Кафедра военно-полевой терапии

Классификация

Выделяют ИЭ имплантированного клапана:

• 
  ранний, развившийся в первые 2 месяца после операции, вызванный стафилококками, грибками, грамотрицательными возбудителями;
  
• 
  поздний, развившийся через 2–6 месяцев после оперативного вмешательства, чаще стрептококкового происхождения.
  

• 
  острый, возникает как осложнение сепсиса, вызванного высоковирулентной флорой;
  
• 
  подострый — разновидность сепсиса, обусловленного маловирулентным возбудителем и особенностями реактивности организма.
  

Различают следующие клинические формы заболевания:

• 
  активная, включающая простую бактериемию;
  
• 
  токсическая бактериемия;
  
• 
  сепсис;
  
• 
  ремиссия заболевания.
  

К осложнениям относятся: порок, нарушение ритма и проводимости, недостаточность кровообращения.

Инфекционный эндокардит развивается чаще в левой половине сердца. Изолированное поражение аортального клапана наблюдается в 40 % случаев, митрального — в 20 % случаев, трикуспидального — в 10 %, единовременное поражение митрального и аортального клапанов — у 30 % больных. Клапаны легочной артерии поражаются редко, в основном у больных с врожденными пороками сердца. Формирование порока сердца при первичном ИЭ происходит в течение 1,5–3 недель.

Изменения сосудов: васкулит, микотические аневризмы, тромбоэмболии, геморрагический синдром.

Изменения почек: очаговый нефрит (очаговый гломерулонефрит, очаговый межуточный нефрит), диффузный или распространенный интра- и экстракапиллярный гломерулонефрит, амилоидная дистрофия почек, инфаркт почек, инфекционно-токсическая нефропатия.

К осложнениям относится почечная недостаточность.

Поражения печени: гепатит, цирроз, инфаркт, абсцесс.

К осложнениям относится печеночная недостаточность.

Поражения селезенки: спленомегалия, инфаркт, абсцесс.

Поражения легких: пневмония, инфаркт, абсцесс.

К осложнениям относится дыхательная недостаточность.

Изменения нервной системы: менингоэнцефалит.

К осложнениям относятся: гемиплегия, психотические нарушения.

Поражения глаз: отек, неврит зрительного нерва, иридоциклит, панофтальмит, увеит, эндофтальмит.

Возможны рецидивы ИЭ: ранний — менее 3 месяцев после наступления клинической ремиссии; поздний — более 6 месяцев после достижения клинико-бактериологической ремиссии.

Клиническая картина

При высоковирулентной микрофлоре (стафилококки, энтерококки, грамотрицательные бактерии) типично острое начало с появлением озноба, профузного холодного пота, высокой лихорадки, тяжелой общей интоксикации. Подобное начало характерно для первичного эндокардита.

Постепенное начало заболевания с малохарактерных и разнообразных признаков — анорексии, артралгии, снижения массы тела, слабости, потливости, субфебрильной температуры — наблюдается при эндокардите, вызванном, например, зеленящим стрептококком.

Начало заболевания в форме прогрессирующей сердечной недостаточности отмечается при вторичных инфекционных эндокардитах на фоне ревматических пороков сердца. Первыми признаками заболевания могут быть эмболии в сосуды большого круга кровообращения, при этом у пожилых эмболию принимают за нарушение мозгового кровообращения, развившегося на фоне атеросклероза сосудов головного мозга.

Первыми признаками могут быть геморрагические явления в виде петехий волнообразного характера, симметричные на коже верхних и нижних конечностей, некротическая сыпь, обусловленная бактериальной эмболией концевых капилляров пальцев, кровотечения (носовые, желудочно-кишечные и т. д.). Заболевание может начаться с желтухи или нефротического синдрома.

Повышение температуры встречается у 90–95 % больных и является ранним симптомом заболевания. Характер лихорадки может быть разнообразным. Субфебрильная температура бывает волнообразной, сопровождается неадекватными профузными потами, ознобами, повышаясь на несколько дней или часов. Могут наблюдаться 2–3-недельные лихорадочные волны до 38–39°С, чередующиеся с
1–2-недельными периодами апирексии или субфебрилитета. Лихорадка может быть постоянной, ремиттирующего, интермиттирующего, гектического, а также инвертированного характера. Иногда небольшое повышение температуры тела при ее измерении через 2–3 часа выявляется в необычные для измерения часы, а в утренние и вечерние часы остается нормальной.

Отсутствие повышения температуры тела наблюдается у больных инфекционным эндокардитом в случае диффузного гломерулонефрита и почечной недостаточности, при недостаточности кровообращения, нарушениях мозгового кровообращения, у пациентов пожилого и старческого возраста.

Характерными являются короткоживущие петехиальные высыпания, которые локализуются на переходной складке слизистой век (пятна Лукина), конъюнктиве, твердом и мягком небе, шее, груди, предплечьях, кистях и ногах. Эти плоские красные элементы диаметром 1–2 мм с центром серого или белого цвета бледнеют через 3–4 дня и исчезают.

Может возникать интенсивная геморрагическая сыпь, которая имеет волнообразный характер и симметричное расположение. Локализуется чаще на конечностях, но может быть на лице, других участках тела, на слизистых оболочках. Геморрагии могут сопровождаться некрозами и оставлять после себя рубцы.

В последнее время редко выявляются пятна Джейнуэя — макулярные или папулезные эритематозные пятна или безболезненные кровоподтеки диаметром до 1–1,5 см, появляющиеся на ладонях, подошвах в области дистальных фаланг и усиливающиеся при подъеме конечности. Пятна Джейнуэя более характерны для остро протекающего бактериального эндокардита, вызванного высоковирулентным возбудителем.

Узелки Ослера — красноватые узелкообразные болезненные кожные образования диаметром до 1,5 см появляются на ладонях, подошвах, пальцах, под ногтями. Узелки обычно исчезают бесследно через несколько дней или часов, в редких случаях происходит их некроз и нагноение.

Костно-суставные изменения встречаются у 20 % больных при первичной или вторичной форме заболевания в виде полиартралгий или полиартрита. Могут поражаться мелкие суставы стоп и кистей, но чаще встречается поражение крупных суставов. Булавовидные утолщения концевых фаланг пальцев рук («барабанные палочки») — гипертрофическая остеоартропатия — встречаются при длительном течении заболевания у 10–40 % больных. Боли в костях — оссалгии — бывают часто вследствие периоститов, кровоизлияний или эмболии в сосуды надкостницы. Болезненность грудины, крестца, бедренной кости, голени может сохраняться иногда, несмотря на выздоровление.

Наиболее важные клинические диагностические симптомы определяют при исследовании сердца. Значение имеют не столько фиксируемые однократно патологические признаки, сколько изменение их характера в течение определенного промежутка времени. Чаще, особенно при первичном эндокардите, поражается аортальный клапан. На начальной стадии поражения аортального клапана выслушивается систолический шум по левому краю грудины и в V точке, что очевидно, связано с вегетациями на полулунных клапанах, суживающими устье аорты. Через несколько недель (1,5–3) у 1/3 больных появляется нежный протодиастолический шум в V точке и над аортой, усиливающийся при вертикальном положении больного или в позиции на левом боку. По мере разрушения створок клапана шум нарастает по интенсивности и продолжительности, приобретает музыкальный характер («пилящий»), расширяется зона его выслушивания (аорта, грудина, проекции полулунных клапанов легочной артерии). Второй тон над аортой ослабевает, снижается диастолическое артериальное давление.

Развитие язв и полипоза клапанов приводит нередко к стенозированию аорты и появлению постоянного систолического шума на основании сердца. Шум музыкального оттенка (в виде птичьего писка, «крика чайки») указывает на перфорацию створок клапана, межжелудочковой перегородки, разрывы папиллярной мышцы, хорды.

Диагностика первичного изолированного поражения митрального клапана при инфекционном эндокардите сложна. Динамика нарастания систолического шума по интенсивности, изменение его характера с одновременным ослаблением I тона могут служить основанием для выявления инфекционного эндокардита. Изолированное поражение трикуспидального клапана чаще отмечается у наркоманов. В диагностике имеет значение появление и нарастание в динамике систолического шума над мечевидным отростком грудины, усиливающегося на высоте вдоха. Следует отметить, что шум появляется у половины больных на поздних стадиях болезни. Для поражения трикуспидального клапана характерными являются повторные тромбоэмболии в мелкие ветви легочной артерии, часто — с развитием инфаркт-пневмонии. Клапаны легочной артерии поражаются редко, в основном, у пациентов с врожденными пороками сердца.

При вторичном инфекционном эндокардите к ранее существовавшим, признакам приобретенного или врожденного порока сердца за время наблюдения (1– недели) присоединяются проявления поражения аортального или митрального клапанов, характеризующиеся изменением тембра и интенсивности, имеющихся акустических признаков. Преобладание процессов деструкции при инфекционном эндокардите способствует нарастанию недостаточности клапанов, перфорации створок.

Поражение миокарда при инфекционном эндокардите наблюдается у одной трети больных. Определяются признаки увеличения полостей сердца, нарастающий характер сердечной декомпенсации с преобладанием правожелудочковой или тотальной недостаточности кровообращения. Нарушения ритма и проводимости являются существенным признаком позволяющим диагностировать миокардит. Миокардиальные поражения бывают значительно выраженными (при морфологическом исследовании определяется картина диффузного инфекционно-аллергического миокардита), и преобладающими в клиническом симптомокомплексе.

Нередко при инфекционном эндокардите развиваются эмбологенные инфаркты миокарда (в 5–7 % случаев). Их происхождение обусловлено попаданием в мелкие или крупные ветви венечных артерий тромботических частиц из клапанных вегетаций или обызвествленных клапанных наложений. Клиника эмболических инфарктов миокарда при поражении магистральных коронарных артерий может не отличаться от клинических проявлений острых трансмуральных, крупноочаговых поражений при ишемической болезни сердца. Реже встречается выраженный ангинозный синдром. Иногда обнаруживаются мелко- или крупноочаговые повреждения миокарда без соответствующей клинической симптоматики, что, по-видимому, обусловлено более частым поражением мелких коронарных артерий и общим тяжелым состоянием больных. В миокарде обнаруживают очаговые миомаляции, некрозы, аневризмы стенки сердца.

К опасным осложнениям инфекционного эндокардита относится образование межмышечных внутрисердечных абсцессов. Причиной абсцессов, как правило, является распространение воспалительного инфильтрата из-под организованного тромба вглубь миокарда. Клинически они проявляются нарушениями ритма и проводимости. Диагностировать их сложно, даже с помощью ультразвуковых методов исследования, так как абсцессы локализуются в зонах, недоступных сканированию, а также отсутствует градиент плотности между массами абсцесса и окружающими его тканями.

Поражение сосудов составляет важнейшую особенность инфекционного эндокардита, особенно при подостром течении заболевания. Наиболее частой формой является распространенный эндоваскулит, поражающий многие органы и системы. Наиболее значительные изменения происходят в капиллярах и мелких артериях. Наблюдаются случаи преимущественного или изолированного поражения стенки аорты или других крупных сосудов. Эндоваскулит развивается большей частью постепенно и остается нередко незамеченным в течение долгого времени. Медленное нарастание изменений до полного закрытия просвета пораженного сосуда сопровождается развитием коллатерального кровообращения. Этим можно объяснить то, что воспалительные изменения сосудов часто клинически не проявляются.

Иногда нарушения, вызванные эндоваскулитом, служат первым признаком, указывающим на наличие подострого эндокардита. Такие нарушения могут локализоваться в разных сосудистых бассейнах.

При поражении мозговых артерий появляются неврологические симптомы в виде дезориентации, афазии, нарушения зрения, эмоциональной лабильности, парезов и параличей, нарушения сознания. Могут преобладать менингеальные симптомы.

Потеря голоса, осиплость и стридорозное дыхание появляются вследствие отека голосовых связок при закупорке a. laryngica cranialis et caudalis.

Кашель, одышка, плевральные боли, кровохарканье могут развиваться при эмболии сосудов легких. Легочные проявления могут быть следствием эмболии бронхиальных артерий или местных воспалительных изменений этих сосудов. Инфаркты легких возникают в результате эмболии в малом круге кровообращения, как правило, при наличии вегетации на трехстворчатом клапане.

Увеличение селезенки встречается у 40–50 % больных ИЭ. Причинами спленомегалии являются гипертрофия пульпы в ответ на септическую инфекцию и образование инфарктов и абсцессов
селезенки.

Поражение печени развивается в ранней стадии болезни. Увеличение и уплотнение, болезненность печени находят одновременно с увеличением селезенки, что является проявлением ретикулоэндотелиальной гепатоспленомегалии, протекающей без желтухи с признаками выраженной диспротеинемии (гипергаммаглобулинемии).

В редких случаях развивается желтуха с печеночной недостаточностью. Прогрессирующая сердечная недостаточность усугубляет диффузное поражение печени и развитие цирроза. Могут быть осложнения в виде тромбоэмболии, абсцесса печени.

У больных с имплантированным клапаном ИЭ может возникать в ранние (до двух месяцев) или поздние (от 2 до 6 месяцев) сроки после операции. Диагностика данной формы ИЭ основывается на динамическом изменении аускультативной симптоматики со стороны сердца, появлении диастолического шума в V точке и над аортой, прогрессировании застойной сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнениях.