. 
   Ішектің функциональды түйілу кезеңі.
   

Жедел панкреатиттің асқынулары:

1. 
   перитонит.
   
2. 
   Диафрагма астының, ішек арасының, ішпердеден тысқарыдағы іріңдіктер.
   
3. 
   Ұйқы безінің кисталары, жыланкөздері.
   
4. 
   Ішек жыланкөздері.
   
5. 
   Диабет.
   

1842 ж. Глессен (Glaеssеn) жедел панкреатит диагнозын тірі адамда анықтап, аурудың клиникалық көріністерін анықтаған. Бұрынғы заманда жедел панкреатит барлық хирургиялық аурулардың 0,4% ғана құрса, қазіргі уақытта 1-2% жетіп отыр. Бұнымен қоса бұрын әйелдер жиі ауырса, қазір ер адамдар ауырады. Бұның себебі – арақ-шарап. Ауру көбінесе 30-50 жас арасындағыларда кездеседі. Бірақта оның жас балаларда және өте кәрілерде де байқалуы мүмкін.

Ферменттердің күшеюі без торшаларының әр түрлі себептерден (механикалық, токсикалық, бактериальды, аллергиялық, нейтротрофикалық, тамырлық) әсіресе бұл себептермен қатар без өзектеріндегі қысым көтерілгенінде байқалады.

Аталған себептер әсерінен без торшаларынан өте белсенді зат цитокиназа шығады. Прокиназаның өте аз мөлшерінің өзі трипсиногенді трипсинге айналдырады. Трипсин без қан тамырларына әсер етіп стазға, бездің ісінуіне, оған қан құйылуына, оның салдарынан бездің геморрагиялық некрозына ұшыратады. Геморрагиялық некрозға ұшыраған бездің бөлшектеріне, қанға өт қышқылдарының тұзы енеді. Бұл липазаны көбейтіп, белсендіріп бездің майлы некрозына ұшыратады. Трипсин мен липазаның қатар (қоса) әрекеті геморрагиялық және майлы некрозды бірге шақырады.

Панкреатиттің аталған аутолизді түрінен басқа дегенеративті және қабынудан басталатын түрлері де белгілі. Бұл панкреатиттің созылмалы түрлерінде жиі кездеседі.

Үйқы безінен көп шығатын ферменттер лимфогенді және контактты жолмен жайылады. Бездің айналасындағы тіндердің жүйке тамырларына байлығы іштің қатты ауырсынуына т.б. көптеген жүйкелі-рефлекторлық бұзылыстарға соғады. Үйқы безінің тікелей жарақаттануы да оның қабынуына себеп болады. Бірақта ұйқы безінің тереңге орналасуы және оның жан жағының қоршалғандығы бездің жарақаттарының өте сиректігінің себебі болады. Көбінесе ұйқы безінің жарақаттануы қарынға, өтке операция жасауда байқалады.

Үйқы безінің қабынуы өт өзектері ауруларымен де байланысты. Өт өзектерінен инфекция ұйқы безіне лимфогенді немесе инфекцияланған өтпен жайылады.

Жедел панкреатитте безде байкалатын патоморфологиялық өзгерістер аурудың кезеңдерімен байланысты:

I - бездің ісіну кезеңінде - без ісінген, бозарған, қатайған. Ісіну қөрші мүшелерге де (ішперде, шажырқай, ішпердеден тысқары майға) жайылады. Қан тамыры, лимфа тамырлары толған, кеңіген, безге қан құйылған. Бұл кезеңде без қызарады, одан әрі ісінеді.

II - Бұдан әрі безге қан құйылуының аумағы өсіп, без іріп-шіріп жұмсарады, геморрагиялы неқроз басталады. Іште қанды сұйық пайда болады. Шажырқайда, ішпердесінен тысқары май қабатында, көрші мүшелерде қанды ісіктер пайда болады. Бұл ісік іштің бетіне, кіндік айналасына жайылады.

Липазаның көбейіп күшеюінің әсерінен бұрынғыға майлы некроз қосылады. Бұл майлы некроздың әсерінен ұйқы безі жұмсарады, бұлыңғырланады, бездің бетінде және ішпердеде көптеген сұрғылт түсті – май шам тамшысына ұқсайтын майлы некроздар көрінеді.

Келешекте бұл майлы некроздалған ошақтардан некрозды - сулы қоспамен толған кисталар пайда болады. Әлбетте бездің геморрагиялы және майлы некроздары қатар дамиды. Өйткені трипсин мен липазаның көбеюі және белсенділенуі бір уақытта басталады. Осындай өзгерген ұйқы безіне бактериальды инфекция қосыла келе бездің іріңдеуі басталады.

Жедел панкреатиттің жіктелуі (А.Н.Бакулев, В.В.Виноградов, С.В.Лобачев)

І - Ұйқы безінің ісінуі:

1. Интерстициальды панкреатит.

2. Геморрагиялық панкреатит.

II - Деструктивті панкреатит:

1. геморрагиялық панкреанекроз.

2. Майлы панкреанекроз.

З. Іріңді панкреатит.

ІІІ - Холецисто-панкреатит.

ІV - Созылмалы панкреатит:

1. қайталанбалы.

2. Ауырсынатын.

3. Ауырсынбайтын.

4. Ісікке ұқсас.

5. Созылмалы холецисто-панкреатит.

Ұйқы безінің қабыну ауруы іштің басқа мүшелерінің қабыну ауруларынан ауыр және қатерлі. Бірақта іш мүшелері ауруларының бір біріне ұқсас көріністері көп. Сондықтан оларды ажыратып, аурудың нақты диагнозын кешіктірмей анықтаудың маңызы зор. Диагнозды анықтау әр науқасты ерекше емдеуге қажетті тәсілдерді қолдану үшін өте маңызды.

Ұйқы безінің қабынуы жедел аппендицит, жедел холециститтен, ішектер түйілуінен соңғы орында байқалады. Сондықтан ұйқы безі қабынуына әкелетін себептерді, аурудың түрін, клиникасын, емдеу тәсілдерін білу әр бір студенттің және дәрігердің міндеті болады.

Ұйқы безі І-ІІ бел омыртқалар тұсында орналасқан. Бездің ұзындығы 10-23 см. арасында, көлденеңі 3-9 см., қалындығы 1-3 см. салмағы 70-80 г. Адамның жасы ұлғая келе ұйқы безі кішірейе түседі.

Ұйқы безі тәулігінде 1000-1200 мл. шырын шығарады. Бұл шырында 5-6 г. белок, 35-79 мг. хлорлы натрий, 4,7-7,4 МЭКВ калий т.б. микроэлементтер бар. Шырынның 98,7% сілтіленген су құрайды. Онда көптеген ферменттер бар (протеаздар, липазалар, карбогидразалар және нуклеазалар - амилаза, мальтоза, лактазалар).

Барлық ішкі мүшелердің жедел қабынуларының арасында үйқы безінің қабыну аурулары 6-12% жетеді.

Панкреатит ауруының басталуына ұшырататын 3 топты себептер бар:

1) Өт өзектерінің, ішектің, ұлтабардың, асқазанның қабынуы. 2) Өтпен ұйқы безі шырынының шығатын өзектерінің бітелуі - қабынуы, арақ шарапты көп ішу. Үйқы безінің шырыны тоқтаусыз ұлтабар ішегіне қүйылмаса шырын ферменттері бездің іріп-шіруіне соғады. 3) Шырын ағынына кедергі болатын жағдайлар:

а) Шырын өзегіне ифекцияға шалдыққан өттің құйылуы

б) Ісінген үйқы безі және үлкейген өт қуығы мен без өзегінің қысылуы

в) Ұлтабардан шыкқан шырынның ағын жолына кедергі пайда болуынан шырынның кері қарай ағып безге жайылуы

г) Одди сфинктерінің тырысуы салдарынан өттің және шырынның ұзақ уақыт ағын жолдарында жиналуы

д) Үйқы безінің ісінуі, қатаюы

е) Үйқы безі қан айналысының бұзылуы.

Ұйқы безі қабыну ауруының жедел және созылмалы түрлері бар.

Жедел панкреатит - өте ауыр ауру. Оның басталуының басты себебі болып ферментті фактор саналады. Алиментарлы, аллергиялы, токсикалы факторлар, ишемия, травма, шырын тамырлары бітелу салдарынан ұйқы безінің ацинозды торшалары зақымдалады. Босанған лидосомды ферменттер трипсиногенді белсенділендіреді. Осы сәтте ингибиторлар кемістігі байқалса аутокатоболиялы процесс күшейіп жедел панкреатит басталады.

Жедел панкреатитте келесі синдромдар байқалуы мүмкін: абдоминальды, кардиоваскулярлы, плевральды, ренальды, церебральды.

Абдоминальды синдромда көптеген жалпы және жергілікті симптомдар байқалады. Төс шеміршегі аймағының ауырсынуы, құсық, ішектің динамикалық түйілуі, лоқсу, ауыз құрғауы, ықылық, кекірік, терінің сарғаюы. Кейде кофе қойыртпағы түстес кұсық (эрозия немесе жедел басталған ойық жара әсерінен). Іш жүмсақ, оның қатаюы тек жалпы перитонитте байқалады.

Кардиоваскулярлы синдромда - өте қатты төс сүйегі астының ауырсынуы, жүрек соғуы дыбысының бәсеңденуі, тахикардия, жүрек шекарасының кеңеюі, ЭТЖ-да – миокард ишемиясы. Алғашқыда қан қысымы жоғары, бет қызарған. Бездің некрозында - гипотония, аритмия, экстрасистолия.

Плевральды синдромда - диафрагманың қозғалуының нашарлануы, оның шеңберінің жоғары көтерілуі, өкпенің төменгі бөлімінінің ателектазы, плевра қуысында сұйық жиналуы анықталады.

Супраренальды және ренальды синдромда – бүйрек үсті безі және бүйректер зақымдалуы салдарынан коллапс, әлсіздік, адинамия, гипотермия, гиперкалиемия, лимфопения, нейтрофилез байқалады. Кейде өте ауыр жағдайда - азотемия, анурия, уремия басталады.

Панкреато-церебральды синдромда - аурудың есі ауысады - есіру, үрейлену, депрессия, ес жоғалтумен сипаттанады.

Жедел панкреатитте ұйқы безінің аз ғана мөлшерлі немесе дифузды зақымдалуы салдарынан оның ісінуінен некроздануына дейінгі өзгерісі байқалады. Көбінесе жедел панкреатиттен бұрын өттің, ішек-қарынның аурулары, алкоголизм, семіздік, қан тамырлары аурулары анықталады.

Ұйқы безіндегі өзгерістер және басқа мүшелердің патологиялы процесске шалдығуы негізінде панкреатиттің келесі клиникалық кезеңдерін бөледі:

І - Ауырсыну кезеңі

ІI - Ферменттік улану кезеңі:

а) жалпы улану кезеңі,

б) жеке мүшелер мен жүйелердің (өкпе, бауыр, жүрек, ми) жағдайының бұзылуы.

III - Жеке мүшелер қабынуы кезеңі

а) секвестрлену,

б) киста пайда болуы,

в) спленопортальды жүйенің тромбозы,

г) аррозивті қан ағуы,

д) перитонит.

Ауырсыну кезеңі 4-6 сағатқа созылады;

Ферментті токсемия кезеңі 3-4 тәулікке созылады - дене қызуы көтеріледі, тахикардия, іш кебуі, плевропульмональды синдром. Ішек парезі, іш бетінің ісінуі, кіндік айналасының, іштің екі бүйірі терісінің көгеруі (геморрагиялық экссудаттың парапанкреатитті май қабаты арқылы іштің бетіне жайылуы әсерінен). Бұл қезеңде диагнозды анықтау үшін қанда және зәрде амилазаны анықтаудың маңызы зор. Қандағы амилазаның 128 бірлік, зәрде - 64 бірлік асуы жедел панкреатитті дәлелдейді.

Тек, ұйқы безінің толық шіріп - еріп кеткенінде ферменттер мөлшері азаяды.

Диагнозды анықтауда рентгенмен тексерудің маңызы зор - диафрагманың сол шеңберінің жоғары көтерілуі және нашар қозғалуы, ұйқы безінің қатаюы, көлденең тоқ ішектің жекеленіп кебуі, сол бел етінің көлеңкесінің анықсыздануы.

Жедел панкреатиттің В.С.Савельев ұсынған жіктелуі:

I. Клиника-анатомиялық көріністері бойынша:

1. Ісінген панкреатит (абортивті, панкреонекрозды).

2. Майлы панкреонекроз.

3. Геморрагиялық панкреонекроз.

II. Жайылуына байланысты:

1. Жергілікті (ошақты).

2. Жартылай.

3. Толық.

III. Ағымына байланысты:

1. Абортивті.

2. Дамыған.

ІV. Ауру кезеңіне байланысты:

1. Гемодинамикалық бұзылыс (шок).

2. Мүшелердің функциональды кемістіктері.

3. Ірінді асқынулар.

Созылмалы түрінде - безді май басып, атрофияланып кішірейеді. Созылмалы панкреатиттің себептері:

1. Ұйқы безі немесе өт өзектері таспен бітелуі.

2. Ұйқы безінің кисталары .

Панкреатит ауруының клиникалық кезеңдері:

I - Алғашқы 1-3 тәулік бойында қан айналысының бұзылуы, айналуға қатынасатын қан мөлшерінің азаюы, қанның қоюлануының күшеюі, минуттық қан айналысының бәсеңдеуі, жүрек еттерінің әлсіреуі, ақырында - сладж синдромына (қанның қоюланып, ұйығыштануына) соғады да қан тамырлары тромбтермен бітеледі.

II - Өкпе, бауыр, бүйректер жағдайы нашарлайды

III - Қабынып, ісініп, іріп-шіріген ұйқы безінің айналасындағы тіндерге қоса іш мүшелері қабынып жалпы улану (перитонит) басталады.

IV кезеңде - қабыну, іріндеу ұйқы безінің айналасына іш куыстарына жайылып, жалпы перитонитқе ұшыратады. Токсиндер (улы заттар) ағзаның барлық бөлшектеріне тарап жалпы улануға ұшыратып науқас өміріне зор қатер туғызады.

Іштің әр бөлшектеріне тараған инфекция іште абсцесстер пайда болуына ұшыратады.

1) Асқазан айналасының бүріп, тесіп, қатты ауырсыну сезімінің кенеттен пайда болуы. Аурудың күштілігінен науқас өзіне ыңғайлы жер, орын таппайды.

2) Қабыну үрдісі ұйқы безінің айналасына шаба келе ауыру сезімі омыртқаға, белге шабады. Белбаумен белді қысқандай сезім береді. Бездің құйыршық ұшы қабынғанда сол жақ қабырғалардың омыртқамен жалғасқан тұсы (Мейо-Робсон симптомы) ауырсынуы. Егер бездің басы қабынса іш ауыруы күшті және ол оң қабырғалар астында орналасады.

3) Панқреатитте кұсық, лоқсу жиі, бірақта құсық науқастың жағдайын жақсартпайды.

4) Аурудың алғашқы кезеңдерінде қан қысымы төмендейді, кейде көтеріледі. Тек бездің шіріп кеткенінде қан қысымы күрт төмендейді.

5) Аурудың басталу кезеңінен науқастың іші кебеді, ішектен жел және нәжіс шығуы тоқтайды да науқас ішек түйілуіне ұқсайды.

6) Төс шеміршегінің айналасында іш қатаюы байқалады.

7) Төс шеміршегімен кіндік арасын қолмен басқанда аортаның (қолқа тамырының) соғуы нашар сезіледі. Бұл қолқа тамырының ісініп үлкейген ұйқы безімен артқа қарай қысылуымен байланысты. Мұны Воскресенский симптомы деп атайды.

8) Көлденең тоқ ішекке газ жиналып жағдай нашарлана түседі, ауру есеңгірейді, қан айналысы бұзылады.

Жедел панқреатиттің диагнозын тек клиникалы көріністер негізінде айыру кейде өте қиындайды. Сондықтан науқасты мұқият текерумен қатар келесі арнайы инструментальды, лабораторлы және функциональды тексерістер жүргізіледі:

1. Фибродуоденоскопия,

2. ретроградты панкреатикохолангиография,

3. ультрадыбысты эхография,

4. радиоизотопты тексеріс,

5. рентгеноконтрасты тексеріс,

6. қан мен зәрдегі амилаза, диастаза мөлшерін анықтау,

7. лапароскопия,

8. лапароцентез,

9. ангиография және скенография.

Диагноздың жіктелуі - үйқы безі қабынуын ең алдымен қарын мен ұлтабар ішегі жарылуынан (перфорация) айыру қажет.

1. Перфорация көбінесе жасы 30-40 шамасындағы ойық жарамен ауыратын адамның ішіне пышақ салғандай қатты ауырудан басталады. Іш бетінің қатаюы күшті, Щеткин-Блюмберг симптомы анық. Панкреатит болса жасы 55-60 шамасындағы, май алмасу үрдісі бұзылған, семірген, бұрын холецистит ауруымен ауырған адамда кездеседі. Аурудың іші/төс шеміршегі айналасы ауырады. Іш кебеді, науқас бірнеше қайтара құсады, бірақта құсық ауру жағдайын жеңілдетпейді. Зәрде диастаза көбейеді.

2. Соқыр ішек қабынуында (аппендицитте) - перитонит симптомдары анық, іш қатаң, лейкоцитоз, зәрде диастаза аз.

3. Ішек түйілгенінде - іш ауыруы біртіндеп күшейеді, және біраз уақыттан соң бәсеңдеуі қайта күшейуімен алмасып отырады. Рентгенмен тексергенде ішекте бос газ жиналғаны, Клойбер "тостағаншасы" байқалады. Көптеген ауруларда бұдан бұрын лапаротомия орындалғаны анықталады.

4. Ішектер қан тамырларының тромбозында - зәрде диастазурия жоқ, іш өтеді, нәжіске қан араласқан. Бұндай науқастардың жасы қартаң, оларда гипертония, атеросклероз, қан қоюланғыштығы анықталады.

Аурудың клиникасы - бездегі бұзылыстардың түріне байланысты.

Аурудың жалпы жағдайы алғашқыдан ауыр. Денесі бозғылт, көкшіл, бет пішіні үрейленген, кейде ентігу. Қан тамырлары алғашқыда сирек, кейінірек шапшаңданады, әлсізденеді. Кейбір ауруларда коллапс, іштің қатты ауыруынан кейбір аурулар екі тізесімен екі шынтағына тізерлеп жатып ауыру сезімін бәсендетеді. Электрокардиограммада - жүрек инфарктіне ұқсас өзгерістер анықталады. Бұл өзгерістер панкреатит жазыла келе өз бетімен жоғалады.

Панкреатиттің ең басты көрінісі - іш ауырсынуы бездегі көптеген жүйке тамырларының және күнгей өрімі қозуынан пайда болады. Панкреатиттегі іш ауырсынуы алғашқыдан өте күшті. Ол мысқылданып күшеймейді. Және тұрақты. Ішті бұрайды, шаншады, түйрейді. Бездегі бұзылыстарға сәйкес іш ауырсынуы 2-3 тәулікке созылады. Науқастардың 85% ауыру оң қабырғалар астында және шеміршек айналасында, сол қабырғалардың омыртқалармен жалғасқан тұсында (Мейо-Робсон симптомы), тек оң қабырғалар астында және іштің барлық бөлімдерінде - 5-15% байкалады. Ауыру жауырынға, иыққа, жүрекке беріледі. Науқастардың жартысында іш ауырсынуы белге белбеуше айнала жайылады.

Бездің басы қабынса оң қабырғалар тұсы, құйыршығы қабынса сол қабырғалар асты, ал бездің барлық бөлімдері қабынса – "делдеулі ауырсыну" байқалады.

Керте симптомы - кіндіктен 6-7 см. жоғарыда іштің қатайған, ауырғыш көлденең орны.

В.М.Воскресенскийдің симптомы - ісінген, қатайған ұйқы безінің аортаны басып қолқа тамырының соғу сезімін бәсендендіруі.

Бауырдың қоса қабынуы - дене сарғаюын беруі мүмкін.

Бүйректер өзгеріп нефрит, нефроз басталуы зәрдің шығуы мөлшерін азайтады, кейде керісінше полиурия (зәр қөбейеді) байқалады. Зәрде қант, альбумин, уробилиноген, индикан. эритроциттер, лейкоциттер, эпителийлер, цилиндрлар көбейеді.

Қан қоюланады, құсу, сұйықты жоғалту гемоглобин және гематоқрит қөтеріледі.

Лейкоцитоз - 10-15 мыңға дейін өседі. Лейкоцитоздың 20-25 мыңға көтерілуі ұйқы безінің іріңдегендігінің дәлелі болады. Лимфопения және ЭТЖ шапшаңдануы байқалады.

ІІ-ІІІ тәуліктен бастап гипокалъциемия байқалады. Кальцийдің 7 мг%-тен төмендеуі (норма 9-11 мг%) ауыр тетанияға ұшыратады және аурудың ақырын нашарлатады.

1. Консервативті емге қарамай перитонит симптомдарының күшеюі,

2. шок және коллапстың күшеюі,

3. лейкоцитоздың өсуі ( 25 мыңнан жоғары),

4. аурудың жағдайының нашарлауына қарамай қан мен зәрдегі амилазаның азаюы,

5. қан сарсуындағы калъцийдің өте шапшаң төмендеуі.

Жедел панкреатиттің өте ауыр түрлерінде науқастың 45 минуттан, бірнеше сағат арасында өліп кетуі мүмкін. Көбінесе өлім коллапс салдарынан алғашқы 1-2 тәулікте, одан соң 5-7 тәуліктерде перитонит салдарынан байқалады. Егер ауыр асқынуларға ұшырамаса 7-18 тәуліктерден соң науқастың жалпы жағдайы аздап жақсара бастайды. Бірақта бұдан соңда бірнеше рет аурудың ауырлануы мүмкін.

Панкреатиттің ең жиі асқынулары—іріңдеу, жыланкөз пайда болуы, кисталар және диабет басталуы болады.

Іріңді панкреатиттен өлім 45-50% жетеді.

Жедел панкреатитті іш мүшелерінің басқа ауруларынан айырудың маңызы зор. Өйткені жедел аппендицит, тесілімен ойық жара, холецистит ауруларын шапшаң операциямен емдеу қажет болса, жедел панкреатит алғашқыда консервативті тәсілмен емделеді. Бұл ем қабыну үрдісін басуға, ферменттер шығуы мөлшерін азайтуға, олардың денеден шығуын күшейтуге, қан айналысын және жүрек жағдайын жақсартуға, тыныс мүшелерін қолдауға бағытталады. Ауыру сезімін басады. Ұйқы безінің іріңдеп деструкцияланбағандығы анықталады. 3-4 тәулік бойы науқас ауызымен тағам қабылдамайды, ішке мұз, салқын су кұйылған бүйенше қойылады. Бұл бездің ісінуін, ауыруын бәсеңдетеді, одан шығатын шырын мөлшерін азайтады, қабыну үрдісін басады. Кұсыкқа іш кебуіне қарсы қарынға мұрын арқылы зонд өткізеді. Зонд арқылы қарын мезгіл - мезгіл жуылыл тұрады. Безден шығатын шырынды азайту үшін 0,1-0,2% - 1 мл. платифиллин егіледі. Тік ішекке газ шығаратын түтікше енгізіледі. Новокаинді паранефральды қоршау орындалады. 10% хлорлы натрий ерітіндісі 500-1000 мл., плазма, реополиглюкин, 5% глюкоза көк тамыр арқылы егіледі, норадреналин, гемодез, маннитол немесе лазикс қолданылады.

Ұйқы безінен көп мөлшерде шығатын аутоферменттердің күшін басып бездің аутолизисінен сақтау үшін тәулігіне 2-4 реттен 25-40 мың бірлік трасилол, контрикал, гордокс, 5-фторурацил пайдаланылады.

Іш ауырсынуы, құсу басылғаннан соң ауызбен болмашы тағамдарды ішуге рұқсат беріледі (кисель, сұйық ботқа, сүт, картоп, алма пюресі, апельсин шырыны). Бұдан кейінірек кептірілген нан, буға пісірілген котлет, арық ет, балық етін қабылдауға рұқсат беріледі. Қабылданылатын тағамдар мөлшері азғана, қыбалдау жиі, күніне 6-7 рет. Безден шырын шығуын бәсеңдету үшін сілтілі минеральды су ішкізеді, атропин, платифилин, белладона, спазмолитиктер - папаверин, эуфиллин, но-шпа т.б. дәрілер қолданылады. Ауруға шарап ішу, шылым шегуге, кофе ішуге болмайды. Аталған консервативті ем дұрыс нәтиже бермесе, немесе алғашқы күннен бастап панкреонекроз салдарынан жалпы перитонит байқалса ауруды операциямен емдеудің қажеттігі туады.

Жалпы наркозбен орталық лапаротомдық тілікпен іш қуысы ашылады. Ұйқы безінің жағдайы анықталады. Егер бездің іріп шірігендігі анықталса оның шіріген бөлігі сылынып, кырылып немесе ойылып алынады.

Бұндай тәсілдерді орындауға мүмкіншілік болмаса без айналасына, қапшық астына, ішке жиналған ірің, шырын тоқ сорғышымен сорғызылып бұл аймақтарды фурацилин, физиология ерітіндісі, антибиотик қосылған ерітіндімен жуып тазалайды. Келешекте пайда болатын шырын, ірің ішке жайылмасы үшін шіріген бездің айналасына, ішке дренажды түтікшелер, дәкеден тампондар енгізіледі.

Тампондарды 6-7 күннен соң қозғап, қажет болса ауыстырып отырады.

Жедел панкреатитті емдеу - абдоминальды хирургияның өте ауыр және әзір толық шешілмеген проблемасының бірі болып саналады. Науқасты емдеудің негізгі түрі болып комллексті консервативті шаралар саналады:

1. Ингибиторлар,

2. инфекцияға қарсы терапия,

3. улануды жою.

Консервативті емдеудің талаптары - ұйқы безіндегі патологиялық өзгерістерді бәсеңдету, токсемияны жою, панкреатикалық шоктың алдын алу және онымен күресу, жүрек, өкпе, бауыр бүйрек жағдайын жақсарту, заттар алмасуы бұзылыстарымен және іріңді - дегенеративті асқынулармен күресу.

Аурудың алғашқы кезеңінде келесі триада пайдаланылады: қанға спазмолитиктер, аналыгетиктер егіледі, новокаинмен қоршау орындалады. 0,1%-атропин 1 мл-2%- мл. промедол +2,5%-2 мл. димедрол +0,5%-15 мл. новокаиннен құралған литикалық қоспа ерітінді егіледі, 1-2 л. Рингер ерітіндісі, қарынды зонд арқылы жуу, зәр шығаруды күшейту, қан тамырына ингибиторлар, гемодез, реополиглюкин егіледі, емдік ашығу 3-4 тәулік бойы, минеральды сулар ішкізу.

Аталған консервативті ем - ұйқы безі секрециясын, ауыруын басуға, гиповолемияны жоюға, ферменттер мөлшерін азайтуға, улануды жоюға, инфекциялы үрдістің дамуына қарсы бағытталады.

1. Шок және интоксикациямен күресу,

2. ауырсыну сезімімен күресу,

3. бездің әрі қарай іріп-шіруіне жол берме,у

4. инфекциямен күресу.

Шокпен күресу тәсілдері шоктың барлық түрлеріндегідей. Панкреатитті шоктың басты себебінің бірі-ауырсыну болатындықтан басқа шаралармен қатар ауыруды басуға бағытталады. Бірақта панкреатиттегі ауыруды басу өте қиын. Тіпті морфий егудің өзі баспайды, ал кейде тіпті ауыруды күшейтеді. Бұған себеп морфийдің Одди сфинктерін тарылтатындығы және оның әсерінен без шырынының ағынының қиындануы. Бұнымен қоса морфий кұсықты күшейтіп, өттің ұйқы безі өзегіне енуіне әкеп соғады. Сондықтан көптеген мамандар панкреатитпен науқасқа морфий егуден бас тартады.

Одди спазмын басу және ұйқы безінен шығатын шырынның мөлшерін басу үшін папаверин 1% - 1-3 мл., атропин, 1-2% промедол егіледі, екі бұйрекгер тұсының новокаинды қоршау орындалынады. Безге тыныштық беру үшін 3-4 тәулік бойы ауруға ауыз арқылы тағамдар ішкізілмейді. Қарынды зонд арқылы сілтілі сумен жуады. 3-4 тәуліктіқ ашығудан соң көмірсулы диета (қайнатпалар, кисельдер, сүтке пісірілген ботқа, майсыз сүт) беріледі. Жедел панкреатиттің барлық түрін емдегенде антибиотиктер егіледі. Кандидозға қарсы нистатин пайдаланылады.

Жедел панкреатитті консервативті емдеу принциптері:

1. 
   Ауырсыну сезімін жою (аналгетиктер, блокадалармен).
   
2. 
   Бездің секреторлы қасиетін мүмкіндігінше бәсендету.
   

3. 
   Протеолитті ферменттер белсенділігін төмендту.
   
4. 
   Су тұздар арасындағы және қышқыл- сілті бұзылыстарын түзету.
   
5. 
   Жүрек, қан тамырлар жағдайын жақсарту.
   
6. 
   Уланумен күресу.
   
7. 
   қабыну процестерінің алдын алу және оларды емдеу.
   

1) Перитонит және оның салдарынан ағза улануының дамуы.

2) Консервативті емнің нәтижесіздігінде.

3) Панкреатитпен қоса деструктивті холециститтің дамуы.

4) Операциямен емделуі қажет іштің басқа мүшелерінің ауруларында.
Операцияның талабы:

1) Ағзадағы улы заттардың сіңуінен сақтау.

2) Ұйқы безінің одан әрі іріп шіруін алдын алу.

3) Панкреатитке себеп болған жағдайды жою (холецистит, холангит).

Ұйқы безін ашу іштің ортанғы - жоғарғы жолымен орындалады.

Іште сарғыш түсті сұйықтың табылуы бездің ісінғен түрінде, қанды судың табылуы бездің геморрагиялық шіруінде байқалады.

Бездің ісінген түрінде - оны айналдыра ішпердесінен тысқары май қабатына, без қапшығы астына антибиотиктер қосылған новокаин егіледі.

Панкреатиттің абсцессінде, некрозында безді жабатын париетальды ішперде тілініп, бездің шіріген тіні денеден кедергісіз шығуын қамтамасыз ету үшін тілік ұзын, кең болуы қажет. Тілікке 1-2 марлелі тампондар және дренажды түтікше енгізіледі.

Тампондар 7-8 тәуліктен соң алынады.

Жедел панкреатитті операциямен емдеу аурудың ферментті токсемия кезеңінде қажет:

1. Консервативті емнің нәтижесіздігінде.

2. Холецистопанкреатитте.

Асқыну кезеңінде:

1. Перитонит.

2. Панкреонекроз.

Операцияның орындалу уақытына сәйкес - ерте (2-3 тәулік арасында), кешіктірілген (2-3 жұма), кешіккен (1-2 ай ішінде) түрлерін бөледі.

Ерте операциялар:

1. Панкреатиттен айырылуы мүмкін емес басқа іш мүшелерінің хирургиялық ауруында.

2. Перитониттің дамуында.

3. Холецистопанкреатитте (деструктивті холецистит).

4. 24-48 сағат бойы жүргізілген қомплексті консервативті емнің шипасыздығы.

Панкреатиттің ісінген және геморрагиялы түрінде - ұйқы безінің айналасына 0,5% новокаин ерітіндісіне қосылған 125 мг. гидрокортизон, 20000 бірлік контрикал және 1 млн. пенициллин егіледі.

Іріңді перитонитпен асқынған панкреатитте ұйқы безіне көрсетілетін қимылдарға қоса іш, сальник қуыстарын диализдеу орындалады.

Жедел панкреатиттің асқынулары:

I. Токсикалық:

1. Панкреатогенді шок.

2. Панкреатогенді плеврит, пневмония.

3. Бауырдың улану дистрофиясы.

4. Бүйректің улану дистрофиясы.

5. Эрозивті - геморрагиялық гастроэнтерит.

6. Панкреатогенді делириялы синдром.

7. Панкреатогенді сүйек-буын деструкциясы.

8. Панкреатогенді кома.

II. Некроздан соңғы:

1. Дегенеративті:

а) панкреатитті инфильтрат,

б) ұйкы безінің кистасы.

2. Іріңді:

а) ұйқы безінің абсцессі,

б) без флегмонасы немесе апостематозды панкреатит,

в) ішперде ішінің және сыртының абсцесс,і

г) ішпердеден тысқары майының, шарбының, көкіректің флегмонасы,

д) перитонит.

III. Висцералдық:

а) сыртқы және ішкі жыланкөздер.

б) Аррозивті қан ағуы.

в) Окклюзиялы зақымдар. Іш аортасының, дарбаза көк тамырдың (қысылуы немесе тромбоздануы).

Операция түрлері:

1. 
   Бездің басын немесе құйыршығын, некрозданған бөлшегін алып тастау.
   
2. 
   Панкреатоэктомия (бездің толық некрозданғанында).
   
3. 
   Шарбы қалтасын тампондау, дренаждау.
   
4. 
   Өт жолдарын (декомпрессия) қысудан босату.
   

1. 
   Ісінген түрінде 0%
   
2. 
   Ошақты некрозында 11,5%
   
3. 
   Жартылай некрозданған түрінде 93%
   
4. 
   Толық некрозында 100%
   

Жедел панкреатитті жеңіл операциямен емдеу және бір ретті некроэктомия қабыну үрдісін тоқтата алмайды, сондықтан некрозданған ұйқы безінің резекциясын, тіпті панкреатодуаденальды резекцияны орындау қажет саналаы. Бірақта бұл операциялардан соңғы өлім 30-50 % жететіндігі бұл ұсынысты көптеген мамандардың қолдамауына негіз болады.

Жеңіл операциялар қолдануды қажет санайтындар некроэктомиядан соң оментопанкреопексияны орындап, парапанкреатикалық май қабатына новокаин ерітіндісін ингибиторларды қоса егіп, өттің холецистостомасын орындайды. Некроэктомиядан соң шарбы қалтасының қапшығы ішін қабыну үрдісі басылғанға дейін үзіліссіз жуып (лаваж) тазарту қажет санайды.

И.М.Мороз тек ұйқы безінің ірінді абсцессінде немесе жалпы перитонитте операциямен емдеу қажет дет санайды. Кейбір мамандар жедел панкреатитте байқалатын эндогенді улануды хирургиялық емдеудің нәтижелі түрінің бірі деп перитониальды диализді санайды. Бұл үшін ішті жуып тазарту үшін ішке Рингер ерітіндісін, новокаин ерітінділерінен, 40% глюкоза, антибиотиктер, антипротеаздан тұратын 8-30 литрлі (тәулігіне) сұйықтың қолданылуын қажет санайды. Өйткені, тәсілдің шипалығы диализаттың мөлшерімен байланысты.

Қабынған ұйқы безінің зақымдануын және операциядан соңғы асқынуларды азайту үшін криодеструкция тәсілдері ұсынылған. Толық немесе жартылай- без некроздануының көлеміне сай өте төменгі температуралы (- 195 ⁰С) 1-2 минут мұздату. Криодеструкциядан соң бездің шіріген бөлімі дәнекерлі тінмен толысады.

Без клеткаларының ферменттік шіруін жою үшін бездің шырын өзегін пломбалау ұсынылған. А.А.Шалимов бұл үшін КЛ-3 желімді қолданады.

Жедел панкреатитті емдеудің консервативті тәсілдерінің негізгі үш бағытын айыруға болады: без секрециясын бәсендендіру, эндрогенді улануды басу, антиферментті шаралар. Ұйқы безінің экскреторлы белсенділігін бәсендетудің алғашқы шараларының бірі- жергілікті мұздату. Бұны+2, +5 ⁰С салқын сумен асқазанға енгізілген зонд арқылы жуу, немесе ұйқы безіне жақындатып бекітілген салқындатқыш баллон арқылы, немесе сырттан- іштің бетіне мұзды, суық сулы мұздатқышты қою т.б. тәсілдер қолданылады.

Холеолитикалы әсер беретін препараттар- атропин, метацин, платифиллин пайдаланылады. Без секрециясын бәсендету үшін самостатин, сандостатин, глюкагон, кальцитонин қолданылады.

Ұйқы безінің экзокринді белсенділігін бәсендету үшін симпатомиметик изометоптин, трипсин және экзогенді инсулин қолданылады.

Көк тамырға 20-40 бірлік инсулин, 500 мл. 5% глюкоза, трипсин немесе химотрипсин, 3-5 тәулік бойында егіледі.

Науқасты толық парентаральды қоректендіруге көшіреді, асқазанды зонд арқылы тазартады. Өйткені, асқазан қышқылының ұйқы безінің шырын шығару қасиетін күшейтетіндігі белгілі. Сондықтан, асқазан секрециясын бәсендету панкреатитті емдеуде этиотропты әсер береді. Осының негізінде асқазан қышқылын кемітетін антацидті препараттар- гистодил, циметидин қолданылады.

Жедел панкреатитті емдеуде уланумен күреске ерекше маңыз беріледі. Осы уланудың әсерінен ағзада қан айналысы бұзылады, бүйрек-бауыр кемістігі және энцефалопатия орын алады.

Улануды жоюдың ең жиі қолданылатын және қолдану мүмкіндігі мол тәсілі- зәр шығаруды молайту саналады. Бұл үшін 3-6 л. мөлшерінде глюкоза, Рингер, коллоидты ерітінділер салуретиктерді қосып егіледі. Бұған қоса нәурызды препараттар (альбумин, протеин 250-500 мл.) пайдаланылады.

Панкреатиттің ауыр, асқынған (деструктивті) түрлерінде экстракорпоральды детоксикация (лимфосорбция, гипербариялы оксигенация), абсорбенттер (полифепам, көмірталшықты материалдар) қолданылады.

В.С.Савельев, В.М.Буянов, О.В.Огнев панкреатитты емдеудің 3 бағытын ұсынады:

1. 
   Ұйқы безі ферменттерінің протеолиттік әсерін бәсендету, қандағы кининогенез және фибринолиз процесстерін бәсеңдету.
   
2. 
   Трипсиногеннің және протеолитикалық ферменттердің аутокаталикалық әсерін бәсеңдету.
   
3. 
   Ұйқы безі лимфа арнасындағы кинин пайда болу үрдісін басу.
   

Кейбір мамандар деструктивті панкреатитте антипротеаздар шипалы әсер бермейді, олар деструктивті процесстің тек алдын алуда пайдалы, ал басталған деструкцияны тоқтата алмайды деп есептейді.

Ұйқы безінің секреторлы белсенділігін дәрі көмегімен басудың тағы бір түрі цитостатикалық препараттарды (5-фторурацил, фторафур, циклогексамид, 5-азацитадин) пайдалану саналады.

5-фторурацил қан тамырына тамшылатып науқастың әрбір кг. 10-12 мг. егіледі. Химиопрепараттардың ұйқы безінде жиналуын күшейту үшін оларды тікелей ұйқы безінің шырын ағар тамырына егу ұсынылған.

Жедел панкреатиттегі торшалық және гуморальды иммунитет нашарлауының негізінде науқасты емдеу комплексіне иммуномодуляциялаушы препараттарды қоса пайдалану қажеттігі анықталған. Бұл үшін левамизол, ультракүлгін сәулемен аластаудан өткізілген аутоқанды құю, антилимфолин 0,8 мг. Науқастың әр-бір кг. салмағына 300 мл. физиологиялы ерітіндісіне қосып құйылады.

Ұйқы безінде пайда болатын патофизиологиялық және биохимиялық бұзылыстардың пайда болуындағы торшалардың мембраналарының структуралық және функционалдық өзгерістеріне зор мән берілетіндігінен мембранды модуляторлар- простагландиндер және липидтердің, сутегінің гидроксильді радикалдарының тотығы пайдаланылады.

Қанның реологиялық қасиетін жақсарту және ұйқы безіндегі мүшені қан айналысын күшейту үшін курантил (2-3 жұма)/2 мл./, трентал /5 мл./ 10 мл. Эссенциале, солкосерил қолданылады.

Майлы эмульсиялардың ұйқы безінің секреторлы белсенділігін бәсендететіндігіне байланысты тәулігіне дененің әр-бір кг. салмағына майлы эмульсияның 20%- 15 мл. гепаринмен және 15-30 мл. эссенциямен қоса пайдаланылады.

Кейінгі жылдары қанды лазер сәулесімен тазартуды өткізу ұсынылған.

Сонымен, жедел панкреатитті емдеу хирургиялық және консерватитвті тәсілдерді қоса пайдалануды, алайда консерватитвті тәсілге негізгі мән беруді талап етеді.

4. 
   
   жүктеу/скачать 3.37 Mb.
   
   Достарыңызбен бөлісу: