Чайка владимир кириллович

материала. Из вагинального тракта здоровых женщин наиболее ча­сто выделяют P.bivia и P. disiens (61%).

Типичным представителем рода Porphyromonas в вагинальном секрете является Porphyromonas asaccharolitica. Количественный уровень этих бактерий не превышает 10³ КОЕ/мл исследуемого ма­териала, а частота выделения достигает 31% случаев.

По сравнению с другими, строго анаэробными бактериями, коло­низирующими влагалище женщины, фузобактерии (Fusobacterium spp.) в норме встречаются редко — до 8% и в концентрациях, не пре­вышающих 10³ КОЕ/мл исследуемого материала. Наиболее часто обнаруживают F. nucleatum.

Вейлонеллы (Veillonella) — это грамотрицательные кокки, ко­торые выделяют в количестве 10³ КОЕ/мл исследуемого материала в норме, с частотой 5-25%.

Гарднереллы — факультативно-анаэробные бактерии. G.vagi­nalis — единственный представитель этого рода, который встреча­ется у 50% сексуально активных женщин, нередко достигая 10⁶ КОЕ/мл исследуемого материала. Эти микроорганизмы облада­ют выраженной способностью к адгезии на поверхности вагиналь­ных эпителиоцитов. Они могут продуцировать муколитические ферменты и гемолизины и играют существенное значение в разви­тии бактериальных вагинозов.

Коринебактерии — грамположительные аэробные или факуль-тивно анаэробные полиморфные бактерии. Во влагалище здоро­вых женщин обнаруживаются в 6-7% случаев в количестве 10³-10⁴ КОЕ/мл влагалищного секрета. Наиболее часто выделяют С. minutissimum, С. egui, С. aguaticum, С. xerosis. Другие корине­бактерии в норме обнаруживаются крайне редко.

У сексуально активных женщин из микоплазм чаще выделяют М. hominis, M. genitalium, U. urealyticum, которые считаются ус­ловно-патогенными микроорганизмами.

В норме Ureaplasma urealyticum выделяют у 6-7% женщин в количестве 10³-10⁴ КОЕ/мл, М. hominis — у 2-15% женщин в ко­личестве 10³ КОЕ/мл исследуемого материала. При бактериальном вагинозе основное значение придается М. hominis, частота определе­ния которой достигает 30%, а количественный уровень возрастает до 10⁵ КОЕ/мл исследуемого материала и ассоциируется с другими облигатными анаэробами, гарднереллами.

Стафилококки — грамположительные факультативно-ана­эробные кокки. К видам, наиболее часто встречающимся во влагалище у здоровых женщин, относятся эпидермальные стафило­кокки (S. epidermidis). Их количество в исследуемом материале

19

Глава 1

варьирует — 10^3-10⁴ КОЕ/мл. Золотистые стафилококки коагула-зоположительные (S.aureus) обычно колонизируют влагалище транзиторно и обнаруживаются лишь в 5% случаев. Микроорга­низмы последнего вида способны вырабатывать токсин, результа­том действия которого может быть синдром токсического шока.

Стрептококки — грамположительные факультативно-анаэробные кокки. В норме во влагалище здоровых женщин выделяют следующие стрептококки: стрептококки viridans («зе­ленящие» стрептококки или а-гемолитические), стрептококки серологической группы В — S. agalactiae и представители рода Еп-terococcus. Частота обнаружения и количество стрептококков, принадлежащих к этим группам, значительно варьирует и по раз­личным данным составляет для стрептококков viridans от 1 до 55% и 10⁴-10° КОЕ/мл исследуемого материала. Для стрептокок­ков группы В — от 5 до 25% и 10⁴-10⁵ КОЕ/мл исследуемого материала, для энтерококков — от 9 до 10% и 10⁴-105 КОЕ/мл ис­следуемого материала.

В последние годы в генезе послеродовой и перинатальной ин­фекции увеличилась роль стрептококков группы В (особенно S. agalactiae), а также повысилась частота носительства этих мик­роорганизмов в половых путях здоровых женщин (от 5 до 25%). Следует отметить, что у беременных носительство обнаруживается чаще — в 20,4%, а у небеременных — в 9,4% случаев.

Из кишечного тракта новорожденных Streptococcus agalactiae может быть выделен в 10-20% случаев. Считается, что дети инфи­цируются от матери во время родов при прохождении через родо­вые пути, причем в случае преждевременного разрыва плодных оболочек или при акушерских манипуляциях, сопровождающих роды, риск контаминации плода повышается. Стрептококки этого вида способны вызывать тяжелые заболевания органов дыхания, менингиты, септицемии, которые нередко приводят к летальному исходу.

Энтеробактерии — грамотрицательные факультативно-ана­эробные палочки. Наиболее часто встречающимся видовым пред­ставителем является Е. coli — представитель рода Escherichia. Ча­стота их выделения варьирует от 9 до 25%, а количество — от 10³ до 10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. Среди других бактерий се­мейства Enterobacteriaceae, Klebsiella и Enterobacter также могут быть выделены из влагалища здоровых женщин, однако значи­тельно реже — 2-4% случаев. Энтеробактерии могут вызывать вос­палительные процессы урогенитального тракта.

20

Глава 1

Дрожжевые грибы рода Candida присутствуют во влагалище здоровых женщин с частотой до 10% и в количестве до 10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. При этой концентрации они не вызывают развития патологического процесса и не способны нарушать жиз­неспособность и функцию лейкоцитов. Наиболее часто обнаружи­вается С. albicans.

Таким образом, нормальная микрофлора женских половых ор­ганов включает сапрофитные и условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, которые находятся в биологическом равновесии друг с другом и являются одним из факторов неспеци­фической резистентности организма. Условно-патогенные микро­организмы (УПМ) в определенных условиях (присоединение других инфекционных агентов, изменение физиологического и им­мунного статуса и т. д.) могут реализовать свои патогенные свойст­ва и стать возбудителями воспалительных заболеваний женских половых органов, а также послеродовых и послеоперационных ос­ложнений.

Эндоцервикс (слизистая оболочка цервикального канала) покрыт высоким однорядным цилиндрическим эпителием с базаль-но-расположенными ядрами. Продолжительность созревания кле­ток плоского эпителия эндоцервикса составляет около четырех дней. Слизистая оболочка цервикального канала представляет со­бой щели и углубления, выстланные цилиндрическим эпителием, которые называют цервикальными железами (в отличие от трубча­тых и гроздевидных желез). Циклические изменения в эпителии эндоцервикса выражены слабо. Обильная секреция слизи наблю­дается во время фолликулярной фазы, особенно в предовулятор-ный период. После овуляции секреция изменяется, становится скудной.

Биохимические и электронно-микроскопические исследования показали сложное строение слизи. Она представляет собой мицел-лярную сеть гликопротеинов, межмицеллярные пространства ко­торой заполнены цервикальной плазмой. Кристаллизации слизи способствуют ионы калия и хлорида натрия. Основная функция цилиндрического эпителия — секреторная. Количество и физико-химические свойства вырабатываемого слизистого секрета зависят от фазы менструального цикла.

Секрет имеет важное значение для оплодотворения и является барьером для инфекции. Слизистая пробка цервикального канала обладает бактерицидной, протеолитической активностью за счет присутствия в ней лизоцима и компонента лактоферрина. Кроме того, в слизи цервикального канала выявлены иммуноглобулины

21

Глава 1

всех классов, которые играют важную роль в местной защите от инфекций. Содержимое цервикального канала в физиологических условиях обычно стерильное; рН цервикального канала выше, чем во влагалище.

Верхние отделы генитального тракта в норме стерильны, но бактерии могут попадать восходящим путем в полость матки, фал­лопиевы трубы, в полость малого таза при менструации, инстру­ментальных вмешательствах, других воздействиях.

Обнаружение отдельных видов микроорганизмов в составе ваги­нальной и цервикальной микрофлоры не позволяет дать объектив­ную оценку состояния микробиоценоза. Только количественные исследования, определяющие соотношение отдельных видов мик­роорганизмов, в полной мере характеризуют генитальный микро­биоценоз.

Состав микрофлоры зависит от физиологического состояния женщины и изменяется в зависимости от возраста, фазы менстру­ального цикла, при беременности и в послеродовом периоде. Име­ют значение климатические условия проживания, сексуальная активность, уровень личной гигиены, применение лекарственных препаратов (контрацептивов, антибиотиков и др.), характер забо­левания.

В норме влагалище у новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. Однако уже к концу первых суток после рожде­ния оно колонизируется аэробными, факультативно-анаэробными и анаэробными микроорганизмами. В последующем (через несколь­ко дней) в вагинальной микрофлоре у новорожденных начинают преобладать лактобактерии, их количество возрастает в репродук­тивном периоде и уменьшается в менопаузе.

Преобладание лактобактерии в микрофлоре новорожденных связано с влиянием эстрогенов, полученных трансплацентарно от матери. Эстрогены индуцируют накопление в вагинальном эпите­лии гликогена, являющегося субстратом роста для лактобактерии. Последние расщепляют гликоген до образования молочной кисло­ты, что приводит к сдвигу рН в кислую сторону (до 4,4-4,6) и огра­ничению роста и размножения микроорганизмов, чувствительных к кислой среде.

В этот возрастной период видовой состав микрофлоры у ново­рожденных почти соответствует параметрам влагалища взрослых здоровых женщин. Однако через три недели после рождения мате­ринские эстрогены метаболизируются, эпителий становится тон­ким, «незрелым», содержание гликогена в нем уменьшается, снижается содержание органических кислот, продуцируемых бак-

териями. РН влагалищного содержимого возрастает с 4,5 до 7,0, что способствует снижению количества лактобактерий и окисли­тельно-восстановительного потенциала, а в микрофлоре начинают доминировать другие микроорганизмы. Общее количество микро­организмов во влагалище у девочек со второго месяца жизни зна­чительно ниже, чем в первый месяц после рождения.

В пубертатный период с началом менструальной функции под влиянием эстрогенов утолщается эпителиальный слой, на поверх­ности влагалищных эпителиоцитов увеличивается количество рецепторных участков для адгезии лактобактерий, в вагинальном эпителии повышается содержание гликогена, и с этого момента лактобактерий вновь доминируют во влагалище. Метаболизм лак­тобактерий способствует сдвигу рН в кислую сторону (3,8-4,5),по­вышение окислительно-восстановительного потенциала создает неблагоприятные условия для роста и размножения представите­ля патогенной микрофлоры.

У здоровых женщин репродуктивного возраста эстрогены воздействуют на эпителий влагалища в фолликулярную или про-лиферативную фазу менструального цикла, а прогестерон — в лю-теиновую или секреторную фазу. Поэтому микрофлора влагалища изменяется в разные фазы менструального цикла. Наименьшее ко­личество микроорганизмов определяется в период менструации. Частота высеваемости и количество строго анаэробных и большин­ства аэробных представителей нормальной микрофлоры выше в пролиферативную фазу, чем в секреторную. На 2-14-й дни менст­руального цикла во влагалище аэробные бактерии преобладают над анаэробными микроорганизмами, а непосредственно перед менструацией количество строго анаэробных микроорганизмов в 100 раз выше, чем количество аэробных микроорганизмов. Уро­вень лактобацилл при этом остается постоянным.

При наступлении менопаузы в генитальном тракте снижается уровень эстрогенов в крови и количество гликогена в клетках мно­гослойного плоского эпителия, понижается окислительно-восста­новительный потенциал, уменьшается количество лактобактерий и бифидобактерий, рН среды приобретает нейтральное значение, обедняется качественный и количественный состав микрофлоры, преобладают другие представители облигатно-анаэробных бакте­рий.

Изменения вагинального микробиоценоза приводят к элимина­ции из влагалища основного компонента микрофлоры — лактоба­цилл, колонизации вагинального биотопа как транзисторными микроорганизмами, так и представителями патогенной микрофло-

ры. Возрастает риск возникновения инфекционных заболеваний влагалища.

Знания о микрофлоре половых путей (ее регуляции, изменчиво­сти) чрезвычайно важны для понимания сути процессов, происхо­дящих при инфекционных болезнях. Это в значительной степени способствует выработке адекватных лечебно-профилактических мероприятий и снижению заболеваемости у беременных и ново­рожденных, уменьшению количества осложнений гестационного процесса.

Выводы

1. 
   Влагалище, вагинальная микрофлора и влагалищная среда у женщин образуют единый гармоничный биотоп, который обеспе­чивает защиту от внедрения патогенных возбудителей в половую систему и предотвращает развитие инфекционного процесса во внутренних половых органах.
   
2. 
   Вагинальная микрофлора включает в себя аэробные и фа-культативно-эробные, факультативные и облигатно-анаэробные микроорганизмы.
   
3. 
   Отделяемое влагалища женщин репродуктивного возраста в норме содержит от 10⁸ до 10¹⁰ микроорганизмов в 1 мл, при этом соотношение анаэробов к аэробам составляет от 2:1 до 10:1.
   

3. 
   Перекись продуцирующие лактобациллы занимают ведущее место в вагинальном микробиоценозе здоровых женщин репродук­тивного возраста и составляют около 90-95% всех микроорганизмов.
   
4. 
   Условно-патогенные микроорганизмы, концентрация кото­рых в норме колеблется от 10³ до 10⁵ КОЕ/мл, составляют нормаль­ную флору генитального тракта, но в определенных условиях могут реализовать свои патогенные свойства и стать причиной вос­палительных заболеваний женских половых органов.
   
5. 
   Состав микрофлоры зависит от физиологического состояния женщины, изменяется в зависимости от возраста, фазы менстру­ального цикла, при беременности и в послеродовом периоде.
   

Во время физиологически протекающей беременности рН вла­галища остается низким (3,8-4,4). Этому способствует эстрогенная активность, которая приводит к росту клеток влагалищного эпите-

лия и увеличению накопления в них гликогена. Последний являет­ся субстратом для жизнедеятельности лактобактерий, в процессе метаболизма которых происходит образование молочной кислоты. Молочная кислота, в свою очередь, поддерживает в норме гомео-стаз, при этом рН влагалища соответствует 3,8-4,4 и обеспечивает среду, необходимую для роста лактобактерий. Образуется замкну­тый круг поддержки гомеостаза (схема 1.1).

Схема 1.1

Перекись продуцирующие лактобактерии при взаимодействии с пероксидазой из цервикальной слизи и гаплоидными соединени­ями подавляют размножение патогенных бактерий. Лактобакте­рии при этом являются фактором неспецифической защиты. Их токсичность по отношению к патогенным микроорганизмам возни­кает при концентрации Н₂0₂-продуцирующих лактобактерии 10⁶ КОЕ/мл.

Невосприимчивость организма беременной к повреждающим факторам и постоянство внутренней среды обеспечиваются микро­флорой, а также нервной, эндокринной и иммунными системами, действующими как единое целое.

—— Глава 1

На основе сравнительного анализа видового и количественного состава микрофлоры влагалища можно сказать, что в период геста-ции происходит уменьшение количества факультативно-анаэроб­ных, грампозитивных палочек коринебактерий, стафилококков, стрептококков, энтерококков и грамнегативных палочек — энте-робактерий, анаэробных грампозитивных палочек. Количество КОЕ лактобактерий и бифидобактерий в одном миллилитре увели­чивается.

В первом триместре беременности среди факультативных ана­эробов в 79% случаев выделяются коринебактерий (10³ КОЕ/мл) и стафилококки — в 53% случаев (10² КОЕ/мл). Стрептококки и энтеробактерии определяются редко и в незначительных количе­ствах. Среди облигатных анаэробов в 96% случаев высеваются лактобактерий (10⁸ КОЕ/мл) и в 80% — бифидобактерий (10⁴ КОЕ/мл). В 35% случаев идентифицируются пептострептокок-ки (10² КОЕ/мл), а бактероиды — в 15% случаев. Грибы рода Candi­da высеваются в количестве 10² КОЕ/мл только в 9% случаев.

По мере увеличения срока беременности снижается численность некоторых групп микроорганизмов. Наблюдается тенденция к сни­жению как аэробных, так и анаэробных кокков и грамотрицатель-ных палочек, а количество лактобактерий увеличивается в 10 раз по сравнению с таковым у небеременных женщин. Вследствие этих изменений формируется микробная среда с низкой вирулентнос­тью, что обеспечивает незначительную контаминацию плода при его прохождении через родовые пути.

Относительное постоянство состава нормальной микрофлоры обеспечивается комплексом гомеостатических механизмов макро­организма. Характер взаимодействия микрофлоры и макроорга­низма в значительной мере определяется состоянием специфичных и неспецифичных механизмов иммунитета. Гуморальные показа­тели (система комплимента, лизоцим, опсонины, фибронектин) в комплексе с клеточными (макрофаги, полиморфноядерные лейко­циты, Т-лимфоциты) и элементами местного иммунитета (IgA-ан-титела) формируют защитные барьеры, которые обеспечивают динамическое равновесие между макроорганизмом и нормальной микрофлорой.

Нарушения микрофлоры родовых путей беременных женщин представляют опасность, так как могут являться причиной преры­вания беременности, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода и послеродовых осложнений у матери.

У родильниц в норме существенно изменяется качественный и количественный состав микрофлоры, приблизительно ко вторым

26

Глава 1

суткам после родов, увеличивается количество неспорообразую-щих грамотрицательных анаэробных микроорганизмов и снижает­ся концентрация лакто- и бифидобактерий. На третьи сутки идет 100-кратное увеличение числа анаэробов. Микроэкология влагали­ща в послеродовом периоде характеризуется значительным увели­чением численности представителей рода Bacteroides, E. coli, Streptococcus В, D и снижением количества лактобацилл. Данные изменения, возможно, обусловлены снижением уровня эстрогенов, травмой родового канала, другими факторами и могут способство­вать развитию послеродового эндометрита. Эти изменения микро­флоры являются транзиторными, и восстановление вагинального микробиоценоза отмечается, как правило, к 6-10-й неделе после­родового периода.

Следует отметить, что микрофлора женщины в родах оказывает значительное влияние на формирование микрофлоры у новорож­денных.

Первичная контаминация организма ребенка, в норме стериль­ного до рождения, осуществляется вагинальной микрофлорой в процессе прохождения через родовые пути матери. Состав микро­флоры кожных покровов, конъюнктивы, желудочного аспирата, кишечника новорожденного идентичен микрофлоре родового ка­нала матери. Формирование микробиоценоза кишечника ребенка существенно влияет на течение периода новорожденности. Риск развития инфекционного процесса у новорожденных находится в прямой зависимости от степени обсемененности околоплодных вод и родовых путей.

1. 
   Микробиоценоз генитального тракта у беременных характе­ризуется увеличением лакто- и бифидобактерий и уменьшением численности других видов микроорганизмов по мере увеличения срока гестации.
   
2. 
   Непатогенная и условно-патогенная микрофлора половых пу­тей беременных женщин обеспечивает незначительную контами­нацию плода при его прохождении через родовые пути.
   
3. 
   Характер микрофлоры определяется состоянием специфич­ных и неспецифичных механизмов иммунитета.
   
4. 
   Нарушения микрофлоры генитального тракта могут являть­ся причиной прерывания беременности, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода и послеродовых осложне­ний у матери, а также влияют на формирование микрофлоры у но­ворожденных.
   

ЛИТЕРАТУРА

Лактобациллы в акушерстве и педиатрии / Под ред. В.Е. Радзин-ского. — Ашгабат, 1994. — 102 с.

Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах: Учеб. пособие / Под ред. В.М. Коршунова, Н.Н. Володина и др. — М., 2001.

Современные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии / Под ред. проф. В.К. Чайки: Учеб. пособие. — Донецк, 1998. — 177 с.

Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology / Gilles R.G. Monif David A. Baker. — 2004. — 760 p.

Obstetric and Gynecologic Infectious Disease / Joseph G.Pastorek. — New York: Raven Press, 1993. — 798 p.

28

ГЛАВА 2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Т. В. Севастьянова, Ю.А. Батман

С общебиологических позиций под инфекцией понимают любое проникновение и размножение во внутренней среде человека раз­личных микроорганизмов (вирусов, бактерий, простейших и др.). Само инфицирование («попадание») микроорганизмов в макроор­ганизм не обязательно сопровождается развитием патологических изменений. Следует отметить, что проникновение микроорганизма приводит к комплексу иммунологических, биохимических и иных реакций в макроорганизме, из которых складывается инфекцион­ный процесс.

В зависимости от вирулентности возбудителя, массивности ин­фицирования и состояния макроорганизма результатом инфекци­онного процесса может явиться:

• 
  элиминация возбудителя (ликвидация инфекции);
  
• 
  носительство (латентная инфекция);
  
• 
  инфекционная болезнь.
  

Инфекционная болезнь всегда имеет клинические проявления; их выраженность и специфичность определяются свойствами воз­будителя, реактивностью макроорганизма и временем, прошед­шим с момента заражения.

В клинической медицине термины «инфекция» и «инфекцион­ная болезнь», по сути, являются синонимами.

В развитии инфекционного процесса большую роль играет им­мунитет. Роль иммунитета заключается в защите «своего» и устра-

29

—