Фгуп «Госкорпорация по ОрВД»

В 11.08.20 над н.п. Молькино на очередную связь к диспетчеру МДП вышел экипаж ВС Ан-2, выполняющий АФС, и запросил разрешение для продолжения работы следовать далее на н.п. Афипский.

Э. «Краснодар-район, 01418».

Д. «01418, Краснодар-район».

Э. «Молькино на 600м, давление 759, разрешите на Афипский на этой высоте пройти, нам поработать минут 10 надо».

Комментарий: Н.п. Молькино расположен на границе зоны ограничения полетов в северо-восточной её части вблизи с южной границей района аэродрома Краснодар «Пашковский». Маршрут н.п. Молькино - н.п. Афипский проходит через воздушное пространство района аэродрома Краснодар «Пашковский», являющееся районом ответственности диспетчера круга.

Диспетчер МДП разрешает следовать экипажу ВС Ан-2 на высоте 600м по запрошенному им маршруту.

После выдачи экипажу ВС Ан-2 разрешения на продолжение полета и условий его выполнения диспетчер МДП в 11.10.30 по ГГС передает диспетчеру ДПК информацию о ВС Ан-2.

ДПК. «Слушаю Вас, круг».

МДП. «Молькино прошел Ан-2 на 600м, аэрофотосъемщик, следует в район Афинской, в 23 минуты рассчитал. Указания какие будут или что? Он в границы Саратовского не будет входить, в район круга не будет входить».

ДПК. «Никаких указаний. Пусть работает на здоровье».

МДП. «Афинскую в 23мин. На 600м пройдет, освободим, я тебе доложу».

ДПК. «Все ясно».

Примечание: Как следует из объяснительной записки и протокола опроса диспетчера МДП, он ошибочно выдал диспетчеру ДПК информацию о том, что ВС Ан-2 не будет входить в зону ответственности ДПК, считая, что граница зоны ДПК проходит по участкам МВЛ КЛ79: ТУГБА, АДЕГУ, ОБСУР. Фактически это не соответствует действительности, т.к. перечисленные a.m. (за исключением a.m. ОБСУР) являются поворотными пунктами маршрута КЛ79, а не рубежами приема/передачи ОВД между МДП и ДПК. Для полетов по этим участкам МВЛ установлены высоты: не выше 200м днем и 500м ночью.

В 11.12.31 на связь к диспетчеру ДПК выходит экипаж рейса ГЛП1145 на FL 60, которому диспетчер разрешает заход на ВПП 05пр и снижение до высоты 500м.

В 11.16.27 экипаж ВС Б737-400 сообщил диспетчеру, что он наблюдает слева от себя ВС Ан-2.

11.16.27. Э. « Глобус, слева Ан-2, что там делает?»

Э. «У нас метров 50 слева от нас Ан-2 летит на нашей высоте».

Э. «Почему информации не было».

Комментарии: Экипаж ВС Б737-400 выдерживал заданную диспетчером высоту 500м по давлению аэродрома 1006 гПа (754мм.рт.ст.), экипаж ВС Ан-2 выдерживал высоту полета 600м по давлению754мм.рт.ст., приведенному к уровню моря. По произведенным расчетам разница в высоте полета воздушных судов составляла ~ 50м.

Примечание: Согласно объяснений диспетчера ДПК, он не сообщил экипажу ГЛП1145 информацию о ВС Ан-2 по той причине, что при прослушивании им содержания передаваемой диспетчером МДП информации о полете ВС А-2, он посчитал приоритетным содержание последней её части, в которой говорилось о том, что ВС Ан-2 RA в зону ответственности диспетчера круга входить не будет.

До события, в момент его возникновения и после на индикаторе воздушной обстановки диспетчера круга радиолокационная информация о движении ВС Ан-2 отсутствовала.

Как следует из объяснительной записки экипажа ВС Б737-400 ВС Ан-2 предположительно находилось слева на дистанции приблизительно 300м.

По информации экипажа ВС Ан-2, полученной 10.10.2013г, после пролета н.п. Молькино экипаж вначале следовал в северо-западном направлении 5-7км до пролета контрольного ориентира — элеватор, далее был выполнен доворот влево в направлении на н.п. Новодмитриевская ~ на МК 282° -285°, для следования параллельно северной границе зоны ограничения полетов УРР522. ВС Б737-400 на траверзе справа он не наблюдал, а обнаружил его визуально впереди справа на удалении более 2км в момент начала выполнения последним третьего разворота.

Ввиду отсутствия данных радиолокационной информации о траектории полета ВС Ан-2 в зоне ответственности ДПК, комиссии не представилось возможным установить документально фактическое местоположение воздушных судов относительно друг друга в момент авиационного события. По результатам анализа объяснительных записок, протоколов опроса экипажей ВС Б737-400 и Ан-2, в момент расхождения воздушных судов предположительно боковой интервал составлял не менее 300м, вертикальный - 50м.

Воздушные суда следовали по непересекающимся маршрутам. Оба экипажа воздушных судов не предпринимали никаких действий по изменению курса и высоты полета ввиду отсутствия угрозы столкновения

Наземная СПОС и TCAS на ВС рейса ГЛП1145 не срабатывали ввиду отсутствия на ВС Ан-2 RA 01418 соответствующего оборудования.

В Заключении комиссия указала, что нарушение установленных правил вертикального и бокового эшелонирования произошло в результате сочетания следующих факторов:

- управления воздушным движением диспетчером МДП за пределами границы своей зоны (района) ответственности;

- неудовлетворительного анализа воздушной обстановки диспетчером ДПК;

- отсутствия радиолокационной информации о траектории полета ВС Ан-2 на индикаторах воздушной обстановки.

Комиссия указала на следующие недостатки, выявленные при расследовании:

1. Врио РП нарушены требования должностной инструкции, выразившиеся в неудовлетворительном контроле за работой подчиненных диспетчеров при выполнении ими координации приема/передачи обслуживания воздушного движения и анализа воздушной обстановки в зоне ответственности центра.

4. Фактические параметры работы первичного радиолокатора аэродромного радиолокационного комплекса АРЛК «Лира-А10» по дальности и высоте обнаружения целей на момент авиационного события не соответствовали заявленным характеристикам, указанным в Акте летной проверки от 20.01.2011г.

3. В Авиационных правилах "Летные проверки наземных средств радиотехнического обеспечения полетов, авиационной электросвязи и систем светосигнального оборудования гражданской авиации" (п. 10. Параметры обзорных радиолока­торов (ОРЛ), подлежащие летной проверке) отсутствуют важные и необходимые условия их выполнения:

а) необходимость определения параметров и характеристик ЗД первичного радиолокатора в районах аэродромов на маршрутах и высотах ниже эшелона перехода, на которых требуется обеспечение правил эшелонирования между воздушными судами, одновременно выполняющими полеты по ППП и ПВП (особенно актуально при полетах ВС по ПВП ночью из-за значительного увеличения безопасных высот полета);

б) выполнения облета для целей, указанных выше в п.п. а) воздушными судами, имеющими минимальную эффективную площадь отражающей поверхности, заявленной разработчиком в технической документации на изделие (5м²).

4. Установленное на рабочих местах РП, ст. диспетчера МДП, ГО ПВД оборудование не обеспечивает обработку и графическое отображение на мониторах рабочих мест поступающей информации о границах зон, районов, маршрутов, указываемых в сообщениях о временных, местных режимах полетов, маршрутах авиационных работ.

Комментарий: Перечисленная информация поступает по сети АФТН в виде текста с указанием географических координат границ зон, районов, пунктов мар­шрутов, что не позволяет визуализировать её для восприятия и качественного анализа содержащихся в ней сведений.

15 19.10.2013 Опасное сближение ВС Embraer-190, выполнявшего рейс НЛЫ 8106 по маршруту Вена-Домодедово, и ВС Б-757-200, выполнявшего рейс КЗР 901 по маршруту Алматы - Лондон, произошедшее в РДЦ МЦ АУВД

В период события на рабочем месте диспетчера РЛУ сектора К1 проходила стажировку диспетчер – стажер (ДС), которая вела радиосвязь с экипажами ВС. Работу ДС контролировал диспетчер РЛУ сектора К1. Связь диспетчера РЛУ и ДС с экипажами ВС осуществлялись на английском языке.

В период с 10.37 до 10.58 диспетчерами УВД сектора К1 было обслужено 15 ВС. До и во время авиационного события одновременно на связи находилось 11 ВС.

В период развития события диспетчеры УВД, старший диспетчер и РП работали согласно своих технологий работы и должностных обязанностей, на посторонние дела не отвлекались.

В зоне ответственности РДЦ Минск ВС Embraer-190 следовало с кодом 4441. В АС УВД «ТЕРКАС» данный код был занят и при активизации плана полета АС УВД «ТЕРКАС» присвоила ему код 2756. По этой причине на индикаторе воздушной обстановки формуляр сопровождения ВС Embraer-190 не отображался.

Из докладной записки диспетчера ПК следует, что получив новый код он сообщил его диспетчеру-стажеру для передачи экипажу ВС Embraer-190.

В 10.56.56 экипаж ВС Embraer-190 вышел на связь и доложил: «Контроль, добрый день, НЛЫ 8106, подхожу к 390, подхожу к Огали, доложу Стали».

В 10.57.03 ДС дала указание экипажу ВС Embraer - 190: «НЛЫ 8106, Москва контроль, добрый день, сохраняйте эшелон 390, код 2756».

В 10.57.12 экипаж ответил: «Снижаться эшелон 290 и код 2756, НЛЫ 8106».

Комментарий: Ошибку в приеме указания сохранять эшелон 390 и доклад экипажа ВС Embraer-190 о снижении до эшелона 290, ДС, диспетчер РЛУ и диспетчер ПК не выявили и не исправили, чем нарушили ФАП радиосвязи.

Из объяснений диспетчеров УВД следует, что после передачи ДС экипажу ВС Embraer-190 указания установить новый код ДС, диспетчер РЛУ и диспетчер ПК сектора К1 занялись обеспечением полетов других ВС, в движении которых прогнозировались потенциально-конфликтные ситуации.

В 10.57.50, по данным наземных СОК, на индикаторе воздушной обстановки появился формуляр сопровождения ВС Embraer-190, которое следовало на эшелоне 390, а ВС Б-757-200 следовало на эшелоне 380. Расстояние между ВС следующих во встречном направлении составляло около 40км.

В 10.58.00, по данным наземных СОК, экипаж ВС Embraer-190 приступил к снижению, и на АС УВД «Альфа» начала срабатывать СПОС.

Комментарий: Согласно Технологии работы диспетчер РЛУ осуществляет непосредственное ОВД, используя радиосвязное оборудование рабочего места диспетчера РЛУ для радиообмена с экипажами, а также информацию о воздушной обстановке, отображаемую на ИВО-С, ТЗИ и стрипах.

Согласно Технологии работы диспетчер ПК осуществляет контроль за движением ВС, по стрипам, информации, отображаемой на ТЗИ и ИВО-С, прослушивая радиообмен с экипажами.

Согласно Технологии работы в целях исключения ошибок при ОВД диспетчер РЛУ и диспетчер ПК обязаны комплексно использовать имеющееся оборудование рабочего места.

В 10.58.25 экипаж ВС Embraer-190 доложил о срабатывании TCAS в режиме «RA» и выполнении рекомендации на снижение.

В 10.58.30 на фоновой записи переговоров диспетчеров сектора К1 между собой слышен вопрос ДС: «Какой?» и фраза диспетчера РЛУ: «Снижается, быстрей стоп!».

В 10.58.32, по данным наземных СОК, экипаж ВС Embraer-190 пересек эшелон 380 занятый встречным ВС Б-757-200 и продолжил снижение выполняя рекомендации ТКАС. Расстояние между ВС на встречных курсах составляло около 14км.

В 10.58.33 ДС предприняла попытку выполнить указание диспетчера РЛУ и остановить несанкционированное снижение ВС Embraer-190, выдав указание экипажу ВС: «НЛЫ 8106, прекратить », однако была остановлена вмешательством диспетчера РЛУ.

В 10.58.42 экипаж ВС Б-757-200 также доложил о срабатывании TCAS в режиме «RA» и выполнении рекомендации на набор высоты.

В 10.58.45 диспетчер РЛУ подтвердил экипажу ВС Б-757-200: «КЗР 901, понял».

В 10.58.50 диспетчер РЛУ также подтвердил экипажу ВС Embraer-190: «НЛЫ 8106, понял».

В 10.58.55, по данным наземных СОК, ВС разошлись с разницей по высоте около 550м срабатывания СПОС прекратилось и воздушная обстановка нормализовалась.

В дальнейшем полет ВС проходил без особенностей.

В Заключении комиссия указала, что опасное сближение ВС произошло по причине несанкционированного органом ОВД снижения экипажа ВС Embraer-190 до эшелона 290 с пересечением эшелона занятого встречным ВС Б-757-200.

Сопутствующим фактором явилось то, что ДС, диспетчер РЛУ и диспетчер ПК не выявили и не исправили ошибку в докладе экипажа ВС Embraer-190, чем нарушили ФАП радиосвязи.

В 02.35.20 ВС Ан-24 вошло в зону КДП МВЛ Киренск, ЭВС доложил о готовности произвести визуальный заход.

Руководитель полётов во время захода на посадку находился на диспетчерском пункте КДП МВЛ. Заход на посадку осуществлялся в штатном режиме и после доклада экипажа об установлении визуального контакта с полосой, диспетчер КДП МВЛ разрешил визуальный заход. В 02.39.41 экипаж подтвердил: «697, заход разрешили визуальный».

05.11.2013, согласно плана работы на месяц, в соответствии с рабочей инструкцией сменный инженер объекта КДП проводил проверку работоспособности аварийного канала 121,5 МГц.

Во время проведения предсменного инструктажа РП не дал конкретные указания о порядке использования средств обеспечивающих полёты и не конкретизировал время проведения проверки.

В 02.41.16 сменный инженер без согласования с РП по телефону дал указание сменному технику перестроить аварийную радиостанцию с частоты 121,5 МГц на частоту 131,0 МГц для проверки работоспособности радиостанции.

Техник 02.42.10 ошибочно перестроил основную радиостанцию КДП МВЛ 119,3 МГц, обеспечивающую радиосвязь с ВС заходящим на посадку, на частоту 131,0 МГц (вместо перестройки радиостанции аварийного канала с частоты 121,5 МГц на частоту 131,0 МГц). В результате этого произошла кратковременная потеря радиосвязи диспетчера КДП МВЛ с экипажем ВС.

Экипаж ВС с 02.42.49 до 02.45.20 одиннадцать раз пытался вызвать диспетчера КДП МВЛ, для получения разрешения на посадку, но диспетчер его не слышал.

Примечание: Экипаж ВС 46697 вызывал диспетчера на частоте 119,3 МГц, а основная радиостанция КДП МВЛ в данный момент была перестроена на частоту 131.0 МГц.

Диспетчер КДП МВЛ наблюдая визуально за ВС, на удалении примерно 2км, в 02.44.20 вызвал экипаж, для уточнения готовности к посадке, но экипаж не ответил. В 02.44.27 диспетчер «блиндом» дал разрешение на посадку, предполагая возможные проблемы со связью на борту ВС. Далее, для установления связи, вызывал ВС в 02.44.42 и 02.45.03. По факту, все это время, диспетчер КДП МВЛ работал на частоте Киренского МДП 131,0 МГц.

В 02.45.06 экипаж другого ВС (вертолета), находящегося на связи с диспетчером Киренского МДП на частоте 131,0 МГц, сообщил: «Вы на частоте 131,0». После чего диспетчер КДП перешел на работу с резервной радиостанции и вызвал борт.

02.45.18. Д. «46697, Киренск-Вышка».

02.45.20. Э. «697, что-то со связи пропадали? Уходим на второй круг».

02.45.25. Д. «697, временная потеря связи была, влево по схеме набирайте 800 метров».

Экипаж ВС, находясь в метеоусловиях позволяющих завершить визуальный заход и посадку, в соответствии с ФАП №128 принял грамотное решение об уходе на второй круг. Далее экипаж выбрал систему захода «По приводам» и в 02.54.40 произвел благополучную посадку в Киренске.

Сменный инженер объекта КДП, находящийся во время проверки аварийной радиостанции на объекте МДП, услышал указания диспетчера КДП МВЛ о разрешении посадки ВС 46697 на частоте 131,0 МГц. Разобравшись в ситуации в 02.45.25 позвонил технику и сообщил, что он перестроил не ту радиостанцию, что диспетчер работает на 131,0 МГц. После чего техник сразу же перестроил основную радиостанцию КДП МВЛ на частоту 119,3 МГц.

Руководитель полётов не в полной мере организовал и контролировал работу специалистов и подчиненных ему оперативном отношении служб по обеспечению полётов и ОВД.

Примечание: Руководителю полётов в оперативном отношении подчиняются старшие должностные лица объектов и служб, обеспечивающих производство полетов и обслуживание воздушного движения по вопросам, связанным с обеспечением безопасности попетое воздушных судов (ФАП №293, Должностная инструкция руководителя полётов).

В заключении комиссия указала, что причиной выхода из строя наземного оборудования, приведшего к уходу ВС на второй круг, явились ошибочные действия техника ЭРТОС, оставившего без радиосвязи диспетчера КДП МВЛ осуществляющего УВД в момент захода воздушного судна на посадку.

Комиссия указала на следующие недостатки:

1. Инструкция по оперативному контролю работоспособности и записи на магнитофон «Авиатор» аварийного канала радиосвязи составлена с грубым нарушением требований ФАП №115.

2. В Инструкции по оперативному контролю работоспособности и записи на магнитофон «Авиатор» аварийного канала радиосвязи указано только время и день недели проверки, осуществление проверки в отсутствии ВС в зоне взлёта и посадки аэродрома Киренск инструкцией не предусмотрено.

3. Отсутствие должного контроля со стороны руководящего состава Киренского центра к разработке и утверждению вышеуказанной инструкции.

4. Отсутствие должного руководства и контроля над работой старших должностных лиц объектов и служб, обеспечивающих производство полетов и ОВД со стороны РП.

5.Сменным инженером, давшим указание технику по проверке работоспособности аварийного канала без согласования с РП, грубо нарушены требования ФАП №115.

6. Начальником Киренского центра ОВД неправильно трактуются требования ФАП №115 о согласовании действий сменного инженера с РП.

5.7. Техник ЭРТОС, выполнявший оперативный контроль работоспособности радиостанции не ознакомлен с Рабочей инструкцией по оперативному контролю работоспособности и записи на магнитофон «Авиатор» аварийного канала радиосвязи на частоте 121,5 МГц (подпись в листе ознакомления отсутствует).

В период с 09.10 до 09.33 диспетчером РЛУ сектора «ВК» было обслужено 15 ВС. В момент события на управлении у диспетчера РЛУ сектора «ВК» находилось 4 ВС. Переговоры диспетчера РЛУ сектора «ВК» с экипажем ВС Як-42 велись на русском языке. Переговоры диспетчера РЛУ сектора «ВК» с экипажем ВС А-321 велись до события на английском языке, а в период события - на русском языке.

В период развития события диспетчера РЛУ сектора «ВК», старший диспетчер направления и РП смены работали согласно своих технологий работы и должностных обязанностей, отклонений в работе смены не выявлено.

Экипаж ВС А-321 после взлета с аэродрома Внуково, следовал на ОПРС Каменка (с курсом 220 градусов) в наборе эшелона 060. Экипаж ВС получил указание диспетчера осуществлять набор с максимальной вертикальной скоростью.

Экипаж ВС Як-42 после взлета с аэродрома Остафьево в соответствии с указанием диспетчера РЛУ сектора «ВК», следовал с курсом 180 градусов в наборе высоты 900м.

Комментарий: Указания диспетчера экипажу ВС Як-42 были обусловлены необходимостью обеспечения установленных интервалов с ВС А-321.

В 09.30.38 диспетчер РЛУ сектора «ВК» дал указание экипажу ВС Як-42 взять курс 280 градусов и занимать эшелон 060, которое экипаж ВС принял и подтвердил.

В 09.31.55 экипаж ВС Як-42 выполнил разворот на курс 280градусов, пересекая высоту 1650м в наборе и движение ВС стало пересекающимся.

Указание диспетчера РЛУ сектора «ВК» экипажу ВС Як-42 на набор эшелона 060 было ошибочным, так как оба ВС следовали на пересекающихся курсах с набором одного и того же эшелона, причем экипаж ВС Як-42 набирал высоту с большей вертикальной скоростью, чем экипаж ВС А-321.

В 09.32.00 СПОС на АС УВД «Теркас» начала срабатывать в «мягком», и, через 4 секунды, в «жестком» режиме. ВС следовали на пересекающихся курсах, в наборе высоты, расстояние между ВС составляло около 10км, а разница по высоте около 120м.

В 09.32.02 диспетчер РЛУ сектора «ВК» дал указание экипажу ВС Як-42 задержаться на текущей высоте, ответа от экипажа не последовало.

В 09.32.08 экипаж ВС А-321 доложил о занятии эшелона 060 и следовании на ОПРС Каменка.

В 09.32.12 диспетчер РЛУ сектора «ВК» дал указание экипажу ВС А-321 набирать эшелон 070, которое экипаж ВС принял и подтвердил.

В 09.32.23 диспетчер РЛУ сектора «ВК» дал указание экипажу ВС Як-42 сохранять эшелон 050, которое экипаж ВС принял и подтвердил.

В последующем экипаж ВС Як-42 приступил к снижению, а экипаж ВС А-321 - к набору высоты, и, в 09.32.44, ВС разошлись на продольном интервале около 5км с разницей по высоте около 370м.

Воздушная обстановка нормализовалась и срабатывание СПОС прекратилось. Докладов от экипажей ВС о срабатывании TCAS в режиме «RA» не поступало.

В Заключении комиссия указала, что опасное сближение между ВС Як-42, рейс и ВС А-321 произошло из-за ошибочного указания диспетчера РЛУ сектора «ВК» экипажу ВС Як-42 на набор эшелона 060, занятого экипажем ВС А-321.

Авиационное событие произошло в сочетании следующих факторов:

- нарушение диспетчером РЛУ сектора «ВК» требований Технологии работы в части принятия решения и в части обеспечения установленных интервалов эшелонирования.