Книга объёмом 500 страниц. «Акупунктура. Мануальная терапия. Массаж»



жүктеу 13.56 Mb.
бет61/75
Дата17.06.2016
өлшемі13.56 Mb.
1   ...   57   58   59   60   61   62   63   64   ...   75
§ 69. Особенности клиники остеохондрозов поясничного отдела позвоночника.

Перед началом лечения врач всегда ставит диагноз. Врач определяет, на каком уровне возник остеохондроз (C.4 – C.5, или Th.7 – Th.8, или L.4 – L.5), когда и при каких обстоятельствах произошло обострение болезни, имеет ли место сочетание остеохондроза с радикулитом, с межрёберной невралгией, с миозитом, болел ОРЗ и гриппом. Определяется сторона локализации преобладающего воспалительного процесса внутри хрящевого диска: или только справа, или только слева, или воспалено диффузно всё тело диска. Проявление болезни может быть острое, подострое и вялотекущее. Из анамнеза можно выявить хроническое заболевание остеохондрозом в одном и том же месте (C.4 – C.5, или Th.7 – Th.8, или L.4 – L.5) на протяжении десяти и более лет. Определяется генез (патогенез) возникновения остеохондрозом: вирусный остеохондроз, диабетический, травматический, токсический, алкогольный и так далее.

В любом учебнике по нервным болезням дан подробный перечень симптомов поясничного остеохондроза.Поэтому автор книги не видит смысла очередной раз подробно описывать клинические симптомы болезней.

«Стандартный набор» клинических проявлений при остеохондрозах поясничного отдела позвоночника следующий:

1. Боль имеет разнообразные проявления: прострелы, постоянно ноющая боль или может возникать только при движениях в позвоночнике. Иррадиация болей может быть в голову, конечности и реже на какой-то участок туловища. Болевые синдромы:

а) люмбалгияинтенсивная прокалывающая, сверлящая или тупая боль в глубинных отделах спины; наиболее выражен по утрам, после сна, усиливается при поворотах, каш­ле, чихании, смехе;

б) люмбокраниалгияболь локализуется в ноге (например, в тазобедренном суставе, коленном суставе, голеностопном суставе, в пятке и так далее). Очень часто врачи безуспешно и долгое время лечат артрит тазобедренного сустава при наличии остеохондроза или маленькой (не более 3 миллиметров) грыжи межпозвоночного диска, которая даёт единственный симптом – боль в левом или в правом тазобедренном суставе.При наличии боли на передней поверхности бедра, которая иннервируется бедренным нервом, можно смело утверждать, что патологический процесс расположен ниже четвёртого поясничного позвонка L.4 - L.5, где берёт начало бедренный нерв.

в) При остеохондрозах и радикулитах поясничного отдела позвоночника в 9% случаях возникают вертеброгенные миалгии – боли чрезмерно спазмированных мышц (таза и ног), которые находятся на большом расстоянии от позвоночника. Болезненный спазм мышцы возникает по причине передавливания нервных путей в районе позвоночника.



2.Кинетические (двигательные) симптомы:ограничение движений или вынужденная поза от сильных болей при движениях в поясничном отделе позвоночника, вынужденная поза от блокирования движения в межпозвоночных «суставах», спазмы, парезы и параличи некоторых групп мышц ноги.

3. Изменение тактильной чувствительности кожи на ноге: отсутствие (анестезия), уменьшение (гипестезия), усиление (гиперестезия), в двух конечностях одновременно (парестезия), в одной (гоместезия), покалывание, сверление и другие неспецифические тактильные ощущения (синестопатии).

4.Изменение тепловой чувствительности (термочувствительности) в виде ощущения холодной конечности (стопы ноги). Сразу после освобождения нерва от патологической компрессии по окружности фасцией или желтыми связками, пациент отмечает ощущение прилива тепла к конечности.

5. Ухудшение функциональной деятельности органов малого таза: частое мочеиспускание, поносы и запоры, у мужчин снижение половой активности, у женщин спазматические приступы боли в области матки и влагалища.

6. Нарушение трофики мышц и кожи ног: при длительности заболевания остеохондрозом на протяжении более 5 лет диагностируется сильная мышечная атрофия и потемнение кожи голени.

7. Диагностика «отвесом» сколиотического изгиба позвоночника от нормы влево и вправо. Для диагностики незначительных сколиотических отклонений врачи используют отвес – гайку подвешивают к длинной чёрной нитке (длина нитки для взрослого пациента должна быть не меньше 1,5 метра). Пациента просят повернуться спиной, встать максимально ровно, перпендикулярно к поверхности пола, ноги расставляют друг от друга на ширине плеч, и рукой прикладывают отвес к остистым отросткам шейного, грудного и поясничного отдела. Часто при краевом воспалении диска на уровне L.5 – S.1 туловище кренит вправо или влево. При укорочении одной ноги будет наклонное положение таза по отношении к горизонтальной линии. При сколиозе определяется S-образное искривление позвоночника.

8. Для диагностики патологии тазобедренного сустава и при дисплазии шейки бедра используют рулетку или сантиметр. При наличии какой-то патологии в тазобедренном суставе длина в сантиметрах, измеряемая по боковой поверхности тела от верхней точки таза до латеральной лодыжки, будет разной справа и слева.

9. Исследование подвижности в межпозвоночных дисках при пассивном сгибании. Положение пациента лежа на спине. Врач одной рукой захватывает обе ноги пациента, при этом одна нога заброшена на другую. Врач, приподнимая ноги пациента и приближая их к его брюшной стенке, другой рукой проводит пальпацию меж­остистых промежутков, определяя наличие подвиж­ности. Пациент лежит на боку лицом к врачу с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Врач бедрами при­жимает колени пациента и, производя качающие движения, подтягивает их кпереди, к брюшной стенке. Проводится паль­пация межостистых промежутков для определения подвижно­сти в межпозвоночных дисках.

