Книга посвящена одному из самых актуальных разделов стоматологии профилактике, которая активно внедряется в практику в последние десятилетия
жүктеу/скачать 4.16 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- 14.5- ПРОФИЛАКТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С РАЗРУШЕНИЕ И ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ
14.4. ПРОФИЛАКТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С НАРУШЕНИЕМ НОСОВОГО ДЫХАНИЯ Нарушение носового дыхания приводит к развитию значительного количества зубочелюстных аномалий. Имеются данные, что зубочелюс-тные аномалии сочетаются с хроническими заболеваниями носа и глотки у 34% детей, тогда как у детей с нормальным прикусом эти заболевания встречаются лишь в 6% (Погодина А.А., 1955). Имеются сведения (Хорошилкина Ф.Я., Френкель Р., Демнер Л.М. и др., 1987) о том, что искривление носовой перегородки, гипертрофия нижних носовых раковин, увеличенные аденоиды (48,5%) на задней стенке глотки и небноглоточные миндалины (44%), а также другие хронические заболевания верхних дыхательных путей (60%) являются механическими препятствиями для носового дыхания. Однако многие дети (до 39%) с зубочелюстными аномалиями дышат через рот при свободной проходимости носовых путей (Watson, Warren, Fischer, 1968). Ротовое дыхание может быть обусловлено тремя причинами:
Механизм развития зубочелюстных аномалий при ротовом дыхании объясняется по-разному. Наиболее существенно при этом следующее. При нормальном носовом дыхании во время покоя кончик языка прилегает к небной поверхности передних зубов верхней челюсти. При ротовом же дыхании он как бы распластывается на дне полости рта. Вследствие отставания нервно-мышечного развития органов полости рта развивается глоссоптоз. Верхняя зубная дуга под действием щечной и жевательной мускулатуры суживается с боков. Сниженный тонус круговой мышцы рта способствует выдвижению фронтального участка 199 верхней зубной дуги вперед. Создавшееся отрицательное давление в полости носа способствует формированию высокого («готического») неба. Увеличение тонуса мышц, опускающих нижнюю челюсть (они же смещают ее назад), вытягивание вперед слегка приподнятой головы, глоссоптоз способствуют смещению нижней челюсти назад. В силу названных причин у детей с ротовым дыханием чаще всего развивается дистальный прикус (дистальная окклюзия) с глубоким резцовым перекрытием. Если язык прокладывается между зубными рядами, развивается, как правило, открытый прикус. Исходя из вышеизложенного, нормализация носового дыхания является задачей первостепенной важности. Ее необходимо решать вместе с оториноларингологами. При этом прежде всего необходимо определить степень проходимости носовых ходов. Наиболее известен способ определения проходимости носовых ходов с использованием принудительной подачи воздуха через нос с постоянным расходом воздуха (Дайняк Л.Б., Мельникова Н.С., 1960). Существенным недостатком этого метода является возможность определять лишь те нарушения, которые связаны с грубыми морфологическими изменениями (аденоиды, полипы и т.д.), но недостаточно «улавливаются» такие изменения, как отечность слизистой оболочки при рините, так как мощная струя воздуха с постоянным давлением сдавливает отечную слизистую оболочку, и воздух свободно проходит по носовым ходам. Нами предложен способ исследования проходимости носовых ходов с использованием струи воздуха переменного давления (ДистельВ.А., Сунцов В.Г., Гринценко И.П., Худорошков Ю.Г, 1993). Струя подается с начальным давлением 40 мм ртутного столба; после чего определяется время, за которое давление струи упадет до 0. При нормальной проходимости носовых ходов это время не превышает у детей 7 секунд, у взрослых — 3 секунды. Чем значительнее нарушена проходимость носовых ходов, тем большее количество времени требуется для снижения давления. Нарушение проходимости носовых ходов, обусловленное отечностью слизистой оболочки, будет хорошо «улавливаться» в конце измерения, когда давление в баллоне минимальное (1—4 мм рт.ст.). Для осуществления способа нами предложено приспособление, состоящее из резинового баллона, к которому присоединены груша и манометр. Баллон также соединен с пластмассовой оливой резиновой трубкой с краном. Исследование проходимости носовых ходов осуществляется следующим образом. В исследуемую половину носа вводится олива. При закрытом кране нагнетается воздух в резиновый баллон до 40 мм 200
рт.столба. Другую половину носа закрывают «глухой оливой». Исследуемого просят дышать через рот. По сигналу «не дышать» открывается кран на резиновой трубке и засекается время по секундомеру. При снижении давления до 0 подается сигнал «дышать» и вновь засекается время по секундомеру. Для создания более плотного прилегания оливы к мягким тканям носа, ее можно покрыть резиновой манжеткой, в которую по дополнительной трубке нагнетается воздух. Рис. 12. Способ определения проходимости НОСОВЫХ ходов Профилактика зубочелюст-ных аномалий при ротовом дыхании должна быть прежде всего направлена на нормализацию носового дыхания. Ребенок должен быть направлен к оториноларингологу. После устранения механических препятствий в носовых ходах, если таковые имеются, необходимо обучить ребенка дышать носом. В этом помогают такие несложные ор-тодонтические аппараты, как вестибулярная (вестибулооральная) пластинка и позиционер. Для укрепления мимической мускулатуры и постановки правильной артикуляции языка необходимо назначить мио-гимнастику. При необходимости ребенок направляется к логопеду. Имеющее место длительное время ротовое дыхание довольно часто сочетается с неправильным (инфантильным) глотанием, при котором язык прокладывается между зубными рядами или упирается во фронтальные зубы нижней челюсти. Это дополнительно способствует формированию зубочелюстных аномалий. Имеется много способов изучения функции глотания. Мы придерживаемся того мнения, что функцию глотания рационально исследовать параллельно с функцией речеобразования. Для этого применим способ палатографии (Василевская З.Ф., Мухина А.Д., 1964). Изготавливается тонкая целлулоидная или пластмассовая пластинка на твердое небо, которая посыпается тальком. Пластинка вводится в полость рта, прижимается к небу, пациент проглатывает слюну или глоток воды. При этом язык касается или не касается пластинки в соответствии со способом глотания. «Слизан- 201 ные» участки на пластинке соответствуют местам контакта языка с небом. По фотографиям вычерчиваются палатограммы. Эти палатограм-мы сравниваются с палатограммами, полученными от людей с абсолютно нормальной функцией глотания. Сравнение палатограммы исследуемого со стандартом дает представление о нарушении функции глотания и речеобразования. В заключение приводим пример пациентки Тани 3., ] [ лет, имевшей значительное сужение зубных рядов: на верхней челюсти в области первых премоляров — на 14 мм, на нижней — 11 мм; в области верхних первых моляров — на 16,5 мм. Ширина апикального базиса на верхней челюсти была уменьшена на 10 мм, на нижней — на 2 мм. Имеется большой степени дистопия верхних и нижних клыков. Такая значительная деформация зубных рядов и альвеолярных отростков была вызвана нарушением носового дыхания. Тане только 1 год назад были удалены аденоиды. Проходимость носовых ходов после операции нормальная, но осталась привычка дышать ртом. Меры профилактики, естественно, запоздали. Для лечения зубочелюстной деформации и нормализации носового дыхания был изготовлен позиционер по стандартным моделям, хотя благоприятный возраст для этого был упущен. Перед лечением были удалены верхние и нижние первые премоляры, Через 3 года у ребенка полностью нормализовалась форма и взаимоотношение зубных рядов, хотя идеальным прикус считать нельзя. Ширина верхнего зубного ряда в области первых моляров меньше расчетной на 6 мм, ширина верхнего апикального базиса меньше на 6 мм, а нижнего — на 1 мм. Таким образом, мы наблюдаем постепенную нормализацию зубочелюстной системы у Тани. Она полностью перешла на носовое дыхание. 14.5- ПРОФИЛАКТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С РАЗРУШЕНИЕ И ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ Дефекты коронок зубов и зубных рядов возникают вследствие различных причин. По данным Л.В.Ильиной-Маркосян (1951) к ним относятся кариес (57,6%), травма (32,6%), адентия (6,3%), новообразования и местные воспалительные процессы (2,3%), ретенция (1%), инфекционные болезни (0,2%). Верхние фронтальные зубы разрушаются и отсутствуют чаще всего по причине кариеса, травмы или адентии. Аден-тии подвержены в основном латеральные резцы. Моляры, как правило, разрушаются и отсутствуют по причине кариеса. Премоляры разруша- 202
ются кариесом, нередко бывают ретенированы. Нижние фронтальные зубы (особенно резцы) более устойчивы к перечисленным факторам. Разрушение или отсутствие зубов у детей приводит к недоразвитию и деформации альвеолярных отростков и зубных рядов. Практически у всех развивается так называемый феномен Годона — перемещение и наклон соседних зубов в сторону дефекта и смещение зубов-антагонистов в сторону разрушенного или отсутствующего зуба. При этом у детей, как правило, развивается зубоальвеолярная форма феномена Годона, т.е. деформируется не только зубной ряд, но и альвеолярный отросток. Кроме того, разрушение и отсутствие зубов приводит к возникновению различных форм патологического прикуса, наиболее часто это дистальная окклюзия и глубокий прикус. Т.В.Шарова и Г.И.Рогожников (1991) разработали классификацию поэтапного нарушения процесса становления высоты прикуса у детей. Нарушение формы и функции зубных рядов сказывается отрицательно на состоянии височно-нижнечелюстных суставов (дисфункция, дистрофические изменения). Исходя из вышеизложенного, следует заметить, что сохранение целостности зубов и зубных рядов или восстановление этой целостности при их разрушении у детей более обязательно, чем у взрослых. Далее мы остановимся на тех проблемах, которые наиболее часто, на наш взгляд, имеют место при разрушении и отсутствии зубов. Адентию латеральных верхних резцов следует рассматривать как признак редукции зубочелюстной системы. Эти зубы могут отсутствовать как с одной, так и с двух сторон. Само по себе отсутствие верхних латеральных резцов не приводит к серьезным функциональным изменениям, даже, как отмечалось в первой главе, это снижает поражае-мость зубов кариесом. Однако возникает косметический дефект за счет отсутствия зуба и смешения соседних зубов. Поэтому в раннем возрасте необходимо изготовить зубной протез. Нередко перед этим приходится перемещать в нормальную позицию соседние зубы (первые резцы и клыки). Отсутствие большого количества зубов, а иногда и всех зубов, наблюдается при наследственном заболевании — эктодермальной агид-ротической дисплазии. Под нашим наблюдением находится Наташа К., которая обратилась к нам в возрасте 8,5 лет. В полости рта у ребенка имеется 4 фронтальных зуба на верхней челюсти (все по форме клыков). На нижней челюсти зубы не прорезались, зачатков зубов нет. Диагноз эктодермальной дисплазии подтверждают другие симптомы: сухость кожи, отсутствие бровей, ресниц, редкие ломкие волосы на голо- 203 Классификация поэтапного нарушения процесса становления высоты прикуса у детей
ве, сухость во рту. Наташе после надлежащего аппаратурного перемещения в правильное положение имеющихся верхних фронтальных зубов были изготовлены съемные пластиночные протезы. Наибольшие трудности, конечно, были при изготовлении протеза на нижнюю челюсть, так как альвеолярный отросток очень слабо выражен. Припасовка индивидуальной ложки была проведена по методу Баянова, функциональный оттиск был снят по методу Гербста. Кроме того был сформирован объемный базис нижнего протеза. Верхний съемный протез был фиксирован с помощью двух удерживающих кламмеров. Через 1,5 года в местах прилегания плеч кламмеров произошла декальцинация эмали, что говорит за определенную слабость эмали как эк- 204 тодермального образования. Далее мы были вынуждены перейти на бескламмерную фиксацию протеза. Особое внимание заслуживает вопрос сохранения временных зубов. Раннему удалению в основном подвергаются временные моляры. При этом чаще всего, как отмечалось выше, наряду с недоразвитием участков челюстей в области удаленных зубов развивается дистальный прикус (дистальная окклюзия) с глубоким резцовым перекрытием. Однако может развиться и прогеническое соотношение челюстей, так называемый «принужденный» прикус. Предпосылкой для этого является прямой «скользящий» прикус, что при разрушении жевательных зубов (или усиленном их стирании) обеспечивает свободное мезиальное перемещение нижней челюсти. Ребенок при этом фронтальными зубами не только откусывает пищу, но и пережевывает ее. Происходит постоянная тренировка мышц, выдвигающих нижнюю челюсть. В широкой стоматологической практике бытует мнение — если до смены зуба осталось не более одного года, то временный зуб можно не стремиться сохранять, а при определенном его разрушении удалять. Эта порочная практика приводит к развитию большого количества зу-бочелюстных деформаций, которые затем весьма сложно устранять. Мы придерживаемся того мнения, что временные зубы надо стремиться максимально сохранять. Если форму коронковой части затруднительно восстановить пломбой, необходимо изготовить зубной протез (вкладку, искусственную коронку). При неравномерной стираемости твердых тканей зубов, во избежание развития «принужденного» прикуса, необходимо сошлифовать режущие поверхности временных фронтальных зубов (чаще клыков), при необходимости — восстановить протезами нормальную форму жевательных зубов. Нередко в практике работы ортодонта при скученном положении резцов применяется удаление временных клыков. Да, при этом, обычно, положение резцов нормализуется. Но это видимость успеха. Затем при прорезывании постоянных клыков, как правило, им места в зубном ряду нет и дело заканчивается чаще всего удалением премоляров. Поэтому при скученном положении резцов необходимо тщательно изучить с помощью антропометрических методов степень несоответствия размеров зубов и альвеолярных отростков и всеми способами стимулировать рост последних. А удаление зубов применять в самых крайних случаях. Что же нужно делать, если у ребенка разрушены или отсутствуют зубы? Необходимо широко применять детское зубное протезирование. Л.В.Ильина-Маркосян (1951) определила установки в отношении показаний к протезированию и подготовки к нему полости рта у детей. 205
жүктеу/скачать 4.16 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|