Анализ выполнения сертификационных требований и качества в опубликованной аэронавигационной информации аэропорта Казань

Согласно письму Генерального директора ОАО «Международный аэропорт Казань»:

- Распоряжением ФАВТ (Росавиации) №АЮ-236-р от 24.07,2006 аэродром Казань допущен к эксплуатации по I категории ИКАО с МКпос 112° и I, II категории ИКАО МКпос 292°

- Сертификат соответствия МАК №24 А-М от 17.07.2006.

- Соответствующая информация была внесена поправкой в АНПА, ИПП аэродрома Казань и опубликована в АИП, сб. №1,11, сб. фирмы Jeppesen.

- Изменения в аэронавигационной обстановке (в частности по работе РТС) на аэродроме Казань своевременно издавались в виде NOTAM с последующими поправками в сборники аэронавигационной информации.

Однако в ходе работы комиссии установлено, что на момент событий информация о радионавигационном средстве дальномерный посадочный радиомаяк РМД-90НП с МКпос. 292° отсутствовала на схемах АИП, сборников АНИ. Постоянно действующий NOTAM А6647/10 от 01.09.2010, содержащий информацию о радиомаяке РМД, в списке действующих NOTAM отсутствовал и в листы предупреждения предоставленные экипажам не входил (см, приложение №49).

1.5. Анализ соблюдения процедур ОВД и их достаточности при обеспечении полетов по категории II.

При заходе на посадку ВС А-321 VQ-BOZ ОАО «Авиакомпания Уральские авиалинии» 24.01.13 в категорированных метеорологических условиях специальные процедуры обслуживания в условиях ограниченной видимости (RVR менее 550м) на аэродроме Казань не вводились, так как на момент события они не были определены «Инструкцией по производству полетов в районе аэродрома» и «Аэронавигационным паспортом аэродрома Казань». «Руководство по введению процедур ограниченной видимости в международном аэропорту Казань» вступило в действие с момента его утверждения генеральным директором ОАО «Международный аэропорт Казань» 26 февраля 2013 года.

Положения, касающиеся начала и продолжения точного захода на посадку по категории II соблюдались:

- замечаний по работе оборудования инструментального захода на посадку по категории II у органа ОВД не было (сигнализация работы КГС - «норма», проверка работы КГС экипажем KZR 149 в 16.46 - «без замечаний»);

- замечаний по работе метеорологического оборудования не было;

- замечаний по работе светосигнального оборудования аэродрома не было;

- зоны КРМ и ГРМ были свободны и соответствовали установленным РЭГА-94 требованиям;

- воздушное пространство на пути снижения ВС было свободно.

Полный анализ работы глиссадного радиомаяка с МК-292 и работы службы ЭРТОС аэропорта Казань выполнен членами комиссии, специалистами ФГУП «Госкорпорация по ОрВД».

Глиссадный радиомаяк с МК-292°пр. из состава СП-80М зав.№ 36380, дата выпуска 07.06.2005, введен в эксплуатацию 20.07.2005 приказом №134, акт вводной летной проверки от 20.07.2005.

На дату 25.01.2013 наработка с начала эксплуатации составила 27326 часов. Сертификация объекта проведена установленным порядком, выдан сертификат годности к эксплуатации ФАВТ № АНО.0.002839 от 02.08.2010. Периодическая летная проверка проведена в период с 20.10.2012 по 09.11.2012 в соответствии с ФАП «Летные проверки наземных средств РТОП, АЭС и ССО гражданской авиации». По результатам оформлен акт летной проверки от 09.11.2012. В соответствии с данным актом РМС СП-80М зав.№ 36380 с МК - 292°пр. соответствовала эксплуатационным требованиям к РМС 2-й категории и была пригодна для обеспечения полетов без ограничений.

Ремонт на ГРМ с МК - 292°пр. с заменой делителей в антеннах 2, 3 и наземной настройкой шкафа ВЧ проводился представителями завода-изготовителя 16.06.2011. По завершению ремонтных работ в период с 17.06.2011 по 18.06.2011 проведена летная проверка. По результатам оформлен акт летной проверки от 20.06.2011. В соответствии с данным актом РМС СП-80М зав.№ 36380 с МК - 292°пр. соответствовала эксплуатационным требованиям к РМС 2-й категории и была пригодна для обеспечения полетов без ограничений.

В связи с реконструкцией аэродрома Казань, СП-80М зав.№ 36380 с МК - 292°пр. была исключена из регламента с 24.05.2012 по 10.11.2012. При подготовке ГРМ с МК - 292°пр. из состава РМС СП-80М зав.№ 36380 с МК - 292°пр. 16.08.2012 обнаружена нестабильность фазирования в дальней зоне. Антенна № 1 была демонтирована и отправлена на завод с 21.08.2012 по 26.08.2012 для проведения диагностики и ремонта. 28.08.2012 работоспособность ГРМ была восстановлена. Техническое обслуживание РМС СП-80М зав.№ 36380 проводилось в соответствии с ФАП «РТОП и АС» (приказ № 115 от 26.11.2007) и в соответствии с графиком технического обслуживания согласно регламенту ТО, с записью в журнале ТО и формуляре.

В период времени с 23.12.2012 по 25.01.2013 в «Журнале замечаний по работе РТС» зафиксированы следующие замечания:

Дата	UTC	Рейс	Замечания	Тип захода	Оценка захода (пос. /непос.)
23 12.13	01.06	TCO 9520	Ложный захват глиссады. Завышение глиссады.	292 ИЛС	Непосадочный
23.12.13	05.31	СБИ 61	Неустойчивая работа глиссады.	292 ИЛС	Непосадочный
23.12.13	10.34	ЛТ 9602	Неустойчивая работа, увод вниз и вверх.	292 ИЛС	Непосадочный
22.01.13	16.19	АФЛ 1194	Некорректная работа глиссады.	292 ИЛС
24.01.13	23.08	ТАК 550	ГРМ уводит вниз.	292 ИЛС	Непосадочный
24.01.13	23.18	SVR 3046	ГРМ неустойчивая работа.	292 ИЛС	Непосадочный
25.01.13	05.00	SVR215	Выключение КГС при заходе.	292 ИЛС	Непосадочный
25.01.13	05.10	СБИ 61	Неустойчивая работа.	292 ИЛС	Непосадочный
25.01.13	14.47	67233	Занижает глиссада.	292 ИЛС	Непосадочный
25.01.13	16.25	АФЛ 1194	Занижение глиссады.	292 ИЛС	Непосадочный

Непосредственно в день событий в 23.14 экипаж А319 рейса ТАК 550 (а/к «Татарстан») предупредил экипаж А321 SVR 3046 (а/к «Уральские авиалинии») о неустойчивой работе КГС и занижении ГРМ-292°пр. В 23.18 экипаж А321 ушел на второй круг по причине неустойчивой работы ГРМ-292°пр. В 23.20 УТЦ РПА и сменным инженером был задействован второй комплект РМС с МК-292°пр., о чем было сообщено экипажу рейса SVR 3046. В 23.33 экипаж рейса SVR 3046 произвел посадку и доложил о продолжении неустойчивой работе ГРМ. Сменным инженером был произведен перезапуск РМС сМК-292°пр. В 00.04 работоспособность РМС с МК-292°пр. была проверена экипажем ВС CRJ-200 выполнявшего рейс БГ 395 из Ростова-на-Дону и была оценена «без замечаний».

РМС с МК-292°пр. и с МК-1120 были исключены из регламента, была проведена проверка ГРМ-292°пр. и ремонт КРМ-112°лев.

Согласно отчету, выполненному членами комиссии, специалистами ФГУП «Госкорпорация по ОрВД»: Работа службы ЭРТОС филиала «Татараэронавигация» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» организованна в соответствии с требованиями руководящих документов. Нарушений в работе службы повлекших за собой отказ ГРМ-292 из состава РМС СП-80 с МК-2920 не выявлено.

Согласно «Отчету по комплексному исследованию заходов на посадку воздушных судов А-319 VQ-BNF и А-321 VQ-BOZ в а/п Казань 25.01.2013 по данным бортовых регистраторов полетной информации» ГЦ БП от 19.04.2013: Характеристики ГРМ определяются двумя параметрами: во-первых - углом наклона равносигнальной зоны (РСЗ), что должно с определенной точностью соответствовать установленному углу наклона глиссады (УНГ) и во вторых -уровнем сигнала (Ег), который должен монотонно возрастать при отклонении от РСЗ приемника сигнала Ег на ВС. Характеристики ГРМ должны отвечать требованиям, которые, например, изложены в Акте летной проверки этой системы в а/п Казань 30­31.02.2013, или по данным AIRBUS (см. приложение отчета ГЦ БП). Оценки фактического угла залегания луча РСЗ по данным DFDR показали, что средний угол наклона РСЗ меньше на 0.57° (или на 40'), чем установленный для данного аэродрома. По результатам летной проверки ГРМ РМС СП-80М от 31.02.2013 угол наклона РСЗ отличается на 21.6' вниз от установленного, что лежит в пределах разброса оценки по данным DFDR (от 14' до 80'). Таким образом, данные DFDR подтверждают выводы летной проверки, что по данному параметру ГРМ не соответствует эксплуатационным требованиям. При этом необходимо отметить неустойчивость УНГ даже в одном полете. Требования к уровню сигнала Ег (по данным AIRBUS) сводятся к тому, что его значение должно быть ±150 рА при отклонении от луча РСЗ на угол ±0.246. Как показали расчеты, фактическое значение Ег при отклонении на угол 0.246 лежит в диапазоне 24.4...30.1 рА. Это свидетельствует о том, что уровень фактического сигнала Ег меньше допустимого в эксплуатации примерно в 6 раз.

Таким образом, в отчете сделан вывод, что технические характеристики ГРМ при всех исследуемых заходах не соответствовали эксплуатационным требованиям.

В период с 30.01.2013 по 31.01.2013 проведена специальная летная проверка. Согласно «Акта летной проверки ГРМ радиомаячной системы инструментального захода ВС на посадку СП-80М с МКп-292° в аэропорту Казань» от 01.02.2013: глиссадный радиомаяк СП-80М зав.№ 36380 не соответствует эксплуатационным требованиям к РМС второй категории и не пригоден для обеспечения полетов.

Согласно протоколу ЗАО НИИИТ-РТС «Исследования реакции глиссадного радиомаяка СП80М, зав.№ 36380, установленного в а/п Казань с МКп 292° на колебания окружающей температуры» от 05.03.2013: В антенной системе глиссадного радиомаяка СП-80М типа «Решетка М» решающее значение имеет стабильность выходных параметров нижней и средней антенн. При исследовании данного оборудования, при понижении температуры, фазы сигналов, питающих нижнюю и среднюю антенну, изменились на разные величины, т.е. произошла «расфазировка» антенной системы. Разность фаз при понижении температуры составила 53°. Предельно допустимой разностью фаз в процессе эксплуатации считается ±8°.

Более чем шестикратная «расфазировка» должна была привести к значительному изменению всех выходных параметров глиссадного радиомаяка: напряженности поля в зоне действия, крутизны характеристики и угла наклона глиссады. Причиной столь значительной «расфазировки», исходя из многолетнего опыта производства и эксплуатации систем посадки, определено то, что на заводе-производителе СП-80М высокочастотные кабели нижней и средней антенн были изготовлены из разных партий кабеля, что совершенно недопустимо.

В Заключении комиссия указала:

1. Авиационное событие с воздушным судном А321 VQ-BOZ считать серьезным инцидентом согласно Приложению 1 ПРАПИ-98 п. 29 (касание наземных препятствий любым элементом воздушного судна) и п.34 (выход из строя наземного радиосветотехнического оборудования при обеспечении полета воздушного судна, приведший к уходу на второй круг или запасной аэродром).

2. Авиационное событие с воздушным судном А319 VQ-BNF считать инцидентом согласно п. 28 Приложения 1 ПРАПИ 98 (угроза столкновения с объектами на земле (наземными препятствиями)).

3. Причиной серьезного инцидента с ВС А321 VQ-BOZ и инцидента с ВС А319 VQ-BNF явились неудовлетворительные характеристики глиссадного радиомаяка из комплекта СП-80М ВПП 29R, обусловленные нарушением технологического процесса производства и применением высокочастотных кабелей устаревшего типа на заводе-изготовителе, приведшие к преждевременным снижениям BС на конечном этапе захода на посадку, а в случае с ВС А321 VQ-BOZ и к столкновению с наземным препятствием при выполнении ухода на второй круг из нерасчетной точки траектории ВС, не обеспечивающей безопасный маневр.

4. Неблагоприятные факторы, обусловившие развитие событий:

- недопустимые отклонения от расчетной глиссады при заходе по ІІ категории ИКАО, при использовании радиовысотомера как средства определения высоты принятия решения;

- формирование недопустимых отклонений от расчетной глиссады на критическом этапе полета после пролета ДПРМ и вплоть до ВПР;

- значения и характер сформировавшихся отклонений от расчетной глиссады не вызвавшие срабатывание бортовой системы предупреждения с землей EGPWS и бортовой предупреждающей сигнализации при заходе по ИЛС;

- ограниченные возможности по своевременному обнаружению экипажами подобных неисправностей глиссадного оборудования с помощью имеющихся средств контроля.

Комиссия отметила следующие недостатки, выявленные при расследовании:

1. Продолжение экипажем ВС А319 VQ-BNF ОАО «Авиакомпания «Татарстан» захода на посадку и невыполнение ухода на второй круг при непосадочном положении.

2. Утеря записи речевого информатора CVR вследствие полученных на ВС А321 VQ-BOZ ОАО АК «Уральские авиалинии» повреждений при столкновении с антенной КРМ.

3. Не выполнение требований ФАП-128 «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации» в части предоставления летным экипажам полной и достоверной аэронавигационной информации по аэродрому назначения.

4. В документации ОАО «Международный аэропорт Казань» и ОрВД филиала «Татаэронавигация» аэропорта Казань на момент события отсутствовали положения, касающиеся операций в условиях ограниченной видимости при выполнении точных заходов на посадку по категориям предусмотренные ФАП «Организация воздушного движения в Российской Федерации». Данные положения на момент подписания отчета еще не внедрены.

5. В нормативной базе Российской Федерации отсутствует руководство по всепогодным полетам, рекомендованное документом ИКАО DOC 9635-AN910 (Руководство по всепогодным полетам), предписывающее единый порядок расчета и корректировки минимумов захода на посадку в случае отказов бортовых и наземных систем захода на посадку.

6. В РПП ОАО АК «Уральские авиалинии» и ОАО АК «Татарстан» указания экипажам по корректировке минимумов захода на посадку в случае отказов бортовых и наземных систем захода на посадку требуют уточнения и детального описания во избежание неоднозначного толкования.

По результатам расследования комиссия рекомендовала:

1. Материалы расследования данных событий изучить с летным и командно-инструкторским составом ОАО АК «Уральские авиалинии», ОАО «Авиакомпания «Татарстан», персоналом обеспечения полетов ОАО «Международный аэропорт Казань» и ОрВД филиала «Татаэронавигация» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД».

2. ОАО АК «Уральские авиалинии» и ОАО «Авиакомпания «Татарстан» в программах подготовки летного состава предусмотреть тренировку экипажей по действиям при нестандартных отказах и неисправностях наземных РТС, акцентируя внимание на своевременных действиях по прекращению захода на посадку и уходу на второй круг.

3. ОАО АК «Уральские авиалинии» и ОАО «Авиакомпания «Татарстан» разработать рекомендации направленные на сохранение записи речевого информатора CVR при авиационных событиях.

4. ОАО «Международный аэропорт Казань» и филиалу «Татаэронавигация» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» внедрить положения, касающиеся операций в условиях ограниченной видимости при выполнении точных заходов на посадку по категории II в аэропорту Казань.

5. ОАО «Международный аэропорт Казань» обеспечить выполнение требований ФАП-128 «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации» в части предоставления летным экипажам полной и достоверной аэронавигационной информации.

6. Филиалу «Татаэронавигация» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД», в рамках системы управления безопасностью полетов, оценить адекватность предписанных мер в случае повторяющихся замечаний на работу наземных РТС.

7. ОАО АК «Уральские авиалинии» и ОАО «Авиакомпания «Татарстан» внести изменение в РПП в отношении указаний экипажам по корректировке минимумов захода на посадку в случае отказов бортовых и наземных систем с целью недопущения неоднозначного толкования.

8. Рекомендовать провести экспертную оценку нормативных актов РФ с целью определения их достаточности в области полетов по минимумам категории ИКАО и необходимости разработки и внедрения руководства по всепогодным полетам в РФ в соответствии с документом ИКАО DOC 9635-AN910 (Руководство по всепогодным полетам).

В состав комиссии по расследования данного события входили 4 специалиста Предприятия. Эти специалисты подписали отчет комиссии с особым мнением.

2. 05.03.13 Срабатывание наземной сигнализации предупреждения об опасном сближении в ААС УВД «Синтез-А2» при УВД ВС АН-24, peг. 47363, выполнявшего рейс ЯП526, и ВС А-320, peг. VQBHS, выполнявшего рейс ЖЛК4613, в Хабаровском АДЦ.

С 03.30 до 05.30 ОВД в районе ответственности Хабаровского АДЦ осуществлялось с 2-х рабочих мест: ДПП и ДПК. Интенсивность воздушного движения за 2 часа работы до момента совмещения ДПП и ДПК составила 3 ВС на вылет и 7 ВС на прилет, что позволило руководителю полетов (ДПП, ДПК, ПДП, СДП) оценить текущую и планируемую воздушную обстановку и дать указание на осуществление ОВД одним диспетчером на совмещенном рабочем месте ДПП+ДПК.

До события диспетчер проработал 01 час 13 минут, за это время было обслужено 3 ВС. Загруженность диспетчера не превышала нормативные значения.

В 06.43.30 на эшелоне 180 над ОПРС Троицкое диспетчер принял на ОВД рейс ЯК526, и, в соответствии с технологией работы, определил место ВС, дал указание экипажу ВС сохранять эшелон 180, следовать стандартным маршрутом прибытия «ТРОИК 2 S», начало снижения доложить.

В 06.48.32 диспетчер принял на ОВД над ОПРС Троицкое на эшелоне 230 рейс ЖЛК4613, определил место ВС, дал указание экипажу рейса ЖЛК4613 следовать стандартным маршрутом прибытия «ТРОИК 2 S» и, прогнозируя воздушную обстановку, передал указание экипажу снижаться до эшелона 190 (впереди на удалении 33км эшелоне 180 следовал рейс Ж526.

В 06.49.56, проанализировав воздушную обстановку, диспетчер передал экипажу рейса ЖЛК4613 информацию о движении ВС 47363, следующем в попутном направлении впереди 30км. на эшелоне 180, сообщил тип ВС АН-24 и передал указание снижаться до эшелона 060 с максимальной вертикальной скоростью снижения, получил от экипажа рейса ЖЛК4613 подтверждение принятой информации.

В 06.50.37 после запроса экипажем 47363 разрешения на снижение, диспетчер передал указание экипажу 47363 сохранять эшелон 180, снижение по команде и выдал информацию о движении рейса ЖЛК4613 снижающемся в попутном направлении позади, с пересечением эшелона 180, занятого ВС 47363.

В 06.52.31 диспетчер, при докладе экипажа рейса ЖЛК4613 о пересечении эшелона 130, дал указание снижаться до эшелона 060 без ограничений вертикальной скорости снижения, увеличить приборную скорость до максимальной, рассчитывая, тем самым, что рейс ЖЛК4613 будет производить посадку первым.

В этот момент воздушные суда следовали в попутном направлении, вертикальный интервал составлял 1290м, продольный интервал составлял 15км. Фактическую вертикальную скорость снижения у экипажа ЖЛК4613 диспетчер не уточнил.

В 06.52.53 диспетчер передал указание экипажу 47363 снижаться до эшелона 070 без ограничения вертикальной и поступательной скоростей. Значение вертикальной скорости снижения у экипажа 47363 диспетчер не уточнил. Вертикальный интервал между ВС составлял 1600м, продольный интервал составлял 13км (ЖЛК4613 находился позади 47363).

В связи с тем, что от диспетчера ограничений по выдерживанию вертикальных скоростей не поступило, экипаж ЖЛК4613 значительно уменьшил вертикальную скорость снижения до 1-2 м/с, а экипаж 47363 приступил к снижению с вертикальной скоростью 5-7 м/с. Вертикальный интервал между воздушными судами начал сокращаться.

В 06.53.39 диспетчер передал указание экипажу ЖЛК4613 по возможности выдерживать максимальную поступательную скорость, но в нарушение ФАП ОрВД, указаний по выдерживанию вертикальной скорости снижения не передавал, при этом об очередности захода ВС на посадку экипаж ВС47363 не информировал.

В период с 06.53 до 06.57 диспетчер осуществлял радиообмен с тремя другими воздушными судами, находящимися в северо-западной части района ответственности.

В 06.57.09 экипаж ВС 47363 доложил о занятии эшелона 070 (2150м).

Информация о высоте полёта 47363, которую диспетчер наблюдал на экране ААС УВД "Синтез-А2" в 06.57.09, составляла 2650м.

По сведениям из распечатки информации о высоте полёта 47363, поступавшей от ОРЛ-А «Экран-85ТК», высота полёта 47363 составляла 2550м, что не соответствует докладу экипажа ВС 47363 о занятии эшелона 070 (2150м).

После получения информации от экипажа 47363 о высоте, не соответствующей данным, отображаемым на экране ААС УВД «Синтез-А2» диспетчер, в нарушение Технологии работы, не предпринял одно из нижеперечисленных действий:

а) не дал указание экипажу ВС прекратить передачу данных о высоте в режиме «С» при условии, что это не приведет к потере информации о местоположении и опознавании;

б) не проинформировал экипаж ВС о несоответствии и не дал указание продолжать соответствующую передачу, с тем чтобы не допустить потери информации о местоположении и опознавательного индекса ВС, или скорректировать отображаемую в формуляре информацию о высоте полета передачи данных о высоте.

в) не проинформировал смежные диспетчерские пункты, имеющие отношение к данному ВС о предпринятых действиях.

В 06.57.16, наблюдая на экране ААС УВД «Синтез-А2» изменение цвета вектора экстраполяции с жёлтого на красный (срабатывание сигнализации о прогнозируемом нарушении минимального интервала вертикального эшелонирования), диспетчер повторно передал указание экипажу рейса ЖЛК4613 снижаться до эшелона 060 без указания вертикальной скорости снижения, на что получил от экипажа рейса ЖЛК4613 подтверждение и информацию о том, что наблюдает ВС в попутном направлении и пересекает 061 (что соответствует высоте 1860м).

Информация о высоте полёта ЖЛК4613, которую диспетчер наблюдал на экране ААС УВД "Синтез-А2" в 06.57.16, составляла 2160м.

По сведениям из распечатки информации о высоте полёта ЖЛК4613, поступавшей от ОРЛ-А «Экран-85ТК», высота полёта ЖЛК4613 составляла 2130м. Вертикальный интервал между ВС составлял 520м, продольный интервал составлял 2км (ЖЛК4613 находился позади 47363).