СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ИППП – инфекции, передаваемые половым путем

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИППП – инфекции, передаваемые половым путем

Широкое распространение инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) является сложной медико-социальной проблемой современности (Скрипкин Ю.К. и соавт.,1999, 2003; Кубанова А.А. и соавт., 2002, 2010), что связано c целым рядом социально-экономических факторов, а также изменением стереотипов и норм поведения. Несмотря на то, что уровень заболеваемости ИППП в Российской Федерации за последние семь лет снизился на 35,3%, высокие эпидемиологические показатели ИППП по прежнему представляют угрозу здоровью населения, особенно лиц молодого возраста. Заражение ИППП и развитие осложнений оказывают влияние как на соматическое, так и на психическое здоровье человека, способствуют возникновению социально-психологической дезадаптации и усугубляют семейно-сексуальную дисгармонию в паре.

Самые разные социальные группы общества подвержены заражению ИППП, при этом степень риска значительно увеличивается для тех людей, которые имеют беспорядочные сексуальные связи. Не случайно, еще в 60 - е годы заболевания, передаваемые половым путем, получили название “болезни поведения” (behavioral diseases) (И. И. Ильин).

Т.В. Кришталь (2011) в своих научных исследованиях указывает, что в последнее время все большее распространение приобретает сексуальная дисгармония супружеской пары, приводящая к внебрачным связям, которые, в свою очередь, способствуют увеличению заболеваемости ИППП. Супружеская измена и внебрачная связь сами по себе являются психотравмирующими, тяжелыми переживаниями, которые накладывают отпечаток на личность супругов и влекут за собой глубокие изменения их взаимоотношений, развитие невротических состояний, как личностной реакции на внебрачную связь и заражение ИППП.

Исследователи (Глумов С.А., Глумова И.В. 2009; Аравийская Е.П. 2001; Кунгуров с соавт. 1998; X. Шармах с соавт. 1988) подчеркивают, что для лиц, страдающих ИППП, характерен ряд психических черт, определяющих особую склонность к многочисленным, случайным сексуальным связям, отсутствию контроля над половым влечением, что способствует высокому риску заражения.

В зарубежных исследованиях указывается, что 20 - 30% больных, посещающих венерологические клиники, страдают психическими расстройствами, независимо от того, диагностировано у них ИППП или нет (Newton D.S.,McCabe M.P. 2005). Установлено, что более 20% мужчин, посещающие такие клиники, испытывали сексуальную дисфункцию, и большинство из них хотели бы в дальнейшем получить помощь в решении именно этой проблемы.

У многих больных даже после излечения от ИППП длительное время сохраняется страх перед сексуальными контактами, возможным повторным заражением, при этом они стараются ограничить количество сексуальных контактов, уклоняются от них (коитофобия, венерофобия). При совокупном воздействии ряда неблагоприятных факторов психогенная реакция на заражение может приобретать столь выраженный характер, что ее купирование представляет собой не менее важную задачу, чем лечение самого воспалительного процесса.

Многие авторы отмечали в своих работах наличие у пациентов с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов сексуальных и нервно-психических расстройств (Ильин И.И., Молочков В.А., 1998; Тиктинский В.А., Калинина С.Н., 1999; Халдин А.А., 2009; Камалов А.А., 2012) и, согласно современным исследованиям, частота сексуальных расстройств при урогенитальной патологии колеблется от 11% (Васильченко Г. С., 1987; Камалов А.А., 2000) до 78% (Юнда И.Ф., 1989; Сегал А.С., 2004). Однако большинством исследователей при анализе сексуальных дисфункций у больных урогенитальной патологией не учитывались длительность течения воспалительного процесса, личностные характеристики пациентов, наличие психопатологической симптоматики и семейно-сексуальных дисгармоний.

В настоящее время недостаточно изучена структура сексуальных расстройств у больных урогенитальными инфекциями и их взаимосвязь с этиологией и тяжестью течения воспалительного процесса. В более углубленном изучении нуждаются личностный преморбид больных, уровень их половой конституции, особенности сексуального поведения и межличностные отношения партнеров.

Цель исследования

Разработка тактики ведения мужчин, больных урогенитальными инфекциями и имеющих сексуальные дисфункции, на основании комплексного изучения факторов их формирования.

1. 
   Определить влияние этиологического агента урогенитальных инфекций и тяжести течения воспалительного процесса на развитие нарушений сексуальных функций у мужчин.
   
2. 
   Изучить структуру и частоту возникновения сексуальных дисфункций у мужчин, больных урогенитальными инфекциями.
   
3. 
   Определить факторы, способствующие развитию сексуальных дисфункций у мужчин, больных урогенитальными инфекциями, на основании изучения особенностей их сексуального поведения, личностных характеристик, уровня половой конституции и межличностных отношений партнеров.
   
4. 
   Изучить зависимость между тяжестью течения урогенитальных инфекций и выраженностью психопатологических расстройств у мужчин.
   
5. 
   Разработать рекомендации по проведению диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий у мужчин, больных урогенитальными инфекциями, имеющих нарушения сексуальной функции.
   

