Книга объёмом 500 страниц. «Акупунктура. Мануальная терапия. Массаж»
§ 71. Клиническая классификация и лечение грыж межпозвоночных
жүктеу/скачать 11.51 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Смотрите рисунок 115 – 1.
- Рисунок 115 -1. Пульпозная, задняя грыжа межпозвоночного диска с выходом в спинномозговой канал.
- 1. Классификация грыжи с учётом поражения определённого отдела позвоночника: грыжи шейного отдела позвоночника, грудного отдела и поясничного отдела.
- 2. Классификация межпозвоночной грыжи по размеру.
- 3. Классификация по направлению выхода межпозвоночной грыжи (в отношении к центру тела позвонка): передняя, задняя, боковая левосторонняя, боковая правосторонняя, форамиальная
- Смотрите рисунок 115 - 2. Рисунок 115 - 2. Грыжа Шморля.
- Во-первых
- 4. Классификация грыж по виду тканей, составляющие грыжевой «мешок»
- 1) Преобладающими в патологии м\п грыж являются пульпозные грыжы.
- 1. 2. Рисунок 116 – 1+2. Грыжа из пульпозного вещества межпозвоночного диска компрессирует нерв. Вид сбоку - 1. Вид сверху - 2.
- Смотрите рисунок 116 – 1+2.
- В-третьих, всегда существует сложный состав межпозвоночных грыж.
- 2) Редко возникают хрящевые грыжы, которые имеют всегда травматическую причину образования.
- Смотрите рисунок 116 – 3.
- Рисунок 116 – 3. Грыжа из хряща межпозвоночного диска.
- 3) Очень редко причиной компрессии нервов и спинного мозга является костная ткань тела позвонка, который под действием дистрофических процессов расплющился, приобрёл резко выраженную талию.
- Смотрите рисунок 116 – 4.
| § 71. Клиническая классификация и лечение грыж межпозвоночных
дисков. Межпозвоночная грыжа – это вывалившийся «мешок» пульпозной или хрящевой ткани межпозвоночного диска в окружающее пространство. Смотрите рисунок 115 – 1. Вывалившая часть пульпозного вещества зажимает рядом расположенные нервы, сосуды, спинной мозг, вызывая боли и большое количество других клинических симптомов. Существует следующие классификации грыж:
Рисунок 115 -1. Пульпозная, задняя грыжа межпозвоночного диска с выходом в спинномозговой канал.
Лечение грыж в межпозвоночных дисках является самым трудным и ответственным делом для мануального терапевта и 91 % межпозвоночных грыж ими излечиваются. Плохо излечиваются «старые» грыжи с большими «грыжевыми воротами». Такие грыжи в 9 % случаев не излечиваются ни иглотерапией, ни методами мануальной терапии, ни другими известными медицине консервативными методами лечения, и тогда остаётся надеяться только на оперативное лечение. Предвидеть конечный результат «вправления грыжи» у мануального терапевта практически невозможно. Встречаются даже парадоксальные результаты, когда при крупной (10 миллиметров) и старой грыже, с плохими «рентгенологическими данными» происходит полное излечение, а маленькая (4 миллиметра) и «свежая» грыжа (обычно – задняя или форамиальная) не вправляется и за 10 манипуляций. 1. Классификация грыжи с учётом поражения определённого отдела позвоночника: грыжи шейного отдела позвоночника, грудного отдела и поясничного отдела. Клинические симптомы грыжи зависят от того, в каком отделе позвоночника она возникла. В 85 % случаев возникают поясничные грыжи. В шейном отделе позвоночника частота грыж составляет всего 3% на 100 пациентов, заболевших грыжей диска, в грудном отделе – 12%, в поясничном отделе – 85%. Так как вес туловища сильнее всех давит на поясничный отдел позвоночника, то чаще всего грыжами поражается именно поясничный отдел позвоночника. Необходимо помнить, что межпозвоночные диски отсутствуют между верхними шейными позвонками С.0 – С.3, поэтому там никогда не возникают остеохондрозов и межпозвоночных грыж. Между верхними шейными позвонками С.0 – С.3 могут быть только радикулиты. 1) В шейном отделе позвоночника (С.4 – Th.1) грыжи возникают очень редко. Но если грыжи там появляются, то она будет компрессировать (сдавливать) такие крупные анатомические образования: спинной мозг, крупные нервы и вертебральные артерии. Если грыжа возникла в межпозвоночном диске шейного отдела позвоночника, то возникают клинические симптомы в большом количестве и разнообразии: боли в затылке, шее, руке, отсутствие тактильной чувствительности в пальцах, в тяжёлом случае парезы и параличи рук. Самое редкое и самое опасное осложнение грыжи является компрессия грыжей сосудов, которые снабжают кровью спинной мозг. Возникает ишемический инсульт спинного мозга, отмирание огромного количества нервных клеток, которые не восстанавливаются. После инсульта спинного мозга все лечебные мероприятия положительного эффекта не дают. Чаще всего грыжи в шейном отделе позвоночника возникают после травмы: при падении на шею с высоты, при нырянии в воду в реках и озёрах. 2)Грыжа грудного отдела может компрессировать (сдавливать) такие крупные анатомические образования как спинной мозг, крупные нервы, которые иннервируют внутренние органы и мышцы, артерии, которые снабжают кровью спинной мозг. При грыжах грудного отдела позвоночника возникают сильные боли в сердечной мышце. Таким больным ставят ошибочный диагноз инфаркта, ишемической болезни сердца и так далее. Однако ЭКГ и другие обследования сердца никакой патологии не выявляют. Пациент жалуется на боли в сердце, а врачи после долгого обследования в отделении кардиологии ставят диагноз: «Сердце здорово». Часто при грыжах грудного отдела позвоночника возникает клиника множественных миозитов и межреберных невралгий. Глубокий вдох увеличивает расстояние между грудными позвонками, и при наличии воспалительного процесса в диске возникает резкая боль. Этот симптом указывает точно на наличие остеохондроза (а не радикулита) в грудном отделе позвоночника. 3) Грыжа поясничного отдела может компрессировать (сдавливать) такие крупные анатомические образования: спинной мозг, конский хвост (каудальный отдел спинного мозга), крупные нервы, которые иннервируют внутренние органы и мышцы, артерии, которые снабжают кровью спинной мозг. При грыжах поясничного отдела позвоночника возникает не поддающийся медикаментозному лечению запор, после зажатия грыжей n. pudentus у женщин внезапно возникает стойкая и длительная фригидность, а у мужчин – не поддающаяся никакому лечению (кроме мануальной терапии) импотенция. При наличии мелких грыж в L.3 – L.4 возникают парестезии в виде чувства сильного жжения в области пятки или подошвы. Очень частым симптомом грыжи в поясничном отделе позвоночника является учащённое мочеиспускание. Клиническая картина усугубляется стойкими нарушениями проводимости нервных импульсов по нервам, что приводит к стойким парезам и параличам некоторых групп мышц ног. В 67 % случаев поясничная грыжа межпозвоночного диска осложняется компрессией седалищного нерва, то есть возникает ишиас. В 33 % случаев грыжа поясничного отдела позвоночника протекает как люмбаго. Если возникает сильное выпячивание пульпозной грыжи за пределы фиброзного кольца (более 6 мм) и точно назад от тела позвонка, то это приводит к сужению позвоночного канала с компрессией спинного мозга. Вот почему самым грозным осложнением дегенеративных изменений межпозвоночного диска являются задние грыжи, которые пережимают спинной мозг. 2. Классификация межпозвоночной грыжи по размеру. По величине грыжевого мешка грыжу можно подразделить на три вида:физиологическоевыпячивание диска при поднятии тяжестей или протрузия (размер 1 - 3 мм) относится к пограничному состоянию между нормой и патологией. Протрузия протекает без болевого синдрома. Протрузия осложняется выпадением диска или пролапсом (размер выпячивания 3 - 6 мм). Последняя переходит в грыжу (размер грыжевого мешка 6 – 15 мм). В норме существует физиологическое выпячивание диска (disciintervertebralis),которое заключается в том, что наружный край фиброзного кольца под действием осевой нагрузки в положении стоя и сидя выступает за линию заднего края диска в сторону позвоночного канала, хорошо определяется на компьютерных рентгенограммах (выпячивание, как правило, не превышает 0,5 - 1 миллиметр). При ходьбе и стоянии, при переносе тяжестей, хрящ диска на 1 миллиметр выступает за линию от края диска. Физиологическое выпячивание диска усиливается на стороне сгибания позвоночника, исчезает или уменьшается в обратной от сгибания стороне. Если человек поднимает тяжесть более 50 килограмм, то наружный край фиброзного кольца под действием осевой нагрузки выпячивается в виде овала на 2 миллиметра, все межпозвоночные диски становятся меньше по высоте, а рост человека уменьшается на 5 миллиметров. У эластичного и здорового диска после воздействия тяжести выбухание диска исчезает. Причиной возникновения грыжи межпозвоночного диска в здоровом межпозвоночном диске может быть травма позвоночника (в 18% случаев) в виде поднятия чрезмерных тяжестей, после острой формы ревматизма, полиартрита, после длительного хронического инфекционного заболевания (тонзиллит, остеомиелит и другие), после отравления (токсическое поражение м\п диска) и другое. Сильные травмы позвоночника способны «расколоть» вдоль по диаметру и здоровые хрящи, а дегенеративно изменённые диски могут «трескаться» от незначительного усилия (при вставании с постели, при сгибании). В 82% случаев грыжа межпозвоночного диска является осложнением дегенеративно-дистрофических процессов, которые развиваются в м\п диске при остеохондрозе. Причиной воспаления (дегенеративно-дистрофического изменения) межпозвоночного диска является вирус, ревматизм и аллергическое поражение. Приблизительно в 70% случаев при помощи анамнеза удается установить вирусную причину остеохондроза, а позже по причине длительного остеохондроза возникают деструктивные процессы в хрящевой ткани диска, и как следствие этого – фрагментация хряща при незначительной физической нагрузки с выдавливанием пульпозного вещества в окружающее м\п диск пространство. Первые симптомы остеохондроза появляются после гриппа (ОРЗ, назофарингита, герпеса и т. д.), которым пациент переболел за неделю (или за месяц) до начала болей в позвоночнике. Внутри межпозвоночного диска возникает воспалительный процесс вирусного генеза. Опухания и отек межпозвоночного диска развивается медленно и приводит к увеличению его в размере, давление воспаленных хрящевых тканей внутри объема межпозвоночного диска возрастает. По этой причине хрящевые ткани диска выходит за «границы» тела позвонка в виде мелких выпячиваний (пролапсов). Дегенерация дисков приводит к нарушению функций межпозвоночного диска, где диски играют роль «амортизирующих прокладок» при ходьбе, наклонах, изгибах, при переносе грузов. Дегенерация ткани может приводить к осложнениям в виде разломах диска с возникновением грыжевых ворот, в которые выдавливается студневидное пульпозное вещество, к воспалению и опуханию, к посттравматическому выпадению фрагментов самого межпозвоночного хряща. 3. Классификация по направлению выхода межпозвоночной грыжи (в отношении к центру тела позвонка): передняя, задняя, боковая левосторонняя, боковая правосторонняя, форамиальная (выход грыжи в месте расположения отверстия, из которого выходят корешки нерва), медианная. Левосторонние и правосторонние грыжи часто называют латеральными грыжами. По направлению выпадения секвестра грыжи также подразделяются на переднебоковые и заднебоковые (или переднелатеральными и заднелатеральными). Медианные грыжи (или срединные), направленные от центра, от средины тела позвонка ровно вперёд или назад. Те задние грыжи, которые проходят почти точно по средней линии, пересекающей центр тела позвонка, называют срединными или медианными грыжами.Заднебоковые грыжи располагаются рядом с медианными грыжами и называются парамедианными. 1) Задние грыжи являются во много раз более коварные для пациента, нежели передние, так какзадние грыжи проникают в расположение спинномозгового канала, компрессируют спинной мозг или конский хвост, и нарушают кровоснабжение спинного мозга, вызывая ишемический инсульт. Задние грыжи опасны тем, что проникают в спинномозговой канал и сжимают нервные пути спинного мозга. Срединные (медианные) грыжи часто имеют большие размеры (5-15 мм), нередко растягивают заднюю продольную связку, проникают в субарахноидальное пространство, сдавливают спинной мозг. При этом грыжа окутывается твердой мозговой оболочкой (duramater), и образовывает грыжевой дуральный мешок. Медианные грыжи сдавливают спинной мозг на шейном и грудном уровнях и конский хвост на уровне поясничного отдела. Грыжи являются причиной парапареза и нарушений функций тазовых органов. Типичные медианные грыжина уровне двух нижних поясничных дисков вызывают компрессию соответственно корешков L.5 -S.1. Крупные парамедианные грыжи являются причиной поражения одноименного и нижерасположенного корешков нервов. Задние грыжи поясничного отдела позвоночника приводят к сдавлению нижней части спинного мозга – конского хвоста, что проявляется острейшими болями типа люмбаго и ишиаса, параличом стоп, анестезией промежности и нарушением функций органов таза (мочевого пузыря, половых органов, прямой кишки). 2) Чисто боковые грыжи выходят прямо в отверстие, из которого выходят нервы из позвоночника (форамиальные грыжи, образуются от латинского слова «foramen» – «отверстие») и ущемляют заключенный в нем корешок нерва. Изредка могут сдавливать крупную переднюю корешковую артерию, что приводит к радикуломиелоишемии вплоть до ишемического инфаркта спинного мозга. Очень часто врачи безуспешно и долгое время лечат артрит тазобедренного сустава при наличии маленькой (не более 4 миллиметров) форамиальной грыжи межпозвоночного дискаL.4 – L.5, которая даёт единственный симптом – боль в левом или в правом тазобедренном суставе. 3) Отдельной разновидностью дегенеративных поражений межпозвоночных дисков являются грыжи тел позвонков (грыжи Шморля), которые возникают вследствие внедрения элементов пульпозного ядра в губчатую ткань площадок тел позвонков через дефекты в гиалиновых пластинках в результате их конституциональной неполноценности, дегенерации, или от под воздействия на них микротравм. Смотрите рисунок 115 - 2. 
Рисунок 115 - 2. Грыжа Шморля. Грыжи Шморляформируются и проявляются в юношеском возрасте, представляя собой один из признаков спондилодисплазии (типа болезни Шейермана — May). Часто диагностируются множественные грыжи Шморля, кифозирование грудного или уплощение поясничного отдела позвоночника. Что касается мануальной терапии, то она для лечения грыж Шморля не применяется, так как абсолютно не эффективна.Предшествует возникновению грыжи Шморля хронический остеохондроз или травма тела позвонка, произошедшая более года тому назад. Внутри пораженного позвоночника образуется полость, которая заполненная пульпозным веществом, а пульпозное вещество осуществляет амортизационную функцию у позвоночника. У позвонков с грыжами Шморля эластичность полностью теряется. Диск сжат, а поэтому плохо пропускает питательные вещества через свои ткани (питание м\п дисков происходит диффузно). Позвоночник с множественным грыжами Шморля можно сравнить с машиной, у которой убрали амортизаторы и подвеску, а колёса жёстко прикрепили к кузову и кабине. Человека внутри такой машине при большой скорости будет сильно трясти. Именно поэтому межпозвоночные диски под действием многочисленных микротравм будут быстро разрушаться и деформироваться. Вскоре высота м\п диска и тел позвонков уменьшается более чем в 2 раза. Во-первых, очень редко осложнением грыжи Шморля является перелом тела позвонка после травмы (при падении) или при поднятии тяжести (более 70 килограмм). Во-вторых, часто осложнением грыжи Шморля может быть сильно выраженный спондилёз – снижение высоты тела позвонка в 2 – 3 раза, клиновидная деформация тел позвонков и образование «талий» у тел позвонков. 4. Классификация грыж по виду тканей, составляющие грыжевой «мешок»: пульпозная грыжа (включает в себя и грыжу Шморля), хрящевая и костная (остеофиты или «усы» спондиллёзного тела позвонка сжимают нерв или спинной мозг). В 87% случаев грыжи возникают по причине выпадения за пределы диcка или позвоночника центрального пульпозного вещества (пульпозная грыжа), в 12 % - посттравматические хрящевые грыжи, и с частотой менее 1 % диагностируется костное, спондиллёзное давление на спинной мозг костной ткани (костная грыжа). 1) Преобладающими в патологии м\п грыж являются пульпозные грыжы.По причине постоянных физических нагрузок возникает расчленение хряща межпозвоночного диска. Вначале образуются «грыжевые ворота». «Грыжевые ворота» – это разрыв сплошного кольца хрящевой ткани, образование туннеля, по которому пульпозное вещество распространяется за пределы позвоночника. Грыжевые ворота могут возникнуть по двум причинам. Во-первых, при тотальном «пропитывании» вирусами всего объёма хрящевого диска и пульпозного вещества, возникает активный воспалительный процесс. Пульпозная жидкость находится внутри хряща в герметически закрытом состоянии и под давлением. Под действием воспаления пульпозного вещества происходит его отёк, увеличение в объёме, и возникает критическое повышение давления в герметически закрытом пространстве пульпы. В какой-то момент боковая стенка хряща не выдерживает, и разрывается. Пульпозное вещество под высоким давлением прорывается наружу с образованием грыжи, с компрессией окружающих связок, нервов, спинного мозга.  
1. 2. Рисунок 116 – 1+2. Грыжа из пульпозного вещества межпозвоночного диска компрессирует нерв. Вид сбоку - 1. Вид сверху - 2. Обозначения: 1 – остистый отросток, 2 – поперечный отросток, 3 – верхний суставной отросток, к которому прикрепляется верхний позвонок, 4 – тело позвонка, 5 – нижний суставной отросток, к которому прикрепляется нижний позвонок. Во-вторых, механизмом образования грыжевого канала (ворот) в сплошном кольце хрящевой ткани - это возникновение трещины в радиальном направлении у деструктивно изменённой хрящевой ткани. После нескольких лет разрушения хрящевой ткани вирусами, она превращается из эластичной ткани в твёрдую, творожистую и мёртвую ткань. После этого достаточно небольшой нагрузки на кольцевидный диск, и он раскалывается на несколько частей в радиальном направлении. Возникают туннели от центра в направлении спинного мозга (задняя грыжа) или в другие стороны. Пульпозная жидкость, которая находится внутри диска под большим давлением, немедленно прорывается наружу. Провоцирующим фактором для разрыва кольцевого хряща может быть не только подъём больших тяжестей пациентом, но и чихание, вставание с постели, поворот в сторону головы и туловища и другая незначительная физическая нагрузка. Разрыв сплошного кольцевого хряща сопровождается сильнейшими болями, которые в неврологии называются «прострелом».Итак, болезнью в виде грыжи межпозвоночного диска является патологическое состояние, при котором жидкость пульпозного ядра выдавливается через трещину в фиброзном кольце. Грыжевой мешок, состоящий исключительно из пульпозного вещества, выпадает в позвоночный канал или в другое место паравертебрального пространства только при одном условии: при наличии глубокой трещины, распространяющийся по радиусу внутри гиалиновой хрящевой пластинки. Возникает трещина в хряще при слабой нагрузки в виде наклона и вставания или (как правило) при переносе тяжестей более 30 килограммов. Смотрите рисунок 116 – 1+2. Если целостность наружного кольца межпозвоночного диска сохранена, то грыжа пульпозного вещества диска никогда не сможет образоваться. Исключение составляют грыжи Шморля, направленные внутрь тела соседнего для диска позвонка (расположенного сверху или снизу). В-третьих, всегда существует сложный состав межпозвоночных грыж. Кроме пульпозного вещества межпозвоночного диска (или хрящевой ткани) в состав грыжи входятсвязки и оболочки спинного мозга. По всей длине позвоночника тянутся передние и задние продольные связки lig. longitudinaleanterius и posterius. Между дугами соседних позвонков располагаются жёлтые связки lig. flava. Межпозвоночные диски по окружности покрыты связками, которые соединяют тело верхнего позвонка с нижним позвонком. Для того, чтобы возникло выпячивание (грыжа) тканей межпозвоночного диска, необходимо сильно растянуть эти связки, или их порвать, или их расслоить с образованием щели. Боли возникают по причине растяжения связок и твёрдой мозговой оболочки спинного мозга. Пульпа и хрящевая ткань не имеют болевых рецепторов, а связки и оболочки имеют их в большом количестве. Прочность связок определяется наследственными свойствами. Вот почему в некоторых семьях заболевания позвоночника являются наследственными, и передаются от родителям к детям. Кроме того, при возникновении задней грыжи, направленной внутрь спинного мозга, в состав грыжи входит вытянутая твёрдая мозговая оболочка спинного мозга, которая покрывает (как чулок ногу) спинной и головной мозг. Поэтому врачи говорят не о пульпозной, и не о хрящевой грыже, а о грыжевом мешке, в состав которого входят ещё и связки, и твёрдая оболочка спинного мозга. 2) Редко возникают хрящевые грыжы, которые имеют всегда травматическую причину образования. После того, как амортизатор в виде пульпозного вещества благодаря возникновению пульпозной грыжи исчезает, начинается процесс фрагментации дегенеративно изменённого хрящевого диска. Под действием тяжестей и многочисленных движений кольцевидный диск крошится на десятки фрагментов, которые выпирают наружи. Куски фрагментов диска, расположенных по его краю, выдавливаются наружу с образованием хрящевых грыж, которые компрессируют спинной мозг и выходящие из него нервы. Смотрите рисунок 116 – 3. У пациентов возникают хрящевые грыжи в 5 % случаев, и хрящевые грыжи во много раз хуже лечатся (вправляются на прежние места физиологической нормы) методами мануальной терапии, чем пульпозные. 
Рисунок 116 – 3. Грыжа из хряща межпозвоночного диска. 
Рисунок 116 – 4. Спондилёзный остеофит, «грыжа» костная. 3) Очень редко причиной компрессии нервов и спинного мозга является костная ткань тела позвонка, который под действием дистрофических процессов расплющился, приобрёл резко выраженную талию. После дегенеративных изменений в составе хрящевой ткани, начинается процесс ухудшения обмена веществ в костной ткани тела позвонка (спондилёз) после 10 – 15 лет болезни. Смотрите рисунок 116 – 4. После ликвидации амортизирующей прокладки в виде межпозвоночного диска, бег и хождение человека воздействует на нижележащий позвонок как травматический фактор. Даже железный автомобиль без амортизаторов и при быстрой езде по неровной дороге быстро разрушается от сотрясений. А живая костная ткань – тем более. Спондилёз – это заболевание, вызванное остеопорозом (размягчением костной ткани тел позвонков) и жёсткими «вибрационными» ударами при ходьбе и беге всей массы туловища на позвонок. Потерявший амортизационные свойства межпозвоночный диск также разрушается от вибрации при хождении и беге пациента. При спондилёзе высота тела позвонка уменьшается на 0,3 – 0,5 сантиметров. Если на рентгенологическом снимке определяется спондилёз 10 позвонков, то высота позвоночника уменьшается на 5 сантиметров. У всех старых людей рентгенологи определяют множественный остеохондроз. Вот почему старые люди (в 70 – 90 лет) всегда имеют меньший рост, чем тот же человек имел рост в молодости (до 40 лет). При снижении длины позвоночника до 10 сантиметров спинной мозг испытывает сильную компрессию по оси. При патологически выраженном спондилёзе возникает сдавливание корешков нервов и спинного мозга костными усами тела позвонка (остеофитами). Спондилёз определяется на рентгенограмме выраженной талией тела позвонков, когда верхняя и нижняя круговая площадка тела позвонка выступает во все стороны по кругу до 5 – 10 миллиметров. Очень редко костные остеофиты (костные усы) достигают размеров больше 7 миллиметров, сдавливают корешок нерва, сужают спинномозговой канал и сдавливают спинной мозг или. чаще всего) его нижний отдел в виде конского хвоста, что проявляется сильными болями в позвоночнике и ногах. Эту патологическую формы разрастания краевых остеофитов можно расценивать как костную грыжу. В 1 % случаев у пожилых пациентов (70 – 90 лет) возникает костная грыжа и компрессия нервов или спинного мозга крупными краевыми остеофитами, а при этой патологии мануальная терапия противопоказана, так как абсолютно неэффективна, ведь уменьшить длину костного шипа при помощи вытягивания позвоночника невозможно. При этой патологии эффективно только оперативное лечение. жүктеу/скачать 11.51 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|