Фгуп «Госкорпорация по ОрВД»

Диспетчер ДК методом векторения развел ВС на безопасные интервалы.

В дальнейшем ВС следовали на расходящихся курсах, полет проходил без отклонений.

В заключении комиссия указала, что причиной нарушения интервала эшелонирования является выполнение взлёта ВС Б-737-800 при наличии ограничения на выпуск ВС со стороны диспетчера круга.

В 14.11.21 на связь к диспетчеру РЦ вышел экипаж рейса AZA 541 с докладом о наборе эшелона 270 на курсе 260 из-за обхода засветок. Опознав ВС, диспетчер дал указание набирать эшелон 270 на текущем курсе. Экипаж подтвердил прием информации.

В 14.12 руководителем полетов было принято решение об организации работы на рабочем месте РЦ (сектор «Запад») двумя диспетчерами. С 14.12 количество ВС, одновременно находящихся на связи у диспетчера, постепенно увеличивалось и к 14.15 составило 6 ВС.

На момент выхода на связь AZA541 у диспетчера на управлении находилось 4 ВС: 3 ВС следовали в западном направлении на эшелонах 340,360,380, одно ВС следовало в восточном направлении на эшелоне 350.

В 14.11.55 диспетчер запросил у экипажа AZA541 следующий ПОД по маршруту полета, после пролета ПОД «RANVA» (рубеж передачи ОВД между Санкт-Петербургским РЦ и АСС Таллинн). Экипаж сообщил, что следующими после «RANVA» ПОД являются: «RESMO», «R1PEX» (данные ПОД находятся в районе ответственности АСС Таллинн). Диспетчер подтвердил прием информации.

В связи с тем, что AZA541 находился в процессе обхода кучево-дождевой облачности севернее участка ВТ B141(SPB - «RANVA»), диспетчер планировал после завершения обхода вывести ВС па воздушную трассу, согласно ФПЛ, путем задания курса полета прямо на ПОД «RESMO» или ПОД «RIPEX».

В 14.12.12. диспетчер повторно уточнил ПОДы по маршруту полета после ПОД «RANVA» и в 14.12.27. запросил у экипажа AZA541, готов ли он следовать прямо на ПОД «RESMО». Экипаж ответил отказом и после запроса диспетчера сообщил, что для завершения обхода необходимо следовать еще 10 миль. В момент запроса ВС пересекало эшелон 230, набирая эшелон 270 на курсе 260. После получения данной информации диспетчер дал указание доложить завершение обхода.

В 14.14.38 диспетчер дал разрешение AZA541 на дальнейший набор до эшелона 320. Экипаж подтвердил прием указания. В связи с тем, что конфликтных ситуаций с другими ВС, находящимися на управлении, не было, вертикальная скорость набора не задавалась.

Комментарий: В момент выдачи разрешения на набор эшелона 320 воздушная обстановка была следующая: AZA541 пересекал эшелон 260, находясь в наборе эшелона 270 без изменения курса полета, одно ВС на эшелоне 330 следовало в северо-восточном направлении с дальнейшей посадкой на аэродроме «Пулково» (траектории движения данного ВС и AZA541 пересекались), 4 ВС следовало в западном направлении на эшелонах 340;360;380 и одно ВС следовало в восточном направлении на эшелоне 370. Все ВС находились вне установленных маршрутов ОВД, в процессе обхода кучево-дождевой облачности. Конфликтных ситуаций не прогнозировалось.

В связи с обходом кучево-дождевой облачности часть ВС, которые должны были следовать согласно планов полета через район ответственности сектора «Юго - Запад», по согласованию с АСС Таллинн и сектором «Юго - Запад», следовали через район ответственности сектора «Запад» Санкт-Петербургского РЦ ЕС ОрВД.

С 14.15 работа на секторе «Запад» была организована двумя диспетчерами: предыдущий диспетчер принял дежурство в качестве диспетчера радиолокационного управления.

В 14.16.10 отмечено изменение курса полета ВС рейс AZA541 влево. В момент начала изменения курса полета AZA541 находился на эшелоне 280, набирая эшелон 320, пересекая траекторию полета рейса ССА 966 на расстоянии~75км.

Доклада о завершении обхода неблагоприятных метеоусловий со стороны экипажа рейса AZA541, который требовался в соответствии с указаниями диспетчера РУ, не поступило.

В 14.16.24 AZA541, пересекая эшелон 290, доложил диспетчеру РУ, что следует на ПОД «RIPEX», набирая эшелон 320. Получив доклад экипажа, в 14.16.34, диспетчер РУ в очередной раз запросил очередной ПОД по плану полета после ПОД «RESMO» и, в 14.16.40, дал команду следовать левым разворотом прямо на ПОД «RIPEX». Экипаж подтвердил прием указания.

Необходимо отметить, что каких-либо согласований с диспетчером АСС Таллин о возможности следования AZA541 прямо на «RIPEX» диспетчерами РУ и ПК не производилось.

В 14.16.50 с докладом о следовании на эшелоне 310 с курсом 0550 вышел экипаж ССА966. Опознав ВС. диспетчер РУ, дал команду следовать на эшелоне 310 и доложить окончание обхода. Экипаж подтвердил прием информации.

В 14.17.13. экипаж AZA541 доложил, что подходит к эшелону 320 и запросил дальнейший набор эшелона 380 на что диспетчер РУ и 14.17.18 дал команду сохранять эшелон 320 до команды. Экипаж подтвердил прием указаний.

Контроль за высотой полета AZA541 диспетчер РУ в полной мере не осуществлял, так как был занят радиосвязью с другими ВС, находящимися на управлении.

Диспетчер ПК в период времени с 14.15 до момента срабатывания СПОС был занят, в соответствии с указаниями диспетчера РУ, согласованием новых условий выхода для рейса ССА 551 с диспетчером смежного АСС Тампере.

Продольный интервал между AZA541 и ССА966 составлял 38,5км, ВС находились на встречно пересекающихся курсах.

Срабатывания СПОС в режиме «ПКС» не было. Режим «ПКС» в данной ситуации не сработал штатно, т. к. скорректированный диспетчером маршрут ССА966 до момента отворота AZA541 на курс 240 не пересекался с его маршрутом. После отворота AZA541 на курс 240 ВС практически сразу же оказались в конфликтной ситуации, соответствующей режиму «КС».

В 14.17.24, наблюдая, что AZA541 еще не пересек эшелон 310 (ВС пересекало высоту 304 и продольный интервал между AZA541 и ССА966 составляет 33км.), диспетчер РУ предпринял срочные меры по предотвращению сближения ВС путем отворота вправо на 30⁰ как AZA541, так и ССА966. Экипажи подтвердили прием информации.

В 14.17.32. сработала система СПОС в режиме «КС». Продольный интервал в момент срабатывания составлял 29,5км, боковой интервал менее 10км с тенденцией к уменьшению.

Комментарий: Согласно данным видеозаписи зала УВД, а также пояснительной записки старшего диспетчера смены, в момент срабатывания СПОС он производил проверку практических навыков диспетчера после перерыва в работе на рабочем месте РЦ (сектор «Север»).

Руководитель полетов района в период времени с 14.17 до 14.18 в связи с ухудшением метеорологических условий в районе РЦ, согласовывал с РП АКДП ввод временных интервалов на вылет ВС с аэродрома «Пулково» в западном направлении.

В 14.17.45. диспетчер РУ дал экипажу AZA541 команду на ускорение пересечения эшелона 310. Экипаж подтвердил прием указаний диспетчера и доложил, что пытается выйти на курс 240. В момент команды AZA541 находился на высоте 309, продольный интервал между ВС составлял 22,6км, боковой интервал около 6км, ВС следовали на встречных курсах.

В 14.18.02. AZA541 пересек эшелон 310. Продольный интервал между ВС в момент пересечения составил 16км, боковой интервал составил около 8км.

В 14.18.11. Сигнализация СПОС прекратилась, AZA541 пересекал высоту 315, продольный интервал между ВС составлял 12,6км, боковой интервал составил около 8 км, ВС находились на встречных курсах.

В 14.18.30, в момент занятия AZA541 эшелона 320, ВС разошлись с боковым интервалом 9,7км. Докладов экипажей ВС о срабатывании TCAS в режиме «RA» не поступало. В дальнейшем, полег ВС проходил без особенностей.

Руководитель полетов в 14.18 внес запись о срабатывании СПОС в «Журнал учета нарушений порядка ИВП» и на после сменном разборе довел факт срабатывания СПОС до личного состава. Первичное сообщение об авиационном событии (телеграмма формата «АЛР») РП подано не было. Факт срабатывания СПОС выявлен в результате проведенного анализа СОК 20 мая 2013 года.

В заключении комиссия указала, что нарушение интервалов эшелонирования при пересечении эшелона, занятого встречным ВС произошло по причине невыполнения диспетчером РУ требований нормативных документов в части обеспечения минимальных интервалов эшелонирования, Должностной инструкции в части неосуществления анализа воздушной обстановки при выдаче экипажу AZA541 разрешения следовать с курсом на ПОД «RIPEX» (без знания его точного местоположения) в наборе с пересечением встречного эшелона полета, занятого другим ВС.

В качестве недостатков, выявленных при расследовании, комиссия указала:

- невыполнение РП Должностной инструкции в части неподачи в адреса, согласно ТС-95, первичного сообщения о срабатывании наземной системы СПОС, в части не проведения анализа нарушения правил ОВД с использованием СОК в целях определения характера и причин допущенных нарушений, в части несвоевременной организации работы на секторе РЦ «Запад» двумя диспетчерами при фактическом наличии особых условий полетов (грозовая деятельность) в указанном секторе;

- невыполнение диспетчером РУ ФАП «ОрВД», в части информирования экипажей ССА996 и AZA541 об их взаимном местоположении при возможности возникновения конфликтной ситуации;

- отсутствие со стороны диспетчером РУ соответствующих указаний для диспетчера ПК по выполнению «Соглашения по взаимодействию между АСС Таллинн и РЦ Санкт-Петербург», в части проведения дополнительной голосовой координации по рейсу AZA541, связанной с согласованием маршрута выхода на ВТ после обхода грозовой деятельности.

В 13.29.17 на связь с диспетчером РЛУ объединённого сектора К-1/К-2 вышел экипаж ВС Б-737-800 и доложил о пролёте ПОД БЕДУС и расчётном начале снижения. Диспетчер РЛУ опознал ВС, проинформировал экипаж о воздушном судне, следующем по пересекающемуся маршруту на эшелоне FL 370, дал команду сохранять эшелон FL 380 и уточнил об ограничении скорости, введенном смежным сектором:

Э: «Ростов, добрый день, Роман 2 5959, прошли точку БЕДУС, 380, расчётное начало снижения».

Д: «Роман 2 5959, Ростов-Контроль, добрый день, БЕДУС прошли, следовать эшелон 380 до команды. Пересекающий будет в районе ПИЛУКа справа налево, ниже полёта, три семёрки».

Э: «Поддерживаем 380, информацию принял, Роман 2 5959».

Д: «Роман 2 5959, вас ограничивали по скорости, правильно? С посадкой борт заходит - А-320, в Анапу, более скоростной. Вы - номер два на посадку».

Э: «Информацию принял, Роман 2 5959».

Примечание: Диспетчер РЛУ объединённого сектора К-1/К-2 по предварительной договорённости с диспетчером ПК объединённого сектора К-1/К-2 приняли решение снижать экипаж ВС рейса Р2 5959 после расхождения с ВС Б-777-200, следовавшим по ВТ Б494 на эшелоне FL 370.

По сложившейся практике для ВС, следующих с посадкой в Анапе, вход в район ответственности сектора на таких эшелонах является рубежом начала снижения. Также, при наличии конфликтующих ВС на пересекающей воздушной трассе Б494 с интенсивным транзитным движением, эшелон меняется еще до входа в район ответственности сектора К-1/К-2. В данном случае было принято иное решение, продиктованное желанием создать интервал между ВС следующими с посадкой на аэродром Анапа.

По мнению комиссии в сложившихся условиях у диспетчеров имелась возможность безопасной реализации запроса экипажа ВС рейса Р2 5959 на изменение эшелона и тем самым снятию растущей напряженности в секторе.

В 13.31 произошла плановая подмена диспетчера РЛУ. Заступивший диспетчер РЛУ был проинформирован о воздушной обстановке и принятых решениях по разведению ВС в полном объеме. ВС Б-737-800 находилось в горизонтальном полете на эшелоне FL 380.

В 13.31.15 экипаж рейса Р2 5959 запросил у диспетчера РЛУ схему захода для посадки на аэродроме Анапа и проинформировал диспетчера РЛУ о дефиците времени для захода на посадку. Диспетчер РЛУ без согласования с диспетчером ПК принимает решение на снижение ВС рейса Р2 5959 :

Э: «Ростов, 5959, а какую схему захода на Анапу вы нам порекомендуете?»

Д: «Роман 2 5959, будьте на приёме. У Анапы уточним».

Э: «Неразборчиво. Повторите, пожалуйста, 5959».

Д: «Роман 2 5959, У Анапы-круга уточним, подскажем сейчас».

Э: «Если я пройду ещё минуту, я не успею снизиться для посадки в Анапе».

Д: «Роман 2 5959, вас понял, снижайтесь, эшелон 360».

Э: «Снижаюсь, эшелон 360, 5959».

Примечание: Команда на снижение была выдана без анализа воздушной обстановки с нарушением Технологии работы. При этом не были выполнены следующие операции:

- через функцию ЕТО ввести в план полета значение запрашиваемого эшелона;

- в случае наличия предупреждения о ПКС (индикации «КП» в ФС), проанализировать воздушную обстановку и принять решение о запрете или разрешении набора (снижения) запрашиваемого эшелона, проинформировать экипаж ВС о воздушной обстановке.

В 13.32.10 диспетчер РЛУ осознает свою ошибку и пытается вернуть ВС на прежний эшелон:

Д: «Роман 2 5959, даю поправочку, сохраняйте эшелон 380 до команды 370, пересекающий, слева направо».

Э: «Роман 2 5959, да?»

Д: «Роман 2 5959, так точно, 380 до команды».

Э: «380 до команды».

В 13.32.19 в формуляре сопровождения ВС рейса Р2 5959 появился признак снижения с вертикальной скоростью 546 футов/минуту и на ИВО между метками ВС срабатывает СПОС с признаком «ПР» (предупреждение о потенциально-конфликтной ситуации): расчетный интервал в точке пересечения маршрутов составлял менее 17км.

В 13.32.46 диспетчер РЛУ дал команду ЭВС Б-777 на изменение курса с отворотом влево на 20 градусов. Экипаж подтвердил и выполнил команду диспетчера. В 13.32.57 диспетчер РЛУ дал команду ЭВС Б-737-800 на изменение курса:

Д: «Роман 2 5959, влево 20 до команды».

Э: «Влево 20 до команды, Роман 2 5959».

В 13.33.12 па рабочем месте объединенного сектора К-1/К-2 сработала наземная СПОС АКТС-МЗ (признак «КР» - индикация нарушения интервалов в формуляре сопровождения). При этом ВС Б-737 следовало в наборе с текущей выстой 36900 футов и вертикальной скоростью 450 футов/минуту, ВС Б-777 - в горизонтальном полете на эшелоне FL 370, до пролета точки пересечения маршрутов оставалось 7 секунд.

В 13.33.21 диспетчер РЛУ запрашивает экипаж ВС рейса Р2 5959 о подтверждении набора эшелона FL 380:

Д: «Роман 2 5959, подтвердите эшелон 380».

Э: «Эшелон 380, курс новый влево 190, 200 приняли, справа наблюдаем по ТИКАС».

В 13.33.46 ВС разошлись по курсу. Продольный интервал составил 10км, вертикальный – 600 футов. Срабатывание СПОС прекратилось. Докладов экипажей о срабатывании TCAS не поступало. Дальнейший полет проходил без особенностей.

В Заключении комиссия указала, что срабатывание наземной СПОС произошло в результате нарушения установленных норм эшелонирования. Нарушение норм эшелонирования произошло вследствие невыполнения диспетчером РЛУ требований Технологии работы в части выдачи разрешения на изменение высоты с пересечением эшелона занятого другим воздушным судном и отсутствия анализа воздушной обстановки на наличие возможной конфликтной ситуации.

На рабочем месте РЛУ сектора Г4 проходил стажировку диспетчер – стажер (ДС), который вел радиосвязь с экипажами ВС. Работу ДС контролировал диспетчер РЛУ сектора Г4. В период с 10.04 до 10.34 диспетчерами УВД сектора Г4 было обслужено 18 ВС. До и во время авиационного события одновременно на связи находилось 5 ВС. Переговоры ДС с экипажем ВС А-319 осуществлялись на английском языке, а с экипажем ВС Б-737-400 - на русском языке.

В период развития события диспетчеры УВД, старший диспетчер и РП РДЦ смены работали согласно своих должностных обязанностей и технологий, на посторонние дела не отвлекались.

В 10.24.27 экипаж ВС А-319 вышел на связь и доложил о подходе к ОПРС Чернуха на эшелоне 390. В 10.24.32 ДС дал указание экипажу ВС А-319 сохранять эшелон 390, которое экипаж ВС принял и подтвердил. В 10.25.42 ДС уточнил у экипажа ВС А-319, какой эшелон он рассчитывает занять на ОПРС Шумерля, на что экипаж ВС ответил, что будет занимать эшелон 290.

В 10.26.03 ДС дал указание экипажу ВС А-319: «ЦЕФ 534, доложите начало снижения», на что экипаж ВС ответил: «Вызову, когда будем готовы к снижению, ЦЕФ 534».

В 10.31.00 на связь вышел экипаж ВС Ми-8 и доложил о следовании на Внуково на эшелоне 100, на что ДС разрешил следовать по маршруту на эшелоне 100. Переговоры экипажа ВС Ми-8 с ДС осуществлялись на русском языке. В 10.31.35 экипаж ВС Ми-8 запросил согласовать с диспетчерами аэродрома Н. Новгород снижение ниже нижнего эшелона, на что ДС ответил: «Ждите».

В 10.33.45 экипаж ВС Б-737-400 вышел на связь и доложил: «Москва-контроль, УТА 366, добрый день, Шумерля, эшелон 340». В 10.33.55 ДС дал указание экипажу ВС Б-737-400 сохранять эшелон 340, которое экипаж ВС принял и подтвердил. В 10.34.06 ДС дал указание экипажу ВС Б-737-400: «УТА 366, берите курс Сосновское». В 10.34.10 экипаж ВС Б-737-400 доложил ДС сектора Г4: «Курс на Сосновское, УТА 366».

В 10.34.15 ДС дал указание экипажу ВС А-319: «ЦЕФ 536, снижайтесь до эшелона 290, занятие доложите». В 10.34.19 экипаж ВС А-319 ответил: «Снижаться до эшелона 290, занятие доложить, ЦЕФ 536».

Диспетчер РЛУ совместно с диспетчером ПК отвлекся на вопросы согласования снижения ВС Ми-8 ниже нижнего эшелона, чем нарушил требования Технологии работы согласно которой диспетчеру РЛУ и диспетчеру ПК запрещается одновременно отвлекаться от радиообмена с экипажами ВС.

Экипаж ВС А-319 приступил к снижению, с эшелона 390 до эшелона 290. ВС Б-737-400 сохраняло эшелон 340. ВС следовали на встречных курсах.

Комментарий: В 10.35.30, по данным наземных СОК, ВС А-319 следовало в снижении и находилось на высоте около 11000м. а ВС Б-737-400 следовало в горизонтальном полете на высоте около 10390м. Расстояние между ними составляло около 40км.
В 10.35.53 диспетчер ПК первым определил конфликтную ситуацию между ВС: «Так ты его на какой. 350 снижаешь пока? ЦЕФ останови 350! Отворачивай, отворачивай»! В 10.35.58 ДС дал указание экипажу ВС А-319: «ЦЕФ 536, возьмите вправо 30».

В 10.36.00 сработал СПОС на АС УВД «Теркас». Разница по высоте между ВС составляла около 220м, а расстояние около 22км.

В 10.36.03 диспетчер ПК дал рекомендацию ДС по разведению ВС: «УТА вправо 30»!

В 10.36.05 экипаж ВС А-319 доложил: «Срабатывание ТКАС», прекратил снижение и приступил к набору высоты, а экипаж ВС Б-737-400 начал снижение.

В 10.36.08 ДС дал указание экипажу ВС Б-737-400: «УТА 366, возьмите вправо 30».

В 10.36.34 экипаж ВС А-319 доложил: «(забито) ЦЕФ 536, продолжаем снижение до эшелона 290 на УВ», на что ДС ответил: «536 продолжайте снижение до эшелона 290, ЦЕФ 536».

В 10.36.40 по данным распечатки СПОС на АС УВД «ТЕРКАС» ВС разошлись на встречных курсах с боковым интервалом около 3км и разницей по высоте около 360м.

Еще через 20 секунд, в 10.37.00, срабатывания СПОС на АС УВД «ТЕРКАС» прекратилось и воздушная обстановка нормализовалась.

В 10.38.40 экипаж ВС Б-737-400 доложил: «Москва, УТА 366 по команде ТКАС из-за встречного борта снижались на 400 футов». ДС ответил: «УТА 366, принял».

В дальнейшем полет ВС проходил без особенностей.

В Заключении комиссия указала, что срабатывание СПОС на АС УВД «Теркас явилось следствием нарушения интервалов вертикального эшелонирования произошедшего по причине ошибочного указания диспетчера-стажера на снижение экипажу ВС А-319 с пересечением эшелона занятого встречным ВС Б-737-400.

Авиационное событие стало возможным вследствие сочетания следующих факторов:

- утраты диспетчером-инструктором постоянного контроля за действиями диспетчера-стажера:

- отвлечения диспетчера РЛУ от радиообмена с экипажами ВС одновременно е диспетчером IIK.