Впервые установлено, что возникновение сексуальных дисфункций возможно при инфекционном процессе, обусловленном как ИППП (66,2%), так и условно-патогенными микроорганизмами (88,7%), а также как при бессимптомном течении (66,7%), так и при клинически выраженном течении заболевания (71,8%) (p ≥0,05).

Определены клинические варианты сексуальных дисфункций у мужчин, больных урогенитальными инфекциями, которые проявлялись преимущественно расстройствами эрекции (38,7%), сочетанными расстройствами эрекции и эякуляции со снижением либидо (20,0%), реже - сочетанными расстройствами эрекции и эякуляции (16,2%) и изолированными расстройствами эякуляции (12,5%).

Впервые изучены причины возникновения сексуальных нарушений у мужчин, больных урогенитальными инфекциями, с учетом выявленной у них психопатологической симптоматики, семейно-партнерской ситуации, нейрогуморального и психологического преморбида. Установлено, что факторами, способствующими развитию сексуальных дисфункций у мужчин, больных урогенитальными инфекциями, являлись: длительность воспалительного процесса (71,2%), акцентуации характера (81,2%), слабая половая конституция (59,9%), наличие семейно-сексуальной дисгармонии в паре и длительных межличностных конфликтов (56,0%) при высокой значимости сексуальных отношений в иерархии личностных ценностей (71,2%) (p≤0,05).

Впервые выявлена прямая корреляционная зависимость выраженности психопатологических (тревожных (r=0,73) и депрессивных (r=0,69)) проявлений от тяжести течения воспалительного процесса урогенитальной системы.

Впервые изучена структура психопатологических нарушений у мужчин, больных урогенитальными инфекциями, которые были отнесены в группу непсихотических невротических расстройств (расстройств адаптации (30,0%), тревожно-фобического расстройства (25%), неврастении (23,7%)), специфических расстройств личности (21,3%) и психологических реакций (11,2%)).

Впервые разработана дифференцированная тактика ведения мужчин, больных урогенитальными инфекциями, имеющих нарушение сексуальной функции и психопатологическую симптоматику, с учетом соблюдения принципов партнерства, ступенчатости и разносторонности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость

На основании результатов проведенных исследований разработаны практические рекомендации по проведению дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий, позволяющие повысить эффективность терапии больных урогенитальными инфекциями и сексуальными расстройствами. Установленные данные о причинах и особенностях возникновения сексуальных нарушений и психопатологических проявлений у больных урогенитальными инфекциями могут быть использованы в практической деятельности врача дерматовенеролога, уролога в целях диагностики и профилактики этих расстройств и своевременного направления больных за квалифицированной помощью к врачу-сексологу и/или психотерапевту.

Разработанная в результате проведенного исследования тактика ведения больных урогенитальными инфекциями, имеющими сексуальные дисфункции, внедрена в практику работы Консультативно-диагностического центра ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России и Московского сексологического центра (психоневрологический диспансер №8 г. Москвы).

Результаты работы используются в учебном процессе на циклах общего и тематического усовершенствования ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России и кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Апробация работы

Результаты проведенного исследования доложены на:

1. 
   Международной конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии», Москва, октябрь, 2002 год.
   
2. 
   Юбилейной конференция «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии» посвященная 30-летию Федерального научно-методического центра медицинской сексологии и сексопатологии. Москва, май, 2003 год.
   
3. 
   IX Конгрессе «Мужское здоровье», Санкт-Петербург, июль 2013 год.
   
4. 
   V Всероссийском Конгрессе дерматовенерологов и косметологов, Казань, сентябрь, 2013 год.
   

По теме диссертационной работы опубликовано 7 научных печатных работ, из них 3 – в научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации («Вестник дерматологии и венерологии», «Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии», «Социальная и клиническая психиатрия»).

Автором проведен анализ российских и зарубежных источников литературы по теме исследования, по результатам которого подготовлен аналитический обзор. Определены критерии включения и исключения пациентов в исследование, дизайн исследования. Автором осуществлен отбор мужчин, больных урогенитальными инфекциями, проведено их обследование и лечение; взятие биологических образцов для проведения лабораторных исследований. Проведено обследование пациентов с использованием стандартной карты сексологического обследования, квантификационной шкалы СФМ (сексуальная формула мужская), опросника «Удовлетворенность браком», опросника для исследования акцентуированных черт личности. Полученные результаты исследований автором систематизированы, приведены в форматы для проведения анализа (таблицы, диаграммы), проанализированы и статистически обработаны. Разработаны рекомендации по проведению диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий у мужчин, больных урогенитальными инфекциями, имеющих нарушения сексуальной функции. Сформулированы выводы, установлены научная новизна и практическая значимость проведенных исследований.

Основное значение в развитии как психопатологических нарушений, так и сексуальных дисфункций при любых соматических заболеваниях имеют самотогенный и психогенный факторы, преморбидные особенности пациентов, а также межличностные отношения и адаптация сексуальных партнеров, при этом клиническая картина имеющихся нарушений определяется соотношением этих факторов [70].

Учитывая многомерность обеспечения сексуальной сферы, анализ и учет психосоматических соотношений требует системного, междисциплинарного подхода [81].