10. Исследование подвижности в межпозвоночном суставе (диске) при пассивном разгибании. Изучая пассивную экстензию в нижне-грудном регионе, врач укладывает пациента на живот, располагая его руки вдоль туловища. Одной рукой врач захватывает ноги пациента не­сколько выше коленных суставов и приподнимает их, произ­водя качающие движения. Свободной рукой производится паль­пация межостистых промежутков. Для облегчения нагрузки врач может производить упор коленом в кушетку. Исследование при пассивном боковом сгибании проводит­ся в таком же положении больного, но при соблюдении усло­вия, что его ноги согнуты в коленном и тазобедренном суста­вах под прямым углом так, что голени расположены парал­лельно туловищу. Врач, захватывая ноги пациента в области колена или голени, поднимает их кверху, одновременно про­изводя пальпацию остистых отростков позвонков с вогнутой стороны, то есть сверху.
11. При исследовании вращения в сегменте L.5 - S.1, где движе­ния в этом направлении могут составлять 15° — 16°, И. Дворжак с соавторами (1987 год) указывает на возможность их обследования следующим способом. Пациент сидит верхом на кушетке, руки сцеплены за головой. Врач одной рукой прижимает туловище пациента к себе, удерживая его за плечи. Этой же рукой проводится пас­сивное вращение. Двумя пальцами другой руки врач пальпиру­ет остистый отросток L.5 позвонка и верхнюю точку остистости гребня крестца. Смещение пальцев, фиксирующих данные точ­ки, во время пассивного вращения будет указывать на объем движения в L.5 — S.1. Чтобы правильно оценить состояние межпозвоночного сустава. диска), все пассивные движения (приемы) необходимо проводить безболезненно, чтобы избежать возможной рефлекторно-мышечной реакции, а значит, ограничения подвижности в межпозвоночный сустав (диск) и неправильной оценки его состояния.
12. Исследования угла наклона во всем поясничном отделе позвоночника. Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти позвон­ков и люмбо-сакрального перехода. Все пять позвонков имеют крупные размеры, а межпозвоночные диски здесь высокие. По данным разных авторов, суммарный на­клон вперед (сгибание) в этом отделе достигает 60 - 80 °, разги­бание — 30 - 35 °. Боковые наклоны во фронтальной плоскости проводятся в пределах 20 — 30 °. Вращение здесь резко ограниче­но и составляет примерно 10 — 15 °, однако оно в обязательном порядке сопровождает боковой наклон. Позвонки при этом вращаются без наклона в противоположную сторону. Функциональное исследование поясничного отдела позво­ночника начинают с активных движений, которые выполня­ются пациентом в положении стоя. При наклоне вперед при выпрямленных ногах врач определяет расстояние от опущенных рук до пола. При этом определяется не только увеличенное поло­жительное расстояние от пальцев до пола, но и отрицательное расстояние, если пациент касается пола всей ладо­нью. Это может указывать на признаки гипермобильности в двигательном сегменте или на способность к перерастяжению ишио-круральной мус­кулатуры (К. Левит, 1973). При пробе Шоберга измеряется рас­стояние между остистыми отростками двух позвонков, чаще всего L.5 и L.4. При наклоне вперед это расстояние в норме должно увеличиваться. При наличии патологических изменений в этом регионе оно остается без изменений. Наклон назад позволяет предположить наличие признаков артро­за дуговых суставов, в случае если это движение вызывает болевую реакцию. Усиление лордоза в момент наклона кза­ди может свидетельствовать о наличии локальной гипермобильности. При боковом наклоне необходимо обращать внимание на то, чтобы паци­ент не сгибал коленные суставы и не от­клонялся вперед и назад. Следят также за тем, до какого места ноги пациент достанет кончиками пальцев (чаще все­го — несколько ниже колена), плавно ли происходит изгиб в динамике движения или в каком-либо месте возникает как бы «надлом», свидетельствующий о на­личии функциональной блокады. При нормальном объеме бо­кового сгибания вертикальная линия, опущенная от задней подмышечной складки, должна проходить через межъягодич­ную складку. Отклонение этой линии до противоположного гребня подвздошной кости является признаком гипермобиль­ности. Необходимо обращать внимание на вращательную синкинезию таза, которая в нормальных условиях возникает при боковых наклонах туло­вища. Таз при этом производит сложное движение: при наклоне до уровня тораколюмбального перехода он вращается в противоположную от наклона сторону, а при достижении люмбосакрального пе­рехода вновь вращается в противополож­ную сторону. Отсутствие синкинезии ука­зывает на наличие функциональной бло­кады в каком-либо из этих отделов.
§ 70. Мануальная терапия при лечении остеохондрозов поясничного отдела позвоночника.

Мануальная терапия при лечении остеохондрозов поясничного отдела позвоночника проводится в строго определенной последо­вательности: 1. Диагностика. 2. Расслабление, релаксация мышц, окружающих «больной» межпозвоночный диск и релаксация мышц, удалённых от места компрессии нерва. 3. Тракция. 4. Мобилизация. 5. Иммобилизация, преднапряжение, «замыкание» или фиксация сустава. 6. Манипуляция. 7. Период ремиссии (выздоровления). Опишем более подробно этапы лечения остеохондрозов поясничного отдела позвоночника.



1. В параграфе об общих методах лечения остеохондрозов при помощи мануальной терапии подробно описаны различные методики релаксации мышц: обыкновенный массаж, шиацу, иглотерапия, точечный массаж, мази, тепловые процедуры и так далее. Специфику действий по расслаблению мышц имеют только методики проведения постизометрической релаксации (перерастяжения) мышц поясничного отдела позвоночника.

1) Постизометрическая релаксация передней группы мышц бедра, подвздошно-поясничной мышцы и группы внутренних мышц, мышца сгибает бедро в тазобедренном суставе, при фиксированных нижних конечностях сгибает туловище, верхние пучки мышцы участвуют в разгибании туловища. Больной лежит на спине и на заднем краю кушетки. Нога на здоровой стороне, согнутую в тазобедренном и коленном суставах, больной удерживает своими руками. Смотрите рисунок 84 – 1,2.



Рисунок 84 - 1. Постизометрическая релаксация подвздошно-поясничной мышцы и передней группы мышц бедра.


Рисунок 84 - 2. Постизометрическая релаксация внутренней группы мышц бедра.
Нога на стороне релаксации свободно свисает. Врач помогает больному увеличить сгибание согнутой ноги и одновременно производит раз­гибание свисающей. Используются дыхательные си­нергии и произвольное усилие больного — подъем свободно свисающей нижней конечности.
2) Постизометрическая релаксация грушевидной и запирательной мышцы, мышца ротируют бедро кна­ружи, участвуют в его отведении. Это приём относится к эффективному и самостоятельному методу лечения болей в ягодичной мышце, диагностируемой как спазм грушевидной мышцы. Положение больного на животе. Голень на поражен­ной стороне согнута под прямым углом. Врач за дистальный отдел голени производит внутреннюю ротацию бедра, отводит стопу. Другой рукой необходимо фиксировать таз с противо­положной стороны, препятствуя его ротации. Смотрите рисунок 85 – 1, 2, 3. Исполь­зуется произвольное усилие больного, направленное на на­ружную ротацию бедра. движение голени в медиальном на­правлении.



Рисунок 85 - 1. Постизометрическая релаксация грушевидной и запирательной мышцы.


2 3
Рисунок 85 – 2, 3. Постизометрическая релаксация грушевидной и запирательной мышцы.
3) Постизометрическая релаксация крестцово-остистой и крестцово-бугорной связки. Постизометрическая релаксация крестцово-остистой связки.Положение на спине. Врач осуществляет медленное приведение колена больного к гетеро-латеральной половине грудной клетки. В положении максималь­ного приведения колено удерживается 45—60 секунд, в течение которых происходит редрессация связки. Постизометрическая релаксация крестцово-бугорной связки.Осуществляется аналогич­ным образом, но колено приводится к гомолатеральной поло­вине грудной клетки. Смотрите рисунок 86.



Рисунок 86. Постизометрическая релаксация крестцово-остистой и крестцово-бугорной связки.

4) Постизометрическая релаксация большой ягодичной мышцы, разгибает бедро, выпрямляет туловище.

Вариант 1.Положение больного на спине. Врач про­изводит сгибание бедра пораженной стороны — колено боль­ного приближается к животу. Изометрическая работа — выпрямление ноги. Требуется минимальное усилие пациента. Смотрите рисунок 87 - 1.

Вариант 2.Положение больного на животе. Врач, стоя у головного конца тела пациента, смещает обе ягодицы книзу — происходит их растяжение. Смотрите рисунок 87 - 2. Изометрическая работа — ак­тивный подъем ягодиц в сторону врача.

Вариант 3.Используется для релак­сации медиальных половин. Положение больного лежа на животе. Врач ставит крест-накрест руки на медиальные сто­роны обеих ягодиц и разводит их в сто­роны. Изометрическая работа — приве­дение ягодиц к средней линии. При этом происходит синергическая релаксация мышц тазового дна. Смотрите рисунок 87 - 3.



1 2 3

Рисунок 87 – 1, 2, 3. Постизометрическая релаксация большой ягодичной мышцы.
3. Методы вытяжения (тракции) поясничного отдела позвоночника. После расслабления (релаксации) спазмированных мышц, врач приступает ко второму подготовительному этапу лечения – к силовому вытяжению позвоночника (связок и мышц).

1) Тракция позвоночника с использованием обеих нижних ко­нечностей в положении больного лежа на спине. Смотрите рисунок 88. При­меняется в качестве подготовки к дальнейшим манипуляциям на поясничном и пояснично-крестцовом отделах позвоноч­ника, а иногда и на крестцово-подвздошных сочленениях. Может применяться и как са­мостоятельный лечебный при­ем у пожилых и ослабленных больных. При остром простре­ле, когда из-за резкой боли не­возможны другие приемы, тракция в сочетании с релаксирующим массажем может оказаться единственным средством для уменьшения болей. Занимая исходное положение, больной ложится на кушет­ку на спину. Руками он обхватывает изголовье кушетки. Голеностопные суставы обеих нижних конечностей несколько вы­даются за ножной конец кушетки.



Рисунок 88. Тракция позвоночника с использованием обеих нижних ко­нечностей в положении больного лежа на спине.
Врач стоит со стороны этого края кушетки, расставив ноги на ширину плеч. Он захватывает обе ноги пациента обеими руками как раз над голеностопны­ми суставами и немного приподнимает их над поверхностью кушетки (на 20—30 см). Для лучшей устойчивости врач может упереться стопами в ножки кушетки. Заняв исходное положение, врач производит тракцию по­звоночника тягой за обе нижние конечности, используя от­клонение всего своего корпуса назад. Прилагаемое врачом уси­лие при такой тракции может быть максимальным. Наращи­вать его следует медленно, не торопясь, и также постепенно это усилие ослабляя. Прием повторить 3—5 раз.
2) Тракция позвоночника с использованием одной нижней конеч­ности в положении больного лежа на спине. Смотрите рисунок 89.



Рисунок 89. Тракция позвоночника с использованием одной нижней конеч­ности в положении больного лежа на спине.
Применяет­ся при тех же показаниях, что и в предыдущем приеме, однако может оказаться более подходящим приемом для пациентов с неравномерной установкой таза (например, на фоне блокады крестцово-подвздошного сочленения), разной длиной нижних конечнос­тей, при артрите тазобедренного или коленного сустава и пр. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку ли­цом вверх, руки его свободно располагаются вдоль туловища, голе­ностопные суставы несколько выступают за край кушетки. Врач стоит, расставив ноги на ширину плеч и развернув таз под углом к этому краю кушетки. При этом одна его передне-верхняя ость подвздошной кости выдвигается вперед, и на нее опирается всей стопой нога па­циента. Другую ногу пациента, выбранную для проведения тракции, врач захватывает обеими руками, прикладывая кисти как раз над голеностопным суставом. Заняв исходное положение, врач проводит тягу за захва­ченную обеими руками ногу пациента, отклоняя назад свой корпус. Одновременно он проводит дальнейшую ротацию сво­его таза в прежнем направлении, толкая крылом подвздошной кости опирающуюся на нее ногу больного в краниальном на­правлении (вперед). Прием выполняется медленно, причем ослабление усилия также производят постепенно. Повторить прием 5—7 раз.
3) Тракция позвоночника на фоне его переднего сгибания в пояснич­ном отделе с использованием обеих нижних конечностей в положении больного лежа на спине. Смотрите рисунок 90. Применяется при показаниях, совпадающих с показаниями для тракции позвоночника с исполь­зованием обеих нижних конечно­стей в положении больного лежа на спине. Однако данная тракция предпочтительнее для больного, у которого наблюдается уменьшение болей при переднем сги­бании позвоночника (анталгическая поза). Занимая исходное положение, пациент ложится на кушет­ку с согнутыми при этом тазобедренными и коленными суста­вами, руки скрещены на груди, стопы находятся на самом краю кушетки. Врач стоит, расставив ноги на ширину плеч, около ножного конца кушетки и предлагает пациенту опереться нос­ками стоп о свои бедра. Обеими руками врач захватывает ноги больного, причем очень важно, чтобы предплечья находились на уровне подколенных ямок.



Рисунок 90. Тракция позвоночника на фоне его переднего сгибания в пояснич­ном отделе с использованием обеих нижних конечностей в положении больного лежа на спине.
Заняв исходное положение, врач начинает тягу своими пред­плечьями за самую верхнюю часть голеней пациента. Эта тяга осуществляется не за счет движения рук врача, а за счет откло­нения всего его корпуса назад. При этом таз пациента несколько приподнимается от кушетки, что способствует формированию переднего сгибания в поясничном отделе позвоночника. Прием выполняют неторопливо, постепенно наращивая и ослабляя прилагаемое усилие. Рекомендуется провести 5-7 повторений.
4) Тракция позвоночника с тягой за обои нижние ко­нечности в положении больного лежа на животе. Смотрите рисунок 91. Вы­полняется при показаниях, соответствующих показаниям пре­дыдущего приема, однако больше подходит в тех случаях, ког­да у больного отмечается уменьшение болей при разгибании позвоночника. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушет­ку лицом вниз, стопы его несколько выступают за край кушет­ки, выпрямленными руками он держится за изголовье. Дыха­ние больного должно быть сво­бодным. Врач стоит у ножного конца кушетки, руками захва­тывает обе ноги пациента как раз над его голеностопными суставами.



Рисунок 91. Тракция позвоночника с использованием обеих нижних ко­нечностей в положении больного лежа на животе.
Заняв исходное положение, врач начинает тянуть пациента руками за ноги, взявшись за его голени. Важно помнить, что на руки передается усилие, развиваемое при отклонении всего корпуса врача назад. Тяга мед­ленно наращивается и постепенно ослабевает. Если пациент хорошо расслаблен, то допустимо в конце диапазона тракции провести дополнительное формированное усилие в том же на­правлении (неспецифическая тракционная манипуляция). Ре­лаксацию больного в ходе этого приема можно оценить, на­блюдая за исчезновением паравертебральных валиков спазмированной мускулатуры. Прием выполняют 5—7 раз.
3. Мобилизация и иммобилизация (замыкание) позвонков поясничного отдела позвоночника. Последним лечебным мероприятием по подготовке позвоночника к началу манипуляций является комплекс насильственных движений в виде мобилизаций, которые заканчиваются иммобилизаций (замыканием, преднапряжением) «больного» межпозвоночного сустава.

1) Прицельная мобилизация и иммобилизация (замыкание) сегментов поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с помощью ротации в по­ложении больного лежа на боку. Смотрите рисунок 92. Используется при сегментарной гипомобильности. функциональные блокады) в указанных отделах позвоночника, проявляющейся преимуще­ственно в ограничении ротации и бокового наклона. Возника­ющий на этом фоне болевой синдром может быть острым или хроническим и чаще локализуется в области поврежденных сегментов. При этом при пальпации удается выявить спазм и болезненное укорочение мышцы-выпрямителя спины, квад­ратной мышцы поясницы, грушевидной мышцы; отчетливо прощупываются ирригационные зоны в области Th.12 — S.1 по­звонков. Прием хорошо подготавливает больного к последую­щим манипуляциям ротационного типа. Занимая исходное положение, пациент ложится на бок. Одну свою руку он подкладывает под голову, другую отводит в на­правлении будущей ротации. Вышележащая нога согнута в коленном и тазобедренном су­ставах, носок ее покоится в под­коленной ямке нижележащей ноги. Врач стоит лицом к паци­енту на уровне предполагаемо­го воздействия. Он склоняется над больным и помещает обе свои руки на его позвоночник.

При этом кончиками 2-го и 3-го пальцев одной своей руки (например, левой) врач крепко фиксирует остистый отросток вышележащего (краниального) позвонка выбранного сегмента со стороны, удаленной от кушет­ки; кончиками 2-го и 3-го пальцев другой своей руки (напри­мер, правой) он плотно фиксирует остистый отросток нижеле­жащего (каудального) позвонка этого же сегмента со сторо­ны, приближенной к кушетке.


1   ...   57   58   59   60   61   62   63   64   ...   75


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет