Классические проблемы биоэтики (статус человеческого эмбриона, аборты), их антиномический характер и интервальная (контекстно-зависимая) методология разрешения

• 
  Вопросы семинарского занятия:
  

2. Этические проблемы контрацепции. Религиозная мораль и проблема контрацепции.

3. Этические проблемы стерилизации. Добровольная и принудительная стерилизация.

• 
  Темы рефератов:
  

Этические проблемы контрацепции и стерилизации.

• 
  Темы докладов и презентаций:
  

Аборт и контрацепция как средство регулирования рождаемости.

• 
  Особое внимание обратить на определение понятий: моральный статус плода, аборт, косвенный аборт, половая стерилизация.
  

• 
  Ознакомиться с информацией по литературе:
  

2. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика. Часть 2. сайт кафедры философии МГМСУ http://philosophy-msmsu.narod.ru/Students.html С. 205-227

3. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm

4. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011) Статьи 56, 57. http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html

АБОРТ – искусственное прерывание беременности до того, как плод становится способным к существованию вне матки.

Виды аборта: 1) по просьбе супругов или женщины; 2) по социальным показаниям; 3) по медицинским показаниям.

ПРОБЛЕМА АБОРТА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ КОНЦЕПЦИИ БИОЭТОВ: Человеческий эмбрион может быть рассмотрен как пример биоэта объекта (хотя это объект, динамически меняющийся). Практически до 20 века человеческий эмбрион в практике проведения абортов рассматривался как человек, как объект только этики, а не биологии.

Биологизация эмбриона в теме аборта совпадает с процессом отмены запретов на аборты и формирования либеральной позиции в этой области.

На сегодня, когда аборты до определенного срока легализованы практически во всех странах, человеческий эмбрион приобрел неоднозначный статус, сочетающий в себе этические и биологические определения. Он перестал быть «чистым состоянием», если использовать терминологию квантовой механики, обратившись в состояние «смешанное».

ПРОБЛЕМА СТАТУСА ЭМБРИОНА: Наиболее ярко эта «гибридизация» человеческого эмбриона выразилась в возникновении в 20 веке дискуссий по поводу статуса эмбриона – является ли он человеком или нет?

Характерно – как, впрочем, и во всех биоэтических проблемах – возникновение здесь двух крайних позиций – либеральной и консервативной. Каждая из них тяготеет к разрушению «смешанного» состояния эмбриона, к редукции его к той или иной «чистой» составляющей – либо к чисто этической (консервативная позиция), либо к чисто биологической (либеральная позиция).

ЛИБЕРАЛЬНАЯ ПОЗИЦИЯ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ СТАТУСА ЭМБРИОНА: Главные аргументы, которые приводят сторонники либеральной позиции в оценке статуса эмбриона как чисто биологической сущности это то, что «эмбрион есть часть организма матери», «женщина имеет право на распоряжение своим телом», «искусственный аборт может быть приравнен к любой другой операции», откуда вытекает «право женщины на аборт».

Как видим, эмбрион сводится здесь к чисто биологической части организма матери, не обладающей никакой собственной автономией, в пределе подобный аппендиксу или пальцу. Можно ли говорить о правах пальца? Пока мы не дошли до такого состояния в современном праве.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОЗИЦИЯ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ СТАТУСА ЭМБРИОНА: С другой стороны, сторонники консервативной позиции, например, представители религиозных конфессий, абсолютизируют этические определения человеческого эмбриона, практически отождествляя его со взрослым человеческим существом. Эмбрион рассматривается здесь как человек, начиная с момента зачатия, и аборт трактуется как убийство.

ЭТОРЕДУКТ И БИОРЕДУКТ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ СТАТУСА ЭМБРИОНА: В либеральной и консервативной позициях выражены «чистые» редукты биоэта, на которые он распадается в этих крайних подходах (такие идеализации, очищающие этическое от биологического и наоборот, можно называть редуктами биоэта).

Редукт, абсолютизирующий биологические определения биоэта, можно было бы назвать биоредуктом, а противоположный редукт, выделяющий в чистоте только этическую компоненту биоэта, - эторедуктом.

В нашем случае биоредукт – эмбрион как только часть тела матери. Эторедукт – эмбрион как человек, личность.

КАКОВА РЕАЛЬНАЯ СОЦИАЛЬНО-НАУЧНАЯ ПРАКТИКА РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ СТАТУСА ЭМБРИОНА?

Посмотрим теперь, как же развивается реальная – научная и социальная – практика решения проблемы статуса эмбриона.

Главной плодотворной идеей реальной практики в этой области является идея временнóй границы в развитии эмбриона, до которой его можно считать преимущественно биологическим объектом, а после которой – преимущественно объектом этическим.

Для формулировки этой границы создавались неоднократно различные экспертные комиссии, например, Комиссия по изучению репродуктивной функции человека и эмбриологии (утверждена правительством Великобритании в 1982 г.), включавшая в себя 12 экспертов во главе с философом Мери Уарнок (Warnock).

После продолжительных обсуждений и исследований комиссия пришла к определению границы в 14 дней, когда начинает формироваться первичная хорда и происходит имплантация эмбриона в матку. Объект до этого момента было предложено называть преэмбрионом, выражая тем самым усиленное биологическое значение этого объекта.

Подобный же разграничивающий подход принят и в современном законодательстве по поводу абортов, например, в статье 56 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (2011), которая называется «Искусственное прерывание беременности», как известно, установлен срок до 12 недель для аборта по желанию женщины.

Следовательно в научно-социальной практике проблема статуса эмбриона решается не столь радикально, более релевантно представляя смешанный статус эмбриона как биоэта, соединяющего в себе биологические и этические определения.

Как видим, эмбрион в этом случае есть третья сущность, которая до определенного временнóго срока больше проявляется себя биологически, а после этого срока – более этически. И такой взгляд оказывается более адекватным, что и находит отражение в соответствующих решениях и проверке временем именно такого более смешанного подхода.

ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Наряду с искусственным абортом, формами медицинского вмешательства в генеративную функцию человека являются контрацепция и стерилизация. В настоящее время женщина обладает равным правом, как на аборт, так и на контрацепцию и стерилизацию. Однако эти формы медицинского вмешательства не равнозначны. Контрацепция и стерилизация — это формы предупреждения искусственных абортов, включая и нелегальные. Ориентируясь на ветхозаветный императив «Плодитесь и размножайтесь», многие христианские ученые отрицали любое искусственное ограничение деторождения. В качестве единственной альтернативы допускалось воздержание в браке. Эти принципы долгое время формировали нравственную культуру врачей. Ситуация меняется к концу XX века. В 1991 году на XIII Международном конгрессе акушеров-гинекологов была предложена новая концепция здоровья и благосостояния женщины, где наряду с традиционными формами принципиальное место занимает медицинская помощь по контрацепции.

ПОЛОВАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Половая стерилизация есть воздействие на организм человека с целью лишения возможности воспроизводства потомства при сохранении эндокринной функции половых желез. Этические проблемы половой стерилизации связаны с историей использования данного деяния, когда оно применялось для достижения не всегда чистых социальных целей. Это лишение детородной функции преступников-рецидивистов (США, начало XX века), принудительная стерилизация в нацистской Германии больных олигофренией, шизофренией, наследственной эпилепсией и пр.

Консервативная позиция биомедицинской этики по вопросу стерилизации: католицизм и православие выражают неприятие стерилизации как средства, необратимо препятствующего деторождению. Либеральная позиция в отношении стерилизации выражена в России в статье 57 «Медицинская стерилизация» ФЗ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (2011), где говорится: 1. Медицинская стерилизация как специальное медицинское вмешательство в целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина в возрасте старше тридцати пяти лет или гражданина, имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия гражданина - независимо от возраста и наличия детей.

2. По заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно выразить свою волю, медицинская стерилизация возможна по решению суда, принимаемому с участием совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным.

3. Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
ФЗ «ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН» (2011)

Статья 56. Искусственное прерывание беременности

1. Каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия.

2. Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится при сроке беременности до двенадцати недель.

3. Искусственное прерывание беременности проводится:

1) не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности:

а) при сроке беременности четвертая - седьмая недели;

б) при сроке беременности одиннадцатая - двенадцатая недели, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;

2) не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая - десятая недели беременности.

4. Искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится при сроке беременности до двадцати двух недель, а при наличии медицинских показаний - независимо от срока беременности.

5. Социальные показания для искусственного прерывания беременности определяются Правительством Российской Федерации.

6. Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

7. Искусственное прерывание беременности у совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной, если она по своему состоянию не способна выразить свою волю, возможно по решению суда, принимаемому по заявлению ее законного представителя и с участием совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной.

8. Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
ФЗ «ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН» (2011)

Статья 57. Медицинская стерилизация

1. Медицинская стерилизация как специальное медицинское вмешательство в целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина в возрасте старше тридцати пяти лет или гражданина, имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия гражданина - независимо от возраста и наличия детей.

2. По заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно выразить свою волю, медицинская стерилизация возможна по решению суда, принимаемому с участием совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным.

3. Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

• 
  Выполнить тестовые задания:
  

1. Для православия (и для всего христианства), человеческая жизнь начинается:

1) после рождения

2) с момента зачатия +

3) на 40-й день беременности
2. В Клятве Гиппократа сформулировано следующее отношение к абортам:

1) аборты разрешены

2) аборты запрещены +

3) отношение не сформулировано

1) умышленное изгнание эмбриона или плода из матки на таком сроке беременности, когда он еще не способен к самостоятельному выживанию

2) самопроизвольный аборт (выкидыш), происходящий на поздних сроках беременности

3) непреднамеренный побочный эффект, которым или рискуют, или его допускают, когда выполняют некоторые действия +

4) аборт, который является необходимым, (а) чтобы спасти жизнь матери, или (b) на основе других медицинских показаний.
4. Основанием допустимости аборта в либеральной идеологии является:

1) отрицание личностного статуса плода +

2) права ребенка

3) неприкосновенность частной жизни

4) существование медицинской операции по искусственному прерыванию беременности
5. В христианской этике аборт, как вынужденная мера, допустим, поскольку:

1) эмбрион является телом матери

2) зародыш не может говорить

3) уничтожение жизни становится убийством только после рождения ребенка

4) в случае внематочной беременности эмбрион изначально обречен на гибель +
6. Консервативное отрицательное отношение к контрацепции определяется всеми перечисленными факторами, кроме:

1) разрушения традиционных представлений о предназначении семьи

2) подавления функции продолжения рода

3) связанного с ней культивирования “освобожденной сексуальности”

4) привлекательности образа Дон Жуана в мировой литературе +

• 
  Разобрать ситуационные задачи:
  

У женщины, которая на третьем месяце беременности, находят рак матки. Если пытаться спасти жизнь женщины, матку следует удалить немедленно. Но если удалить матку, тогда будет потеряна жизнь плода.

ВОПРОС: Следует ли делать операцию или нет? ВАРИАНТЫ: 1) Да; 2) Нет.

Ответ:

Тридцатилетняя женщина, которая находится на двадцать четвертой неделе беременности, вовлечена в автомобильную катастрофу, которая оставляет ее с повреждением спинного мозга. Ее врач сообщает ей, что она имела бы больше шансов на выздоровление, если бы у нее не было беременности. Тогда она просит искусственного прекращения беременности.

ВОПРОС: Следует ли делать операцию или нет? ВАРИАНТЫ: 1) Да; 2) Нет.

Ответ:

• 
  Контрольные вопросы по теме занятия:
  

2. Почему проблема аборта занимает центральное место в биомедэтике и каковы основные точки зрения на решение этой проблемы? Выскажите своё мнение по данному вопросу.

3. В чём заключаются социально – психологические проблемы использования репродуктивных технологий?

4. Раскройте моральные и медицинские аспекты контрацепции и

стерилизации.

• 
  Вопросы к зачету:
  

- Этические проблемы аборта. Моральный статус плода и права беременных женщин.

- Этические проблемы контрацепции и стерилизации.

Тема 7: Классические проблемы биоэтики (смерть и умирание), их антиномический характер и интервальная (контекстно-зависимая) методология разрешения.
Задание для самоподготовки к занятию:

• 
  Вопросы семинарского занятия:
  

2. Этическая основа для принятия решений о поддерживающем жизнь лечении (компетентные и некомпетентные пациенты). Убийство и позволение умереть, поддерживающее жизнь лечение.

• 
  Темы рефератов:
  

2. Соотношение «биологического» и «социального» в смерти человека.

• 
  Темы докладов и презентаций:
  

2. Критерии смерти: моральные проблемы.

• 
  Особое внимание обратить на определение понятий: клиническая смерть, биологическая смерть, поддерживающее жизнь лечение, полная смерть мозга, гарвардский критерий смерти, ординарное и экстраординарное лечение
  

• 
  Ознакомиться с информацией по литературе:
  

2. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика. Часть 2. сайт кафедры философии МГМСУ http://philosophy-msmsu.narod.ru/Students.html С. 100-179

3. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm

4. Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (2001) http://memo24.ru/info/article/434

Приближение смерти, несомненно, вызывает огромное множество этических вопросов как для пациентов, так и для их правопреемников и врачей. Возможность продления жизни с помощью лекарств, реанимационных мероприятий, радиологических процедур и интенсивной терапии требует принятия решений относительно того, когда их начинать применять и когда заканчивать, если они больше не действуют.

Дееспособный пациент имеет право отказаться от любого медицинского лечения, даже если этот отказ приведет к смерти. Люди весьма различны по своему отношению в смерти — некоторые готовы на все ради ее отдаления вне зависимости от того, какие страдания и боль это может причинить; другие настолько хотят умереть, что отказываются даже от элементарных процедур, которые могут сохранить им жизнь — например, от применения антибиотиков при бактериальной пневмонии. Однако врач, приложив все усилия к тому, чтобы предоставить пациенту информацию о возможных способах лечения и вероятностях их успеха, должен уважать решение пациента относительно начала или продолжения любого лечения.

РАССМОТРЕНИЕ ПРОЦЕССА УМИРАНИЯ В КАЧЕСТВЕ БИОЭТА-ПРОЦЕССА:

Развитие новых медицинских технологий, в том числе современных методов реанимации, привело к появлению нового состояния организма – состоянию обратимой (клинической) смерти. С новой техникой удается в ряде случаев вернуть к жизни человека после остановки дыхания и сердцебиения, пока еще не погиб мозг. По старым критериям человек уже мертв, с точки зрения новых он еще может быть возвращен к жизни и, следовательно, жив.

Ситуация в этой пограничной области, однако, далеко не всегда однозначна. Главная возникающая здесь проблема, как известно, - проблема смерти личности, материальным выражением которой является смерть мозга, в первую очередь – коры мозга (так называемая церебральная смерть).

До церебральной смерти, даже после остановки дыхания и сердцебиения, мы еще имеем дело с личностью как субъектом и объектом этических определений; после смерти коры мозга – с чисто биологическим существом.

Подобное представление позволяет нам увидеть состояние клинической смерти как биоэт. Точнее говоря, биоэтом нужно было бы называть не клиническую (обратимую) смерть, но некоторую комплексную терминальную динамику организма, развертывающуюся от клинической смерти к биологической, т.е. переходящую рубеж церебральной смерти (такое комплексное терминальное состояние точнее было бы называть умиранием).

При подобной структуризации сразу же видно сходство и с биоэтической природой эмбриона. Как эмбрион-биоэт проходит в своем развитии временной рубеж, разделяющий его редуктивные ипостаси, так и умирание-биоэт разворачивается от своего биоредукта клинической смерти к эторедукту биологической смерти.

Профессор Б. Г. Юдин очень метко называет период между состоянием «определенно жив» и «определенно мертв» — «зоной неопределенности». этой «зоне» типичны такие суждения врачей: «Человек еще жив, но он без сознания, необходимо дождаться его физической смерти от голода, инфекции», или, что одно и тоже, «человек мертв, но он еще дышит, необходимо прекратить дыхание». В границах новых достижений медицины бьющееся сердце и дыхание — не есть признаки жизни. Констатация «смерти мозга» определяет личностную смерть, в границах которой допустима «растительная» (на клеточном уровне) жизнь. Новые медицинские постулаты с большим трудом адаптируются в общественном сознании, для которого очень странно суждение о том, что смерть констатирована, но человек еще дышит.

Современной медицине соответствует современный образ человека, как прежде всего разумного существа, чему соответствует и новый критерий его смерти — «смерть разума» или «смерть мозга», или «неокортексовая смерть», т. е. невыполнение мозгом своих функций мышления, рассуждения, контакта с людьми. Родственники пациента, оказавшегося в «зоне неопределенности», должны выйти на уровень новых, соответствующих происходящему в медицине, ориентиров.

Действительно, «зона неопределенности» оказывается в буквальном смысле слова вне пространства библейских этических заповедей. Шестая заповедь «не убий» в этой зоне не работает, ибо в терминах традиционной морали — это «зона» неизбежного убийства или «отказа от жизнеподдерживающего лечения». Но кто должен принимать и осуществлять решение о смерти человека? Технические достижения требуют максимально объективного и рационального отношения человека к своей смерти. Рациональное отношение к своей смерти предполагает ответы на вопросы, как он хотел бы умереть, кто должен принимать решение в соответствующей ситуации, насколько строго и кем должна выполняться его воля?

СОВРЕМЕННЫЙ КРИТЕРИЙ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА ( ГАРВАРДСКИЙ КРИТЕРИЙ НЕОБРАТИМОЙ КОМЫ):

Точно так же, как в реальных научно-практических решениях проблемы статуса эмбриона на первом месте оказывается проблема границы, так и в проблеме смерти и умирания в современной медицине и биоэтике на первый план выходит проблема рубежа, отделяющего клиническую смерть от биологической.

Речь идет о поиске системы необходимых и достаточных признаков (критерии), позволяющих диагностировать наступление биологической смерти. Примером подобного критерия является известный Гарвардский критерий необратимой комы, задающий следующие признаки биоредукта умирания-биоэта:

1) невосприимчивость и отсутствие реакции даже на очень болезненные стимулы,

2) отсутствие движения или дыхания в течение одного часа наблюдения,

3) отсутствие всех рефлексов, 

4) плоская ЭЭГ,

5) повторение признаков 1-4 спустя 24 часа.

ЛИБЕРАЛЬНАЯ И КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОЗИЦИИ В БИОЭТИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМАТИКЕ ПРОЦЕССА УМИРАНИЯ: Как и везде в биоэтике, в проблеме умирания мы вновь сталкиваемся с противостоянием либеральной и консервативной позиций.

Либеральная позиция выражает больше сторону максимизации усилий по спасению человека от смерти, понимая смерть как результат механической поломки в функционировании организма. В этом случае нет принципиальных ограничений к технологическому вмешательству в процессы поломки и их починки. Подобные ограничения могут быть связаны только со степенью развития медицинских технологий. Таким образом, процесс смерти в этом случае трактуется как результат поломки биологической машины, который, в принципе, всегда может быть преодолен, были бы лишь соответствующие к тому технические средства. Отсюда возникает тенденция все более активно бороться со смертью, воспринимая этот процесс как в принципе обратимый. Тем самым выражается тенденция увеличения доли клинической (обратимой) смерти в комплексном процессе умирания.

Наоборот, консервативная (например, религиозная) позиция настаивает в этом случае на минимизации усилий по спасению жизни человека, увеличивая долю определения биологической (необратимой) смерти в интегральной динамике умирания. Подобный подход связан с немеханистическим пониманием процесса умирания и смерти – как процесса существенно необратимого, исчерпывающего некоторый отведенный организму срок его жизненного цикла, определенного в рамках тех или иных духовных онтологий. Смерть выступает здесь как акт духовного бытия личности, заканчивающий ее дело в физическом мире и предопределенный «свыше». Человеческое вмешательство в этот процесс может быть оценено скорее как своего рода бунт против высших принципов бытия, и потому такие усилия должны быть минимизированы.

Так вновь либералы склонны сводить умирание-биоэт к его биоредукту обратимой (клинической) смерти, а консерваторы – к эторедукту необратимой (биологической) смерти.

Как уже отмечалось выше, термин «биологическая смерть» точнее следует понимать в данном контексте как обозначение необратимого разрушения материального носителя личностного начала (сегодня под таковым понимается кора головного мозга, т.е. биологическая смерть должна пониматься как смерть коры мозга – как церебральная смерть). В этом смысле термин «биологический» оказывается, наоборот, символом небиологического, этического, компонента в процессе умирания. Вот почему эторедукт оказывается здесь связанным с феноменом биологической смерти, что могло бы ввести в заблуждение, если ограничиваться только внешней терминологией.

ИНСТРУКЦИЯ

ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА

НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.

Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.

Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения.

Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно - мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно - мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.

Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

II. УСЛОВИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно - мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно - основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 град. С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.

III. КОМПЛЕКС КЛИНИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ, НАЛИЧИЕ КОТОРЫХ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА

3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).

3.2. Атония всех мышц.

3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.

3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.

3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов.

3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.

Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 сек., затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.

3.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20 град. С, 100 мл) в течение 10 сек. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 - 25 сек. появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.

3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.

3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).

Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по пп. 3.1 - 3.8. Тест состоит из трех элементов:

а) для мониторинга газового состава крови (РаО2 и РаСО2) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;

б) перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10 - 15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (PaCO2 - 35 - 45 мм рт. ст.) и гипероксию (PaO2 не менее 200 мм рт. ст.) - FiO2 = 1,0 (т.е. 100% кислород), подобранная VE (минутная вентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД - положительное конечное экспираторное давление);

в) после выполнения пп. а) и б) аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 л в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: 1) до начала теста в условиях ИВЛ; 2) через 10 - 15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом; 3) сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут, пока РаСО2 не достигнет 60 мм рт. ст. Если при этих или более высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

IV. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ (ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ) ТЕСТЫ К КОМПЛЕКСУ КЛИНИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА

Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов (см. пп. 3.1 - 3.9). Дополнительные тесты выполняются после выявления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9. ЭЭГ - исследование (см. п. 4.1) обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в выполнении пп. 3.6 - 3.7 (травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок). Панангиография магистральных артерий головы (см. п. 4.2) проводится для укорочения необходимой продолжительности наблюдения (см. п. 5).

4.1. Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в соответствии с международными положениями электроэнцефалографического исследования в условиях смерти мозга. За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 см и при сопротивлении до 10 кОм, но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе "10 - 20%", и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние - не менее 10 см. Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) - 100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой.

ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения электрического молчания мозга.

4.2. При определении отсутствия мозгового кровообращения производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст.

Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.

V. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ НАБЛЮДЕНИЯ

5.1. При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9. По окончании этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга согласно пп. 3.1 - 3.8. Разъединительный тест (см. п. 3.9) повторно не выполняется. Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2). В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.

5.2. При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.8. Данный период наблюдения также может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2).

При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.

VI. УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА И ДОКУМЕНТАЦИЯ

6.1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно - профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога - анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения.

6.2. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.

6.3. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение).

6.4. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно - профилактического учреждения, где больной умер.

6.5. Настоящая Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей. детей.

• 
  Выполнить тестовые задания:
  

1.Традиционная дефиниция смерти включает:

1) необратимую потерю способности к социальному взаимодействию;

2) обширное и необратимое повреждение мозговых полушарий;

3) необратимую остановку кровообращения и дыхания; +

4) необратимое прекращение всех функций всего мозга, включая ствол мозга

1) необратимую потерю способности к социальному взаимодействию

2) обширное и необратимое повреждение мозговых полушарий

3) необратимую остановку кровообращения и дыхания

4) необратимое прекращение всех функций всего мозга, включая ствол мозга +
3. Поддерживающим жизнь считается любое лечение,

1) которое может давать побочные эффекты со смертельным исходом

2) которое использует медицинские средства, чтобы ослаблять боль

3) которое продлевает ее +

4) направленное на борьбу с симптомами, а не на устранение основной патологии
4. Использование реанимационного оборудования для пациента, находящегося в критическом состоянии, является:

1) злоупотреблением терапевтическими средствами

2) реализацией принципа ” борьбы за человеческую жизнь до конца” +

3) признаком низкой квалификации специалиста

4) отсутствием у врача нравственного чувства и этической культуры
5. Паллиативное лечение включает в себя

1) экстракорпоральный диализ с помощью аппарата «искусственная почка»

2) болеутоляющие терапии, не устраняющие причину болезни, но стремящиеся смягчить или устранить ощущение боли +

3) лечение язв

4) искусственную вентиляцию легких
6. Основным критерием смерти человека в современной медицине является:

1) остановка дыхания

2) отсутствие электрофизиологической активности мозга +

3) остановка сердцебиения

4) кардиореспираторный критерий

• 
  Разобрать ситуационные задачи:
  

Что вам следует предпринять?

Ответ:

Пациентка недееспособна и не имеет правопреемников. Врач должен взять на себя ответственность исходя из интересов пациента и его текущего состояния.

Можно ли рассматривать назначение морфия и как способ ускорения исхода, и как уменьшение страдания больной? Охарактеризуйте морально-нравственную ситуацию, в которой оказался врач при необходимости снятия сильных болей у пациентки?

Ответ:

Ситуация характеризуется как дилемма. (Дилемма (греч. – два предположения ) – положение, из которого надлежит сделать выбор между двумя возможностями (равно несовершенными)).

• 
  Контрольные вопросы по теме семинара:
  

2. Какова история разработки и принятия нового критерия смерти и почему до сих пор ведутся споры об этом?

3. В чём моральная значимость новых изменений критерия смерти?

• 
  Вопросы к зачету:
  

2. Этика поддерживающего жизнь лечения. Этическая основа для принятия решений о поддерживающем жизнь лечении. Компетентные пациенты и некомпетентные пациенты.

3. Этика поддерживающего жизнь лечения. Этические пределы принятия решений о поддерживающем жизнь лечении. Проблема моральности убийства и основные морально-юридические традиции ее решения.

4. Этика поддерживающего жизнь лечения. Базовый уход: обычная помощь и паллиативное лечение, их виды.