Изучению психических расстройств при соматических заболеваниях, дерматозах, сифилисе, герпетической инфекции и другой патологии были посвящены исследования многих отечественных ученых [45, 58, 133, 150]. Зарубежные исследователи также проводили изучение болезней, зависящих от психологических стрессов [179,162,227,229].

Несмотря на многочисленность работ, изучению вопроса большинства урогенитальных инфекций с позиции психосоматических соотношений до настоящего времени не было уделено должного внимания.

1. 
   Социальные, преморбидные аспекты сексуальных дисфункций и особенности сексуального поведения больных урогенитальными инфекциями.
   

Распространение урогенитальных инфекций среди населения связано не только с морфобиологическими особенностями возбудителей, но и с социальными условиями жизни общества и особенностями сексуального поведения отдельных лиц [154]. При эпидемиях особо опасных инфекций, таких как тиф, малярия и другие, вероятность инфицирования того или иного человека мало зависит от его желания или нежелания, от особенностей его поведения в обществе [56]. Заражение урогенитальными инфекциями, напротив, прямо связано с образом жизни и поведением самих заболевших, с определенным характером их сексуальной активности.

Заражению урогенитальными инфекциями подвержены различные социальные группы общества, при этом степень риска инфицирования значительно увеличивается для людей, имеющих беспорядочные сексуальные связи. Массовое распространение ряда урогенитальных инфекций и выраженное их влияние на демографические и экономические показатели, возникновение заболеваемости при неблагоприятных социальных сдвигах - все это с полным правом позволяет считать их социально-значимыми болезнями [56].

Степень риска заражения урогенитальными инфекциями зависит как от сексуального поведения, так и от присутствия различных девиантных форм сексуальных контактов. Инфицирование нередко происходит в результате случайных половых связей с малознакомыми или вовсе незнакомыми партнерами. Случаи урогенитальных инфекций среди супружеских пар или лиц, имеющих постоянных половых партнеров, встречаются реже, главным образом, при наличии внебрачных связей у одного или обоих партнеров [19]. Согласно результатам современных исследований, только 14%-17,1% мужчин, состоящих в браке, имеют сексуальные связи с одной постоянной партнершей, 55%-57,8% опрошенных свидетельствуют о редких случайных половых связях, 7,8%-8,6% мужчин - о частых беспорядочных связях [54, 119].

Изучение сексуального поведения больных урогенитальными инфекциями и здоровых лиц за периоды 1974-1976, 1983-1984, 1996-1998 годы продемонстрировало заметные изменения в исследуемых характеристиках поведения. По данным авторов, снизился возраст начала половой жизни, увеличилось число добрачных партнеров, увеличилось общее число партнеров у лиц, не состоявших в браке, большее распространение получила практика нетрадиционных форм половых контактов, произошли изменения ценностных ориентаций в сексуальной сфере в сторону ее либерализации. Подобное «свободное» сексуальное поведение, по мнению исследователей, является «поведением риска» в отношении заражения урогенитальными инфекциями [96,97].

В результате анонимного исследования было установлено, что заражение урогенитальными инфекциями являлось следствием случайных сексуальных связей у 69,8% опрошенных, и каждый десятый больной заразился будучи в состоянии алкогольного опьянения. При этом 60,8% опрошенных пациентов признали свое поведение легкомысленным, 17% - указали на гиперсексуальность как причину случайного полового контакта, а 22,2% опрошенных имели случайные сексуальные связи из любопытства. Авторами исследования также установлено, что гонококковая и хламидийная инфекции у 60% лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, протекала торпидно, мало - или асимптомно, часто с осложнениями (у 66% обследованных был диагностирован простатит) и труднее поддавалась лечению. Отмечено, что основная часть больных (60,5%) относилась к установленному диагнозу анозогностически и апатично, что также влияло на комплаентность лечения [52, 122].

В последнее время все большее распространение приобретает сексуальная дисгармония супружеской пары, приводящая к внебрачным связям, которые, в свою очередь, повышают риск заражения урогенитальными инфекциями. Многими современными исследователями признается, что основной причиной сексуальной дисгармонии является нарушение сексуального поведения. Супружеская измена и внебрачная связь сами по себе являются психотравмирующими, тяжелыми переживаниями, которые накладывают отпечаток на личность супругов и влекут за собой глубокие изменения их взаимоотношений. У больных отмечаются невротические состояния как личностная реакция и на внебрачную связь, и на заражение урогенитальными инфекциями [82, 124].

Известно, что выбор сексуального поведения связан с личностными особенностями человека. Так, интеллектуальная ограниченность, низкая общая и сексуальная культура способствуют выбору неправильных путей поведения. Нередко нарушения сексуального поведения являются результатом глубокого внутриличностного и межличностного конфликта [81].

Для лиц, неоднократно инфицированных ИППП, характерен ряд индивидуальных психических черт, определяющих особую склонность к многочисленным случайным половым связям. У больных с промискуитетным поведением регистрируется низкий и умеренный уровень личностной и реактивной тревоги наряду с завышенной самооценкой [154]. Установлено, что среди больных шизофренией, 62% пациентов вели беспорядочную половую жизнь и вступали в гомосексуальные связи. Главной причиной подобного поведения является ослабление способности к установлению глубоких межличностных отношений, что приводит к хаотическим и не удовлетворяющим их сексуальным контактам [225, 228, 229].

В работах зарубежных исследователей отмечается, что 20–30% больных, посещающих венерологические клиники, страдают психическими расстройствами [223, 224]. Сообщалось, что более 20% мужчин и 25% женщин, посещающих такие клиники, испытывают сексуальную дисфункцию, и большинство из них хотели бы в дальнейшем получить помощь в решении этой проблемы. Некоторые больные проявляют сильный страх перед заражением урогенитальными инфекциями (венерофрбия), который не всегда удается устранить, и подобные страхи обычно связаны с депрессивными расстройствами [179].

Таким образом, в настоящее время актуальным является изучение взаимосвязи преморбидных особенностей больных урогенитальными инфекциями и их влияния на социально-психологическую дезадаптацию, появление внебрачных и многочисленных сексуальных связей, приводящих к высокому риску повторного инфицирования.

2. 
   Особенности сексуальных нарушений и механизм их формирования у больных урогенитальными инфекциями.
   

В этиологической структуре воспалительных заболеваний мочеполовой сферы роль главного фактора отводится инфекционным агентам – гонококкам, трихомонадам, хламидиям, микоплазмам, вирусам, грибам [104, 127, 141, 177, 178, 233]. Расстройство кровообращения и венозный стаз, как следствие сидячего образа жизни, мастурбации, прерванного полового акта, алкоголизма приводят к затруднению оттока гнойного отделяемого из железистых протоков, способствуя хронизации воспалительного процесса [154, 155, 158].

В начале XX века рядом исследователей было показано, что этиологическим фактором сексуальных расстройств не менее чем у 25% больных являются гонококковый уретрит и колликулит [151, 157]. Однако в более поздних работах приводились противоположные данные, и авторы отмечали низкую частоту выявления сексуальных нарушений у больных, имевших в анамнезе острый гонококковый уретрит (5% обследованных) [101].

Другие авторы указывают, что к нарушению сексуальной функции может приводить урогенитальная хламидийная инфекция: у 15% больных хламидиозом было выявлено нарушение эрекции, у 13,3% больных - изменение семяизвержения, а у 58,9% пациентов - сочетание расстройств эрекции и эякуляции. Причину эректильной дисфункции авторы связывают с изменениями кровообращения полового члена в стадии субкомпенсации [9].

Исследователями изучались сексуальные расстройства и у больных трихомонадным простатитом [155]. При этом было установлено, что течение этих расстройств носит волнообразный характер; на первых этапах развития заболевания чаще отмечается усиление полового влечения и ускорение эякуляции вследствие перераздражения заднего отдела уретры и семенного бугорка. При отсутствии лечения процесс может приводить к нарушению эректильной функции и либидо; длительно текущий воспалительный процесс в железе, как правило, сопровождается снижением ее функциональной активности, что индуцирует снижение эндокринной функции яичек. По мнению авторов, гипофункция яичек протекает по типу «корреляционного гипогонадизма» с изменением периферического и гипофизарного звеньев репродуктивной системы и может быть одной из причин снижения либидо и половой активности. Торпидное течение трихомониаза с частыми рецидивами, сопровождающиеся гениталгиями, обусловливает фиксацию внимания пациента на состоянии половых органов и их функции, общую астенизацию и проявление акцентуированных черт личности, усложняя структуру сексуального расстройства.

Нарушения сексуальной функции у мужчин многие исследователи также связывают с развитием хронического, осложненного, заднего уретрита и простатита с частотой выявления патологии от 7,8% до 82% [24, 61, 76, 154, 155]. Исследователями подчеркивается преобладание в структуре патологии нарушений адекватных эрекций (у 82% больных) над спонтанными (у 13% больных), что свидетельствует о частой психогенной природе сексуальных расстройств [24, 26, 93]. Немаловажное значение имеет и вовлечение в патологический процесс соседних органов - семенных пузырьков, семенного бугорка [141].

По данным обследования 170 больных с уретропростатитом, предъявлявших жалобы на сексуальные расстройства, было продемонстрировано, что у большинства из них выявлялась своеобразная ипохондрическая симптоматика сложного генеза (соматогенно – психогенного) генеза, имевшая склонность к волнообразному, затяжному течению [117].

В настоящее время установлено, что многие патогенные факторы приводят к расстройству сексуальной регуляции по механизму запредельного торможения, которое локализуется в подкорковых и спинальных центрах [50, 51]. Стойкие расстройства сексуальных функций, этиологическим фактором которых являются хронические локальные урогенитальные расстройства, описаны как вторичная патогенетическая форма преждевременной эякуляции [23, 24]. Основное внимание исследователи обращают на связь сексуальных расстройств с наиболее частым осложнением урогенитальных инфекций - патологией предстательной железы [24, 61, 76, 91, 105, 117, 151, 154, 155, 184]. Хронический простатит может быть пусковым механизмом в развитии сексуальных расстройств, если половая функция до его возникновения была ослаблена вследствие нарушения отдельных составляющих копулятивного цикла [12].

Известно, что в активной стадии течения хронического простатита преобладают ослабление либидо и эрекции (41,6%), а в стадии латентного воспаления – ускоренное семяизвержение, ослабление эрекции (37,2%) и неврастенический синдром (23,2%) [10]. У 53% пациентов с хроническим простатитом на фоне инфекционного поражения урогенитального тракта были отмечены сексуальные расстройства, у 63% пациентов - снижены адекватные эрекции, у 69% пациентов наблюдалась преждевременная эякуляция, у 67% пациентов был снижен оргазм, у 78% пациентов отмечалось снижение либидо [8].

По данным ряда авторов, у 12,1-15,6% больных простатитом единственной жалобой являлись сексуальные расстройства без дизурии и болевых симптомов [38, 39, 61]. Отмечается, что хронический простатит и сексуальные расстройства часто развиваются параллельно, независимо друг от друга, но взаимно отягощая течение той и другой патологии [141]. При этом выраженность сексуальных расстройств при хроническом простатите зависит от длительности последнего [20, 23, 24]. Установлено, что сексуальные нарушения при длительности воспалительного процесса в предстательной железе в течение 1 года развиваются у 24% больных, от 1 года до 6 лет - у 60%, от 6 до 10 лет – у 76% больных [41].

По данным современных исследований, хронический простатит неизбежно приводит к нарушению сексуальной функции в определенный период заболевания у всех больных, однако за счет компенсаторных механизмов это нарушение долгое время может не проявляться [144]. При патологии предстательной железы снижается чувствительность рецепторного аппарата, что в свою очередь влечет за собой расстройство функционирования спинальных сексуальных центров [118, 119].

Ряд авторов считает ведущим проявлением хронического простатита расстройство эякуляции ЕРR-I (у 42,5% больных) [38, 39], эякуляция tarda (у 13,5% больных) [76], а также ослабление эрекции, которое развивается первично или следует за ускорением семяизвержения (ЕРR – II, ЕРА – II), снижение либидо, ослабление оргазма при длительно текущих процессах EPR – III, EPA – III [23, 24, 61, 144].

Исследователями подчеркивается значение преморбидного состояния (функциональной активности) нейрогуморальной и психической составляющих, которые показывают, что сексуальные расстройства даже при самых глубоких стадиях простатита отсутствуют при надежном нероэндокринном обеспечении (сильная половая конституция) и стойкой внутри- и межличностной психоэмоциональной уравновешенности. Напротив, при преморбидной отягощенности нейрогуморальной и психической составляющих сексуальные расстройства возникают под влиянием даже самых легких проявлений патологии предстательной железы [23, 24].

Установлено, что у 60,2% больных хроническим простатитом психопатологическая отягощенность предшествует сексуальному расстройству, а у 17,8% пациентов возникает на фоне длительного неэффективного лечения основного заболевания, что вносит определенную специфику в клинику сексуальных расстройств. Сексуальная патология представлена снижением либидо (40%), урежением частоты и силы спонтанных эрекций (15%), ослаблением адекватных эрекций (30%) и неизбежным проявлением аффективных нарушений [59]. Преморбидные особенности пациентов, наличие циклотимии, акцентуации характера, резидуально-органическое поражение ЦНС нередко являются причиной сексуальных расстройств. В свою очередь, длительное течение хронического простатита, подтвержденного объективными данными, неизбежно приводит к появлению психоневрологических симптомов с акцентуацией на половые расстройства, т.е. существует и соматопсихическая направленность патогенеза заболевания.

Также исследователями подтверждено, что хронический простатит может выступать в роли предрасполагающего фактора в развитии сексуальных расстройств, провоцирующего («запускающего») и усугубляющего (вторичного по отношению к сексуальному нарушению) фактора. В основе большинства случаев эректильных расстройств лежат изменения психической и нейрогуморальной составляющей копулятивного цикла. Таким образом, непосредственной корреляционной взаимосвязи между хроническим простатитом и расстройством эрекции не выявлено.

3. 
   Распространенность психопатологических нарушений и их особенности у больных урогенитальными инфекциями.
   

Известно, что немаловажную роль в формировании психогенных расстройств играет влияние психотравмирующего события, связанного с соматическим заболеванием (нозогения), например, таких как формулировка диагноза (опасность для жизни); невозможность влиять на проявления болезни («контролируемость» симптомов), ограничения, налагаемые соматическим страданием на его деятельность. Структура нозогений детерминируется психологическими, социальными, конституциональными (характерологический склад) и биологическими (объективные параметры соматической патологии) факторами [134, 135].

При любом психотравмирующем воздействии, обусловливающем возникновение психических расстройств невротического, неврозоподобного состояний или декомпенсацию поведения у психопатической личности, прежде всего, происходит нарушение наиболее сложных форм социальной адаптации и стереотипа реагирования человека на окружающее [3,4].

Среди психических и социальных влияний первостепенную роль играет отношение пациента к собственному здоровью, которое в соответствии с концепцией внутренней картины болезни может быть сведено к двум полярным позициям: гипернозогнозия (высокая субъективная значимость переживания телесного неблагополучия) и гипонозогнозия (низкая значимость соответствующих переживаний). Немаловажную роль в формировании картины болезни играют и частые обострения основного заболевания, особенно в тех случаях, когда эти обострения связываются в сознании больных с неблагоприятными воздействиями (в том числе эмоциональными) [134,135].

Формирование патологической личностной реакции меняет субъективную симптоматику болезни, осложняет ее течение, поэтому знание «внутренней картины» патологического состояния повышает лечебную «вооруженность» врача в отношении основного заболевания [41].

Рядом исследователей была изучена психоэмоциональная реакция больных ИППП на факт своего инфицирования и заболевания. Наиболее эмоционально выраженной была реакция в группе заболевших сифилисом (40,8%) и гонококковой инфекцией (28,0%): 46,1% респондентов испытывали испуг и тревогу, 59% больных - были спокойны, а 6,2% больных, узнав о заражении, испытали гнев и злость к партнеру, желание отомстить. Реакция членов семьи больного на факт заражения ИППП была также различной: 60% опрошенных указали на спокойную реакцию, а у 21% респондентов факт обнаружения ИППП вызвал негативную реакцию, при этом за разрыв отношений высказывались 3,6% опрошенных. После завершения лечения 49,9% пациентов отметили, что отношения в семье были восстановлены, у 14,1% сохранялась напряженная обстановка в отношениях и недоверие к половому партнеру [52].

Депрессивно-ипохондрические и ипохондрическое расстройства личности с реальными, а подчас и воображаемыми ИППП в анамнезе (с патологической фиксацией внимания на определенной области и жалобами на неприятные и тягостные ощущения в различных участках тела и прежде всего в половых органах) пользуются печальной известностью в психиатрии [140].

При обследовании больных с ранними формами сифилиса было выяснено, что при данной патологии ведущей формой реакции на болезнь являлись депрессивные синдромы с их разнообразной клинической картиной (в сочетании с тревогой, эксплозивностью, астенией, ипохондрическими переживаниями), истерические, аффективно-шоковые реакции. Депрессии при сифилисе отличались выраженностью и нередко сопровождались суицидальными мыслями [58].

Наибольшее внимание исследователей с позиции психосоматической медицины уделялось герпесвирусной инфекции (ГВИ) [37, 114, 150, 98, 99]. Авторы указывали, что психосоматические расстройства являются важным аспектом клинической картины ГВИ и обязательно должны учитываться при подборе терапии. При этом установлено значительное влияние рецидивирующего герпеса на психосексуальную сферу пациентов. Больные генитальным герпесом страдают из-за невозможности вести полноценную половую жизнь, выраженного болевого синдрома, страха перед болью и новым обострением. В течение определенного времени больные не могут иметь сексуальных контактов в связи с тем, что находятся в продромальной фазе, либо у них имеются видимые поражения, требующие времени для заживления [40]. Согласно результатам исследований, до 80% пациентов с часто рецидивирующим герпесом имеют проблемы в сексуальной жизни, а 25% больных - суицидальные наклонности [195].

Существенный ряд публикаций, в том числе зарубежных, посвящен изучению личностных особенностей больных ГВИ, определению уровня депрессии и тревоги, социальным последствиям заболевания. Установлено, что сильное психо-эмоциональное воздействие на пациентов оказывает, прежде всего, факт выявления ГВИ. При локализации высыпаний на половых органах у больных возникает чувство брезгливости, тревоги, «обсессии загрязнения» - соматофобии. Верификация диагноза генитального герпеса вызывает у пациентов гнев, недоверие к сексуальному партнеру, снижение самооценки, чувство одиночества, снижение настроения, депрессию, апатию [179, 229].

Пациенты с герпесвирусной инфекцией нередко сталкиваются с межличностными внутрисемейными конфликтами, со стрессовыми реакциями, обусловленными отсутствием эффекта от длительного лечения дорогостоящими препаратами и часто повторяющимися рецидивами, снижением производительности труда и другими факторами, обуславливающими социальную психологическую дезадаптацию больных [99].

По мнению исследователей, психологические факторы заражения урогенитальными инфекциями имеют не меньшее значение, чем непосредственное влияние заболеваний на соматическое состояние пациента. У больных часто возникают чувство вины, беспокойства, смятения, иногда болезнь воспринимается как «предостережение свыше» и «возмездие за сексуальные прегрешения», поэтому у отдельных лиц с такой установкой происходит подавление полового влечения. У других пациентов появляется навязчивая озабоченность необходимостью гигиены половых органов, тревожное опасение повторной инфекции. У некоторых мужчин это приводит к затруднению с эрекцией, а у женщин - к вагинизму, как неосознанному способу защитить себя от заражения [221, 222]. Поэтому при совокупном воздействии ряда неблагоприятных факторов реакция на болезнь может приобретать столь выраженный характер, что ее купирование представляется не менее важной задачей, чем лечение самого инфекционного процесса.

Особое психотравмирующее влияние оказывает длительное многократное лечение урогенитальных инфекций, переход острого течения инфекционного процесса в хроническую форму с развитием таких осложнений, как хронический простатит, орхоэпидидимит, фуникулит, везикулит, воспалительные заболевания органов малого таза. Немаловажное значение имеют и особенности клинической картины при остром течении воспалительного заболевания – боли, неприятные ощущения в области половых органов и промежности, жжение, рези при мочеиспускании, носящие порой интенсивный характер.

Больные уретритами различной этиологии, наблюдая ежедневно выделения из мочеиспускательного канала, начинают всерьез тревожиться о своем здоровье. Мысли о возможном заражении урогенитальными инфекциями нередко становятся навязчивыми, больные в течение долго времени изучают возможные варианты заражения, пытаются выяснить факты «измены» жены. Опасения перед возможной оглаской заболевания, осуждением знакомыми овладевают сознанием пациентов. После некоторых колебаний они решаются на обследование, однако отрицательные результаты исследований не всегда устраняют их опасения. У многих пациентов даже после излечения от урогенитальных инфекций длительное время сохраняется страх перед сексуальными контактами, возможным повторным заражением, при этом они стараются ограничить количество сексуальных контактов, уклонится от них (коитофобия, венерофобия) [50, 51].

Уретриты, вызванные возбудителями ИППП, более чем какие-либо дугие заболевания служат причиной неврозов [170]. Однако и при обследовании пациентов с негонококковыми уретритами выяснилось, что невротические расстройства являются частым осложнением заболевания, особенно у лиц с затянувшимся течением НГУ. Возникают как сексуальные, так и другие неврозы, сопровождающиеся общей слабостью, психической депрессией, понижением работоспособности, ослаблением памяти [54, 55]. Не менее половины больных НГУ либо страдают неврозами, главным образом, депрессивного типа, либо склонны к их развитию [226, 238]. При этом у 13,9%-20% обследованных пациентов невротические нарушения трактовались специалистами как следствие органических изменений в уретре и половых железах или влияния токсинов возбудителей, что впоследствии не было подтверждено результатами дополнительных исследований [96, 123].

Несомненно, главной причиной невротических реакций служит сам характер заболевания, полученного при сексуальном контакте, боязнь осложнений, ведущих к нарушению сексуальной и репродуктивной функции, моральные переживания, резко травмирующие психику.

Известно, что неврозы легче развиваются у лиц со слабой нервной системой, для нарушения которой достаточно незначительного воздействия [110]. У больных чаще возникает реактивный неврастенический синдром с явлениями депрессии («уретральная ипохондрия», по терминологии В.Д. Тополянского и М.В. Стручковской), реже нервное перенапряжение приводит к развитию истерии и психастении. При этом наблюдается сочетание симптомов повышенной возбудимости и нервной истощаемости (раздражительная слабость), плохая переносимость болевых ощущений (при уретроскопии, массаже предстательной железы и др.), беспокойный сон, слабость, депрессия и другие расстройства [55].

Однако не только длительно существующие выделения из половых путей, а даже и полностью излеченный уретрит может приводить у ряда лиц к мыслям о своей неполноценности и об ослаблении эрекции. Результатом этого может являться кортикальная импотенция, которая иногда бывает временной и исчезает с излечением уретрита, а в других случаях остается надолго, несмотря на устранение воспаления мочеполовых органов [118]. Больные урогенитальными инфекциями нередко фиксируются на своем заболевании, могут систематически выдавливать содержимое уретры в поисках отделяемого, постоянно осматривать свою мочу, что способствует «уходу в болезнь» [231].

У лиц с психастеническими чертами нервное перенапряжение, вызванное уретритом, резко обостряет черты психастении. При этом отмечаются навязчивые представления, в том числе гоно-, сифило-, уретрито- и дисморфофобия. У больных в течение всей жизни сохраняется определенная готовность к возникновению ипохондрических представлений и сверхценных образований, к фиксации малейших ощущений в уретре и половых органах [140].

У лиц с ипохондрическими переживаниями, перенесших НГУ, периодически появляются скудные «безмикробные» выделения, состоящие из слизи с небольшой примесью клеток эпителия (уретроррея). Несмотря на непатологический характер уретрорреи, происходит усугубление нервного срыва («психосоматический уретрит»), ряд авторов трактует данное состояние, как «психогенный псевдоуретрит» или «невроз уретры» [171, 238].

Депрессия и чувство неполноценности у больных резистентными к терапии и часто рецидивирующими уретритами или генитальным герпесом при психастении или психопатических чертах характера могут послужить причиной суицидальных мыслей. В исследовании Kraft-Ebing R. упоминается о меланхолической ипохондрии с бредом о мнимом венерическом заражении, которое может присутствовать у невротических, изнуренных половыми эксцессами мужчин, и обусловлено существованием простых ссадин или баланита [210].

Гонококковое поражение половых органов также может оказывать влияние на психическое состояние мужчин. Длительно протекающая гонококковая инфекция может обуславливать тяжелое меланхолическое настроение с появлением неврастенических симптомов или без них и возникновение ипохондрических бредовых идей [245].

Важное значение в проявлении воспалительных заболеваний мочеполовых органов имеют личностные особенности пациентов. При обследовании 158 больных с сексуальными расстройствами, у которых был диагностирован хронический простатит, среди факторов, способствующих стойкости клинической картины сексуальных дисфункций, у 52 человек с тревожно-мнительными чертами характера (астено-депрессивные реакции и развитие с ипохондрической фиксацией на половой сфере) было выявлено психотравмирующее влияние диагноза «простатит». У 81 больного были отмечены в преморбиде шизофрения, психопатия и психопатизация. У 25 пациентов определялись астено-депрессивные, неврастенические и психоорганические синдромы различной нозологической принадлежности. Автор считает, что наличие стойких жалоб, характерных для урогенитальной области, не всегда является признаком патологии, а может являться проявлением ипохондрических реакций и развитий [68].

Исследователи обращают внимание на то, что хронический воспалительный процесс в предстательной железе может принять тяжелое, резистентное к терапии течение у субъектов, предрасположенных к неврастении. В связи с этим, анализ данных о влиянии урологической патологии на остроту психопатологических проявлений указывает на необходимость изучения личностного преморбида, что позволило бы говорить о «простатогенном неврозе» [197, 198].

Установлено, что больные хроническим простатитом характеризуются как эмоционально нестабильные, депрессивные, агрессивные, импульсивные индивидуумы, тревожные, интраверсные, часто имеющие проблемы во взаимоотношениях с партнерами. При этом основную роль играет фактор депрессии [184, 199].

Развивающийся невроз нередко выступает на первый план в клинике хронического простатита, а собственные симптомы воспаления предстательной железы зачастую уже не привлекают внимания таких больных. У них появляются обычные для вторичного неврастенического синдрома общие вегетативные расстройства: быстрая утомляемость, понижение работоспособности, сердечно-сосудистые нарушения, желудочно-кишечные дискинезии и т.п. Возможность образования патологических условных рефлексов в системе сексуальной регуляции связана с тем, что половые рефлексы уже с первыми опытами полового сближения кортикализуются, т.е. изменяются под влиянием все большего функционального участия в их осуществлении коры головного мозга [50, 51]. Возникшие ассоциации имеют различную направленность действия, могут вызывать в дальнейшем чувства тревоги, вины, страха [57].

Последствия ранее перенесенного заболевания могут найти отражение в новых патологических процессах, возникающих под влиянием иных причин. Повторное внешнее воздействие может способствовать выявлению тех нарушений, которые были следствием предыдущего влияния, и может обнаружить задержанные ответы, не развившиеся в момент прежнего воздействия [138, 149]. В связи с этим, помимо обследования пациентов на предмет выявления урогенитальных инфекций, урологического обследования и проведения дальнейших лечебно-реабилитационных мероприятий, необходимо учитывать их преморбидную отягощенность, наличие внутри- и межличностных психоэмоциональных расстройств, которые в этот период могут усугублять течение психопатологической симптоматики и играть первостепенную роль в формировании сексуальных расстройств и дисгармоний.

4. 
   Принципы терапии больных урогенитальными инфекциями, имеющих сексуальные и психопатологические нарушения.
   

Современными исследователями особое внимание уделялось психотерапевтической помощи больным сифилисом и герпесвирусной инфекцией [37, 58, 150, 98, 99].

Для больных аногенитальной герпетической инфекцией была разработана программа психотерапевтической реабилитационной помощи [65]. Также была разработана программа консультирования больных по проблемам простого герпеса, включающая определение уровня знаний пациента о своем заболевании и оказание необходимой психологической помощи [150].

При описании принципов и методов терапии психопатологических изменений у пациентов с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта все исследователи ведущее место отводили психотерапевтическим мероприятиям [54, 55]. Общепризнано, что, кроме этиотропного и патогенетического лечения воспалительных процессов мочеполовой системы, больным с неврастеническим синдромом необходимо назначение седативных средств, нейролептических, транквилизирующих препаратов, общеукрепляющих средств.

В ряде работ указывалось, что санация предстательной железы, как правило, не приводит к устранению у больных сексуальных нарушений без эффективной коррекции имеющихся невротических нарушений. Отмечалось, что частые массажи простаты, повторные инструментальные исследования могут усиливать психопатологические проявления, однако хронически протекающий простатит может вызывать невротические проявления не только у нервно-лабильных, но и у здоровых лиц. А другие авторы наблюдали, что после санации урогенитальных органов от инфекций, передаваемых половым путем, нормализовалась ранее измененная сексуальная функция [9, 117, 191].

В терапии сексуальных дисфункций ряд авторов указывает на необходимость физиотерапевтического лечения, общеукрепляющих средств, рефлексотерапии [76, 154, 142], а также назначение ингибитора фосфодиэстеразы-5 [156, 36, 127].

Резюмируя вышеизложенное, представляется необходимым отметить, что, несмотря на большое количество исследований, посвященных обсуждаемой проблеме, данные их разрозненны и не дают целостного представления о формировании сексуальных дисфункций у больных урогенитальными инфекциями. В работах многих авторов наибольшее внимание уделено связи воспаления предстательной железы с формированием психопатологических расстройств и сексуальных нарушений. Приведенные исследования не всегда отражают особенности взаимодействия психических, соматических, личностных, конституциональных факторов в формировании сексуальных дисфункций у данной группы больных. Представляется перспективным изучение условий и особенностей возникновения психопатологических нарушений и их влияния на формирование сексуальных дисфункций у мужчин больных урогенитальными инфекциями с учетом выраженности и длительности воспалительного процесса. Это делает предпринятое нами исследование актуальным как в теоретическом, так и практическом плане.