Фгуп «Госкорпорация по ОрВД»


ПРИЛОЖЕНИЕ П1. Причины и обстоятельства авиационных инцидентов при ОВД



бет2/13
Дата09.07.2016
өлшемі1.69 Mb.
#186257
түріАнализ
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

ПРИЛОЖЕНИЕ

П1. Причины и обстоятельства авиационных инцидентов при ОВД

1 02.02.2013 Уход на второй круг ВС A-320, VP-BDT, ОАО «Авиакомпании «Сибирь», выполнявшего рейс SBI3503 по маршруту Хабаровск (Новый) - Южно-Сахалинск (Хомутово) при отказе КГС с МКпос-1920.

01.02.2013г в 22ч 30мин (здесь и далее время UTC) на блоке дистанционного управления (БДУ) сработала сигнализация - ГРМ (радиомаяк глиссадный) СП-90 с МКпос-1920 ушел в состояние «УХУДШЕНИЕ». Сменный инженер службы ЭРТОС, согласно докладной записки, доложив РП, выехал на место для устранения неисправности. В 23ч 30мин, устранив неисправность путем подстройки оборудования, вернулся на рабочее место.

В 23ч 42мин на БДУ сработала сигнализация - РМК (радиомаяк курсовой) СП-90 с МК-1920 ушел в состояние «УХУДШЕНИЕ». Сменный инженер ЭРТОС в соответствии с инструкцией произвел перевод с ПДУ РМК СП-90 на резервный комплект. Резервный комплект также находился в состоянии «УХУДШЕНИЕ».

В это время ВС A-320 заходило на посадку, за ним на схеме находилось еще одно ВС A-320.

В 23ч 55мин первое ВС произвело благополучную посадку, замечаний по работе РТС у экипажа не было.

Второе ВС A-320 находилось на глиссаде. В 23ч 58мин РМК СП-90 ушел в состояние «АВАРИЯ». Согласно пояснительных записок экипажа на глиссаде произошел отказ автопилота с одновременным докладом диспетчера о выходе из строя КРМ.

В 00ч 01мин экипаж выполнил уход на второй круг. После этого курс посадки был изменен со 192 на 0120. Экипаж ВС выполнил заход с МКпос 0120 и в 00ч 14мин произвел благополучную посадку. Замечания по работе РТС с МКпос 0120 у экипажа отсутствовали.

Комиссия установила, что параметры РМК СП-90 с МКпос 1920 вышли за пределы допустимых параметров: УрВЧ зона выносного 51% при норме 90-125%, УрВЧ зона апертурного УК-146% при норме 90-130%о, УрВЧ крутизна апертурного УК-150% при норме 90-130%. Увеличение мощности в апертурном контроле УК произошло из-за рассогласования параметров каждой из 18-ти антенн типа «волновой канал» вследствие обледенения и налипания мокрого снега толщиной до 30мм на элементах антенн, уменьшения КПД антенны из-за увеличения потерь и уменьшения излучаемой мощности.

В период с 18ч 00мин до 00ч 30мин на аэродроме Южно-Сахалинск наблюдался умеренный ливневой дождь со снегом с переходом в сильный ливневой снег при изменении температуры от +1 до 00С и точки росы от +0 до +1 с понижение до 00С, что способствовало образованию обледенения.

Время исключения из работы СП-90 (производство очистки) составило 3часа (до 03ч 00мин). Как установила комиссия, персонал ИТР в этот день (суббота) не работал и был вызван из дома. После производства очистки антенной системы параметры пришли в норму.

В ходе осмотра комиссией объектов РТС и в частности антенн КРМ СП-90 МКпос-1920 установлено, что метеозащита стоит только на активном вибраторе, а на элементах антенн - рефлекторах и директорах метеозащита отсутствует.

В ходе расследования, комиссией были проведены консультации с заводом-изготовителем предприятием-разработчиком СП-90. Установлено, что в процессе внедрения и эксплуатации СП-75, СП-80 и СП-90 в 90-х годах поступала информация эксплуатирующих организаций о сбоях системы при воздействиях в виде мокрого снега, обледенения и посадки птиц на элементы антенн. В связи с этим были проведены исследования в результате которых, в 2003г был выпущен Бюллетень КРМ/РМК.02 БУ по защите курсовых антенн систем посадки СП-75, СП-80 и СП-90 от мокрого снега, обледенения и птиц путем установки метеозащиты. Согласно данному Бюллетеню доработка системы посадки производится по заявке эксплуатирующей ее организации.

Комиссия пришла к выводу, что в 2008г при установке СП-90 с МКпос 1920 мероприятия по предстоящей эксплуатации СП-90 в климатических условиях аэродрома Южно-Сахалинск специалистами филиала и Центра ОВД выполнены не были: элементы антенн КРМ СП-90 согласно Бюллетеня предприятия-разработчика в части установки метеозащиты доработаны не были, что стало причинным фактором авиационного инцидента.

В Заключении комиссия указала, что причиной ухода на второй круг ВС A -320 явился отказ курсового радиомаяка из-за обледенения элементов антенн вследствие не выполнения Филиалом Бюллетеня предприятия-разработчика по защите курсовых антенн СП-90 от мокрого снега, обледенения и птиц - 2003г., в части установки метеозащиты.



2. 11.02.2013. Уход на второй круг ВС А-320, VQ-BHL, ОАО «Аэрофлот - российские авиалинии», выполнявшего регулярный рейс AFL1304 по маршруту Шереметьево - Минеральные Воды в аэропорту Минеральные Воды из за неустойчивой работы курсового радиомаяка с МКп-115°.

В 06.14 диспетчер СДП сообщил по ГГС сменному инженеру службы ЭРТОС о том, что на информационной панели СП-200 горит «Авария» со звуковой сигнализацией. Аварийная сигнализация на мониторе АДУ сменного инженера отсутствовала, и состояние маяков КРМ-115 и ГРМ-115 отображалась «Норма». Исходя из показаний на мониторе АДУ, сменный инженер доложил диспетчеру о ложном срабатывании сигнализации. Сигнал «Авария» на информационной панели СП-200 у диспетчера СДП после доклада сменного инженера пропал. Продолжительность его составляла 32 секунды.

В 06.47 КВС А-320 вышел на связь с диспетчером СДП с докладом: «Посадка, здравствуйте, Аэрофлот 1304 на 4-ом высота 600». Диспетчер СДП ответил: «Аэрофлот 1304, Минеральные Воды Старт, день добрый экипажу, удаление 14 на курсе, правее курса. Продолжайте заход по ИЛС на полосу 12».

В 06.48 экипаж доложил: «Курсовой как-то неустойчиво у вас работает Аэрофлот 1304». Диспетчер СДП ответил: «Аэрофлот 1304, понял вас сию подходите к курсу, удаление 12 подходите к глиссаде».

Экипаж запросил: «Как относительно курса идём, Аэрофлот 1304». Диспетчер: «Аэрофлот 1304, по моим данным левее немного идете»

Экипаж: «Но вот у нас тоже как-то не может он захватить курсовой». Диспетчер: «Аэрофлот 1304, сию уходите влево, по моим данным».

В 06.49 диспетчер СДП доложил сменному инженеру службы ЭРТОС: «Курсовой неустойчиво работает, борт не может зайти сию. Сейчас Аэрофлот 1304 заходит».

Сменный инженер: «Сейчас выясню».

Диспетчер: «Аэрофлот 1304, удаление 6 левее курса, продолжайте заход по ИЛС».

Экипаж: «Уходим на 2-й круг, Аэрофлот 1304».

Диспетчер: «Аэрофлот 1304, понял вас, уходите на 2-й круг».

Диспетчер докладывает сменному инженеру: «Борт уходит на 2-й круг из-за неустойчивой работы курсового маяка, поняли».

Сменный инженер ответил: «Понял».

Подойдя к стойке АДУ сменный инженер обнаружил, что КРМ-115 находится в выключенном состоянии и произвел его включение. В дальнейшем оборудование КРМ-115 работало без замечаний.

В 07.01 UTC экипаж выполнил благополучную посадку.

В ходе расследования данного события проведена имитация различных аварийных ситуаций с целью выявления причин выключения курсового радиомаяка и проверки индикации аварийной звуковой и световой сигнализации стойки АДУ и ее соответствия фактическому состоянию радиомаяка.

В ходе проверки установлено, что отключение курсового радиомаяка и нарушения ТУ-ТС вызвано сбросом и перезагрузкой процессора управления КРМ, децимальный № АИЦТ.458332.007. Наиболее вероятной причиной сброса процессора управления могли быть скачок напряжения питания или импульсная помеха.

По результатам расследования комиссия указала, что причиной ухода ВС на второй круг явились:

- отказ КРМ системы СП-200 (самопроизвольное отключение радиомаяка по не выясненным причинам, в том числе и по результатам моделирования отказа КРМ представителем завода изготовителя «Азимут» г. Челябинск);

- несвоевременное выявления факта неработоспособности радиомаяка КРМ (в течении 32мин), сменным инженером службы ЭРТОС, а также отсутствие в технологии работы диспетчеров ДПК и СДП Минераловодского центра ОВД обязанности контролировать работу средств РТОП по выносным индикаторам контроля, и как следствие - несвоевременное принятия мер по включению радиомаяка КРМ с МКп-115°.



3. 24.03.2013 Нарушение интервалов вертикального и продольного эшелонирования при ОрВД ВС АТР-72, peг. ЖПСЛН, а/к «ЮТэйр», выполнявшего рейс УТЛ287, и ВС А-319, per. ЖПБХЙ, а/к «Сибирь», выполнявшего рейс СБН34, произошедшее в МАДЦ МЦ АУВД.

На момент события на ОВД у диспетчеров объединенного сектора «М 8+М 7» находилось 4 ВС.

ВС А-319 следовало от ОПРС Ларионово на ПОД Марьино, под управлением диспетчеров объединенного сектора «М 8+М 7». В 07.17.48 экипаж ВС вышел на связь с диспетчерами с докладом о следовании на эшелоне 320 и получил от диспетчера РЛУ указание снижаться до эшелона 230 с курсом на ОПРС Марьино (радиообмен велся на английском языке).

В 07.19.28 экипаж ВС АТР-72 вышел на связь с диспетчерами объединенного сектора «М 8+М 7» и доложил о следовании в наборе эшелона 080 с курсом на ПОД БИТСА, на что получил указание следовать по маршруту ПОД БИТСА - ПОД ГЕКЛА - ОПРС Черусти и набирать эшелон 090, а, в 07.22.08, получил указание следовать на ОПРС Черусти, набирать эшелон 110, которое принял и подтвердил.

В 07.22.36, получив доклад экипажа ВС А-319 о занятии эшелона 230, диспетчер РЛУ выдал ему указание снижаться до эшелона 160, которое экипаж принял и подтвердил.

Комментарий: В 07.22.40 воздушная обстановка была следующей: ВС А-319 следовало в снижении до эшелона 160 (4900м) и пересекало высоту 7100м., ВС АТР-72, следовало в наборе эшелона 110 (3350м), пересекло высоту 2710м. Расстояние между ВС составляло около 88км.

В 07.22.43 диспетчер РЛУ выдал указание экипажу ВС А-319 рассчитывать заход по схеме РВ 32К, которое экипаж принял и подтвердил.

В 07.23.14 диспетчер РЛУ выдал указание экипажу ВС АТР-72 набирать эшелон 210. Экипаж указание принял и подтвердил.

В 07.24.22 экипаж ВС А-319 доложил о занятии эшелона 160, на что, в 07.24.28, получил указание диспетчера РЛУ снижаться до эшелона 140, которое принял и подтвердил.



Комментарий: В 07.24.20 воздушная обстановка, была следующей: ВС А-319 следовало в снижении до эшелона 140 (4250м) и пересекало высоту 5550м. ВС АТР-72. следовало в наборе эшелона 210 (6400м) и пересекало высоту 3230м. Расстояние между ВС составляло около 61км. разница по высоте около 2320м. Выдача данных указаний экипажу ВС АТР-72 (с учетом выданного указания экипажу ВС А-319 рассчитывать заход по схеме РВ 32К) в сложившейся воздушной обстановке была ошибочной.

Диспетчеры РЛУ и ПК, в нарушение Технологии работы, при разрешении экипажу ВС АТР-72 набора эшелона 210 при наличии пересекающегося ВС выше полета, должным образом воздушную обстановку в секторе не проанализировали.

В период времени с 07.17.54 до 07.24.58 радиообмен с экипажами ВС под контролем диспетчера РЛУ осуществлял диспетчер-стажер. С 07.24.59 радиообмен с экипажами ВС начал вести диспетчер-инструктор.

В 07.26.06 экипаж ВС А-319 доложил о занятии эшелона 140.

В 07.26.08 диспетчер РЛУ проинформировал экипаж ВС АТР-72 о наличии слева другого ВС с боковым интервалом порядка 10км. следующего с пересечением их эшелона и дал указание продолжать дальнейший набор. Экипаж ВС АТР-72 ответил, что наблюдает ВС по ТКАС.

Комментарий: В 07.26.20 воздушная обстановка была следующей: ВС АТР-72 следовало в наборе эшелона 210 и пересекало высоту 3660м. ВС А-319, заняв эшелон 140. следовало на ОПРС Марьино. Расстояние между ВС составляло около 31км, разница по высоте - около 640м.

Диспетчер РЛУ, проинформировав экипаж ВС АТР-72 о встречном ВС Б-737, вновь акцентировал свое внимание на векторении данного ВС.

Диспетчер РЛУ, в нарушение технологии работы, должный контроль за полетом ВС А-319 и ВС АТР-72 по имеющимся средствам не осуществлял, информацию о воздушной обстановке экипажам ВС не выдал. Диспетчер ПК, в нарушение технологии работы, воздушную обстановку в секторе по данным ИВО-С должным образом не проанализировал, диспетчера РЛУ о возможной конфликтной ситуации между ВС А-319 и ВС АТР-72 не проинформировал.

Экипаж ВС А-319, в соответствии с ранее полученным указанием диспетчера РЛУ, осуществил разворот влево над ПОД Марьино для выполнения схемы захода на посадку. ВС А-319 после разворота следовало по направлению к ВС АТР-72 под углом около 900.

В 07.27.55 на мониторе резервной системы РЛИ и связи РК «Москва-резерв» между ВС АТР-72 и А-319 сработала сигнализация «ПКС». Диспетчер ПК обратил внимание диспетчера РЛУ на конфликтную ситуацию, но, в нарушение технологии работы, конкретных рекомендаций по предотвращению конфликта ему не выдал и необходимых действий для нормализации обстановки не предпринял.

В 07.28.03 диспетчер РЛУ выдал указание экипажу ВС А-319 сохранять эшелон 140, а. в 07.28.09, экипажу ВС АТР-72 - указание сохранять эшелон 130 до команды. Экипажи ВС указания приняли и подтвердили.

В 07.28.30 произошло срабатывание СПОС на АС УВД «ТЕРКАС» между ВС АТР-72 и А-319.

Комментарий: В данный момент воздушная обстановка времени была следующей: ВС А-319 следовало на эшелоне 140, (высота по данным самолетного ответчика составляла 4270м). ВС АТР-72, на пересекающемся курсе продолжало набор, пересекло высоту 4140м. Расстояние между ВС составляло около 11км, разница по высоте около 130м.

В 07.28.31 диспетчер РЛУ выдал указание ВС А-319 набирать эшелон 150, экипаж указание принял и подтвердил.

В 07.28.40 продольный интервал между ВС А-319 и АТР-72 составлял около 10км. вертикальный - около 120м. Далее ВС А-319 перешло в набор эшелона 150, а ВС АТР-72 приступило к снижению до эшелона 130, вертикальный интервал начал увеличиваться и достиг 150м, продольный интервал продолжал уменьшаться и составил около 8км. В 07.29.10 вертикальный интервал между ВС достиг 400м при продольном около 6км.

В 07.29.20 ВС АТР-72 пересекло курс следования ВС А-319 при продольном интервале около 5км. интервал по высоте составлял около 490м.

В дальнейшем полет ВС проходил без особенностей. Докладов экипажей ВС о срабатывании ТКАС в режиме RA не было.

В заключении комиссия указала, что нарушение интервалов вертикального и продольного эшелонирования при ОВД ВС АТР-72 и ВС А-319 произошло в сочетании следующих факторов:

- нарушения диспетчером РЛУ технологии работы в части осуществления должного анализа воздушной обстановки. контроля за полетом ВС по имеющимся средствам и информирования экипажа ВС о воздушной обстановке:

- нарушения диспетчером ПК технологии работы в части должного анализа воздушной обстановки в секторе, информирования диспетчера РЛУ о возможной конфликтной ситуации и выдаче рекомендаций по их предотвращению.



4. 03.04.2013. Нарушение интервалов вертикального эшелонирования между ВС ГЛ5Т, выполнявшим рейс МЦЦЦП по маршруту Ницца - Домодедово, и ВС A-3I9, рейс АФЛ1851, выполнявшим рейс Баку – Шереметьево, произошедшее в районе ОПРС Картино МАДЦ МЦ АУВД.

ВС А-319 следовало под управлением диспетчеров ОВД сектора «М7» по маршруту ОПРС Аксиньино - ПОД Гекла на эшелоне 170 (по данным ответчика вторичной локации на высоте около 5180м). Переговоры диспетчера РЛУ сектора «М7» с экипажем ВС А-319 велись на русском языке. При обслуживании ВС А-319 на связи на связи у диспетчеров сектора «М7» находилось одновременно 5 ВС.

Во встречном направлении на эшелоне 160 (по данным ответчика вторичной локации на высоте около 4880м) следовало ВС ГЛ5Т. Экипаж ВС находился под управлением диспетчеров сектора «М5» и выполнял схему захода на аэродром Домодедово «Картино 32 кило». Переговоры диспетчера РЛУ сектора «М5» с экипажем ВС А-319 велись на английском языке. При обслуживании ВС ГЛ5Т на связи у диспетчеров сектора «М5» находилось одновременно 7 ВС.

В 13.59.09 диспетчер РЛУ сектора «М5» дал указание экипажу ВС ГЛ5Т: «МЦЦЦП, Москва-подход, сохраняйте эшелон 160 до команды из-за борта ниже». В 13.59.17 экипаж ВС ГЛ5Т ответил диспетчеру РЛУ сектора «М5»: «Сохраняем 160, МЦП, понял».

В 13.59.17 диспетчер РЛУ сектора «М7» дал указание экипажу ВС А-319: «АФЛ 1851, снижайтесь, эшелон 150». В 13.59.21 экипаж ВС А-319 ответил диспетчеру РЛУ сектора «М7»: «150, АФЛ 1851».

Комментарий: На момент времени 13.59.20 ВС А-319 следовало с курсом ~ 3400, на высоте около 5180м, а ВС ГЛ5Т следовало с курсом ~ 2100, в левом развороте, на высоте около 4880м. Расстояние между ВС составляло около 16км.

Из объяснений диспетчера РЛУ сектора «М7» следует, что он ошибочно выдал указание на снижение до эшелона 150 экипажу ВС А-319. Из объяснений диспетчера ПК сектора «М7» следует, что он, заметив освобождение эшелона 150 экипажем ВС Ан-12 и упустив из виду ВС ГЛ5Т, следовавшего на эшелоне 160, порекомендовал диспетчеру РЛУ сектора «М7» снизить экипаж ВС А-319 с эшелона 170 до эшелона 150.

Диспетчеры ОВД сектора «М7» должным образом не проанализировали воздушную обстановку и дали указание на снижение экипажу ВС А-319 до расхождения с ВС ГЛ5Т с пересечением занятого эшелона 160, чем нарушили технологию работы. Кроме того диспетчер ПК нарушил технологию работы, в части должного анализа воздушной обстановки, информирования диспетчера РЛУ о возможной конфликтной ситуации и выдачи рекомендаций по их предотвращению.

В 13.59.32 экипаж ВС А-319 приступил к снижению.

В 13.59.35 диспетчер ПК сектора «М5» связался с диспетчером ПК сектора «М7» и уточнил: «Э..., вы куда 150 то снижаете?».

В 13.59.41 диспетчер РЛУ сектора «М7» дал указание экипажу ВС А-319: «АФЛ 1851, stop descent».

В 13.59.46, диспетчер ПК сектора «М7», исправляя свою ошибку, выдал указание экипажу ВС А-319: «АФЛ 1851, прекратить снижение, набирайте эшелон 170».

В 13.59.41, заметив в формуляре сопровождения ВС А-319 Нзад-150 и тенденцию снижения этого ВС, диспетчер РЛУ сектора «М5» дал указание экипажу ВС ГЛ5Т: «МЦП, немедленно снижайтесь, эшелон 140».

В 13.59.44 диспетчер ПК сектора «М5» еще раз связался с диспетчером ПК сектора «М7» и уточнил: «Куда вы Аэрофлот снижаете?».

В 13.59.44 экипаж ВС ГЛ5Т ответил диспетчеру РЛУ сектора «М5»: «140, МЦП».

В 13.59.49 диспетчер РЛУ сектора «М5» дал указание экипажу ВС ГЛ5Т: «МЦП, ускорьте снижение, борт выше, конфликтный борт и отверните вправо, курс 240».

В 13.59.52 экипаж ВС А-319 ответил диспетчеру РЛУ сектора «М7»: «АФЛ 1851, ТКАС РА, набираем эшелон 170».

В 13.59.57 экипаж ВС ГЛ5Т ответил диспетчеру РЛУ сектора «М5»: «Вправо 240, МЦП».

В 13.59.58 диспетчер РЛУ сектора «М7» ответил экипажу ВС А-319: «АФЛ 1851, понял».



Комментарий: На момент времени 13.59.52 ВС А-319 следовало с курсом ~ 3400 на высоте около 5030м, а ВС ГЛ5Т следовало с курсом ~ 1600, на высоте около 4820м, экипаж ВС приступил к снижению. Расстояние между ВС составляло около 8км с разницей по высоте около 200м. В это же время на АС УВД «Теркас» в мягком режиме сработал СПОС.

В 13.59.56 экипаж ВС А-319 приступил к набору высоты.

В 14.00.00 ВС разошлись с боковым интервалом около 6км и разницей по высоте около 460м, срабатывание СПОС на АС УВД «Теркас» прекратилось и воздушная обстановка нормализовалась.

В 14.00.11 диспетчер РЛУ сектора «М5» дал указание экипажу ВС ГЛ5Т: «МЦП, сохраняйте эшелон 140, сейчас с бортом разошлись». В 14.00.15 экипаж ВС ГЛ5Т ответил диспетчеру РЛУ сектора «М5»: «Понял, МЦП, нам пришлось выполнить ТКАС РА». В 14.00.20 диспетчер РЛУ сектора «М5» принял информацию экипажа ВС ГЛ5Т.

В дальнейшем полет ВС проходил без особенностей.

В период развития события старший диспетчер смены и РП работали на своих рабочих местах, на посторонние дела не отвлекались.

В заключении комиссия указала, что нарушение интервала вертикального эшелонирования произошло по причине выдачи диспетчером РЛУ сектора «М7» экипажу ВС А-319 указания на снижение до расхождения с ВС ГЛ5Т с пересечением занятого эшелона 160. Авиационное событие произошло в сочетании следующих факторов:

- нарушения диспетчером РЛУ сектора «М7» Технологии работы в части осуществления должного анализа воздушной обстановки, контроля за полетом ВС по имеющимся средствам и информирования экипажа ВС о воздушной обстановке;

- нарушение диспетчером ПК сектора «М7» Технологии работы, в части должного анализа воздушной обстановки в секторе, информирования диспетчера РЛУ о возможной конфликтной ситуации и выдачи рекомендаций по их предотвращению.

5. 01.05.2013 Нарушение интервала продольного эшелонирования при ОВД ВС Б-737-800, peг.VQ-BDN, принадлежность ОАО «Авиакомпания «Таймыр», выполнявшего рейс TYA 7711 по маршруту Домодедово - Закинтос (Греция), и ВС ЦЛ-30, peг. 67217, принадлежность ООО авиакомпания «Тулпар-Эйр», выполнявшего рейс 67217 по маршруту Казань – Остафьево, произошедшее в районе аэродрома Домодедово».

В 07.04.41 экипаж ВС ЦЛ-30 доложил диспетчеру сектора ДК о снижении до эшелона 050, на курсе 300, посадка в Остафьево, на что получил указание о снижении до высоты 900м и информацию о посадочном курсе Остафьево 255°. Указание и информацию экипаж принял и подтвердил. В 07.06.26 диспетчер ДК дал указание экипажу ВС ЦЛ-30 взять курс на Остафьево, которое экипаж принял и подтвердил.



Комментарий: Заход на посадку на аэродром Остафьево осуществлялся по маршруту «GEKLA 32 К», предусматривающая выполнение экипажем ВС прохода над аэродромом Домодедово со снижением до высоты 400м с последующим отворотом в район четвертого разворота схемы захода на посадку аэродрома Остафьево.

В 07.08.03 диспетчер управления «Вышка 1» разрешил взлет экипажу ВС рейс ТСО 8303. В 07.08.33, по указанию диспетчера ДК, ассистент передал диспетчеру «Вышка 1»: «Один взлетает и все, мы на Остафьево заводить будем» и в 07.08.38: «Закрываем обе», на что получил ответы: «Поняли» и «Понял» соответственно.

В 07.08.35 диспетчер управления «Вышка 1» дал разрешение на занятие исполнительного старта экипажу ВС Б-737-800 указав, что взлет будет по команде. Экипаж ВС разрешение и указание принял и подтвердил.

Комментарий: Как следует из протокола опроса диспетчера «Вышка 1», указание о взлете по команде было дано экипажу ВС Б-737-800 с целью соблюдения 2-х минутного интервала за ранее взлетевшим «тяжелым» ВС рейс ТСО 8303 и к введенному диспетчером ДК ограничению по вылету, отношения не имело.

В 07.09.55 диспетчер ДК дал указание экипажу ЦЛ-30 о снижение до высоты 400м. Экипаж ВС указание принял и подтвердил.

Комментарий: Воздушная обстановка на момент 07.09.55 складывалась следующая: ВС ЦЛ-30 находилось на посадочном курсе к ВПП 32 правая, на удалении около 5км.

В 07.10.22 произошла пересменка диспетчеров обеспечения «Вышка 1».

Комментарий: В нарушение технологии работы диспетчер обеспечения о факте приема дежурства старшему диспетчеру не доложил. В нарушении Должностной инструкции старший диспетчер процесс приема-сдачи дежурства диспетчерами обеспечения не контролировал.

В 07.10.40 диспетчер управления «Вышка 1», в нарушение указания диспетчера сектора ДК о введении ограничения по выпуску ВС, разрешил взлет экипажу ВС Б-737-800.



Комментарий: Воздушная обстановка на момент 07.10.40 складывалась следующая: ВС ЦЛ-30 находилось на посадочном курсе к BПП 32 правая, на удалении около 1км, на высоте около 800м.

В нарушение технологии работы диспетчер управления сектора «Вышка 1» не получил от диспетчера обеспечения «Вышка 1» доклада «полоса свободна», не оценил воздушную обстановку и не обеспечил безопасный интервал для вылетающего ВС. В нарушение технологии работы диспетчер обеспечения «Вышка 1» наблюдение за взлетающим ВС Б-737-800 до набора им высоты 200м не вел.

В нарушении Должностной инструкции старший диспетчер смены каких-либо действий и оперативных мер по исправлению ошибок, допущенных диспетчерами управления и обеспечения, не предпринял, работу диспетчерского состава смены по обеспечению безопасности полетов при ОВД не контролировал, выполнения диспетчерским составом смены технологии работы не требовал.

В 07.11.25. диспетчер сектора ДК дал указание экипажу ВС ЦЛ-30 о выполнении левого разворота на курс 290° для захвата ИЛС и выхода на посадочный курс к ВПП 255° аэродрома Остафьево.

В 07.11.58 экипаж ВС Б-737-800 доложил диспетчеру сектора ДК о выполнении взлета.



Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13




©dereksiz.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет