Чайка владимир кириллович

или вторичного сифилиса 50% детей являются либо мертворож­денными, недоношенными либо умирают в неонатальный период. В случаях раннего латентного сифилиса до 60% новорожденных рождаются здоровыми, а у 40% наблюдается врожденный сифи­лис. При отсутствии лечения позднего латентного сифилиса только у 10% детей наблюдается врожденный сифилис. После второго го­да материнской инфекции возможность заражения плода снижает­ся, а после четвертого года трансмиссия бывает крайне редко. В таблице 5.7 представлены данные риска трансмиссии сифилиса от матери к плоду.

По закону Kassowitz'a, с каждой последующей беременностью влияние на плод становится менее тяжелым, что связано с мате­ринским иммунным ответом, который защищает плод от инфек­ции. Большинство случаев врожденного сифилиса являются результатом первичной или вторичной инфекции.

Повреждение плаценты является вторичным после начальной спирохетемии плода. При этом макроскопически наблюдается не­пропорциональное увеличение плаценты.

Врожденный сифилис традиционно подразделяется на две ста­дии: ранний и поздний.

Ранний врожденный сифилис (РВС) характеризуется клиничес­кими проявлениями заболевания в первые два года жизни, как прямое следствие активной инфекции и воспаления. Частота смерт­ности детей с РВС в пять раз выше среди новорожденных. Согласно Международной статистической классификации болезней и проб­лем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10), ранний врожденный сифилис — это внутриутробная инфекция, проявляющаяся у ребенка в возрасте до 2-х лет. Различают: мани­фестный РВС (с клиническими проявлениями) и скрытый РВС

(без клинических проявлений). Ранний врожденный сифилис де­лится на:

• 
  сифилис плода;
  
• 
  сифилис детей грудного возраста;
  
• 
  сифилис раннего детского возраста.
  

Клинические симптомы многообразны:

• 
  сифилитическая пузырчатка;
  
• 
  седловидный нос, ягодицеобразный череп;
  
• 
  сифилитический ринит;
  
• 
  диффузная инфильтрация;
  
• 
  розеолезная и папулезная сыпь;
  
• 
  остеохондрит 2-3-й степени, периоститы, остеопороз;
  
• 
  хориоретинит;
  
• 
  гепатоспленомегалия. Врожденный сифилис раннего детского возраста (от 1 года до
  

177

Дети с изменениями внутренних органов и костей (гепатоспле­номегалия, пневмония, остеохондрит и др.), а также дети с ранним врожденным скрытым сифилисом эпидемиологически не опасны для ухаживающего персонала.

Возможно развитие лабиринтита, приводящего к глухоте и раз­личным неврологическим нарушениям.

В 1982 году ВОЗ рекомендовала применение двух тестов для скрининга на сифилис — нетрепонемных и трепонемных. Данная комбинация представляет собой оптимальный способ выявления всех стадий инфекции — как леченной, так и нелеченной. Стан­дартные нетрепонемные тесты, такие как VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) или RPR (Rapid Plasma Reagin), обнаружива­ют нетрепонемные антитела и являются неспецифическими, поэтому все положительные или сомнительные результаты должны быть подтверждены с помощью специфических трепо­немных тестов, таких как тест иммобилизации Treponema pal­lidum (Treponema pallidum immobilization test — TPI) и реакция

иммунофлюоресценции-абсорбции (FTA-ABS — fluorescent trepo­nemal antibody absorption).

В таблице 5.8 представлены серологические изменения в зави­симости от стадии сифилиса.

Сероположительных женщин нужно вести как инфицирован­ных до получения результатов нескольких серологических реакций с постепенным снижением титра антител. При внутриутробном врожденном сифилисе могут быть изменения кардиотокограммы плода с появлением децелераций II типа и низкой вариабельнос­тью. При пренатальном УЗИ и выявлении неиммунной водянки

плода (как результат внутриутробного гемолиза) необходимо пред­положить возможность врожденного сифилиса.

В первые месяцы жизни диагностика раннего врожденного скрытого сифилиса затруднена в связи с тем, что сложно провести дифференцирование между заболеванием ребенка и трансплацен­тарной передачей антител от матери, так как большинство детей являются бессимптомными после рождения, а в результате присутствия материнских антител трудно интерпретировать ре­зультаты серологических тестов. У младенцев антилипидные и антитрепонемные антитела IgG, имеющиеся у матери, могут пас­сивно передаваться плоду через плаценту. Антитела, полученные от матери, могут персистировать у младенца в течение нескольких месяцев, но, как правило, исчезают к 6-месячному возрасту. Ново­рожденный может быть обследован на наличие IgM-антител. Мате­ринские IgM-антитела не переходят через плаценту, и позитивный результат в этом случае позволяет предположить врожденную инфекцию. Однако при этом могут наблюдаться как ложноположи-тельные, так и ложноотрицательные результаты, и младенцы с врожденной инфекцией могут не быть IgM-позитивными вплоть до 3-месячного возраста. Кроме того, инфицированные младенцы мо­гут быть и серонегативными при рождении, если мать была инфици­рована в третьем триместре беременности. Поэтому рекомендуется проводить повторный скрининг детей, подверженных риску инфек­ции, вплоть до 6-месячного возраста.

В таблице 5.9 представлены серологические тесты для диагнос­тики сифилиса у новорожденных. Новыми тестами на стадии ис­следования являются FTA-ABS 19S, IgM ELISA, Western blot и ПЦР. Ни один из этих тестов не обладает чувствительностью более 88%, высокая стоимость этих исследований ограничивает их при­менение в рутинной практике.

Повышение титра RPR у нелеченного ребенка указывает на врожденную инфекцию, а снижение титра (без лечения) отражает снижение уровня пассивно приобретенных антител матери и отсут­ствие врожденной инфекции. У небольшого количества детей с врожденным сифилисом титр RPR выше, чем у их матерей.

FTA-ABS-тест определяет IgM, которые не проникают через плаценту. Однако процент ложноотрицательных результатов со­ставляет 20-39%, а ложноположительных — до 10% случаев, по­этому тест и не может быть использован для диагностики врожден­ного сифилиса.

180

— Глава 5

Окончательный диагноз сифилиса у новорожденного может быть поставлен при выявлении возбудителя — обычно путем тем-нопольного микроскопического исследования материала, получен­ного из пораженных участков тела.

Идентификация Т.pallidum редка, так как только у некоторых детей есть повреждения кожи, из которых можно взять анализ на микроскопическое исследование в темном поле.

Для всех детей с риском врожденного сифилиса требуется пол­ное клиническое обследование. Лабораторные признаки раннего врожденного сифилиса у детей грудного возраста:

• 
  изменения в ликворе (цитоз выше 20-25 клеток в 1 мм³, преимущественно лимфоцитарный; белок выше 1,5-1,7 г/л) — по­ложительные результаты серологического исследования на сифи­лис); для диагноза достаточно двух измененных показателей, один из которых серологический;
  
• 
  положительные результаты диагностических серологичес­ких тестов в сыворотке крови;
  

Дальнейшее наблюдение новорожденного продолжается до тех пор, пока нетрепонемные и трепонемные тесты будут отрицатель­ными и исчезнут материнские антитела.

Диагностика раннего врожденного сифилиса может быть за­труднена при наличии неспецифических клинических симптомов (гепатоспленомегалия, поражение ЦНС), когда необходимо диффе­ренцировать скрытый и манифестный врожденный сифилис. В этих случаях диагностическую ценность имеет терапевтический эффект проводимого специфического лечения. Современный под­ход предполагает проведение всех необходимых диагностических мероприятий и окончательное установление диагноза в пределах 10 дней от начала терапии, после чего, по заключению дерматове­неролога, лечение прекращается (как профилактическое) либо, в случае установления диагноза РВС, продолжается до 14 дней (как специфическое).

Лечение беременных

В случае выявления сифилиса руководствуются следующим: чем раньше начато лечение, тем более благоприятный прогноз для

плода и беременной. На всех сроках беременности проводится лече­ние по схеме, предусмотренной для небеременных больных в той же стадии заболевания.

• Benzylpenicillinum-natrium — по 1 млн ЕД в/м каждые

• Benzathine penicillinum G (Extencillinum) — по 2,4 млн ЕД в/м

В результате лечения сифилиса во время беременности может наблюдаться реакция Jarisch-Herxheimer, которая оказывает не­благоприятное влияние на плод и проявляется повышенной сокра­тительной активностью матки, что бывает связано с лихорадкой, гипотензией, тахикардией, миалгией и головной болью. Среднее время появление реакции составляет 5 часов после начала лече­ния. Эта реакция отражает стадию материнского сифилиса и чаще наблюдается при первичном или вторичном сифилисе. К наруше­ниям со стороны состояния плода относятся транзиторные поздние децелерации на фоне сокращений матки. При тяжелом течении бо­лезни возможны преждевременные роды и гибель плода. В данной ситуации можно воздержаться от назначения токолиза, так как ро-доразрешение и последующее лечение пенициллином может быть более целесообразным.

Если же сифилис у матери выявлен в третьем триместре и пре­рывать беременность поздно, нужно немедленно начать специфи­ческое лечение матери, а затем и новорожденного ребенка.

Решение о назначении лечения сифилиса новорожденному должен принимать в течение первых суток после родов дерматове­неролог.

Одними из важнейших профилактических мероприятий являются:

• 
  диагностика и лечение сифилиса еще до наступления бере­менности и своевременный скрининг при беременности;
  
• 
  обследование и лечение сексуальных партнеров беременных женщин, страдающих сифилисом;
  
• 
  профилактическое лечение беременных женщин, мужья ко­торых больны сифилисом, даже если у них нет признаков заболева­ния, а диагностические тесты отрицательные;
  
• 
  каждая беременная женщина должна регулярно посещать женскую консультацию, где не менее двух раз во время беременно­сти исследуется кровь на сифилис.
  

— отсутствие лечения матери во время беременности;

— недостаточное и неполноценное специфическое лечение
матери;

• 
  поздно начатое специфическое лечение матери (после 32-й не­дели беременности);
  
• 
  специфическое лечение матери эритромицином;
  
• 
  отсутствие профилактического лечения матери (если оно бы­ло показано).
  

Для доношенных детей с массой тела не менее 2 кг — экстенцил­лин или ретарпен 1 раз в неделю. На курс — 2 инъекции.

Прокаин-пенициллин в суточной дозе, вводимой в одной инъек­ции, в течение 10 дней или новокаиновая соль пенициллина — в той же суточной дозе, разделенной на 2 инъекции в течение 10 дней.

184

Глава 5

Натриевая соль пенициллина в суточной дозе, разделенной на 4 инъекции каждые 6 часов в течение 10 дней.

При непереносимости пенициллина — оксациллин, ампицил­лин, ампиокс в суточной дозе 100000 ЕД/кг массы тела, разделен­ной на 4 инъекции, в течение 10 дней; цефтриаксон в суточной дозе 50 мг/кг массы тела, вводимой в одной инъекции, в течение 10 дней.

После окончания лечения ребенка выписывают под наблюдение кожно-венерологического диспансера.

Если заболевание у беременной выявлено до 12 недель беременно­сти и своевременно начато специфическое лечение, то возможность развития внутриутробного сифилиса практически равна нулю.

Выводы

1. 
   Сифилис — венерическая болезнь, возбудитель которой мо­жет поражать все возможные органы и обусловливать цикличес­кую, хроническую инфекцию. Является серьезной причиной заболеваемости матери и новорожденного.
   
2. 
   Передача инфекции от инфицированной матери плоду может произойти на любой стадии беременности, особенно если сифилис является первичным, вторичным или в ранней латентной стадии.
   

3. 
   Перинатальная заболеваемость и смертность в результате врожденного сифилиса могут быть предотвращены при использо­вании раннего антенатального скрининга на сифилис во время бе­ременности и своевременном его лечении.
   
4. 
   При выявлении заболевания у женщин до 12-й недели бере­менности и своевременно начатом специфическом лечении воз­можность развития внутриутробного сифилиса практически равна нулю.
   
5. 
   Лечение сифилиса на всех сроках беременности проводится антибиотиком пенициллинового ряда.
   
6. 
   После проведенного лечения необходимо проводить серологи­ческое наблюдение за матерью и новорожденным — после рожде­ния и в дальнейшем ежемесячно на протяжении 6 месяцев.
   
7. 
   Лечение новорожденного назначает дерматовенеролог в пер­вые сутки после рождения.
   

По данным ВОЗ, до 1995 года Украина относилась к странам с низким уровнем распространения ВИЧ-инфекции. Начиная с 1995 года, наблюдаются чрезвычайно быстрые темпы роста этой инфекции. И уже к началу 2003 года в Украине, согласно офици­альной статистике, было зарегистрировано 52,7 тыс. ВИЧ-инфици­рованных, среди которых большинство составили люди молодого возраста — 20-29 лет, из них — более 1000 беременных женщин и 4458 детей в возрасте до 14 лет. Ежедневно в Украине инфициру­ется ВИЧ 160-200 человек

Количество ВИЧ-инфицированных людей в мире, по данным ВОЗ на 2000 год, достигло 36,1 млн человек и продолжает расти; умерло от СПИДа 21,8 млн человек, ежедневно инфицируется око­ло 16 000 человек.

Первые случаи ВИЧ-инфекции были зарегистрированы в Укра­ине в 1987 году среди инъекционных наркоманов, и до 1997 года парентеральный механизм передачи ВИЧ был основным (67-82%). Начиная с 1997-1998 годов начал набирать стремитель­ные темпы роста половой путь передачи ВИЧ, причем не только го­мосексуальный, но и гетеросексуальный.

Наблюдается увеличение темпов роста распространения ВИЧ-инфекции среди беременных женщин и детей раннего возраста. Примерно у четверти инфицированных детей в первый год жизни развивается СПИД, у остальных наблюдается более медленное прогрессирование заболевания. В развитых странах около 70% ин­фицированных детей к пяти годам жизни остаются живы, а в развивающихся странах — только 40%. Эффективные меры про­филактики в регионах США, Европы и других развитых странах привели к снижению частоты трансмиссии от матери к ребенку до 5% , и в ближайшем будущем рассматривается возможность прак­тически полной элиминации вертикальной инфекции.

По результатам исследования, проведенного в Донецкой области за период с 2001 по 2003 год включительно, благодаря антиретро-вирусной терапии во время беременности и в родах удалось снизить частоту вертикальной трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку с 25,6% (в 2000 году) до 8,4% (в 2004 году).

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству ретровирусов, род Lentiviridae.