Книга объёмом 500 страниц. «Акупунктура. Мануальная терапия. Массаж»



жүктеу 13.56 Mb.
бет60/75
Дата17.06.2016
өлшемі13.56 Mb.
1   ...   56   57   58   59   60   61   62   63   ...   75
§ 67. Особенности клиники остеохондрозов

грудного отдела позвоночника.

Перед началом лечения врач всегда ставит диагноз. Врач определяет, на каком уровне возник остеохондроз (C.4 – C.5, или Th.7 – Th.8, или L.4 – L.5), когда и при каких обстоятельствах произошло обострение болезни, имеет ли место сочетание остеохондроза с радикулитом, с межрёберной невралгией, с миозитом, как давно пациент болел ОРЗ, гриппом. Определяется сторона локализации преобладающего воспалительного процесса внутри хрящевого диска: или только справа, или только слева, или воспалено диффузно всё тело диска. Проявление болезни может быть острое, подострое и вялотекущее. Из анамнеза можно выявить хроническое заболевание остеохондрозом в одном и том же месте (C.4 – C.5, или Th.7 – Th.8, или L.4 – L.5) на протяжении десяти и более лет. Определяется генез (патогенез) возникновения остеохондрозом: вирусный остеохондроз, диабетический, травматический, токсический, алкогольный и так далее. В любом учебнике по нервным болезням дан подробный перечень симптомов грудного радикулита и остеохондроза. Поэтому автор книги не видит смысла очередной раз подробно описывать клинические симптомы болезней.



«Стандартный набор» клинических проявлений при остеохондрозах грудного отдела позвоночника следующий:
1. Боль имеет разнообразные проявления: прострелы, постоянно ноющая боль или может возникать только при движениях в позвоночнике. Иррадиация болей может быть в голову, конечности и реже на какой-то участок туловища. Специфические болевые синдромы следующие:

а) торокалгияинтенсивная прокалывающая, сверлящая или тупая боль в глубинных отделах туловища; наиболее выражен по утрам, после сна, усиливается при поворотах, каш­ле, чихании, смехе.

б) торококраниалгия боль иррадиирует в плечо и руку.


2.Кинетические (двигательные) симптомы:ограничение движений или вынужденная поза туловища от сильных болей при движениях в позвоночнике, вынужденная поза от блокирования движения в межпозвоночных «суставах», спазмы, парезы и параличи некоторых групп мышц на руках.
3. Изменение тактильной чувствительности кожи на руке: отсутствие (анестезия), уменьшение (гипестезия), усиление (гиперестезия), в двух конечностях одновременно (парестезия), в одной (гоместезия), покалывание, сверление и другие неспецифические тактильные ощущения (синестопатии).

4.Изменение тепловой чувствительности (термочувствительности) в виде ощущения холодной конечности (кистей рук). Сразу после освобождения нерва от передавливания по окружности фасцией или желтыми связками, пациент отмечает ощущение прилива тепла к конечности.
5. Сердечные и легочные симптомы. Ухудшение функциональной деятельности сердца: боль, экстрасистолы, возникновение обморочных состояний на фоне прекрасной ЭКГ и других анализов и исследований сердца. Очень редко возникает ухудшение функциональной деятельности легких: частые «поперхивание» пищей при еде, кратковременные приступы кашля без насморка, неинтенсивные приступы одышки при слабой физической нагрузки. Дисфункция диафрагмы выражается икотой, которая может не прекращаться неделями.
6. Болезненный глубокий вдох и одышка. При глубоком вдохе грудной отдел позвоночника вытягивается, становится на 2 – 4 миллиметра длиннее. Это происходит от удлинения межпозвоночных дисков. Удлинение воспалённых межпозвоночных дисков вызывает резкую боль. Специфической жалобой при функциональной патологии грудной клетки является ограничение вдоха. Пациент остерегается вызвать боль глубоким вдохом, поэтому дышит неглубоким поверхностным дыханием. Патогенез кислородного голодания организма при грудном остеохондрозе доста­точно сложен. Речь идет о сочетании периферических и цент­ральных механизмов регуляции дыхания. Ответственными за первичный периферический фактор являются укороченные межреберные (особенно наружные) мышцы в сочетании с функциональными блокадами нескольких ребер. Измененный стереотип дыхания способствует перестройке центральной ды­хательной нейродинамики. Основой патологической связи, принимающей характер порочного круга, выступают функци­ональные блокады межпозвоночный диск и миогенные триггерные пункты ды­хательной мускулатуры.
7. Специфические отличия клинических проявлений функциональных блокад грудных межпозвоночных суставов (дисков). Чаще они возни­кают вторично, при заболеваниях внутренних органов вслед­ствие тонического рефлекторного напряжения сегментарной мускулатуры с последующей ее дисфункцией. Вторично могут блокироваться грудные межпозвоночные диски вследствие первичных нарушений функций позвоночника шейной или поясничной области. К примеру, типичной является вторич­ная блокада среднегрудных сегментов при первичной блокаде С.5 — С.6 — С.7. При внезапно возникшей блокаде межпозвоночного диска пациент испытывает интенсивную локальную боль, как ощущение «вбитого гвоздя», меж­ду лопатками и усиление ее при дыхании. Острые блокады со­провождаются значительным мышечным спазмом, локальным или распространенным.

Движения грудного отдела позвоночника в таких ситуациях резко ограничиваются, при блокадах нижнегрудных сегментов часто ошибочно диагностируется поясничный прострел. Ост­рые блокады межпозвоночный диск переходных зон клинически проявляются более массивной симптоматикой. В этом плане блокады цервико-торакального перехода сопровождаются выраженной болью в надплечье и шее, спазмом трапециевидной мышцы, ограни­чением движения в плечевом поясе.



При локализации блокад в торакально-люмбальном перехо­де боль в основном испытывается в пояснице с ограничением движения в зоне перехода и в верхнепоясничном отделе. Это со­стояние больными часто оценивается как «надломленная спина». Вследствие резкого спазма подвздошно-поясничной мышцы на­чинающаяся в этом отделе боль иррадиирует в крестец и пах. Нередким осложнением функциональных блокад торако-люмбального отдела является блокада крестцово-подвздошного сустава с формированием синдрома «крученого таза». Необходимо сказать об изолированных блокадах межпозвоночного сустава (диска). Воз­никают они достаточно редко и сопровождаются соответствую­щей блокадой ребра с одной или с обеих сторон. В таких случаях зона иррадиации боли соответствует ходу ребра и часто имити­рует заболевания внутренних органов. Так, блокады межпозвоночного диска Тh.5 - Th.7 и соответствующих ребер слева «моделируют» кардиалгию, блокады межпозвоночного диска Th.7 — Th.9 слева дают боль в печени и желчном пузыре. В грудном отделе позвоночника наиболее часто встречают­ся деформирующий спондилез (включая болезнь Форестье), грыжи Шморля, остеохондроз межпозвонковых дисков и де­формирующий артроз реберно-позвоночных сочленений. Среди неврологических проявлений очень редко наблюда­ются истинные корешковые синдромы. При позвоночно-реберных деформирующих артрозах обычно развивается межребер­ная невралгия. Наиболее часто боль локализуется в зоне пора­женного двигательного позвоночного сегмента — торакалгия, что сопровождается мышечно-тоническими синдромами.
8. Межлопаточный болевой синдром является частым спондилогенным расстройством грудной локализации. При этом появ­ляются чувство тяжести груза, ломящая, сверлящая или ноющая боль в межлопаточной области, болезненность при пальпации паравертебральных точек (проекция реберно-позвоночных сус­тавов). Боль усиливается при наклонах во фронтальной плоско­сти, длительном лежании на спине, езде по тряской дороге и т. n.
9. Лопаточно-реберный синдром.Характерной жалобой явля­ется боль в области верхнемедиального угла лопатки, особен­но в начале заболевания. Усиление боли связано со статической нагрузкой (переносом тяжести). Во время интенсивной динамической нагрузки (вращением руки в плече) боль уменьшается или исчезает. Показателен хруст при движении лопаткой, который больные охотно демонстрируют, хотя прямая зависимость боли от выраженности хруста не выявляется. Хруст отчетливо про­слушивается на расстоянии, особенно при наклоне туловища вперед при опущенной руке. Всегда определяется напряжение мышцы, поднимающей лопатку, особенно в месте прикрепле­ния к углу лопатки. Растяжение мышцы при наклоне головы в противоположную сторону и сгибании также вызывают харак­терную боль, причем интенсивность хруста в это время значи­тельно снижается. В патогенезе лопаточно-реберного синдрома важное место принадлежит блокаде межпозвоночного диска С.2 — С.3, где начинается мышца, поднимающая лопатку. Хруст во время движения лопатки обус­ловлен изменением (сморщиванием) соединительнотканных структур подлопаточной синовиальной сумки.

