Книга посвящена одному из самых актуальных разделов стоматологии профи­лактике, которая активно внедряется в практику в последние десятилетия

ПРИОБРЕТЕННЫЕ СТРУКТУРЫ ПОЛОСТИ РТА

В возникновении и особенно развитии основных стоматологичес­ких заболеваний — кариеса зубов и поражений пародонта — суще­ственная роль отводится приобретенным структурам полости рта. В разработке направлений этиотропной и патогенетической профилакти­ки стоматологических заболеваний необходимо учитывать особенности этих структур, их физиологическое и патогенетическое воздействие на органы полости рта.

В литературе до настоящего времени не существует единой терми­нологии, объективно характеризующей приобретенные структуры. Под одним и тем же названием существуют разные структурные образова­ния (Jenkins, 1966; Schroeder, 1969). На наш взгляд, наиболее объектив­ная группировка приобретенных структур отражена в классификации Г.Н.Пахомова (1982), согласно которой они объединены в две большие группы:

I. Неминерализованные зубные отложения, куда входят:

а) пелликула,

б) зубная бляшка,

в) мягкий зубной налет,

г) пищевые остатки (детрит).

II. Минерализованные отложения:

а) наддесневой зубной камень,

б) поддесневой зубной камень.

1. Пелликула зуба — это приобретенная тонкая органическая пленка, которая сменяет врожденную насмитовую оболочку, покрываю­щую зуб после его прорезывания. Пелликула является одновременно минерализованным и неминерализованным образованием, структур­ным элементом поверхностного слоя эмал-и и может быть удалена лишь с помощью сильных абразивов (Леонтьев В.К., Петрович Ю.А., 1976). Пелликулу трудно выявить невооруженным глазом, на ее повер­хности быстро колонизируют бактерии и образуется зубная бляшка.

53

Для обнаружения пелликулы в клинических условиях обычно применя­ют красители, например эритрозин, под воздействием которого она приобретает ярко-красный цвет. Окрашенную пелликулу довольно час­то можно встретить в клинике под действием хромогенных бактерий, при курении, применении ряда лекарств и т.д.

Особенно интересна для целей профилактики кариеса зубов изби­рательная проницаемость пелликулы для ряда веществ. Эта биологи­ческая мембрана может регулировать диффузию различных растворов из слюны в зуб и из зуба в слюну. Состояние пелликулы может слу­жить фактором или ускоряющим возникновение кариеса, или, наобо­рот, усиливающим реминерализацию эмали.

В последнее время интенсивно изучается клиническая роль пелли­кулы при воздействии различных противокариозных средств, в частно­сти препаратов фтора. Выяснено, что пелликула задерживает обратный выход из эмали фторидов. Кроме того, она способствует регуляции по­ступления фтора в эмаль с целью образования более прочных соедине­ний — фторапатитов (Пахомов Г.Н., 1974; Jinanoff, 1974).

2. Зубная бляшка — это бесцветное образование, которое распо­лагается над пелликулой зуба. Обнаружить ее можно только при специ­альном окрашивании. Бляшка не смывается и практически не удаляет­ся при чистке зубов. Ее можно соскоблить лишь экскаватором или гла­дилкой, т.е. специальным стоматологическим инструментарием. Имен­но в зубной бляшке происходит активная жизнедеятельность микроор­ганизмов, сопровождаемая кислотообразованием, ферментативной ак­тивностью и другими процессами метаболизма микроорганизмов. Не­редко после удаления бляшки можно обнаружить участок деминерали­зованной эмали с измененным тусклым цветом.

В настоящее время большинство исследователей пришли к согла­сованному мнению, что в возникновении кариеса и воспалительных заболеваний пародонта важнейшая роль принадлежит зубной бляшке.

54

Это мнение основано на результатах исследований, позволивших полу­чить обширную информацию о механизме образования бляшки, ее структуре, свойствах, метаболизме и т.д.

Бляшка не является остатком пищи, но бактерии бляшки использу­ют введенные в полость рта питательные вещества для образования компонентов матрикса. Наиболее легко используемыми питательными веществами являются те, которые легко диффундируют в бляшку. Это сахароза, глюкоза, фруктоза, мальтоза, лактоза. Крахмалы служат бак­териальным субстратом. Бляшка быстро возникает при употреблении мягкой пищи, тогда как пища, которую трудно жевать, задерживает ее образование. Накопление в бляшке конечных продуктов бактериально­го метаболизма (кислот и азотистых веществ) зависит от скорости их образования и выхода из бляшки. Однако скорость диффузии резко за­медляется при обильном поступлении углеводов с пищей. Это способ­ствует накоплению в бляшке органических кислот, которые могут ра­створять пелликулу и эмаль.

По мнению В.К.Леонтьева бляшка — это своеобразный «скелет», основа, фундамент для мягкого зубного налета, который удаляется лег­ко, а бляшка при этом остается в качестве базиса для внбвь образую­щегося налета. Поэтому в клинике имеет прямой смысл рассматривать их вместе.

3. Мягкий зубной налет — является местным раздражителем и не­редко причиной хронического воспаления десны. Он представляет собой желтое или серовато-белое мягкое и липкое отложение, неплотно приле­гающее к поверхности зуба. Мягкий зубной налет можно увидеть без специальных красящих растворов. Налет осаждается на поверхность зу­бов, пломб, камня, и на десну. Особо большое количество налета наблю­дается на зубах, неправильно расположенных в зубном ряду. Мягкий на­лет может образовываться на ранее очищенных зубах в течение несколь­ких часов даже в то время, когда пища не принимается.

Налет может быть смыт струей воды, но требуется механическая чистка для того, чтобы обеспечить его полное удаление. Ранее счита-

лось, что налет состоит из застоявшегося пищевого детрита, но в на­стоящее время установлено, что белое вещество является конгломера­том микроорганизмов, постоянно слущивающихся эпителиальных клеток, лейкоцитов, смеси слюнных протеинов и липидов с частичка­ми пищи или без них. Мягкий зубной налет в отличие от бляшки не имеет постоянной внутренней структуры. Его раздражающее дей­ствие на десну связано с бактериями и продуктами их жизнедеятель­ности. Установлено, что токсичность налета для экспериментальных животных сохраняется и после разрушения бактериального компо­нента кипячением.

В связи с гигиеной полости рта, приемом пищи, особенно твердой и плотной, часть налета с поверхности зубов и десен постоянно удаля­ется, однако он быстро образуется вновь. За время своего пребывания в полости рта с налетом происходит ряд качественных сдвигов. Он со временем «стареет» и этот процесс сопровождается усиленной минера­лизацией. Поэтому частично минерализованный налет следует рас­сматривать как давний и его наличие является показателем плохой ги­гиены полости рта.

Для оценки гигиены полости рта в ходе эпидемиологических об­

Fuchsini bas.— 1,5. і"; * ,- і .шжа

Spiritus alt. 75% — 25,0 на- w ги > r t*> \і і ^;i '.г

15 капель на 1/4 стакана Ш№ длсшшяооимвК" > > m< asswj

Раствор Люголя: *ш .ют»им шл '*> >%■, , »«

Kalii jodati pulv. 2,0 .;-#у «А'» , / • „ , ,:,,«ш-

jodi crist. 1,0 :

Aguae dest. Ad 40,0.

Иод в растворе иодида калия окрашивает полисахариды налета и бляшки в желтовато-розовые тона в результате образования комплекс­ных соединений. Применяют раствор Люголя в виде зубодесневых ап­пликаций с помощью небольших ватных тампонов на вестибулярную поверхность зубов.

56

Раствором основного фуксина зубной налет окрашивается путем энергичного полоскания полости рта в течение 30 секунд, после чего избыток красителя удаляется полосканием обычной водой. Налет при этом окрашивается в грязно-красный цвет. Эритрозин можно использо­вать в виде таблетки, которая энергично перемещается во рту 30 се­кунд, или в виде полоскания полости рта раствором. Налет окрашива­ется в интенсивно-красный цвет. Количественную и качественную оценку налета можно проводить по методу Федорова-Володкиной. Г.Н.Пахомов (1982) предложил определять этот индекс не на 6, а на 12 зубах верхней и нижней челюсти, что позволяет более точно оценивать состояние гигиены полости рта. В литературе описано несколько де­сятков методов оценки гигиены полости рта, но все они в принципе аналогичны изложенному и отличаются лишь в деталях и целевым на­значением.

4. 
   Пищевые остатки -— это четвертый слой зубных отложений.
   Частички пищи располагаются чаще всего в ретенционных местах.
   Они легко удаляются при движении мышц губ, языка, щек, при полос­
   кании полости рта. При употреблении мягкой пищи остатки ее могут
   подвергаться брожению, гниению, а получающиеся при этом продукты
   способствуют метаболической активности микроорганизмов зубной
   бляшки. Вместе с тем, бляшка не является непосредственным продук­
   том разложения пищевых остатков. Их влияние на пародонт связано со
   скоростью самоочищения полости рта и ухода за ней. Например, сле­
   ды сахара, введенного в водном растворе, остаются в течение 15 ми­
   нут, тогда как сахар, употребляемый в твердом виде, остается в тече­
   ние 30 минут. Липкие продукты питания — хлеб, конфеты, кондитерс­
   кие изделия с большим содержанием масла, маргарина — остаются на
   поверхности зуба более 1 часа.
   

4. 
   Минерализованные зубные отложения (зубной камень) также
   являются приобретенной структурой полости рта. Еще в X веке их рас­
   сматривали как причину заболеваний пародонта. В зависимости от
   расположения на поверхности зуба различают над- и поддесневой зуб­
   ной камень.
   

57

В механизме образования наддесневого камня важную роль играют кальциево-фосфорные соединения из слюны, образующие на базе дет­рита полости рта нерастворимые Са-Р соединения. То есть наддесне­вой камень относят к слюнному типу. Он состоит из неорганических (70—90%) и органических компонентов. Неорганическая часть пред­ставлена фосфатами и карбонатами кальция, а также микроколичества­ми других металлов и микроэлементов. Органический компонент кам­ня представлен слущившимся эпителием, лейкоцитами, микроорганиз­мами. Около 10% органической части камня составляют углеводы (га­лактоза, глюкоза, рамноза, маноза и т.д.).

Образуется поддесневой камень лишь в пришеечной области и на поверхности корня зуба при возникновении патологического зубодес-невого кармана. В настоящее время доказано (Jenkins, 1966; Stewart, 1966), что источником минеральных компонентов для этого камня яв­ляется десневая жидкость, которая напоминает сыворотку крови. Со­став поддесневого камня сходен с наддесневым. По своей структуре — это минерализованная зубная бляшка. Количественная оценка зубного камня основана на тех же принципах, что и выявление зубного налета, но применяется реже. Зубной камень может быть хорошо окрашен фуксином. Чаще всего диагностические красители применяются для контроля полноты удаления камней. Для этого рекомендуется приме­нять 6% раствор основного фуксина для аппликаций или 0,75% ра­створ для полоскания в течение 20 секунд. Можно также использовать раствор Люголя и другие красители.

Все назубные отложения в полости рта, за исключением пеллику­лы, инфицированы и играют отрицательную роль в развитии и поддер­жании очагов инфекций. Для того, чтобы полость рта поддерживать в здоровом состоянии, зубные отложения подлежат своевременному и качественному удалению. Эта врачебная манипуляция носит профилак­тический характер по отношению к заболеваниям зубов и пародонта. Пищевые остатки и мягкий зубной налет могут быть удалены путем

58
энергичного полоскания, струей воды, при тщательной и правильной чистке зубов, особенно при выполнении этапов профессиональной ги­гиены полости рта. Эти приобретенные структуры врач-стоматолог мо­жет удалить ватным тампоном и специальными приспособлениями. Удаление твердых зубных отложений и зубных бляшек обычно произ­водится механическим методом с помощью экскаваторов, гладилок или специально предназначенных для этих целей инструментов — крюч­ков, эмалевых ножей. В последнее время для этих целей все шире при­меняются аппараты, основанные на действиях ультразвука («Пьезон-мастер», «Ультрастом» и др.).