Книга посвящена одному из самых актуальных разделов стоматологии профилактике, которая активно внедряется в практику в последние десятилетия
жүктеу/скачать 4.16 Mb.
|
2 я
124 125
В качестве нового высокоэффективного и простого в применении предложен (Торопов В.Н., Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., 1990) реминера-лизующий раствор, получаемый путем диализа раствора солей через полупроницаемые мембраны (а.с. 1469606 ДСП). Высокие реминера-лизующие свойства (табл. 7) объясняются структурными изменениями Н2О как растворителя активированного раствора. 9-3. ФТОРПРОФИЛАКТИКА Препараты фтора являются одним из основных средств профилактики кариеса зубов, хотя в механизме кариесстатического действия остается много неясного. Большое количество работ, посвященных раскрытию механизмов действия фтора (Пахомов Г.Н., Леус П.А., Барон Л.Х., 1972); Федоров Ю.А. с соавт., 1974; Palazzi, 1975; Gulzov, 1976) позволяет выделить три главных направления. Во-первых, фтор, взаимодействуя с гидроксиапатитом эмали, замещает гидроксильную или карбонатную группу с образованием менее растворимой формы -— гидроксифторапатита (Wefel, Harless, 1981; Ogaard et al., 1983). Во-вторых, фториды оказывают угнетающее влияние на рост и обмен веществ микрофлоры полости рта путем активного ингибирующего действия на фосфоэнолпируваткиназу, в результате чего снижается интенсивность расщепления углеводов и кислотопродукция (Hardwick, 1963; Edgar et al., 1970; Myers, Handelman, 1971). Полоскания фторидами воздействуют на колонизацию бактерий на поверхности эмали (Tinanoff et al., 1976) путем изменения адгезии. В-третьих, работами (Brudevold et al., 1961; Колесника А.Г., 1967; Silverstone, 1971; Gonsales et al., 1975) доказано действие фтора, наряду с минеральной, на белковую фазу эмали, что влияет на формирование зубов и на их устойчивость к кариесу. В зубах, обработанных фторсодержащей пастой, отмечается усиление интенсивности включения радиоактивного Са и Р (Колесник А.Г., 1964; Пахомов Г.Н. с соавт., 1971; Максимовская Л.Н., Шерман Л.В., 1980). Для профилактики кариеса применяются различные соединения фтора, которые обычно подразделяются на группы неорганических и органических веществ. Чаще всего используется фтористый натрий и калий (Ибрагимов A.M., 1981), фтористое олово (Сватун Б., 1981; Tinanoff et al., 1983), аминофторид (Кюнцель В., 1980; Pipa, 1982), мо-нофторфосфат (Ekstrand, 1979), фтористый цирконий (Horowitz, Bitler, 1976). Многочисленные исследования по выявлению наиболее активного в противокариозном отношении соединения фтора не позволили с
достоверностью ответить на этот вопрос. Большинство соединений обладает близким по показателям противокариозным эффектом, хотя данные довольно противоречивы. Вместе с тем, однозначно для практического применения фторидов выявлены оптимальные концентрации фтора для местного применения (не более 1—2% в расчете на ион фтора), так как дальнейшее повышение содержания этого элемента на эффективность профилактики не влияет (Driscol et al., 1982). При подборе фтористых средств и композиций необходимо учитывать возможность связывания фторидов, например с кальцием, в результате чего они могут терять свою активность (Пахомов Г.Н. с соавт., 1975; Морозова Н.В., Морозова Л.В., 1975; Hesselgren, 1980). Фториды для профилактики кариеса зубов должны назначаться в зависимости от содержания фтора в питьевой воде и продуктах питания, иначе их применение будет неэффективным (Пашаев К.П., Вор'онина Л.А., 1984). Формы применения соединений фтора для профилактики кариеса зубов разнообразны. В местностях, где содержание фтора ниже 0,7 мг/ л, для массовой профилактики применяется фторирование питьевой воды (Габович Р.Д., Минх А.А., 1979; Петрикас А.Ш., 1981; Тимонов М.А., 1985) путем повышения концентрации фтора до 0,8—1,2 мг/л. Фторирование воды является экономически наиболее выгодным, простым и доступным методом профилактики, позволяющим снизить прирост кариеса, особенно у детей, на 25—40% (Габович Р.Д. с соавт., 1984). Имеются данные о выраженном профилактическом эффекте (редукция кариеса до 50%) при использовании у детей фторированной соли (Regolati, 1975; Toth, 1977; Toth et al., 1980). В последние годы (1985—1995) активно разрабатываются методы массовой профилактики кариеса зубов на основе фторирования соли и молока. Указанные проекты были успешно применены в Закарпатье, Смоленске и других городах страны (П.И.Горзов, А.Г.Колесник, А.Г.Шаргородский и др.). Для коллективной и индивидуальной профилактики кариеса используются полоскания 0,02—0,2% растворами фторидов (Смоляр Н.И., Масный З.П., 1985), аппликации 1—2% растворов и гелей фтора (Морозова Н.В., 1975; Колесник Л.Г. с соавт., 1975; Леонтьев В.К. с соавт., 1977; Прохончуков А.А., 1977; Чекмезова И.В., 1983), чистка зубов фто-росодержащими пастами (Пахомов Г.Н., Барон'Л.X., Казине Г.К., 1975; Морозова Н.В., Морозова Л.В., 1975; Климм В., Морозова Л.В. и др., 1980), введение фторидов с помощью электрофореза (Opalko et al., 1978), нанесение фтористого лака (Лагутина Н.Я., Степанов А.В., 127   1980; Синицин Р.Г. с соавт., 1980; Косенко К.Н. с соавт., 1984; Боровский Е.В. с соавт., 1985), разжевывание фтористых таблеток (Driscoll, 1974, 1978; Horowitz, 1979, 1984; Weatherell et al., 1984), дача внутрь таблеток фторида натрия (Berner et al., 1975; Ahrens, 1976; Anke, 1979; Driscoll et al., 1979; Klimek, 1982) и витафтора (Пашаев К.П., 1981; Петрушенко О.Е., Жедик А.Н., 1985).
Анализ эффективности перечисленных видов фторпрофилактики кариеса зубов показывает, что редукция кариеса в преобладающем большинстве случаев не превышает 50%. Наиболее эффективны полоскания и аппликации фтористых соединений (редукция 40—53%), прием внутрь витафтора (50%), меньшим кариесстатическим воздействием обладает чистка зубов фторсодержащими зубными пастами (16— 30%) и жевание фтористых таблеток (35%). У детей профилактический эффект более выражен, чем у взрослых. Действие фтора не длительно, что, вероятно, связано с вымыванием его из эмали (Алкалаев К.К., 1964; Brudevold et al., 1965; Mechin, 1975). Методики применения фторидов для местной профилактики кариеса зубов довольно просты, доступны и экономичны.
Перед нанесением фторлака зубы очищаются тампонами от налета и слизи, высушиваются, обкладываются ватными валиками. Препарат наносится пластмассовыми палочками сначала на зубы нижней челюсти, затем на зубы — верхней. В течение 3—4 минут пациент сидит с открытым ртом, чтобы подсох лак. Можно пользоваться для ускорения этого процесса различными воздуходувками. После нанесения лака в течение дня не рекомендуется есть жесткую пищу и чистить зубы. Наносить фтористый лак может как врач-стоматолог, так и медсестра. Как показывает наш опыт, в больших коллективах, особенно детских, лучше врачу работать с помощником. Это намного ускоряет процедуру и улучшает качество покрытия зубов лаком. 2. Полоскание растворами фторидов проводится в течение 1-—3 минут, без заглатывания жидкости. После этой процедуры обязательно нужно прополоскать полость рта чистой водой. Маленьким детям 2— 4-летнего возраста этот метод применять нежелательно. Детям более старшего возраста предварительно показывают правила полоскания полости рта обычной водопроводной водой. 128 Раствор фторидов (0,02—0,2%) должен быть приготовлен в сосуде из полиэтилена или другой пищевой пластмассы. Для коллективной профилактики заранее готовятся навески фтористого натрия и затем разводятся в определенном объеме кипяченой или дистиллированной воды. Для однократного полоскания достаточно 150 мл раствора. При случайном заглатывании раствора фторидов ребенку необходимо дать выпить 3—5% раствор хлористого кальция, который связывает фтор и не позволяет ему всасываться в желудочно-кишечном тракте. Полоскания назначаются для профилактики обычно 2 раза в год через 6 месяцев в течение 10—15 дней на курс.
В детских учреждениях таблетки даются ежедневно сразу после завтрака под контролем медработника или классного руководителя. На каникулы и выходные дни каждому ребенку выдается необходимое количество таблеток для домашнего приема. Расчет потребления фтора в виде таблеток производится следующим образом: 1) необходимо знать ориентировочные данные — поступление оптимального количества фтора в организм: 129  у детей 1—3 лет — 0,6 мг/сут.
4—6 лет — 0,85 мг/сут. 7—9 лет — 1,1 мг/сут. 10—12 лет — 1,3 мг/сут. у взрослых — 1,8 мг/сут. 60—70% этого количества фтора поступает с жидкостями. Отсюда расчет. Если содержание фтора в питьевой воде втрое ниже нормы — 0,3 мг/л, то и потребления фторидов в 3 раза меньше необходимого количества и его нужно восполнить приемом фтора. Значит детям 3-летнего возраста дополнительно нужно ввести 0,4 мг в сутки (0,5 таблетки в сутки). 5. Витафтор представляет собой комплекс витаминов А,С,Д, фтористого натрия. Это жидкость светложелтого цвета. Применяется во время или после еды в течение года внутрь с интервалом в 2—4 недели каждые 3 месяца в местности, где содержание фтора в питьевой воде не превышает 0,5 мг/л. Дети до 6 лет принимают витафтор 1 раз в день по 1/2 чайной ложки, старше 6 лет — по 1 чайной ложке. Для десенсибилизации шейки зуба хорошо зарекомендовал себя эмальгерметизирующий ликвид. Перед проведением процедуры удаляют зубной камень. При отсутствии камня зубной щеткой с водой удаляют зубной налет. После тщательного оосушения теплым воздухом, шейку зуба в течение 0,5—1,0 минуты обильно смачивают ватным тампончиком, пропитанным препаратом № 1. После этого, не производя промежуточного полоскания рта, шейку зуба также тщательно смачивают предварительно взболтанным препаратом № 2. Только после этого пациент может прополоскать рот через 1—2 минуты. После двукратного повторения через 1—3 недели, процедуру в последующем проводят 1—2 раза в год. При лечении пародонтитов, как при наличии, так и при отсутствии гиперсенсибилизации шейки зуба рекомендуется проводить обработку зубов эмаль-герметизирующим ликвидом в качестве первого мероприятия. Долговременное наличие ионов меди и фтора в твердых зубных тканях способствует восстановлению альвео-лярно-дентальной системы. Следует иметь в виду, что при случайном проглатывании большого количества эмаль-герметизирующей жидкости (более 5 мл) рекомендутся выпить большое количество воды или молока. Во врачебном кабинете может быть рекомендовано в качестве антидота использовать жидкое гипсовое молоко (1 чайная ложка на 1 стакан воды). Эмаль-герметизирующий ликвид благодаря последовательности применения двух препаратов не оказывае токсического действия в отличие от простых фторидов, например фтористого натрия. 9.4. ИЗОЛЯЦИЯ ФИССУР ЗУБОВ Одним из важнейших направлений патогенетической профилактики кариеса зубов является изоляция фиссур. Фиссуры моляров и пре-моляров являются местом наиболее частой локализации кариеса (Ад-кина Г.В., 1984; Бальчунене И.А., Олишкявичене Б.К., 1985). Изучение формы фиссур зубов (Черненко Т.Ф., 1970; Иванова ГГ., 1984) показало, что очень часто встречаются «закрытые» варианты с разветвлениями, углублениями, причиной чего (Леонтьев В.К., Сунцов В.Г., 1984) является несовершенство их минерализации в полости рта. Фиссуры по мнению В.К.Леонтьева (1978) являются наиболее трудно минерализуемой частью зубов, в результате чего кариозный процесс быстро развивается при неблагоприятных условиях полости рта с локализацией на дне фиссур (Binus, Gurkschat, 1977; Naujok, 1981) и очень трудно диагностируется (Binus, Sukot, 1978; Howat et al., 1981). Профилактика кариеса фиссур является сложной проблемой карие-сологии (Леонтьев В.К., Сунцов В.Г., 1984), что связано с малой доступностью, трудностями ранней диагностики. Аппликационные и другие методы профилактики кариеса недостаточно эффективны для фиссур. Сложным является также выявление эффективности профилактики фиссурного кариеса из-за отсутствия адекватных методов диагностики состояния фиссур (Howat et al., 1981). Как показывает анализ, одним из высокоэффективных методов профилактики кариеса фиссур является их изоляция, «запечатывание». Цель этого метода — ограничение реальных зон риска от действия кариесогенных факторов полости рта во время созревания фиссур (Boudreau, lerge, I976; Brauer, 1978; Charbeneau, 1982; Meiers, lensen, 1984). В качестве средств в клинике испытаны разнообразные соединения (герметики). Лучшие профилактические результаты получены при использовании препаратов, вступающих в химическую связь со стенками фиссур после предварительного их протравливания кислотой (Davila et al., 1975; Pilz, 1975). Дополнительное облучение адгезивов УФ-лучами в процессе отверждения (Buonocore, 1970; Charbeneau, 1982) увеличивает срок фиксации материалов. По эффективности широко используемых герметиков наилучшим оказался «Эвикрол» (Грошиков М.И., Дашкова О.П., Киреева Е.Б., 1981, 1982) — 82% редукции кариеса при двухгодичном наблюдении, витакрил обеспечил 74,4% (Андросик Н.Ф. с соавт., 1984), силидонт — 34,6% редукции. Изучение кариесстатического эффекта покрытия, основанного на продукте реакции бисфенола А и глицидил метакрилата (Boudreau, lerge, 1976), показало снижение кариеса в течение 2 лет на 65—99%. Применение метилцианакрилата позволяет добиться редукции кариеса на 85,6%
130 131
  (Pilz, 1975) за такой же промежуток времени. Цементы, содержащие фтор (Sobue, Okamoto, Moriwaku, 1981; Бальчунене И.А., 1984), снижают прирост фиссурного кариеса на постоянных молярах на 55—58%. Приблизительно такой же профилактический эффект оказывают защитные фтористые лаки (Ruszynska et al., 1978; Ball, 1981). Многочисленные исследования фиссурных силантов (Toffenetti, 1975; Ricthe, Maupai, 1975; Higson, 1976; Williams, Winter, 1981; Urbic, 1983) и других полимерных покрытий (Going et al., 1978; Simonsen, 1981) позволили выяснить длительность удержания препаратов, отработать режим нанесения, выявить эффективность в зависимости от сроков задержки герметиков в фиссурах.
Проанализированные клинические материалы показывают, что данное направление первичной профилактики кариеса зубов, несмотря на высокую эффективность, доходящую до 99% редукции кариеса, пока не нашло широкого применения в практике. Причины этого кроются в высокой стоимости метода, значительной трудоемкости, сложности проведения, что исключает возможность его массового внедрения. Однако для индивидуальной профилактики кариеса, особенно при его активном течении, множественности поражения зубов при наличии факторов риска это направление может явиться одним из эффективных. Перспективным является метод воздействия на фиссуры реминерализу-ющими гелями нашей (Сунцов В.Г., Леонтьев В.К.) модификации. В настоящее время для минеральной герметизации фиссур широко применяется эмаль-герметизирующий ликвид, выпускаемый фирмой Humanchemie GmbH, Германия (генеральный дистрибьютор в России — фирма "Стома-Денталь"). Комплект состоит из препарата № 1: Touschierlosung - 20 мл жидкости для первого смачивания эмали, в состав которой входят безводный фтористый силикат магния, безводный фтористый силикат меди - II , фтористый натрий (в качестве стабилизатора), дистиллированная вода и препарата № 2: Nachtoushierlosung - 20 мл жидкости для второго смачивания эмали, представляющая собой высокодисперсную гидроокись кальция. Эмаль-герметизирующий ликвид позволяет осуществить высокоэффективную минеральную герметизацию фиссур, максимально сохраняя ткань зуба. Фиссуры, на которые обычно наносят синтетические субстанции, при данной технологии покрывают минеральной субстанцией (водосодержащеи окисью кремния). Герметизация обусловлена мощной реминерализацией с участием слюны в результате глубокого фторирования и олигодинамического действия следов меди. Эффект обеспечивается более, чем на 1 год. Фиссуры тщательно очищенные механически, например, зубной щеткой с водой, зондом или с помощью специального аппарата для очистки пищевой содой
мни порошком пемзы (межзубное пространство очищают зубным флос-' ом), после относительного осушения струей теплого воздуха, обрабаты-виют поквадрантно, то есть обильно смачивают первой жидкостью с помощью тампона. Через I минуту новым тампоном удаляют избыток жидкости и, не делая полоскания, также с помощью ватного тампона пі чільно смачивают второй жидкостью (флакон предварительно встряхнуть). Через 1 минуту можно полоскать рот. Процедуру проводят 1 раз в під в рамках профилактики кариеса путем глубокого фторирования. П  рирост фиссурного кариеса
 p<0.001
16 Р<0,001
І— гель - эмаль нейтральный J — гель - слюна нейтральный Р  >0,05 p<0.01
временные зубы 12 постоянные зубы Рис. Р. Эффективность профилактики фиссурного кариеса под воздей-с гнием гелей 9  .5. ЭНДОГЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ
Одним из важных путей повышения резистентносте организма и іубов к действию кариесогенных факторов является использование ііиологически активных веществ (витаминов, гормонов, аминокислот, микроэлементов и других). Цель использования этой группы соединений для профилактики кариеса заключается в оптимизации обмена веществ, влияющего на построение резистентных зубных тканей (Федо-ров Ю.А., 1979; Смоляр Н.И., с соавт., 1980; Симановская Е.Ю., 1980; Овруцкий Г.Д., 1980). Биологически активные вещества обычно для ітой цели применяются в комплексе с минеральными соединениями (Grenby, Bull, 1975; Broukal, 1979; Rieconi, 1981; Григорьева Л.П. с солит., 1984). Особенностью данного подхода является преимущественное но ідействие применяемых соединений на организм в целом, а через него опосредованно — на зубо-челюстную систему (Федоров Ю.А., Кошов-ская В.А, 1979; Овруцкий Г.Д., Рединова Т.Л., Старец В.В., 1983). 133 Так, при применении у дошкольников в составе пищи в течение одного месяца в году добавок витаминов В, (2 мг), глицерофосфата Са (0,5 г), витамина В6 была выявлена (Кошовская В:А., 1974) редукция кариеса постоянных зубов более 50%, на 20—25% снизились нуждаемость в санации полости рта. На состояние временных зубов добавки практически не влияли. Снизилась частота общесоматических заболеваний. В качестве природного источника микроэлементов Ю.А.Федоров, В.А.Ко-шовская (1979) использовали для профилактики кариеса зубов у детей морскую капусту (0,5 г) в сочетании с глицерофосфатом Са (0,5 г) внутрь. В течение нескольких лет была зарегистрирована редукция кариеса около 50%, причем этот эффект имел тенденцию к нарастанию со временем. Аналогичные данные приводят Смоляр Н.И. с соавт. (1980), Федоров Ю.А., Цыбуленко Н.В. (1984); Жидких В.Д. (1984). Ю.А.Федоров (1979) считает, что микроэлементы и витамины способствуют повышению неспецифической реактивности организма и активизируют процесс реминерализации. Однако Е.В.Боровский, П.А.Леус (1979) убеждены в том, что витамины, за исключением «Д», не обладают антикариозными свойствами, а из микроэлементов такими свойствами обладают только молибден и ванадий, которые в виде фармакологических препаратов не выпускаются. Введение молибдена наряду с фтором, марганцем в кариесогенную диету крыс (Пашаев Ч.А., Морозова Л.В., 1981) оказывает выраженное противокариозное действие. Выраженным кариеспрофилактическим действием по некорым данным (Овруцкий Г.Д., 1979, 1984, Ковязина СБ., 1979) обладают биологически активные средства (оротат калия, нуклеинат натрия, ме-тилурацил и др.), повышающие неспецифическую реактивность организма и регулирующие его иммуно-биологическое состояние. Эти средства были применены Г.Д.Овруцким и его сотрудниками для общего лечения кариеса зубов. Однако, они показали и выраженный профилактический эффект. По материалам С.Б.Ковязиной (1979) при приеме нуклеината натрия прирост кариеса составил 0,22—0,25 против 1,88 в контрольной группе при одновременном снижении количества случаев вторичного кариеса и выпадения пломб. Одним из перспективных, но недостаточно разработанных на современном этапе, направлений патогенетической профилактики кариеса зубов является нормализация и улучшение функции слюнных желез. Состав слюны обеспечивает нормальную функцию органов полости рта, в том числе зубов (Петрович Ю.А. и др., 1968; Сунцов В.Г., 1972; Ши-робокова В.Г., 1974; Леонтьев В.К., 1978; Боровский Е.В., Леус П.А., Кузьмина Э.М. 1980; Зеновский В.П., 1984). При множественном и актив-нотекущем кариесе наблюдаются серьезные нарушения функции слюн- 134
ных желез: снижается уровень их секреции (Федоров Ю.А., Сапоговс-кая Т.И., 1968; Токуева Л.И., 1983; Семерьянов Ю.Г., 1985), повышается вязкость слюны, наблюдается быстрая истощаемость секреции, нарушается комплекс антимикробных и защитных свойств слюны (Леонтьев В.К., 1978; Максимовский Ю.М., 1981; Бокая В.Г., Недосеко В.Б., Сунцов В.Г., 1982; Зеновский В.П., 1984). В результате этого уменьшается интенсивность процессов минерализации (Боровский Е.В., 1983; Stosser et al., 1983), снижается самоочищение полости рта, возрастает микробная обсемененность и накопление зубного налета (Недосеко В.Б. с соавт., 1983; Леонтьев В.К. с соавт., 1981). В результате нарушения функции слюнных желез, состава и свойств слюны происходят изменения по двум линиям патогенеза кариеса зубов: снижение резистентности зубов и повышение активности кариесогенных факторов полости рта. Мероприятия по нормализации и улучшению деятельности слюнных желез подразделяются на 2 группы: стимуляция желез путем регуляции состава пищи и пищевых нагрузок и прием лекарственных средств, стимулирующих секрецию и нормализацию состава и свойств слюны (Леонтьев В.К., 1978; Варава Г.Н. с соавт., 1980; Максимовский Ю.М., 1981, 1983; Вареха П.С, 1982). Пищевой фактор является мощным рычагом воздействия на функцию слюнных желез, необходимую для усиления резистентности зубных тканей, улучшения самоочищения полости рта, что обеспечивает профилактическое влияние по отношению к кариесу. При этом пищевые продукты воздействуют на секрецию желез через вкусовой анализатор и рефлекторным путем через вид, запах пищи (Костлан Я., 1965; Tinn, 1963; Галиулина М.В., 1989). Стимуляция работы слюнных желез происходит при активном акте жевания (Попов С.С., 1984). Медикаментозное воздействие на нормализацию деятельности слюнных желез как направление первичной профилактики кариеса зубов разработано слабо. Ю.М.Максимовским (1981) в экспериментальных и клинических условиях сделана попытка использовать для этих целей настой трав термопсиса и мать-и-мачехи. При этом стимулируется секреция, на 28,4% снижается вязкость слюны, через 6 месяцев от начала фитотерапии обнаружена редукция кариеса 14,3%, через 1,5 года — 31,4%. Наибольший кариесстатический эффект проявился в пришеечных зонах зубов и на контактных поверхностях (редукция 37,1% и 56,3% соответственно). Дальнейшая разработка этого направления профилактики вполне актуальна и перспективна. Особую роль в этой проблеме может сыграть целенаправленное и разумное использование жевательных резинок. Это направление сейчас бурно развивается и оно имеет серьезные перспективы.
жүктеу/скачать 4.16 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||