§ 68. Мануальная терапия при лечении остеохондрозов грудного отдела позвоночника.

Мануальная терапия при лечении остеохондрозов грудного отдела позвоночника проводится в строго определенной последо­вательности, о которых подробно написано выше: 1. Диагностика. 2. Расслабление, релаксация мышц, окружающих «больной» межпозвоночный диск и релаксация мышц, удалённых от места компрессии нерва. 3. Тракция. 4. Мобилизация. 5. Иммобилизация, преднапряжение, «замыкание» или фиксация сустава. 6. Манипуляция. 7. Период ремиссии (выздоровления). Опишем более подробно упомянутые этапы лечения остеохондрозов грудного отдела позвоночника.



1. В параграфе об общих методах лечения остеохондрозов при помощи мануальной терапии подробно описаны различные методики релаксации мышц: обыкновенный массаж, шиацу, иглотерапия, точечный массаж, мази, тепловые процедуры и так далее. Специфику действий по расслаблению мышц имеют только методики проведения постизометрической релаксации (перерастяжения) мышц грудного отдела позвоночника.
1) Постизометрическая релаксация горизонтальной порции трапециевидной мышцы. Мышца ротирует лопатку, поднимая ее суставную впадину, и наклоняет голов в сторону. Положение больного сидя. Врач одной рукой фиксирует надплечье больного, другая рука лежит на его височно-теменной области. Одновременно производятся опускание надплечья и легкий наклон головы. Смотрите рисунок 49. Используются произвольное усилие больного (подъем надплечья) и дыхательные синергии.



Рисунок 49. Постизометрическая релаксация горизонтальной порции трапециевидной мышцы.



Рисунок 50. Постизометрическая релаксация мышцы, поднимающей лопатку.
2) Постизометрическая релаксация мышцы, поднимающей лопатку.Мышца поднимает медиальный угол лопатки, при укрепленной лопатке помогает завершить поворот шеи в свою сторону. Положение больного сидя. Одной рукой врач наклоняет голову вперед и в противоположную сторону от релаксируемой мышцы, другой рукой фиксирует надплечье, контролируя первым пальцем натяжение мышцы. Смотрите рисунок 50. Использются глазодвигательные и дыхательные синергии.

3) Постизометрическая релаксация широчайшей мышцы спины. Положение сидя. Бедро врача упи­рается в боковую поверхность грудной клетки больного со здо­ровой стороны. На больной стороне производится абдукция плеча, согнутого в локтевом суставе. Врач за локоть отведенной руки про­изводит перегибание тела больного через свое бедро. Смотрите рисунок 51.

4) Постизометрическая релаксация аддукторов плеча. При поднятии руки широчайшая мышца спины натягивается одновременно с большой грудной, подостной, большой и малой круглой мышце. Процедура проводится в положении сидя. Эта группа мышц осуществляет приведение плеча при одновременном сокращении и ротацию: широчайшая мышца спины, большая грудная и боль­шая круглая - пронируют, а подостная и малая круглая мышцы - супинируют. Врач одной рукой фиксирует ло­патку, предупреждая ее ротацию, другой производит отведение плеча. Смотрите рисунок 52.Используются дыхательные синер­гии и произвольное движение больно­го. приведение плеча.



Рисунок 51. Релаксация широчайшей мышцы спины.


Рисунок 52. Постизометрическая релаксация аддукторов плеча.
5) Постизометрическая релаксация подлопаточной мышцы. Мышца пронирует и приводит к туловищу плечо. Положение больного на спи­не. Плечо отведено и согнуто в локтевом суставе, кисть супинирована. Врач оказывает давление вниз на кисть или дистальные отделы предплечья. Сила давления должна быть минимальной, можно использовать вес самой руки (ауторелаксация). Возможно сочетанное использование дыха­тельных синергии и произвольного усилия больного. Смотрите рисунок 49.



Рисунок 53. Постизометрическая релаксация подлопаточной мышцы.
6) Постизометрическая релаксация подостной мышцы, которая приводит и супинирует плечо.

Вариант 1. Положение больного сидя, предплечье согнуто под прямым углом и заведено за спину. Врач одной рукой фиксирует ключицу и плечевой сустав, другой ротирует плечо больного, толкая локоть вперед. Используется произволь­ное усилие больного (движение локтем назад). Смотрите рисунок 54 -1.

Вариант 2необходим при невозможности заведения руки за спину и исполнения варианта 1. Предплечье больного согнуто под прямым углом и находится на животе. Изометрическая работа совершается против усилия врача, прижимающего руку больного к туловищу. Рисунок 54 - 2.



Рисунок 54 - 1. Постизометрическая релаксация подостной мышцы. Вариант 1.



Рисунок 54 - 2. Постизометрическая релаксация подостной мышцы. Вариант 2.
7) Постизометрическая релаксация большой грудной мышцы. Положение больного сидя или лежа. Врач одной ру­кой производит отведение и небольшое разгибание плеча на больной стороне, другой фиксирует грудную клетку и пальца­ми контролирует натяжение мышцы. Смотрите рисунок 55 – 1,2. Чем больше от­ведение плеча на больной стороне, тем ниже направление ре­лаксации. Используются дыхательные синергии и произволь­ное усилие больного.



Рисунок 55 - 1. Постизометрическая релаксация большой грудной мышцы.



Рисунок 55 - 2. Постизометрическая релаксация большой грудной мышцы.

8) Постизометрическая релаксация малой грудной мышцы (тянет ло­патки вперед и одновременно вниз). Положение больного сидя. Врач одной рукой производит от­ведение (до угла 130° от вертика­ли) и разгибание плеча на больно, стороне, другой фиксирует больно­го. Используются дыхательные си­нергии и произвольные усилия больного. Смотрите рисунок 56.



Рисунок 56. Постизометрическая релаксация малой грудной мышцы.
9) Постизометрическая релаксация абдукторов плеча, натягивается надостная мышца и средняя порция дельтовид­ной: надостная мышца способствую отведению плеча, натягивает капсулу плечевого сустава, обеспечивая конгруэнтность; средняя порция дель­товидной мышцы отводит плечо. Положение сидя. Предплечье согнуто под прямым углом и лежит на животе, плечо приведено. Врач оказывает сопротивление отведению плеча, фиксируя туловище пациента. Смотрите рисунок 57. Можно предплечье заводить за спину, повторяя опи­санное действие. Используются дыхательные синергии или про­извольное усилия больного.

Рисунок 57. Постизометрическая релаксация абдукторов плеча.
10) Постизометрическая релаксация подключичной мышцы (тянет ключицу вниз и медиаль­но, удерживая ее в грудино-ключичном суставе). Постизометрическая релаксация мышцы. Больной лежит на здоровом боку. Врач производит смещение плечевого пояса в краниальном направлении. Смотрите рисунок 58. Используются дыхательные синергии.


Рисунок 58. Постизометрическая релаксация подключичной мышцы.
11) Постизометрическая релаксация мышцы, приводящий лопатку к позвоночнику. Средняя пор­ция трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы приво­дят лопатки к позвоночнику.



Рисунок 59 - 1. Постизометрическая релаксация мышцы, приводящие лопатку к позвоночнику. Вариант 1.
Вариант 1. Смотрите рисунок 59 - 1. Положение больного сидя вер­хом на стуле, кисти на затылке «в замке». Врач осуществляет захват плеча с больной стороны рукой, проведенной через подмышечную впадину со здоровой стороны. Этой рукой он производит ротацию. Другой рукой усиливает отведение лопат­ки, толкая ее в медиальный край основанием ладони. При этом происходит одновременная релаксация коротких ротаторов грудного отдела позвоночника на противоположной стороне. Используются глазодвигательные и дыхательные синергии: взор в больную сторону — вдох, взор в сторону ротации — выдох.



Рисунок 59 - 2. Постизометрическая релаксация мышцы, приводящий лопатку к позвоночнику. Вариант 2.



Рисунок 59 - 3. Постизометрическая релаксация мышцы, приводящие лопатку к позвоночнику. Вариант 3.
Вариант 2. Смотрите рисунок 59 - 2. Положение больного сидя. Врач приво­дит к передней поверхности грудной клетки плечо пациента, другой рукой усиливает отведение лопатки от позвоночника захватом за медиальный край. Используются дыхательные си­нергии и произвольное усилие пациента.

Вариант 3. Смотрите рисунок 59 - 3. Положение больного сидя. Врач, стоя позади, захватывает дистальные отделы плеч и перекрещивает руки больного спереди, отводя лопатки от позвоночника. Этот прием позволяет релаксировать мышцы с обеих сторон. При дыхательных синергиях происходит увеличение сведения рук кпереди. Можно использовать произвольное усилие пациента.

12) Постизометрическая релаксация наружных межреберных мышц (участвуют в акте дыхания, поднимая ребра и расширяя грудную клетку).



Рисунок 60 - 1. Постизометрическая релаксация наружных межреберных мышц. Вариант 1.



Рисунок 60 - 2. Постизометрическая релаксация наружных межреберных мышц. Вариант 2.

Вариант 1. Смотрите рисунок 60 - 1. Больной лежит на боку с подло­женным валиком или на изломе специального стола, релаксируемые мышцы сверху, руки «в замке» за головой, нижняя нога согнута в коленном и тазобедрен­ном суставах, верхняя вытянута. Врач, стоя спереди, накладывает ладони на заднебоковую поверхность грудной клетки, фиксируя ребра на выдохе. Изо­метрическая работа — вдох против уси­лия врача. Во время выдоха врач растя­гивает межреберные мышцы, «раздви­гая» ребра в каузальном и краниальном направлениях при одновременном про­гибе грудной клетки на себя.

Вариант 2. Смотрите рисунок 60 - 2. Больной лежит на животе. Врач помещает радиальный край ладони в межреберье, расширяя его за счет смещения соседних ребер, одновременно производится сдавление грудной клетки на выдохе, на вдохе оказывается препятствие расширению грудной клетки. Во время ритмичных дыхательных движений происходят расширение межреберья и релаксация.
13) Постизометрическая релаксация диафрагмы (основная инспираторная мышца, при сокращени увеличивает размер грудной клетки).


Рисунок 61 - 1. Постизометрическая релаксация диафрагмы. Вариант 1.



Рисунок 61 - 2. Постизометрическая релаксация диафрагмы. Вариант 2.



Рисунок 61 - 3. Постизометрическая релаксация диафрагмы. Вариант 3.
Вариант 1. Смотрите рисунок 61 - 1. Положение пациента на спине. Одна ладонь врача накладывается на эпигастральную область, ругая на тело грудины. На вдохе ладонь, располагающаяся на грудной клетке, давлением ограничивает ее экскурсы, другая оказывает умеренное давление на брюшную стенку. На вдохе происходит изометрическая работа диафрагмы, на выдохе — ее расслабление.

Вариант 2. Смотрите рисунок 61 - 2. Больной лежит на спине. Ладони врача накладываются симметрично на верхнюю часть брюшной стенки с захватом нижних ребер. Во время вдоха производится уме­ренное сопротивление расширению нижней части грудной клет­ки. В период выдоха осуществляется наружная компрессия жи­вота с последующей фиксацией рук в конце экспираторной фазы. Обязательным условием для правильного выполнения данного приема является максимальный «брюшной» вдох с целью наи­большего вовлечения диафрагмы. Достигается это глубоким вдо­хом, выталкивающим пальцы врача за реберную дугу.

Вариант 3. Смотрите рисунок 61 - 3. Положение больного на животе с ва­ликом под передней брюшной стенкой, руки вдоль туловища Врач накладывает ладони на боковые поверхности туловища на уровне нижних ребер. На вдохе оказывается умеренное со­противление расширению грудной клетки, на выдохе проис­ходит легкая компрессия.

14) Постизометрическая релаксация передней зубчатой мышцы. прижимает лопатку к задней поверхности грудной клетки и несколько сдвигает ее кпереди. Пациент принимает положение сидя, врач смещает плечевой сустав па­циента в дорсальном направлении, сдвигая лопатку кзади, другая рука фиксирует туловище пациента. Использу­ются дыхательные синергии, на выдохе усиливается смещение лопатки. Смотрите рисунок 62 - 1.

Хорошая релаксация передней зубчатой и приводящей ло­патку мышц достигается при «отрывании» лопатки от грудной клетки размещением кисти врача между медиальным ее краем и задней поверхностью груди, как это показано на рисунке. Смотрите рисунок 62 - 2.





Рисунок 62 - 1. Постизометрическая релаксация передней зубчатой мышцы.

Вариант 1.



Рисунок 62 - 2. Постизометрическая релаксация передней зубчатой мышцы. Вариант 2.

15) Постизометрическая релаксация выпрямителя позвоночника (разгибает позвоночник). Положение лежа на спине. Больной максимально сги­бает ноги в тазобедренных и коленных суставах и обхватывает проксимальные отделы голеней руками. Смотрите рисунок 63. Врач в этом процессе принимает минимальное участие: его роль ограниче­на контролем правильного выполнения упражнения. Преднапряжение формируется сближением головы и голеней. На вдо­хе изометрически работают разгибатели позвоночника, на вы­дохе происходит релаксация. Целесообразно использование дыхательных и глазодвигательных синергии: взор кверху — вдох, взор книзу — выдох.



Рисунок 63. Постизометрическая релаксация выпрямителя позвоночника.
16) Постизометрическая релаксация ротаторов позвоночника. полуостистая и многораздельная мышцы, мышцы – вращатели, которые сближают остистый отросток верхнего позвонка и поперечный нижнего, в результате чего происходит ротация верхнего позвонка. Мануальные терапевты называют этот метод «восьмеркой», так как при наблюдении за формой тела пациента сверху возникают очертания цифры восемь (8): горизонтально расположенные широкие плечи пациента образуют верхнее кольцо восьмерки, вертикально расположенная и скрученная талия образует сужение, а горизонтально расположенный и широкий таз образует верхнее кольцо восьмерки. Чаще всего мануалисты придают исходное положение пациенту «лежа на боку» и «раскладывают» его в разных направлениях, прилагая усилие к плечу – в левую сторону, а к тазу – в правую (или наоборот). Другое исходное положение пациента - «лежа на спине». После этого туло­вище (только плечевой пояс) и тазовую область пациента вращают в противоположных направлениях, т. е. формируется спираль, «восьмерка». Тех­нически это выглядит таким образом. Нога больного на стороне релаксируемых мышц сгибается в тазобедренном и коленном суставах, стопа этой ноги оказывается в подколенной ямке дру­гой. Давлением на эту ногу своим коленом врач производит рота­цию таза и позвоночника в одну сторону, т. е. на себя. Рукой врач производит ротацию верхней половины туловища давлением на плечевой пояс в противоположную сторону. Смотрите рисунок 64.



Рисунок 64. Постизометрическая релаксация ротаторов позвоночника.

Преднапряжение формируется на высоте излома спирали, релаксируемые мышцы оказываются на противоположной стороне от врача, т. е. сверху. Изометрическая работа ротаторов произво­дится с использованием глазодвигательных и дыхательных си­нергии. Взор в сторону врача — вдох, что способствует актив­ности ротаторов, взор в противоположную сторону — выдох, это тормозит их активность и вызывает релаксацию. Необходимый уровень излома спирали достигается исполь­зованием правила «стальной пластины» Maigne: производится сгибание (кифозирование) позвоночника на уровне поражен­ного межпозвоночного диска с последующим проведением названного лечебного приема.


17) Постизометрическая релаксация наружной косой мышцы живота. производит наклон туло­вища вперед с ротацией в противоположную сторону. Пациент лежит на здоровом боку на валике, подло­женном под боковую поверхность туловища. Выпрямленная верхняя нога свисает с вентральной стороны через край кушет­ки. Врач производит одной рукой давление на плечевой пояс больного в дорсальном направлении на себя, другой рукой ро­тирует таз в противоположном направлении. Одновременно ла­донями производится дополнительное растяжение мышцы по оси тела больного. Смотрите рисунок 65. Используются дыхательные синергии — на выдохе происходит усиление ротации и растяжения мышцы.



Рисунок 65. Постизометрическая релаксация наружной косой мышцы живота.



Рисунок 66. Постизометрическая релаксация внутренней косой мышцы живота.
18) Постизометрическая релаксация внутренней косой мышцы живота. наклоняет туловище впе­ред с ротацией в свою сторону. Пациент лежит на здоровом боку с валиком под бо­ковой поверхностью туловища. Нога на больной стороне разог­нута и свешивается с дорсальной стороны с края кушетки. Врач одной рукой производит ротацию плечевого пояса от себя, другой — ротацию таза в противоположном (дорсальном) на­правлении. Ладонями осуществляется дополнительное растя­жение мышцы. Смотрите рисунок 66. Упражнение является противополож­ностью предыдущему. Используются дыхательные синергии.



Рисунок 67. Постизометрическая релаксация прямой мышцы живота.
19) Постизометрическая релаксация прямой мышцы живота, сгибает тулови­ще, антагонист разгибателей туловища. Положение больного на спине, таз находится на краю кушетки. Одна нога ставится на подставку (стул), другая сво­бодно свисает. Смотрите рисунок 67. Используются ды­хательные синергии. Релаксация происхо­дит на выдохе при увеличении разгибания свисающего бедра. Можно использовать произвольное усилие пациента по подъе­му ноги.

20) Постизометрическая релаксация квадратной мышцы поясницы. фикси­рует таз во время ходьбы, способствует наклону туловища в свою сторону. Положение сидя. Врач наклоняет туловище пациента в противоположную сторону с упором на свое колено. Руки проводят растяжение мышцы. Смотрите рисунок 68. Используются дыхательные синергии.



Рисунок 68. Постизометрическая релаксация квадратной мышцы поясницы.



Рисунок 69. Постизометрическая релаксация дыхательной мускулатуры.
21) Постизометрическая релаксация дыхательной мускулатуры. Смотрите рисунок 69. Используется при выявлении гипомобильности ре­бер, снижении дыхательной экскурсии грудной клетки. Возни­кающие на этом фоне боли могут быть острыми и хронически­ми, обычно они связаны с дыханием. Такие боли могут рас­пространяться вдоль ребер до грудины или быть только локальными. При пальпации выявляются ирритационные зоны в области 10—12-го ребер. Занимая исходное положение, пациент ложится на бок. Нога его, расположенная сверху (верхняя), немного согнута, а стопа ее ноги помещается в подколенную ямку нижней ноги, причем колено и 2/3 бедра верхней ноги свисают с ку­шетки. Врач стоит сбоку от паци­ента, лицом к лицу. Он помещает одну свою руку на одноименный плечевой сустав пациента, а ла­донь другой руки — на область выбранного ребра, причем сред­ний и указательный пальцы плотно прижаты вдоль этого ребра и захватывают плашмя его угол. Заняв исходное положение, врач помогает пациенту раз­вернуть плечевой сустав от себя, а таз — к себе: при этом воз­никшее натяжение тканей должно концентрироваться в облас­ти выбранного ребра. Плечевой сустав фиксируется неподвиж­но в этом положении одноименной рукой врача, и он ощущает возможную границу свободного движения выбранного ребра. Отметив эту границу, врач предлагает больному медленно и глубоко вдохнуть, одновременно оказывая небольшое сопро­тивление торсом приложенной к ребру руке, и перевести взгляд в сторону давления. Эта фаза изометрического напряжения длит­ся около 10 секунд. Затем пациенту предлагается медленно и глубоко выдохнуть, одновременно расслабиться и перевести взгляд на себя. В наступившей фазе релаксации (примерно 10 секунд) врач оказывает адекватное наступающему мышечно­му расслаблению давление рукой, приложенной к выбранно­му ребру в передненижнем направлении. Прием можно повто­рить 5—7 раз.
2. Вытяжение (тракция) и манипуляции на грудном отделе позвоночника. После расслабления (релаксации) спазмированных мышц, врач приступает ко второму подготовительному этапу лечения – к силовому вытяжению позвоночника.

1) Прицельная манипуляция на области шейно-грудного перехода в положении больного сидя. Смотрите рисунок 70. Применяет­ся при выявлении функциональ­ных повреждений («блокад») в области перехода шейного отдела позвоночника в грудной отдел. На этом фоне возможно появление острых и хронических болей в во­ротниковой зоне, распространя­ющихся в руку и межлопаточную область. При пальпации удается выявить ирритационные зоны в области позвонков С.6 — Th.4.



Рисунок 70. Прицельная манипуляция на области шейно-грудного перехода в положении больного сидя.
Занимая исходное положение, пациент садится на кушет­ку, пальцы его рук переплетены «в замок» под затылком. Врач стоит за пациентом, он просовывает свои руки в треугольные «окошки», образованные плечом, предплечьем и боковой по­верхностью шеи пациента, со стороны передней грудной стен­ки. Кисти врача плотно приложены к задней поверхности шеи пациента следующим образом: указательный и средний паль­цы каждой кисти прижаты к поперечному отростку вышеле­жащего позвонка блокированного сегмента. Заняв исходное положение, врач проводит вытяжение шейно-грудного отдела в передневерхнем направлении. Важно под­черкнуть, что тракционное усилие достигается не тягой рук, а следующим образом: сначала распрямляются коленные суставы врача, а его корпус отклоняется назад (от исходного вертикаль­ного положения), при этом грудная клетка его прижимается к спине пациента, создавая дополнительную точку опоры. Если при проведении этого приема (обычно 5—7 повторе­ний) удается достичь состояния преднапряжения в выбран ном сегменте, то мобилизация органично переходит в тракционную манипуляцию, а именно: в конце фазы выдоха пациен­та врач коротко откидывает верхнюю часть своего торса назад и вверх, одновременно форсируя давление пальцами на попе­речные отростки вышележащего позвонка, то есть выполняет манипуляционный толчок в оси тракции.
2) Неспецифическая манипуляция средне-грудного отдела позвоноч­ника в положении больного сидя. Смотрите рисунок 71. Используется при гипомобильности средне-грудного отдела позвоночника, огра­ничении дыхательной экскурсии груд­ной клетки, а также при связанных с этими состояниями остром и хрони­ческом болевых синдромах. Занимая исходное положение, па­циент садится на кушетку, скрестив руки на груди, кисти захватывают раз­ноименные плечевые суставы. Врач сто­ит вплотную за ним, захватывает ладо­нями обеих рук локтевые суставы па­циента, причем его предплечья и плечи тесно прилегают к телу больного.



Рисунок 71. Неспецифическая манипуляция средне-грудного отдела позвоноч­ника в положении больного сидя.

Заняв исходное положение, врач полностью распрямляет свои руки в локтевых суставах и отклоняет свой корпус назад. Одновременно он ротирует свой таз таким обра­зом, чтобы подставить область выше гребня подвздошной кос­ти под грудной отдел позвоночника пациента и создать тем самым дополнительную точку опоры. Выполняемое таким об­разом тракционное усилие позволяет достичь значительного вытяжения в средне-грудном отделе позвоночника, но не сле­дует стараться приподнимать таз пациента над кушеткой. При­ем плавно повторяется на выдохе пациента 5—7 раз.


3) Неспецифическая тракция нижне-грудного отдела позвоноч­ника в положении больного сидя. Смотрите рисунок 72. Используется в каче­стве подготовки к проведению манипуляций на этом регионе, а также как самостоятельный прием при общей гипомобильности нижне-грудного отдела позвоночника и сопутствующем болевом синдроме. локальном или распространяющемся на боковую поверхность тела. Занимая исходное положение, па­циент садится на кушетку, руки его скрещены на груди, каждая кисть за­хватывает противоположное плечо над локтевым суставом. Врач стоит вплот­ную за больным, удерживая ладоня­ми обеих рук снизу локтевые суставы пациента. Далее немного отклоняет ту­ловище больного назад так, чтобы его спина опиралась на нижний отдел грудной клетки, создавая тем самым дополнительную точку опоры.



1 2

Рисунок 72 - 1,2. Неспецифическая тракция нижне-грудного отдела позвоноч­ника в положении больного сидя.

Заняв исходное положение, врач полностью выпрямляет свои руки в локтевых суставах, одновременно плавно отклоняя свой корпус с туловищем пациента назад. Это движение позволяет значительно нарастить тракцию в нижнегрудном отделе позвоночника, одна­ко не следует пытаться приподнять пациента с кушетки. Для об­легчения усилия врач, отклоняя свой корпус назад, одновре­менно может развернуть свой таз таким образом, чтобы его бок (над гребнем подвздошной кости) стал опорой для спины паци­ента. «подпирает» спину больного. Прием повторяется на выдохе больного 5—7 раз.


3. Приемы мобилизации и иммобилизации, применяемые на грудном отделе позвоночника.Последним лечебным мероприятием по подготовке позвоночника к началу манипуляций является комплекс насильственных движений в виде мобилизаций, которые заканчиваются иммобилизаций (замыканием, преднапряжением) «больного» межпозвоночного сустава.

1) Мобилизация реберных суставов, соединяющихся с позвоночником. Смотрите рисунок 73.



Рисунок 73. Мобилизация реберных суставов, соединяющихся с позвоночником.

Используется при показани­ях для проведения мобилизации 2—12-го ребер. Прием показан при ограничении экскурсов грудной клетки, которое может сопровождаться острыми и хро­ническими болями в области по­звоночника и грудины, часто свя­занными с дыханием. При прове­дении приема пожилым людям следует соблюдать осторожность, чтобы не сломать ребро. возраст­ной остеопороз! Занимая исходное положение, пациент удобно ложится на ку­шетку лицом вниз, руки свободно свисают по ее краям. Под грудную клетку необходимо под­ложить небольшую подушку для образования легкого кифоза. Врач стоит сбоку от пациента, на стороне, противоположной воздействию, несколько развернувшись к стопам пациента. Ос­нование своей ладони. зона между тенаром и гипотенаром) с отягощением другой рукой он плотно устанавливает на угол ребра, выбранного для проведения приема. Заняв исходное положение, врач предлагает пациенту глу­боко и медленно вдохнуть. В процессе вдоха он удерживает за­фиксированное ребро (3—5 секунд), сохраняя контакт ладони с углом ребра. Таким образом, используя прямое усилие мышц антагонистов (межреберных), врач проводит мобилизацию выб­ранного ребра. Степень достигнутой мобилизации может быть плавно увеличена. Для этого в процессе выдоха пациента врач, не меняя контакта, оказывает давление на ребро, смещая его вниз (в вентральном направлении). Такое давление достигается не за счет усилия рук (локтевые суставы прямые), а за счет увеличения сгибания верхней части корпуса врача. Прием по­вторяется 5—10 раз.



2) Неспецифическая мобилизация и иммобилизация (замыкание) верхнегрудного отдела позво­ночника с выполнением экстензии в положении больного сидя.



Рисунок 74 - 1. Неспецифическая мобилизация и иммобилизация (замыкание) верхнегрудного отдела позво­ночника с выполнением экстензии в положении больного сидя.



Рисунок 74 - 2. Неспецифическая мобилизация и иммобилизация (замыкание) средне- и нижне-грудного от­делов позвоночника с выполнением экстензии в положении больного сидя.

Используется в качестве подготовки к проведению манипуляций на верхнегрудном от­деле позвоночника. Может приме­няться как самостоятельный лечеб­ный прием при общей гипомобильности этого региона и связанных с ней жалобах пациента. Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, руки скрещивает перед лбом, каждая кисть захватывает разноименное плечо как раз под локтевым суставом. Врач сто­ит перед больным и проводит свои руки через «окошечки» между плечами пациента и его шеей, причем его кисти опираются на выбранную для мобилизации зону. Смотрите рисунок 74 – 2.Заняв исходное положение, врач подтягивает руками па­циента к себе, несколько приподнимая свои локти и делая шаг назад. Таким образом осуществляется рычажное воздей­ствие в экстензии (разгибании) на верхнегрудной отдел по­звоночника. Далее он отпускает свои локти, приближается на шаг к пациенту и снимает давление пальцев рук на мобилизируемый участок. Прием повторяется 5—10 раз, мягко, эластич­но. Прием проводится соответственно дыханию пациента.


3) Неспецифическая мобилизация средне - и нижнегрудного от­делов позвоночника с выполнением экстензии в положении больного сидя. Смотрите рисунок 75 – 1, 2. На рисунке показаны различное положение рук пациента. Используется при гипомобильности ука­занных регионов позвоночника, связанных с ней острых и хро­нических болях, локальных или распространяющихся вдоль ребер на переднюю грудную стенку. Такие боли часто связаны с дыханием. При пальпации выявляются ирритационные зоны в области средне - и нижнегрудных позвонков и реберно-позвоночных сочленений.


1 2

Рисунок 75 – 1, 2. Неспецифическая мобилизация средне - и нижнегрудного от­делов позвоночника с выполнением экстензии.

Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, под его ноги можно подставить невы­сокую табуретку, руки вытягива­ет вперед. Врач стоит сбоку от больного, устанавливает свою ногу (от­даленную от больного) на стул, а предплечьем руки. одноименной ноге) поддерживает под локте­выми суставами выпрямленные руки пациента, причем предпле­чье этой поддерживающей руки опирается на колено поставленной на стул ноги. Другую свою руку врач устанавливает на выбранную для мобилизации об­ласть грудного отдела позвоночника, прикладывая к остистым отросткам основание ладони или палец. Заняв исходное положение, врач (на выдохе больного) давит основанием ладони на участок, выбранный для мобилизации. Усиливая это давление, он одновременно несколько поворачивает свое колено наружу и добивается выраженного разгибания грудного отдела позвоночника. Прием выполняется медленно, плавно, сообразуясь с дыханием больного, всего 5—10 раз.


4) Прицельная мобилизация и иммобилизация (замыкание) грудного отдела позвоночника с выполнением ротации и противоудержания в положении боль­ного сидя. Смотрите рисунок 76 - 1. Используется в качестве эффективной манипуляции на грудном отделе поз­воночника, позволяет хорошо мобилизировать грудные сегменты от позвонков Th.4, Th.5 до грудо-поясничного перехода Тh.12 — L.1. Показана во всех случаях выявления сегментарной гипомобильности, особенно когда бло­кирование сегмента сопровождается жестким ограничением диапазона сво­бодного движения. Возникающие на этом фоне боли могут быть как локаль­ными, в зоне пораженного сегмента, так и распространяющимися вдоль ре­бер на переднюю грудную стенку. При пальпации возможно выявление ирритационных зон в области позвонков Th.3 - Тh.12. Занимая исходное положение, пациент садится на самый край кушетки, как на коня. то есть ноги располагает по обеим ее сторонам. Кисти рук пациента сцеплены «в замок», ладони приложены к затылочно-теменной области. Врач встает сзади и несколько сбоку от больного (на уровне угла кушетки), сто­пы ног расставлены. Одну свою руку (ту, в сторону которой будет совершаться ротация корпуса больного) врач проводит под одноименной подмышечной впадиной пациента в треу­гольное «окошко», образованное согнутыми плечом, предпле­чьем и боковой поверхностью шеи пациента, на противопо­ложную сторону; кисть его захватывает плечо пациента на этой стороне. Врач плотно прижимает к своей грудной клетке кор­пус пациента, чтобы обеспечить его надежную стабилизацию при выполнении приема. Другую руку подушечкой разогнутого большого пальца врач устанавливает перпендикулярно сбоку на остистый отросток нижнего позвонка выбранного сегмента так, чтобы препятствовать его смещению в ходе мобилизирующих движений.



  1. 2.

Рисунок 76 – 1,2. Прицельная мобилизация и иммобилизация (замыкание) грудного отдела позвоночника с выполнением ротации и противоудержания в положении боль­ного сидя.

Заняв описанное исходное положение, врач тянет плечо больного в направлении ротации одной рукой, медленно вра­щая корпус пациента так, чтобы прилагаемое усилие концен­трировалось над фиксирующим большим пальцем другой руки, который оказывает противодавление перпендикулярно остис­тому отростку нижнего позвонка сегмента, сохраняя его в не­подвижности. Тем самым создаются условия для прицельной мобилизации выбранного сегмента выше фиксирующего 1-го пальца. По достижении ощущения преднапряжения в этом сег­менте врач мягко, деликатно, легкими пружинящими движе­ниями усиливает проводимую ротацию, постепенно «освобож­дая» сегментарную подвижность. Прием выполняют 5—10 раз (на выдохе пациента). Целесообразно провести такую ротационную мобилизацию в обе стороны. При мобилизации нескольких сегментов снача­ла воздействие оказывают на вышележащие сегменты, посте­пенно спускаясь, как по лестнице, к нижележащим (каудальным) сегментам. Если необходимо провести мобилизацию в самых нижних сегментах грудного отдела позвоночника и в области торако-люмбального перехода, важно проследить, чтобы корпус боль­ного не отклонялся от вертикальной оси. С этой целью необхо­димо проверить, опирается ли корпус больного на грудную клетку врача в вертикальной плоскости, и далее сохранять ось мобилизирующего движения в этой же плоскости. Для этого в процессе ротации корпуса пациента усилием, опосредованным через одну руку, врач переносит вес своего тела на свою вра­щающуюся ногу. одноименную с этой же рукой. Такой прием является очень важным условием правильного выполнения мо­билизации, в противном случае корпус больного отклоняется от вертикали при его ротации.



Второй вариант.При этом врач просит пациента сесть на табуретку и положить руки за шею. Врач охватывает руки сверху, поднимает туловище больного и одновременно нажимает на остистые отростки нужного позвонка. Смотрите рисунок 76 – 2.
4. Манипуляции на грудном отделе позвоночника.Как уже не раз было сказано, к манипуляциям нельзя переходить без соответствующей подготовки. Предварительно надо точно определить место, где находится пораженный остеохондрозом диск, надо поставить диагноз. Потом следует процесс релаксации мышц и связок, окружающих «больной» межпозвоночный диск, в том числе применяется и постизометрическая релаксация. Далее следует этап лечения в виде тракции (силового растяжения позвоночника), мобилизации и иммобилизации (замыкания) движений в межпозвоночном диске. Окончательный этап лечения посвящен насильственному смещению позвонка в правильное физиологическое положение, с которого он «сошел» вследствие асептического (травматического) или вирусного воспаления межпозвоночного диска.Теперь можно приступить к «вправлению» позвонка (вышестоящего или нижестоящего по отношению к воспаленному межпозвонковому диску), то есть можно начать этап лечения в виде манипуляций с двумя позвонками, расположенными «над и под» воспаленным межпозвоночным диском.
1) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция с выполнением ротации и корот­ких рычагов в положении больного лежа на животе. Смотрите рисунок 77 – 1, 2.


1 2

Рисунок 77 – 1, 2. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция с выполнением ротации и корот­ких рычагов в положении больного лежа на животе.
Используется при сегментарной гипомобильности грудного отдела позвоночника, сопровож­даемой ощущением жесткого со­противления в конце диапазона свободного движения в блоки­рованном сегменте. Возникаю­щие на этом фоне боли могут носить острый и хронический характер, быть локальными или распространяться вдоль ребер на переднюю поверхность тела. При пальпации удается выявить ирритационные зоны в области позвонков Th.3 — Th.10. Данная манипуляция не показана пожилым пациентам из-за опаснос­ти перелома ребер на фоне возрастного остеопороза. Как и все манипуляции в положении больного лежа на животе, прием может плохо переноситься пациентами с заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушет­ку, руки свободно лежат вдоль туловища, дыхание не затруд­нено. Врач стоит сбоку от пациента, на уровне выбранного уча­стка грудного отдела позвоночника. Суть приема заключается во взаимной противоротации двух позвонков, составляющих сегмент. Направление ротации принято обозначать по ротации верхнего позвонка сегмента. Для наглядности Е. Рыхликова пред­лагает различать два варианта данной манипуляции: по часо­вой стрелке и против часовой стрелки. В зависимости от выб­ранного варианта врач по-разному устанавливает свои руки на спине пациента. Если он выбирает вариант по часовой стрелке,то руки устанавливаются крест-накрест на двух соседних по­звонках так, чтобы гороховидные косточки оснований ладо­ней плотно контактировали бы с поперечными отростками по обеим сторонам позвоночного столба. Например, одна рука контактирует поперечным отростком Th.6 слева от его вершины, а другая — с поперечным отростком Th.7 справа от его вершины. Если врач выбирает вариант против часовой стрелки,то он должен поме­нять руки местами. Чтобы правильно приложить руки к больному, необходимо опреде­лить проекцию поперечных от­ростков позвонков на поверх­ность спины. Рекомендуется сначала отыскать в выбранном регионе грудного отдела позво­ночника три лежащих друг за другом остистых отростка и соединить их условной линией.

Затем между остистыми отростками надо провести две линии перпендикулярно условной и отложить на них примерно по 3 см в обе стороны. В этом месте и будут проецироваться попе­речные отростки, относящиеся к тому же позвонку, что и ни­жележащий остистый отросток. Заняв исходное положение и проверив, правильно ли уста­новлены контакты гороховидная косточка — поперечный от­росток, врач полностью разгибает свои локтевые суставы и склоняется над пациентом, перенося вес верхней половины своего туловища на контактные зоны и усиливая тем самым давление на них до ощущения упругого, пружинистого сопро­тивления. Затем несколько раз повторяет такое надавливание на выдохе больного, стараясь достичь предела сопротивления. Ощутив этот предел (состояние преднапряжения), выполняет манипуляционный толчок. С этой целью он резко «бросает» вниз верхнюю часть своего туловища, форсируя давление на кон­тактные зоны, и одновременно выполняет кистями рук неко­торое дистракционное усилие в сегменте. Манипуляционный толчок проводится на глубине выдоха пациента.



2) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на грудном отделе позвоночника в положении больного лежа на спине. Смотрите рисунок 78. Используется при показаниях, аналогичных показаниям последнего приема. Занимая исходное положение, пациент ложится близко к краю кушетки лицом вверх, руки его сцеплены «в замок» под затылком, локтевые суставы расположены параллельно в са­гиттальной плоскости. Если у пациента чересчур гибкие суста­вы верхних конечностей либо, наоборот, вследствие их тугоподвижности и болей он не в состоянии сцепить руки на шее, то допустимо предложить ему обхватить свои плечи разноимен­ными кистями. Врач стоит сбоку от пациента, как можно бли­же к нему. Он сгибает свою удаленную от пациента руку, скло­няясь над ним и устанавливая свое предплечье перед своей грудной клеткой и сверху локтевых суставов пациента, кисть руки захватывает одноименный локтевой сустав. Другую свою руку врач подводит под требуемый регион грудного отдела по­звоночника, причем кисть этой руки захватывает между тенаром и ногтевой фалангой среднего пальца остистый отросток нижнего позвонка выбранного сегмента, а предплечье распо­лагается вдоль оси позвоночника.



Рисунок 78. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на грудном отделе позвоночника в положении больного лежа на спине.

Заняв исходное положение, врач (на выдохе пациента) не­сколько раз подряд слегка налегает на согнутые локтевые суста­вы пациента, нацеливая передающееся через его кор­пус усилие на выбранный позвоночный сегмент, нижний по­звонок которого фиксирован подведенной снизу кистью. Ощутив с ее помощью состояние преднапряжения, врач резко налегает корпусом (через свое предплечье) на локтевые суставы пациен­та, сообщая его грудному отделу манипуляционный толчок в направлении вниз (к кушетке) и вперед (краниально). Одновре­менно он строго контролирует фиксацию нижнего позвонка выбранного сегмента, удерживая его без смещения. Манипуля­ция проводится на глубине выдоха пациента. При посегментном проведении общее направление воздействий — сверху вниз.



3) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция «тяни-толкай», по А. Стоддарту. Смотрите рисунок 79.



Рисунок 79. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция «тяни-толкай», по А. Стоддарту.
Используется при показаниях, аналогичных показа­ниям последних двух приемов. Занимая исходное положе­ние, пациент ложится на ку­шетку лицом вниз; под груд­ную клетку (переднюю повер­хность) на уровне требуемого участка грудного отдела позво­ночника подложена подушка, чтобы обеспечить его переднее сгибание (флексию); руки па­циента свободно лежат вдоль туловища, кисти положены под таз. Врач стоит сбоку от паци­ента и чуть позади (каудальнее) от места воздействия. Он при­кладывает большие пальцы обеих рук к боковым поверхностям двух соседних остистых отростков позвонков, образующих выб­ранный сегмент. Заняв исходное положение, врач оказывает нарастающее давление пальцем одной руки на остистый отросток, к приме­ру, позвонка Th.6, смещая его вправо, в то время как 1-м паль­цем другой руки смещает остистый отросток позвонка Th.5 влево. Достигнув ощущения устойчивого сопротивления такому дав­лению в выбранном сегменте (состояние преднапряжения), он выполняет манипуляционный толчок, представляющий собой резкое мелкоамплитудное движение больших пальцев навстре­чу друг другу.

4) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков с выполнением ротации и приемом сопровождения в положении больного лежа на животе. Смотрите рисунок 80. Используется при гипомобильности сегментов области шей­но-грудного перехода и верх­них грудных позвонков, а так­же при связанных с ней острых и хронических болях (локаль­ные или распространяющиеся в межлопаточную область). По мнению известного остеопата Э. Ваноно, манипуляция может быть проведена до уровня по­звонка Th.10. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушет­ку лицом вниз, руки свободно лежат вдоль туловища, голова и шея — за пределами кушетки. Врач стоит в изголовье, несколь­ко сбоку. Одной рукой он поддерживает голову пациента, по­ложив его нижнюю челюсть на свое предплечье и пальцами захватив подбородок. Голова пациента, следовательно, несколь­ко повернута в сторону другой руки врача, которую тот поме­щает на верхнегрудной отдел позвоночника пациента. Причем ногтевые фаланги 1-го и 3-го пальцев врача (в ряде случаев допустимо создание контакта с помощью гороховидной кос­точки основания ладони) упираются в боковую поверхность остистого отростка верхнего позвонка выбранного сегмента со стороны, в которую проводится ротация.



Рисунок 80. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков с выполнением ротации и приемом сопровождения в положении больного лежа на животе.
Заняв исходное положение, врач дополнительно поворачи­вает голову пациента с помощью предплечья одной руки в сто­рону другой, контактирующей, одновременно выполняя не­которое разгибание шейного отдела позвоночника так, чтобы прилагаемое усилие концентрировалось под зоной контакта на вышележащем позвонке сегмента. Создав состояние преднапряжения, врач проводит манипуляционный толчок на выдо­хе пациента. Толчок выполняется в направлении дальнейшей ротации при сохранении достигнутого разгибания и потенци­руется синхронным формированным давлением контактирую­щих пальцев.

5) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков с выполнением ротации и противоудержания в положении больного лежа на животе. Смотрите рисунок 81. Ис­пользуется при показаниях, ана­логичных показаниям предыду­щего приема. Занимая исходное положе­ние, пациент ложится близко к краю кушетки лицом вниз, руки располагаются свободно вдоль туловища, подбородок опирает­ся о кушетку. шейный отдел по­звоночника разогнут. Врач сто­ит сбоку от пациента, близко к нему,на уровне его плечевого пояса. Он склоняется над пациентом и твердо устанавливает ногтевую фалангу 1 - го пальца одной руки против боковой по­верхности остистого отростка нижнего позвонка выбранного сегмента с одноименной (с рукой) стороны. Кисть другой руки помещается на одноименную височно-теменную область па­циента.

Заняв исходное положение, врач кистью, лежащей на го­лове больного, сгибает шейный отдел позвоночника в направ­лении от себя; далее он этой же рукой вращает шею и голову пациента лицом к себе. Ощутив максимальную концентрацию усилия непосредственно над фиксирующим 1-м пальцем од­ной руки (состояние преднапряжения), врач выполняет манипуляционный толчок. Этот крепкий и точный толчок выполня­ется с помощью 1-го пальца, фиксирующего нижний позво­нок выбранного сегмента, в поперечном направлении и несколько вниз.





Рисунок 81. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков с выполнением ротации и противоудержания в положении больного лежа на животе.

Синхронно с ним слабо наращивается боко­вое сгибание шейного отдела позвоночника с помощью руки, лежащей на голове больного. Прием проводится на глубине вы­доха пациента. Все движения головы пациента, необходимые для достижения требуемых степеней разгибания, бокового на­клона и ротации, совершаются вокруг определенной точки опоры, которой является подбородок пациента.



6) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на грудном отделе позвоночника с помощью колена в положении больного сидя. Смотрите рисунок 82. Исполь­зуется при показаниях предыдущих двух приемов. Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, руки сцеплены на затылке, пальцы пе­реплетены. Врач стоит сзади паци­ента, сгибает и ставит на кушетку или подставку правую ногу, поме­щая коленный сустав плотно на требуемый участок грудного отде­ла позвоночника пациента. При этом колено (бугристость большеберцовой кости) правой ноги вра­ча должно надежно контактировать с остистым отростком нижнего по­звонка блокированного сегмента. Далее врач подводит свои руки под подмышечные впадины больного через «окна», образованные плечом и предплечьем, захватывая кистями оба запястья пациента. Заняв исходное положение, врач получает возможность провести манипуляцию на любом уровне грудного отдела по­звоночника, изменяя лишь контакт колена в пределах этого участка. В то же время имеется определенное различие в на­правлении манипуляционного толчка в зависимости от направ­ления, в котором выявляется сегментарная гипомобильность.



Рисунок 82. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на грудном отделе позвоночника с помощью колена в положении больного сидя.
Допустим, у пациента имеется ограничение наклона туловища. В этом случае врач, крепко упираясь в остистый отросток ни­жележащего позвонка выбранного сегмента, одновременно оказывает с помощью обеих своих рук давление на запястье пациента. Это движение приводит к наклону вперед грудного отдела позвоночника пациента (включая и верхний позвонок сегмента) до места контакта с коленом врача. Степень наклона можно проконтролировать пальпацией, на несколько секунд освободив свою левую руку и ощутив напряжение в тканях выбранного сегмента 1-м пальцем. По достижении состояния преднапряжения (на глубине выдоха больного) врач проводит манипуляционный толчок, который заключается в малоамп­литудном резком наращивании переднего сгибания части кор­пуса пациента против своего колена, сохраняющего надеж­ный контакт. Если же у пациента имеется ограничение разгибания (на­клона назад), то врач должен использовать технику с более точным манипуляционным толчком относительно своего ко­лена. Одновременно он должен как бы накатить на колено вы­шележащую часть корпуса больного. С этой целью, опираясь своими предплечьями о плечи пациента со стороны подмы­шечных впадин, он тянет на себя и вверх запястья больного. В результате этого движения верхняя (над коленом) часть кор­пуса пациента сохраняет наклонное положение, в то время как нижняя (под местом контакта) разгибается. По достиже­нии преднапряжения (на выдохе пациента) врач выполняет манипуляционный толчок, резко и коротко подтягивая на себя верхнюю часть корпуса пациента против фиксирующего коле­на, относительно которого толчок направлен вперед и несколько вниз. Аналогичный прием проводится, если в сегменте вы­явлена гипомобильность в направлении ротации, только коле­но правой ноги устанавливается против поперечного отростка нижнего позвонка данного сегмента. Определенную трудность при выполнении этого приема создают длинные рычаги, затрудняющие контроль за его про­ведением, кроме того, подчас сложно ощутить контакт колена с позвонком пациента. В то же время именно длинные рычаги позволяют получить положительный результат, когда другие приемы оказываются несостоятельными.
7) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция с выполнением ротации и противоудержания в положении больного лежа на боку, по А. Стоддарту.Используется при сегментарной гипомобильности (функ­циональная блокада) нижнегрудного отдела позвоночника и области тораколюмбального перехода, сопровождающейся ощущением жесткого сопротивления в конце диапазона сво­бодного движения в сегменте. Смотрите рисунок 83. Возникающий на этом фоне бо­левой синдром (острый или хронический) локализуется в об­ласти позвоночника или распространяется по межреберным промежуткам на переднюю поверхность тела.



Рисунок 83. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция с выполнением ротации и противоудержания в положении больного лежа на боку, по А. Стоддарту.
При возникновении опоясывающих болей, а также их ир­радиации в паховую область пальпацией можно выявить ирритационные зоны в области позвонков Тh.8—Тh.12. Занимая исходное положение для успешного проведения прицельной манипуляции на нижнегрудных сегментах и грудопоясничном переходе, А. Стоддарт предлагает провести одну из трех (в зависимости от конкретной картины болезни) ком­бинаций движений.

1. При разогнутом (экстензия) позвоночнике пациента сле­дует провести сегментарные боковой наклон и ротацию в одну и ту же сторону.

2. При согнутом (флексия) позвоночнике осуществить бо­ковой наклон и ротацию в противоположные стороны.

3. При незначительно согнутом позвоночнике (легкая флек­сия) выполнить ротацию без наклона в какую-либо сторону. Если первые две комбинации движений «нацеливают» прием на выбранный сегмент за счет замыкания суставных поверхно­стей в прочих сегментах этого региона позвоночника, то в пос­леднем случае избирательность манипуляции достигается за счет натяжения связочного (лигаментарного) аппарата, вплоть до выбранного сегмента


а) Предположим, что врач исходя из конкретной ситуации проводит манипуляцию с согнутым позвоночником пациента. В этом случае пациент удобно лежит на кушетке на боку, а врач стоит лицом к нему около предполагаемого участ­ка воздействия. Он сгибает лежащую сверху ногу пациента в тазобедренном и коленном суставах так, чтобы бедро почти доставало до его грудной клетки, что приведет к сгибанию нижне-грудного отдела позво­ночника. Степень такого сгиба­ния и контролируется (визу­ально и пальпацией) врачом по достижении нарастающего натяжения тканей в выбран­ном сегменте. Затем с целью придать телу пациента пра­вильное положение врач вытя­гивает на себя его нижележа­щую руку, чтобы вывести впе­ред его плечо и плечевой сустав. Далее врач разворачивает вышележащее плечо пациента в направлении от себя и пово­рачивает его корпус до тех пор, пока прилагаемое усилие не сконцентрируется в зоне выбранного сегмента. Этот сегмент фиксируется с помощью обеих рук врача. Причем одна рука проходит под вышележащим плечом пациента, локоть этой руки упирается в соответствующий плечевой сустав, а большой па­лец подушечкой надавливает сверху на боковую поверхность остистого отростка верхнего позвонка выбранного сегмента. Другая рука врача, усиленная весом верхней части его корпу­са, устанавливается предплечьем на вышележащий гребень подвздошной кости, а указательный и средний пальцы нажи­мают снизу на боковую поверхность остистого отростка ниж­него позвонка выбранного сегмента. Так как при сгибании позвоночника требуется провести боковой наклон и ротацию в разные стороны, чтобы достичь смыкания суставных поверхностей прочих сегментов, то с це­лью моделирования бокового наклона необходимо подложить небольшую, но достаточно плотную подушечку (валик) под на­ходящийся внизу бок пациента, чтобы достичь максимального бокового наклона в выбранном и фиксированном сегменте. За­нятое исходное положение непосредственно предшествует ма­нипуляции (по достижении состояния преднапряжения).
б) Допустим теперь, что врач в силу особенностей заболева­ния намеревается провести манипуляцию с разогнутым позво­ночником больного. В этом случае необходимо изме­нить положение пациента для проведения бокового наклона и ротации в одну и ту же сторону. Па­циент лежит на боку на кушет­ке, а врач стоит лицом к нему на уровне предполагаемого воз­действия. Затем он немного сги­бает вышележащую ногу паци­ента, чтобы обеспечить ему комфортную позу. Коленный сустав опирается о край кушет­ки. Затем нужно подложить по­душку под верхнюю часть торса пациента, чтобы добиться мак­симального сгибания на уровне выбранного сегмента. Правиль­но уложив пациента, следует крепко зафиксировать выбранный сегмент с помощью обеих рук. При этом одна рука, опираясь на вышележащую половину грудной клетки предплечьем и локте­вым суставом, давит на одноименный плечевой сустав больно­го, а 1-й палец этой руки подушечкой нажимает сверху на боко­вую поверхность остистого отростка верхнего позвонка выбран­ного сегмента. Другая рука опирается предплечьем на вышележащий гребень подвздошной кости, в то время как ее 2-й и 3-й пальцы фиксируют снизу боковую поверхность остис­того отростка нижнего позвонка выбранного сегмента. Заняв это исходное положение, врач готов после достижения преднапря­жения в сегменте провести на нем прицельную манипуляцию.
в) И, наконец, о случае, когда врач выбирает манипуляцию со слабо согнутым (легкая флексия) позвоночником пациен­та. В этом случае для достижения прицельной манипу­ляции в выбранном сегменте необходимо провести ротацию без сгибания корпуса больно­го в какую-нибудь сторону, что и приведет к постепенному, связочному «замыканию» сег­ментов отдела позвоночника, вплоть до требуемого уровня. Пациент лежит на кушетке на боку, а врач сгибает его вы­шележащую ногу в коленном и тазобедренном суставах, что­бы достичь слабого расхожде­ния остистых отростков поясничных и нижнегрудных позвон­ков вплоть до уровня нижнего позвонка выбранного сегмента. Далее он склоняется над больным и устанавливает свои руки, как описано в двух предыдущих случаях. Заняв исходную позицию в соответствии с выбранным по­ложением нижнегрудного отдела позвоночника. экстензия, флексия, легкая флексия), врач усиливает давление своими предплечьями против плечевого сустава больного и части его груди с одной стороны и против гребня подвздошной кости — с другой. Наращивая такое давление своими предплечьями, он вращает плечо и верхнюю часть корпуса больного от себя, а таз и нижнюю часть корпуса — на себя. Одновременно 1-м пальцем одной руки врач старается сместить остистый отрос­ток вышележащего позвонка вниз, а 2-м и 3-м пальцами дру­гой тянет остистый отросток нижележащего позвонка вверх, помогая локализации усилий. Достигнув состояния преднапряжения в выбранном сегменте (на выдохе больного), он про­водит манипуляционный толчок. Этот толчок состоит в корот­ком формированном давлении обоими предплечьями в проти­воположных направлениях с одновременным встречным движением пальцев рук, фиксирующих остистые отростки. Важ­но еще раз подчеркнуть, что если в первых двух случаях состо­яние преднапряжения связано с замыканием суставных по­верхностей прочих сегментов региона и требует значительных усилий при пальцевом давлении на остистые отростки сосед­них позвонков сегмента для локализации приема, то в после­днем случае состояние преднапряжения обусловлено натяже­нием связочного аппарата позвоночника и требует чистоты ротации и верного «тканевого» чувства врача.
1   ...   56   57   58   59   60   61   62   63   ...   75


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет