Книга посвящена одному из самых актуальных разделов стоматологии профи­лактике, которая активно внедряется в практику в последние десятилетия



бет8/27
Дата09.07.2016
өлшемі4.16 Mb.
#187924
түріКнига
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   27
ГЛАВА 7

.

Ь ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ, ПИТАНИЯ, АНТЕНАТАЛЬНОЙ,

ПЕРЕНЕСЕННОЙ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ

ПАТОЛОГИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ

ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ


Рассматриваемые в данной главе направления первичной профи­лактики стоматологических заболеваний непосредственно относятся к основному и центральному разделу — формированию здорового обра­за жизни. Здоровый образ жизни является ведущим разделом профи­лактики любых заболеваний, в том числе и стоматологических. Через формирование образа жизни путем изменения социальных факторов происходит воздействие на биологические структуры, способствующие гармоничному развитию человека, оптимальному формированию зубо-челюстной системы в частности.



7.1. СОВОКУПНОСТЬ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ

При формировании здорового образа жизни прежде всего нужно учитывать совокупность влияния факторов внешней среды, чтобы своевременно и правильно вносить соответствующие коррективы.

Из факторов внешней среды, влияющих на стоматологический статус, следует особо выделить содержание фтора (Рыбаков А.И., Гранин А.В., 1970) в питьевой воде, пище, почве. В норме количество фтора в воде от 0,8 до 1,2 мг/л. Размах колебаний связан с климатичес­кими условиями. Доказано, что чем выше температура среды, тем больше человек пьет, значит концентрация фтора в воде может быть на нижних границах. В стране водоисточников с нормальным содержани­ем фтора всего 15—20% (Габович Р.Д. с соавт., 1977). Наименьшая концентрация фтора на Крайнем севере (0,01—0,2 мг/л), там же отме-

97



о »-"

г


I


S

s


о cu


S

а. С
чаются самые высокие показатели кариеса зубов. Однако имеются зоны, где концентрация фтора более 1,5—6,8 мг/л (г.Коломна, Север­ный Казахстан —Боровое). Повышенные концентрации фтора способ­ствуют развитию эндемичного заболевания — флюороза, однако рас­пространенность и интенсивность кариеса, а также заболеваний паро-донта резко снижены. Очень большое количество фтора в Белокурихе (20 мг/л) — это уже токсическая концентрация, которая зачастую при­водит к специфическим поражениям костной системы. Однако поража­емость населения кариесом минимальная.

Учитывая тот факт, что снижение фтора в воде приводит к повы­шению поражаемости населения кариесом, одним из путей коррекции этого неблагоприятного внешнего фактора, а, следовательно, путей первичной профилактики, является искусственное фторирование пить­евой воды. Так, в г.Омске в реке Иртыш концентрация фтора 0,2—0,4 мг/л, в реке Омь — 0,1—0,2 мг/л. Начиная с 1981 года предпринято фторирование питьевой воды. Несмотря на то, что концентрацию фто­ра редко удавалось доводить до оптимальных величин (1,0 мг/л) и были длительные перерывы во фторировании из-за нехватки реагента-кремний-фтористого натрия, за первые три года общей фторпрофилак-тики удалось снизить прирост кариеса у детей г.Омска на 12—20% (табл. 6). Причем, при анализе удалось четко установить, что в тех районах города, где концентрация фтора была выше (Ленинский) — эффективность профилактики возрастала.

Поражаемость кариесом зависит не только от содержания фтора, но так же от жесткости или мягкости воды, связанной в основном с концентрацией карбонатов и бикарбонатов. При исследовании этого вопроса выяснилось, что чем мягче вода, тем выше заболеваемость и наоборот.

Микроэлементы и макроэлементы воды, кроме вышеназванных, также влияют на стоматологическую заболеваемость. Из этих элемен­тов наибольшее значение (Кодола Н.А., Коваленко Н.И., 1976; Jenkins, 1967) имеют молибден, ванадий, стронций, селен, кальций, фосфор (Ericsson, 1965), магний. На сегодняшний день доказано, что особо снижают стоматологическую заболеваемость молибден и ванадий (Luoma, Nuuja, 1977). Поэтому эти микроэлементы включают в профи­лактические средства в тех местностях, где их недостаток ощущается наиболее остро. С другой стороны, избыточное содержание селена влияет на увеличение поражаемости кариесом зубов.

Температура внешней среды может оказывать влияние на стома­тологический статус прежде всего через количество употребляемой

98


оті




'■'0










n




t"'




<»<: я




>v
















1C




4-і.




« я







' ra'jt

-,. ^















л a

к-j







-.і я

■0W<




s










и










S







о

u











:S


































r(










^>










pa



















\Hf..

a

и







І"

риє










2

1'.Й:Г|І







s










s

f a с a.

о


it

л s-




HOC

•)■><■■

as s




І




-е-




в"




m







■■■#.




»'.




. rt t
















і Is

s-

и О с

I

I h П

. 8 § a.

HI
и?

»5

JBI

о о о" о"



V Л

Ої О

о" ■-"


го __

°г о


т іг> ut m

О О "


о" о"

Л Л


го eg ю О) •^- ч- *-^ р

Lfl Ю Ю Ю

(N (N CO (N



V Л

о

Л

ш т



W j s.l" >,'i

!1')і;л «і.!


ft

1

Г p

)

99

воды. Чем выше температура среды, тем больше воды, а, следователь­но, и содержащегося в ней фтора поглощает человек. Значит, при пла­нировании профилактических мероприятий можно рассчитывать мень­шие концентрации добавочного фтора. Кроме того, в южных провин­циях нашей страны в связи с употреблением больших количеств зеле­ного чая в жаркие периоды времени в организм также попадает боль­ше фтора, который в значительных концентрациях содержится в этом напитке. В последние годы разрабатывается новое направление в пер­вичной профилактике кариеса, связанное с зеленым чаем.



Степень суровости климата и уровень инсоляции. В настоящее время доказано (Зырянов Б.Н., 1981; Зеновский В.П., 1985), что у лю­дей, проживающих за полярным кругом, в районах Крайнего Севера уровень стоматологической заболеваемости гораздо выше, чем в райо­нах, расположенных южнее. Особенно бурно поражается приезжее на­селение, попадающее в неблагоприятные климатические условия из-за несовершенства адаптивных (приспособительных) механизмов орга­низма (Зырянов Б.Н., 1994). Уровень инсоляции обратно пропорциона­лен кариозной поражаемости, т.е. чем ниже солнечная активность, тем выше интенсивность и распространенность кариеса зубов. Эти небла­гоприятные внешние факторы также необходимо учитывать при плани­ровании профилактики. Программы первичных профилактических ме­роприятий, которые предлагаются для этих районов, включают обяза­тельное УФ-облучение детей, увеличение кратности назначения кариес-статиков и большее количество повторных осмотров и курсов плановой санации полости рта. Необходима и коррекция в пищевом рационе.

Урбанизация населения, загрязнение воды и воздуха также ска­зываются на особенностях поражения населения кариесом и заболева­ниями пародонта. Считается, что в среднем по стране на селе стомато­логическая заболеваемость на 20% ниже, чем в городе. На промыш­ленных предприятиях (в условиях г.Омска на большинстве предприя­тий химической и нефтеперерабатывающей промышленности) резко возрастает распространенность и тяжесть различных пародонтитов (Андросик Н.Ф., 1976).

Экспериментальный комитет ВОЗ по методам и программам про­филактики стоматологических заболеваний (Женева, 1984) также ука­зывает на рост кариеса зубов и заболеваний пародонта у городского населения развивающихся стран и сельского населения крупных инду­стриальных держав.

Социальный анализ проблем стоматологической заболеваемости на примере населения стран Африканского континента позволил выявить закономерности увеличения их показателей с улучшением экономичес-

100

кого состояния. Так, у 12-летних детей Ганы распространенность кари­еса в социальных группах с низким экономическим состоянием 22%, а в группах детей с высоким уровнем обеспеченности — 52% (Боровс­кий Е.В., 1983).



7.2. УСТРАНЕНИЕ ВРЕДНЫХ ПРИВЫЧЕК ЧЕЛОВЕКА

В формировании здорового образа жизни по отношению к органам и тканям полости рта, наряду с учетом и коррекцией вредного влияния факторов внешней среды, большое значение имеет устранение вред­ных привычек человека. Вредные привычки, имеющие непосред­ственное отношение к стоматологии, можно сгруппировать по следую­щим направлениям:

а) жевательная леность;

б) боязнь посещения стоматолога;

в) неправильное положение языка, губ, сосание щек, неправильное
дыхание;

г) несоблюдение гигиены полости рта.



Жевательная леность является одной из распространенных вред­ных привычек населения, особенно выражена она у лиц с кариесом зу­бов и поражениями пародонта. Проблема преодоления лености очень актуальна в плане естественной тренировки зубо-челюстного аппарата, увеличения его резистентности к действию неблагоприятных факторов полости рта. Информация и знания по данному вопросу практически отсутствуют как у населения, так и у стоматологов (Леонтьев В.К., 1978). Необходимо, чтобы каждый человек знал пользу для органов полости рта употребления сырых твердых овощей и фруктов, особенно после приема пищи, и вред потребления сладкого, между приемами пищи и особенно на ночь.

Боязнь визитов к стоматологу — это социальная проблема и во многом в этом виноваты сами стоматологи (Сунцов В.Г., Дистель В.А. и др., 1983). В этом плане нужно пересмотреть методы работы с деть­ми, да и со взрослыми также, чтобы резко сократить число запущен­ных, осложненных форм стоматологических заболеваний.

Неправильное дыхание, глотание, положение губ, языка в большинстве случаев приводит к различным аномалиям и деформаци­ям зубо-челюстной системы и, как следствие,,к повышенной поражае­мости населения кариесом и заболеваниями краевого пародонта. В си­стеме профилактических мероприятий выявление и преодоление этих вредных привычек должно быть на одном из первых мест.

101

Несоблюдение гигиены полости рта — одна из самых ведущих вредных привычек современного человека, которая во многом опреде­ляет специфику поражений органов и тканей полости рта. Из-за неин­формированности населения об этом важном аспекте формирования здорового образа жизни, из-за недооценки факта очищения полости рта от микробного налета, который является инициативной фазой в развитии кариеса и болезней пародонта стоматологические мероприя­тия по предотвращению патологии теряют свою актуальность и дей­ственность.

7.3. ОПТИМИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ

В СИСТЕМЕ ПЕРВИЧНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
Роль питания как составной части здорового образа жизни в про­филактике основных стоматологических заболеваний проявляется в не­скольких аспектах:

а) питание как фактор формирования резистентных органов и тка­


ней полости рта к действию неблагоприятных факторов;

б) рационализация питания как путь снижения кариесогенного дей­


ствия легкоусвояемых углеводов;

в) питание как фактор повышения самоочищения полости рта.

а) Первый аспект связан с важнейшим направлением профилакти­ки кариеса зубов — антенатальной профилактикой. В основе ее лежит создание оптимальных условий закладки и развития органов и тканей полости рта для формирования их резистентности. Одним из главных условий этого является полноценное по качественному и количественно­му составу питание при хорошем уровне усвоения компонентов организ­мом беременной (Удовицкая Е.В., Смоляр Н.И. и др., 1984).

В первую очередь, говоря об антенатальной профилактике кариеса зубов, нужно отчетливо представлять, что закладка необходимых одон-тотропных элементов (Са, Р, F и др.) в формирующуюся эмаль в ос­новном идет в этом периоде, раз и на всю жизнь. В дальнейшем, даже при активном воздействии на эмаль профилактическими средствами, мы можем влиять лишь незначительно на качественный и количествен­ный ее состав в суперповерхностных частях.

При необходимости в процессе наблюдения за беременными по со­гласованию с акушерами нужно своевременно вносить коррективы в пищевой рацион. Показаниями к коррекции питания служат — высо-

кий прирост кариеса зубов, активное его течение, клинические призна­ки гиповитаминозов в полости рта, остеопороза альвеолярной кости. При ряде состояний — повторной беременности через короткие про­межутки, наличии серьезных сопутствующих заболеваний, трудном те­чении предыдущих беременностей, плохом состоянии временных зу­бов у других детей -— коррективы в пищевой рацион, а также дополни­тельное назначение витаминов и минеральных компонентов надо вво­дить заблаговременно, до наступления клинических признаков выше­перечисленных нарушений.

Во втором триместре беременности следует снизить количество легкоусвояемых углеводов, так как они, наряду с предрасположеннос­тью к кариесу, способствуют аллергизации организма и нарушению об­менных процессов.

Потребности беременных составляют:

Фосфор —- 1,5 г.

Фтор — 3,0 мг.

Вит. В, — 2,5 мг.

Вит. D — 5—10 тыс. ед.д.

Наилучшая доставка этих необходимых для формирования зубных тканей веществ осуществляется с молоком — источником легкоусвояе­мых солей кальция и фосфора, белков. Беременные должны потреб­лять не менее 200 г молока в сутки. На 18—22 и 28—32 неделях бере­менности, которые являются критическими периодами гисто-морфоге-неза, дополнительно назначаются по 0,5 г глицерофосфата Са утром и вечером ежедневно. В местностях с пониженным содержанием фтора в воде необходимо беременным давать фтор в виде 1% раствора по 10 капель ежедневно в эти же сроки. При токсикозах, сопровождающихся рвотой — дозу фтора нужно увеличить до 15 капель. Лучше для этих целей использовать препарат «Витафтор», который наряду с фторида­ми содержит комплекс витаминов.

Основой формирования резистентных тканей и органов полости рта является сбалансированное полноценное питание, которое зачас­тую резко нарушается при беременности. Поэтому стоматолог при дис­пансерном наблюдении обязан отметить эти нарушения и совместно с акушером откорректировать пищевой рацион.

Не меньшее значение в формировании зубных тканей имеет пер­вый год жизни ребенка и питание его в этот.период. После рождения ребенка продолжается закладка, формирование и минерализация боль­шинства постоянных зубов, тогда как во внутриутробном периоде зак-


102

103

ладываются и минерализуются в основном временные зубы. Идеаль­ным питательным продуктом, обеспечивающим новорожденного всем необходимым, является молоко матери. При искусственном вскармли­вании или недостатке материнского молока необходимо максимально компенсировать его недостатки. Контроль за этой стороной питания осуществляет педиатр, но стоматолог должен информировать мать о недостатках искусственного вскармливания и необходимости дополни­тельного введения в рацион фруктовых, овощных соков, пюре и т.д. Однако полноценной замены молоку матери нет, в связи с чем дети, бывшие на искусственном вскармливании, болеют чаще, в том числе и кариесом зубов.

В период лактации у женщин наблюдается повышенная поражае-мость зубов кариесом. Поэтому стоматологу необходимо предусмот­реть и рекомендовать кормящим матерям дополнительное введение в организм с пищей Са и Р, фтора и витаминов в виде молочных продук­тов, овощей и фруктов.

Таким образом, в диететике кариеса как фактора формирования ре­зистентных зубных тканей особая роль отводится снабжению организ­ма матери и ребенка кальцием, фосфором, фтором и витаминами. Именно они могут быть дефицитными при различных нарушениях. Выраженных особенностей в питании относительно белков, жиров и углеводов с точки зрения формирующегося зубочелюстного аппарата не выявлено.

б) Второй аспект — рационализация питания как путь снижения кариесогенного действия легкоусвояемых углеводов. Исследованиями установлено, что за последние десятилетия резко возросло употребле­ние населением углеводов. Так, с 1950 года потребление сахара в стра­не увеличилось в 3 раза. Кроме того, имеются достоверные доказа­тельства наличия прямой связи между потреблением сахара и ростом кариеса (Брехман И.И., 1988; Бокая В.Г., 1993). Нравы и привычки че­ловека способствуют приему сладкой пищи часто беспорядочно, как последнее блюдо, в виде липких и вязких веществ, позволяющих им долго задерживаться в полости рта. При этих условиях за счет полного набора ферментов микробного происхождения, постоянной температу­ры (37°), влажности осуществляется в полости рта полное расщепле­ние углеводов, которое завершается образованием органических кис­лот (молочной, пировиноградной), повышение концентрации которых небезразлично для зубов. При недостаточной резистентности эмали она быстро разрушается. Таким образом, прием легкоусвояемых угле­водов является пусковым моментом деминерализации эмали под мик-

104

робным налетом. Поэтому в диететике кариеса углеводным компонен­там пищи придается наибольшее значение (Круглова Л.Н., 1990).

Имеется несколько перспективных путей снижения кариесогенной роли углеводов.

Уменьшение потребления углеводов, на первый взгляд, самое простое решение проблемы — на практике оказалось трудно выполни­мым. Простые углеводы наиболее доступны и дешевы, обладают высо­кой энергетической ценностью для организма. Преодоление стереотипа питания может быть решено на протяжении длительного периода вре­мени. Поэтому указанное направление диететики кариеса зубов пока не оправдало себя. Лишь в период прорезывания и созревания зубов, при активном течении кариеса можно на определенное время запре­тить потребление сахара.

Снижение частоты потребления углеводов патогенетически оп­равдано, т.к. каждый прием сахара вызывает в полости рта «метаболи­ческий взрыв» (Леонтьев В.К., 1978). Снижение частоты таких «взры­вов» снижает кариесогенное влияние углеводов пищи и может быть ре­комендовано в практику (Васина С.А., 1984).

Замена метаболизируемых в полости рта углеводов на немета-болизируемые предполагает замену сахара, глюкозы, фруктозы на многоатомные спирты пищевого назначения: ксилит, сорбит, маннит (Галлиулин А.Н., 1984; Бокая В.Г., 1993), которые обладают сладким вкусом, безвредны и не расщепляются в полости. Однако промыш­ленность пока не может выпускать эквивалентного сахару количества таких заменителей — это вопрос времени. По своим питательным и вкусовым качествам они уступают сахару. И, наконец, нет гарантии, что путем мутации не появятся штаммы микробов, способные их расщеплять.

Уменьшение времени пребывания углеводов в полости рта ос­новано на сокращении контакта углеводов с зубными тканями, в ре­зультате чего снижается их кариесогенное влияние. Доказано, что в те­чение 20—40 минут после приема углеводов происходит активная ути­лизация их остатков микрофлорой. Это самый критический период для эмали. Чтобы избежать этого, профессором В.К.Леонтьевым предло­жен термин «культура потребления углеводов» в виде 4 правил:

а) не есть сладкое на ночь;

б) не употреблять сладкое как последнее, блюдо при приеме пищи;

в) не есть сладкого между приемами пищи;

г) если нарушено какое-либо из трех правил, необходимо почис­
тить зубы или прополоскать полость рта.

105

Эти правила легки, понятны для усвоения, легче других приемов могут перейти в убеждения и навыки людей, поэтому данный подход перспективен и может рекомендоваться в широкую практику.

Устранение свободных углеводов из полости рта путем их ус­коренного выведения предполагает закрепить в привычку населения полоскание полости рта после каждого приема пищи, особенно угле­водной. При этом за счет эвакуации углеводов исчезает субстрат для метаболизма микрофлоры и естественно падает кариесогенное воздей­ствие. Этот способ не требует специальных затрат, прост в исполне­нии, может проводиться в любом помещении, в связи с чем может быть рекомендован к внедрению.

Устранение свободных углеводов из полости рта путем специ­ального ферментативного расщепления. Этот метод предполагает применение ферментов, предназначенных для неацидогенного метабо­лизма углеводов в полости рта. С этой целью за рубежом были исполь­зованы ферменты инвертаза и лактатдегидрогеназа. Предложенная ме­тодика научно обоснована и проходит стадию глубоких эксперимен­тальных и клинических испытаний. Производство и технология изго­товления как ферментов, так и препаратов на их основе является очень сложным делом и требует больших затрат и усилий.

в) Третий аспект — регуляция питания, как фактор повышения самоочищения полости рта и тренировки органов и тканей преследует цель максимального очищения поверхности зубов и мягких тканей пу­тем применения твердых фруктов и овощей и стимуляции слюноотде­ления твердой и сухой пищей.

Самоочищение полости рта — это естественный процесс осво­бождения ее от остатков пищи и детрита. У современного человека самоочищение затруднено. Это обусловлено характером пищи, значи­тельная часть которой очень мягка, липка, вязка и легко скапливается в ретенционных пунктах полости рта: межзубных промежутках, рет-ромолярном треугольнике, десневой бороздке, в пришеечной области зубов, кариозных полостях. Анкетирование (Сунцов В.Г., 1973) пока­зало, что значительная часть населения предпочитает не продукты, имеющие твердую консистенцию и нуждающиеся в длительном пере­жевывании, а мякиш, перемолотое мясо и т.д. Показательно, что сре­ди лиц со множественным кариесом они составляют 65,2%, в группе с незначительным кариесом — 36,3%, в группе — резистентных к ка­риесу — только 26,1%.

Одним из путей коррекции (улучшения) самоочищения полости рта являются рекомендации к применению пищевых продуктов, обла-

106

дающих повышенной очищающей способностью. Это, прежде всего, фрукты и овощи — яблоки, морковь, репа, редька, огурец. Твердая и сухая пища обеспечивает хорошую тренировку жевательного аппарата, повышение слюноотделения. Для этих целей рекомендуется (Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К., 1986) горбушка хлеба, сухари, мясо куском, сухая колбаса и рыба.

Состав и свойства пищи являются мощным фактором регуляции деятельности слюнных желез и состава слюны. Грубая волокнистая пища, особенно острая, кислая, кисло-сладкая стимулирует слюноотде­ление. На этот важный физиологический аспект влияют такие качества пищевых продуктов, как вязкость, жесткость, сухость, кислотность, со­леность, едкость, острота.

Таким образом, пищевой фактор является мощным рычагом про­филактического воздействия на органы и ткани полости рта путем вли­яния на функцию слюнных желез, тренировку жевательного аппарата и повышение очищения зубов и мягких тканей.



7.4. ВЛИЯНИЕ ПЕРЕНЕСЕННЫХ И СОПУТСТВУЮЩИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ НА УРОВЕНЬ ЗДОРОВЬЯ

ПОЛОСТИ РТА

Высокая поражаемость органов и тканей полости рта у детей при висцеральной патологии, а также у детей, родившихся от матерей с тя­жело протекавшей беременностью, общеизвестна. Чтобы предотвра­тить патологию у таких детей, врач-стоматолог должен хорошо ориен­тироваться в механизмах ее возникновения. Эти механизмы также оп­ределяют сроки профилактических вмешательств, средства и интенсив­ность профилактики, необходимые пути прерывания патогенетических звеньев различных стоматологических заболеваний (Удовицкая Е.В., Смоляр Н.И. и др., 1984).

Наиболее выраженными «периодами риска» для развития стомато­логической патологии являются:


                  1. время беременности;

                  1. первый год жизни ребенка;

                  1. период прорезывания зубов.

Вероятными механизмами влияния перенесенных заболеваний прежде всего является их воздействие на закладку, гистогенез, морфо­генез и развитие зубных зачатков. Закладка молочных зубов начинает­ся на 7—10 неделе беременности, закладка постоянных зубов — на 17—20 неделе. С 18 недели зубные фолликулы начинают пропитывать­ся солями кальция и фосфата, т.е. происходит их минерализация. Впол-

107

не естественно, что различные заболевания будущей матери, по време­ни совпадающие с этими основными периодами развития зубов, отра­жаются на формировании твердых тканей, определяя их пониженную резистентность к последующему воздействию неблагоприятных факто­ров (Попова О.И., 1983; Тармаева СВ., 1987). Наиболее распростра­ненные ранние токсикозы беременности в первую очередь влияют на состояние временных зубов, а поздние токсикозы — в основном — на состояние постоянных (16 постоянных зубов закладываются в эмбрио­нальном периоде и частично минерализуются).

Зная из анамнеза о течении беременности, а также о перенесенных будущей матерью заболеваниях, в частности инфекционных, нужно за­ранее планировать реминерализующую профилактику кариеса зубов у детей, чтобы восстановить нарушенную структуру твердых тканей зу­бов и повысить их резистентность.

На первом году жизни ребенка продолжается закладка и минера­лизация постоянных зубов, поэтому различные перенесенные заболева­ния детей, нарушения питания отражаются на этих процессах.

Период прорезывания зубов очень важен с профилактической точки зрения. Прорезывающиеся зубы еще не полностью минерализо­ваны, не имеют защитной оболочки — пелликулы, в поверхностном слое эмали имеют мало фтора. Созревание зубов после прорезывания продолжается в сроки от 1 месяца до года (Жорова Т.Н., 1989). В этот период большую роль в податливости зубов к кариесу имеют не столько перенесенные, сколько сопутствующие детские болезни.

Влияние заболеваний ребенка опосредованно и проявляется в не­скольких механизмах:



                  1. в период болезни активизируется микрофлора полости рта, кото­
                    рая зачастую из условно-патогенной переходит в патогенную;

                  1. снижается защитная функция слюны путем изменения количе­
                    ственного и качественного состава;

                  1. снижается общая резистентность организма, следовательно, сни­
                    жаются все защитные реакции организма. Активизируются все хрони­
                    ческие заболевания полости рта, появляется патология мягких тканей.

Заболевания, которые наиболее тяжело отражаются на состоянии полости рта, это — рахит, ревматизм, диспепсии.

Наибольший прирост интенсивности стоматологических заболеваний проявляется зачастую через 2—3 месяца после основного заболевания. Поэтому у стоматолога есть время, чтобы грамотно, с учетом возраста ре­бенка и стоматологического статуса провести необходимые профилакти­ческие мероприятия, включающие гигиеническое воспитание и назначе­ние специальных средств этиотропного и патогенетического ряда.

ГЛАВА 8

ЭТИОТРОПНАЯ ПРОФИЛАКТИКА



ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ




8.1. ПОНЯТИЕ ОБ ЭТИОТРОПНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Проведение первичной профилактики связано со знанием этиоло­гии и патогенеза основных стоматологических заболеваний. Наличие фундаментальных знаний о причинах и развитии заболеваний является необходимой предпосылкой для разработки эффективных методов их предупреждения.

На сегодняшний день имеются три основные направления в про­филактике стоматологических заболеваний:

А — воздействие на макроорганизм с целью его оздоровления и повышения уровня здоровья;

Б — усиление резистентности органов и тканей полости рта к дей­ствию патогенных факторов (патогенетическая профилактика);

В — устранение или снижение действия патогенных факторов (этиотропная профилактика).

Основными патогенными факторами полости рта являются:


                  1. микрофлора (без нее не возникают ни кариес, ни заболевания
                    пародонта);

                  1. мягкий зубной налет с продуктами жизнедеятельности микро­
                    флоры, осадок слюны со сложными метаболическими процессами и
                    зубной камень — т.е. приобретенные структуры;

                  1. остатки углеводов в полости рта.

Этиотропная профилактика как раз и направлена своим воздействи­ем на эти основные факторы и включает в себя следующие разделы:

                  1. Регуляция микрофлоры полости рта, направленная на благопри­
                    ятное изменение и качественного и количественного состава.

                  1. Устранение продуктов жизнедеятельности микрофлоры — мяг­
                    кого зубного налета.

                  1. Профессиональная гигиена полости рта.

                  1. Улучшение самоочищения полости рта.

109

Микрофлора полости рта в основном представлена сапрофитами (Ребреева Л.Н., Кускова В.Ф., 1967). Они появляются с первым вздо­хом новорожденного. Многие ученые склонны относить микрофлору к условнопатогенной. Переход ее в патогенные формы осуществляется в результате неблагоприятных условий функционирования ротовой поло­сти. Микрофлора представлена тремя основными видами: бактерии, бациллы, грибки. Бактерии очень неприхотливы к условиям существо­вания. Пищу современный человек принимает 3 раза в сутки, в таком же режиме функционируют микроорганизмы. Кроме того, они могут для жизнедеятельности использовать остатки пищи после еды, которые задерживаются при наличии большого количества ретенционных пунк­тов, недостаточно активного процесса самоочищения полости рта, не­удовлетворительной личной гигиены.

Наибольшее значение для развития патологии мягких тканей и по­вреждений зубов кариесом имеет стрептококк (Овруцкий Г.Д., Леонть­ев В.К., 1986). Стрептококки легко могут переходить в споровое состо­яние и выходить из него. Для питания стрептококку достаточен мини­мальный набор питательных веществ. Он быстро размножается и обла­дает высокими кислотопродуцирующими свойствами. В неблагоприят­ных условиях для жизнедеятельности стрептококка его поверхностная мембрана набухает и утолщается, что является приспособительным за­щитным механизмом. Стрептококк легко приспосабливается к любому виду пищи и легко отвыкает от нее.

Микрофлора — это этиологический фактор полости рта, если ее полностью убрать, то ни кариеса, ни заболеваний пародонта не будет. Однако такой подход абсолютно невозможен. Более того, наш орга­низм приспособился сосуществовать с этой микрофлорой и ее удале­ние приведет к катастрофе. Поэтому на современном этапе этиологи­ческое направление профилактики невозможно. Мы можем и должны лишь ослаблять неблагоприятное влияние микрофлоры на возникнове­ние и развитие основной стоматологической патологии — т.е. в пол­ном объеме осуществлять этиотропную первичную профилактику (Пахомов Г.Н., 1982; Боровский Е.В., 1983; Леонтьев В.К., 1984).



8.2. АНТИМИКРОБНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ, БОРЬБА С ЗУБНЫМ НАЛЕТОМ

В настоящее время для воздействия на патогенную микрофлору полости рта и образование мягкого зубного налета применяется не­сколько подходов:



110


                  1. Применение веществ, обладающих антимикробным и бактери­
                    цидным механизмом действия, которые препятствуют развитию и раз­
                    множению микрофлоры полости рта, в случаях доказанного и выра­
                    женного ее неблагоприятного влияния.

                  1. Применение биологически активных веществ, в основном фер­
                    ментов, препятствующих образованию зубного налета и способствую­
                    щих его растворению.

                  1. Применение веществ, способствующих удалению зубного налета
                    с поверхности зубов и препятствующих его оседанию на эмали.

1. Применение веществ, препятствующих развитию и размножению микрофлоры полости рта, имеет большую историю. В настоящее время имеет место возвращение к этому направлению на современном уровне и с более конкретными целями. Снижение пато­генных свойств микрофлоры, уменьшение ее количества, благоприят­ное изменение видового состава играет существенную роль в первич­ной профилактике, в первую очередь, кариеса зубов. Для этого суще­ствует целый ряд антибактериальных, бактериостатических средств.

Антибиотики. Обладают самым мощным антибактериальным дей­ствием. Однако многолетний опыт показал, что местное применение их в полости рта мало рационально, так как они могут вызывать:

а) сильнейшие аллергические реакции, вплоть до смертельного
исхода;

б) явления дисбактериоза;

в) толерантность к ним микрофлоры.

Поэтому местное применение антибиотиков в стоматологии резко ог­раничено (Fitzgerald, 1973; Jordan, 1973, 1974), хотя имеются наблюдения о противокариозном эффекте при применении ванкомицина (De Paola, 1974) путем временного подавления роста и развития стрептококков.

Антисептики. За последние десятилетия синтезирован целый ряд антимикробных средств, которые при малой токсичности обладают широким спектром действия и к ним не развивается привыкание мик­робной флоры. Типичными и наиболее исследованными в этом плане средствами являются хлоргексидин, алексидин, диацид (Трыковски Я., 1981; Петрикас А.Ш., Румянцев В.А., 1984). Эти вещества в малых концентрациях (0,1—0,2% растворы) обладают сильным и специфич­ным антимикробным действием, подавляя рост и развитие микрофло­ры. Важное значение имеет их способность сорбироваться на эмали и тканях полости рта.

Хлоргексидин как наиболее широко применяемое средство для профилактики кариеса и заболеваний краевого пародонта (Giermo,



111

1975; Сватун Б. И др., 1981) используется в стоматологической практи­ке в виде полосканий и зубной пасты. В аптечной сети выпускается 20% спиртовой раствор хлоргексидина. Для полосканий используется 0,05—0,2% раствор 1—2 раза в день после приема пищи лучше на ночь. Раствор имеет горьковатый вкус, может изменяться цвет языка (чернеет), при длительном назначении способствует десквамации эпи­телия в полости рта, изменению вкусовой чувствительности. Имеются сведения, что при длительном применении могут образовываться в по­лости рта коканцерогены, поэтому используются только свежеприго­товленные растворы хлоргексидина. При применении этого антисепти­ка на 80—90% уменьшается количество микрофлоры, индуцирующей кариес в полости рта, снижается образование налета. Редукция приро­ста кариеса достигает 50—60%. Зубные пасты, содержащие хлоргекси-дин («Белая звезда» — Болгария), следует назначать периодически.



Вещества на основе различных растительных препаратов. К этой группе веществ относится ряд препаратов из лука и чеснока, ко­торые содержат бактерицидные препараты — фитонциды, обладающие бактериостатическим и бактерицидным действием. Кроме того, широ­кое распространение, особенно в профилактике заболеваний краевого пародонта, нашли настои из лекарственных трав: ромашки, душицы, зверобоя. Они обладают мягким воздействием на слизистую оболочку полости рта, приятны на вкус.

2. Биологически активные вещества, препятствую­щие образованию зубного налета и способствующие его растворению. Эта группа веществ, представленная, в основ­ном, ферментами, привлекла внимание стоматологов сравнительно не­давно (Trautner, 1974). Ферменты из класса гидролаз углеводного и белкового обмена обладают рядом интересных и важных свойств. Они безвредны и нетоксичны, к ним не развивается привыкание, они прояв­ляют свою активность в чрезвычайно малых концентрациях при рН и температуре полости рта. Самое важное свойство — высокая специ­фичность их действия (Левицкий А.П., Мизина И.К., 1983).

Так, ферменты белкового обмена, например — протеазы, к кото­рым относятся широко применяемые трипсин, хемотрипсин, хемопсин, репсин, папайи и др., используются для борьбы с зубным налетом пу­тем растворения белковой оболочки и белковой матрицы микрофлоры. В результате этого налет разрыхляется и становится доступным воз­действию слюны и других ферментов, снижается прочность его фикса­ции на поверхности зубов (Данилевский Н.Ф., Хоменко Л.А., 1972; Moller, 1975; Карницкий В.И. и др., 1978).

112

Арсенал ферментов углеводного обмена, используемых для борьбы с зубным налетом, более широк. В первую очередь используются фер­менты, расщепляющие сложные углеводы, что связано с наличием в налете больших количеств полисахаридов. Для их растворения приме­няются: декстраназа, мутаназа, муциназа, амилоглюкозидаза, гиалуро-нидаза и др. Эти ферменты способны лизировать углеводы зубного на­лета, приводя к его размыванию, растворению (Keys et al., 1971; Guggenheim, 1975; 1980). Убедительные и перспективные сведения приводятся О.И.Зарей (1994), доказавшей очень высокую эффектив­ность иммобилизированных протеаз в профилактике кариеса зубов с помощью зубных паст, содержащих эти ферменты.

Так как каждый из перечисленных ферментов воздействует лишь на определенные вещества в налете, или на определенное звено реак­ций, целесообразно их комплексное использование. Ферменты для це­лей профилактики стоматологических заболеваний применяются в ос­новном в виде растворов для полоскания или в качестве составной ча­сти зубных паст. Фармакологических ферментных препаратов для про­филактики кариеса в нашей стране пока не выпускается, однако в этом направлении ведутся широкие работы. Зубные пасты с ферментами («Пепсодент», «Прозрачная», «Бело-розовая») имеются в продаже.

3. Вещества, препятствующие оседанию налета на зубах и способствующие его уд ал ен ию. Данная группа веществ нашла широкое применение для профилактики стома­тологических заболеваний. Самыми распространенными представите­лями этой группы являются так называемые поверхностно-активные вещества (ПАВ) (Федоров Ю.А., Корень В.Н., 1978; Левицкий А.П. с соавт., 1979; Мизина И.К., Мезинова Л.Г., 1980). В механизме их про­филактического воздействия лежат два главных момента:

а) антимикробное влияние на микрофлору полости рта;

б) препятствие оседанию микробов и метаболитов на поверхности


эмали и формированию на ней мягкого зубного налета.

В результате этого комплексного воздействия теряется способность налета к адгезии на эмали и обеспечивается быстрое вымывание и уда­ление микробного субстрата с ее поверхности.

В качестве ПАВ используется большая группа веществ — лаурил-сарколизат натрия, сульфарицинолят натрия, додецилсульфат натрия, цетавлон, олеат натрия, цетилпиридин и другие. В практическом при­менении они используются в двух лекарственных формах (Федоров Ю.А., 1984):

а) для полоскания полости рта в составе различных эликсиров;



113

б) для чистки зубов в составе практически всех зубных паст (гиги­енических и_лечебно-пьофила1ГГИческих)_

В зубной эликсир «ІЗлимпийский» введен цетавлон в концентрации 0,12/о. Введение ПАВ в состав зубных паст обеспечивает хорошее очищающее действие и подавляет активность микробов.
8.3- yCHJjEHHE СПЕЦИФИЧЕСКИХ

И НЕСПЕЦИФ1!ЧЕСКИХ ЗАЩИТНЫХ СВОЙСТВ

СЛЮНЦ ПРОТИВ МИКРОФЛОРЫ

В особом ряду антцмикробного воздействия с целью первичной профилактики стоматологических заболеваний стоит усиление специ­фических и неспецифнческих защитных свойств слюны против микрофлоры.

Слюна имеет целый рЯД защитных факторов: антитела, гамма-гло­булины, лизоцим, пероксидаза и др (Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К., 1986). В последние го^ы разрабатывается направление, связанное с усилением антимикробьюго действия этих факторов слюны. В основе этого направления лежа-г рабОты американского ученого Леннера, кото­рый вызвал у обезьян экспериментальныи кариеСі выделяя у них кари-есогенную флору и иммунизируя ею другую группу обезьян. В резуль­тате этой работы была П0Лучена антикариозная вакцина. При ис­пользовании вакцины у слеДуЮЩей группы обезьян кариес практичес­ки удалось предотврати-^ Леинер объявил, что кариес побежден. Од­нако, при попытке испоііьзовать таКуЮ вакцину у человека антикариоз­ное ее действие не подтВЄрДИЛОСЬ Неудача объяснялась особенностью слюнообразования у че1Овека) в частности, особенностями строения слюнных желез, которые через оригинальный гемато-саливарный барь­ер не пропускают антиила из крови.

Іем не менее, при условии устранения этих затруднений, путь, предложенный Леннерс,М) ЯВЛяется перспективным в плане воздей­ствия на усиление специфическои и^ особенно, неспецифической рези-стентности организма человека g результате этого повышается актив­ность лизоцима, который контролирует микрофлору полости рта.

В последние годы ^ажное значение приобрело стимулирование тока слюны с помощью специальных жевательных резинок, не содер­жащих легкометаболизиГ)уемые углеводы («Орбит», «Стиморол» и др.). С помощью этих средстВі применяемых после приема пищи, удается вызвать значительное усиление слюноотделения, что серьезно способ­ствует самоочищению п<злости рта^ реминерализации эмали, подавле­нию роста кариесогенно^ микрофлорьі.

114


8.4. ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА

Среди методов борьбы с зубным налетом как инициативной фазы развития кариеса и заболеваний пародонта особое место занимает личная гигиена полости рта. Предметы, средства, правила гигиены полости рта, методика обучения населения, особенно детского, подроб­но изложены в предыдущих главах монографии. Следует особо под­черкнуть, что это направление наиболее эффективно по борьбе с зуб­ным налетом. Цель личной гигиены — устранение с помощью специ­альных средств мягкого зубного налета, остатков пищи, осадка слюны для предотвращения заболеваний и оздоровления полости' рта.

Различают несколько механизмов профилактического воздействия гигиены полости рта:

а) механический — за счет движения зубной щетки и абразивности


средств гигиены;

б) химический — за счет подавления микрофлоры полости рта и


мягкого зубного налета при взаимодействии активных компонентов
средств гигиены;

в) физико-химический — за счет специфического воздействия


ПАВ на налет. Этим же механизмом обладают гелевые зубные пасты
(Са, Р, F-содержащие), которые активными ионными компонентами
воздействуют на налет, структуру твердых тканей зубов и мягких тка­
ней полости рта.

Профессиональная гигиена полости рта (Granath, 1976; Helfe, Konig, 1978; Кадникова Г.И. и др., 1981; Bellini, 1981) как метод этиот-ропной профилактики кариеса зубов и болезней пародонта является чрезвычайно эффективным мероприятием, хотя и сопряжена с больши­ми временными затратами врача и пациента и не может проводиться, в связи с этим, в массовом масштабе. Профессиональная гигиена состо­ит из ряда последовательных мероприятий, которые врач-стоматолог осуществляет совместно с пациентом (Пахомов Г.Н., 1982):



                  1. тщательный осмотр полости рта с регистрацией соответствую­
                    щих качественных и количественных индексов;

                  1. проведение санитарно-просветительной беседы;

                  1. индивидуальный подбор средств и предметов гигиены полос­
                    ти рта;

                  1. активное обучение пользованию ими;

                  1. совместное проведение чистки зубов с'последующей коррекци­
                    ей ее качества врачом;

                  1. последовательное и тщательное снятие зубных отложений вра­
                    чом, в том числе, с малодоступных поверхностей.

115

Практически эти этапы осуществляются следующим образом: сна­чала пациент посещает врача 4 раза через 2—3 дня, затем интервалы между посещениями увеличиваются до 14, 30, 60 дней в зависимости от состояния гигиены и умения пациента поддерживать ее уровень.



В первое посещение: осмотр, регистрация состояния полости рта, показ пациенту мест скопления налета, индивидуальный подбор средств и предметов гигиены.

Во второе посещение: пациент приходит с новой зубной щеткой, которая в последующем хранится в кабинете. Проводится обучение чи­стке зубов, пользованию зубочистками и флоссами.

В третье посещение: после прокраски налета пациент демонстри­рует врачу рациональные приемы гигиены. При необходимости вно­сятся коррективы.

При четвертом и последующих посещениях: контроль гигиены и коррекция. В каждое посещение врачом или специально обученным помощником проводится снятие зубного камня и зубного налета, осо­бенно с труднодоступных поверхностей зубов до приведения полости рта в идеальное гигиеническое состояние, которое в дальнейшем паци­ент должен сам поддерживать.

Эффект от проведения профессиональной гигиены по вышеприве­денной схеме достигает 65% редукции кариеса (Axelesson, Lindhe, 1974; 1975; 1977). Совмещение профессиональной гигиены с фтористыми (Lindhe, Axelesson, 1973; 1975; Whricht, 1977) или кальций-фосфатосо-держащими средствами (Кадникова Г.И. и др., 1981) повышает значи­тельно профилактический эффект. Однако нужно учитывать, что данный метод не может быть массовым и его целесообразно проводить строго по показаниям: при множественном кариесе зубов, активном его тече­нии, сочетании активного течения кариеса с заболеваниями пародонта. Поэтому каждый стоматолог должен владеть методикой профессиональ­ной гигиены полости рта и использовать ее по показаниям.



8.5- УЛУЧШЕНИЕ САМООЧИЩЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА

Самоочищение полости рта является естественным процессом ос­вобождения от остатков пищи, детрита. Оно осуществляется с помо­щью акта глотания, движения губ, языка, щек, челюстей и тока слюны. Процесс самоочищения нужно рассматривать как важнейшую функ­цию органов полости рта, играющую важную роль в профилактике ка­риеса зубов и заболеваний краевого пародонта, так как с помощью его удаляется субстрат для развития условнопатогенной флоры.



116

У современного человека в связи с возрастающей редукцией зубо-челюстного аппарата, массовым поражением зубов кариесом, заболева­ниями пародонта, аномалиями и деформациями самоочищение полос­ти рта затруднено. К этому также предрасполагает характер пищи, зна­чительная часть которой является липкой, мягкой, вязкой, легко накап­ливающейся в многочисленных ретенционных пунктах полости рта. Снижению самоочищения способствует жевательная леность совре­менного человека, который предпочитает перемолотую, перекручен­ную, мягкую пищу, что, в свою очередь, из-за снижения адаптивных возможностей зубо-челюстной системы приводит к бурному развитию микрофлоры со всеми вытекающими последствиями.



Путями повышения самоочищения и тренировки органов полости рта являются следующие:

                  1. прием пищи с повышенными самоочищающими свойствами
                    (твердые фрукты, овощи);

                  1. прием твердой и сухой пищи, требующей обильного слюноотде­
                    ления и длительного жевания;

механизмы улучшения самоочищения при первых двух путях свя­заны с непосредственным очищением поверхности зубов и десен и обильным слюноотделениям, интенсивно вымывающим остатки пищи из полости рта;

                  1. лечение кариеса;

                  1. лечение аномалий и деформаций зубо-челюстной системы;

                  1. устранение недостатков протезирования;

                  1. устранение патологических зубо-десневых карманов, что спо­
                    собствует лучшему пережевыванию пищи и уменьшению ее ретенции;

                  1. применение жевательной резинки, не содержащей сахара.



































































































































-,





Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   27




©dereksiz.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет