Флебология, 1, 2017 обзор литературы
жүктеу/скачать 196.95 Kb. Pdf көрінісі
|
| foramen obturatorium
проникла в малый таз. Опера- тивным путем фрагмент световода был удален. Результаты экспериментов ex vivo, проведенных J. Holdstock и соавт. [55] в 2008 г., показывают, как просто световод может быть пересечен инъекцион- ной иглой во время проведения тумесцентной ане- стезии. Вероятнее всего, именно так в большинстве случаев возникает данное осложнение. Еще один вид специфичных для ЭВЛО ослож- нений, возникающих в результате ошибок в технике проведения процедуры, представлен послеопераци- онными артериовенозными фистулами. В литерату- ре мы обнаружили сообщения о 8 случаях артерио- венозных фистул после ЭВЛО [56—62]. В статье авторов из Великобритании [57] сооб- щается о 3 случаях артериовенозных фистул, воз- никших после проведения ЭВЛО. В одном из случа- ев это осложнение развилось при ЭВЛО БПВ и в двух — при ЭВЛО малой подкожной вены (МПВ). В дискуссии авторы высказывают мнение, что при- чиной образования фистулы было повреждение мелкой артерии иглой во время тумесцентной ане- стезии. В большинстве описанных случаев фистулы закрывались самостоятельно. Однако при фистуле между наружной подвздошной веной и артерией объем сброса крови в венозную систему был на- столько значителен, что потребовалось эндоваску- лярное вмешательство для закрытия фистулы [61]. ОСЛОЖНЕНИЯ ЭВЛО 42 ФЛЕБОЛОГИЯ, 1, 2017 Практически все авторы объясняют возникнове- ние артериовенозной фистулы прямым повреждени- ем стенок артерии и вены иглой во время проведе- ния тумесцентной анестезии. Нами дано еще одно объяснение образования повреждений сосудистой стенки вдали от места пункции [63]. Стенка вены по- лупрозрачна для лазера с «гемоглобинпоглощаемой» длиной волны. Поэтому разогрев гемоглобина про- исходит за стенкой вены независимо от его разогрева в просвете вены. При этом мгновенное выделение газа с резким повышением давления и температуры в паравазальном пространстве является своего рода «микровзрывом» и служит, вероятно, основной при- чиной возникновения перфораций венозной стен- ки. Кровь, которая может попасть (в том числе и при создании анестезии) между артерией и веной, погло- щает энергию лазерного излучения. При этом обра- зовавшийся из «сгоревшей» крови газ, мгновенно расширяясь, вызывает их повреждение [63]. Кроме образования артериовенозных фистул, есть сообщение о случае ложной аневризмы, сфор- мировавшейся из a. epigastrica inferior в зоне СФС [64]. Крайне неприятным осложнением ЭВЛО явля- ется повреждение периферических нервов, клини- чески выражаемое парестезиями, выпадением чув- ствительности, а также каузалгией [6]. Повреждение нервов мы относим к стохастическим осложнениям ЭВЛО. Оно может возникать при их травме инъек- ционной иглой, интрадьюссером, а также в резуль- тате термического поражения. Частота парестезий в послеоперационном периоде достигает 36% [30, 65]. Учитывая близость сурального нерва к МПВ, неко- торыми авторами рекомендуется даже тщательно выбирать место пункции вены с целью минимиза- ции вероятности повредить данный нерв иглой [66]. Кроме парестезий, которые являются частыми спутниками послеоперационного периода, имеются данные о более серьезных повреждениях нервных волокон. Так, K. Shahid и соавт. [67] в 2015 г. сооб- щили о 2 случаях повреждения седалищного и мало- берцового нервов во время ЭВЛО. У одного пациен- та при ЭВЛО МПВ был поврежден дистальный уча- сток седалищного нерва, в месте отхождения общего малоберцового и большеберцового нервов. Во вто- ром случае проводилась ЭВЛО вены Джиакомини, во время процедуры был поврежден малоберцовый нерв. Оба случая потребовали длительного специа- лизированного лечения. Авторы указывают, что из- бежать подобных ситуаций можно только хорошо ориентируясь в вариантной анатомии вен и нервных стволов, а также путем создания надежной водной «подушки» из анестетика вокруг вены. Как показал обзор литературы, вероятность повреждения сураль- ного нерва при ЭВЛО МПВ достаточно высокая. По данным исследовательской группы из Англии [68], она составляет 7,5%. Систематический обзор, срав- нивающий результаты ЭВЛО с флебэктомией, пока- зал, что прямое повреждение нервов при ЭВЛО име- ет место у 0,8% больных, при «открытой» хирургии этот показатель более чем в 2 раза выше [69]. Отечественные авторы [70] упоминают еще об одном детерминированном осложнении – гипер- пигментации по ходу коагулированных вен. При лазерной облитерации крупного надфасциального притока БПВ у пациентов отмечалось появление стойкой гиперпигментации (43%) и «шнуровидно- го» тяжа (36%) по ходу облитерированной вены, что вызывало психологический дискомфорт. В группе стохастических осложнений ЭВЛО центральное место следует отвести венозным тром- бозам и тромбоэмболиям. По данным разных авто- ров [71], их число колеблется от 0 до 8% (табл. 4). Частота ТГВ после ЭВЛО достигает 1,7%. Неко- торые авторы выделяют среди факторов риска раз- вития ТГВ после ЭВЛО крупный калибр вены. Все тромботические осложнения, возникающие после ЭВЛО, можно разделить на две группы. К 1-й группе следует отнести распространение тромба в глубокую венозную систему из коагулированного лазером сосуда, ко 2-й группе — все тромбозы иных локализаций, анатомически удаленных от места проведения ЭВЛО. Последние варианты осложне- ний, вероятно, связаны с активацией системы гемо- стаза, что обусловливает возникновение патологи- ческого процесса в разных локализациях. Так, груп- па исследователей из Германии [77] сообщает о тромбозе дорсальной вены полового члена. Данное осложнение возникло после ЭВЛО БПВ лазером с длиной волны 1470 нм в сочетании с одномомент- ной микропенной склеротерапией притоков. Исхо- жүктеу/скачать 196.95 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|