Лекция. Эхокардиография Рассматриваемые вопросы
жүктеу/скачать 306 Kb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Митральная регургитация.
- Аортальная регургитация.
- Патология трикуспидального клапана и клапана легочной артерии.
- Лекция. ПМК Рассматриваемые вопросы
- Пролапс митрального клапана
- Диагностические критерии
- Консервативное и хирургическое лечение.
- Холтеровское мониторирование ЭКГ Рассматриваемые вопросы
- Холтеровское мониторирование
- Противопоказания.
- Лекция. Митральные пороки сердца Рассматриваемые вопросы
- Митральная недостаточность
- Патогенез и изменения гемодинамики
Митральный стеноз. Представляет собой затруднение движения крови из левого предсердия в левый желудочек вследствие патологии митрального клапана. Среди причин митрального стеноза основное значение принадлежит хронической ревматической болезни сердца. Эхокардиография имеет возможность оценки тяжести митрального стеноза по ряду характеристик, в том числе площади митрального отверстия, что важно с позиции выбора тактики ведения и лечения таких пациентов. Митральная регургитация. Лучший метод поиска митральной регургитации – цветовое допплеровское сканирование, которое дает представление о направлении и глубине проникновения регургитирующей струи. Около 40-60% здоровых людей имеют митральную регургитацию, причиной которой является недостаточность задне-медиальной комиссуры митрального клапана, но эта регургитация выражена слабо: регургитирующая струя проникает в полость левого предсердия менее чем на 2 см. Как правило, если с помощью цветового сканирования митральная регургитация не обнаружена, то другие допплеровские методы для ее поисков уже не применяются. При невозможности проведения цветового сканирования степень митральной регургитации определяют с помощью допплеровского исследования в импульсном режиме. Тяжелая митральная регургитация сопровождается дилатацией левых отделов сердца из-за их объемной перегрузки. Митральная регургитация может быть хронической или остро возникшей. Поток остро возникшей митральной регургитации имеет характерную форму, пик скорости потока смещен в первую половину систолы. Для хронической митральной регургитации характерна равнобедренная форма потока. Аортальный стеноз. Представляет собой затруднение выброса крови из левого желудочка в аорту вследствие патологии аортального клапана. Среди причин аортального стеноза ведущими считаются врожденные состояния, дегенеративный кальциноз, а также хроническая ревматическая болезнь сердца. Эхокардиография позволяет оценить тяжесть аортального стеноза, что в дальнейшем определит выбор тактики ведения и лечения таких пациентов. Аортальная регургитация. Представляет собой обратный ток крови на уровне створок аортального клапана из аорты в левый желудочек вследствие многих причин. Выявление при помощи доплеровского исследования аортальной регургитации и оценка ее тяжести направлено на диагностику тяжелой аортальной недостаточности, которая требует хирургического лечения. Патология трикуспидального клапана и клапана легочной артерии. Скорость транстрикуспидального потока меньше, чем трансмитрального, так как площадь трикуспидального клапана больше. На транстрикуспидальный поток оказывают влияние возраст, частота сердечных сокращений и дыхание. Однако если изменения процесса наполнения обоих желудочков при старении и увеличении частоты ритма сердца происходят однотипно, то при дыхании происходят специфические изменения трансмитрального и транстрикуспидального потоков. В фазе вдоха амплитуда транстрикуспидального потока увеличивается, а трансмитрального – уменьшается, во время выдоха происходят обратные изменения. Это обусловлено колебаниями внутригрудного и внутриперикардиального давления: в фазе вдоха давление в грудной полости уменьшается, а в брюшной – возрастает; соответственно увеличивается возврат крови в сердце и наполнение правого желудочка. Межжелудочковая перегородка при этом смещается влево, что в свою очередь уменьшает объем, податливость и наполнение левого желудочка. Площадь трикуспидального отверстия в норме составляет 5-7 см2. Физиологическая легочная регургитация имеет место у большинства людей. Однако при ряде заболеваний формируется патологическая легочная регургитация. Что же касается легочного стеноза, то наиболее часто данное состояние наблюдается как врожденный порок, приобретенный легочный стеноз встречается крайне редко. Таким образом, допплерография является основным неинвазивным методом диагностики как приобретенных, так и врожденных пороков сердца. Лекция. ПМК Рассматриваемые вопросы:
Пролапс митрального клапана был впервые описан J.Barlow в 1963 г. Он обнаружил, что у больных со среднесистолическим щелчком и позднесистолическим шумом имеется своеобразный эхокардиографический феномен – провисание створки митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы. Распространенность пролапса митрального клапана в популяции составляет 2-6%. Пролапс митрального клапана в 3 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Максимальное его распространение по возрасту приходится на подростковый возраст. Теории возникновения. Различают первичный (идиопатический, врожденный) и вторичный пролапс митрального клапана. Вторичный пролапс митрального клапана встречается при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, таких как ишемическая болезнь сердца, хроническая ревматическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит, миокардиты, кардиомиопатии, аортальный стеноз, травмы сердца и другие. Первичный пролапс митрального клапана имеет аутосомно-доминантное наследование. Наиболее распространенной считается клапанная теория, согласно которой имеется генетически детерминированный дефект коллагена, который приводит к «слабости» соединительной ткани створок митрального клапана и их пролабированию в полость левого предсердия. Существует ген аутосомно-доминантного пролапса митрального клапана, который локализован в хромосоме 16p 11.2-12.1. У половины больных с пролапсом митрального клапана обнаруживают перерождение структур клапанного аппарата, проводящей системы сердца и внутрисердечных волокон. Миксоматозная дегенерация характеризуется диффузным поражением фиброзного слоя, деструкцией и фрагментацией коллагеновых и эластических волокон, усиленным накоплением гликозаминогликанов во внеклеточном матриксе. Кроме того, в измененных створках обнаруживают избыточный коллаген III типа. Макроскопически створки клапана выглядят утолщенными, увеличенными в размере, «вздутыми». Прикрепляющиеся к створкам хорды на всем протяжении фрагментарно утолщены, имеют участки надрывов. Миксоматозная дегенерация прогрессирует с возрастом. В ряде случаев миксоматозная дегенерация затрагивает хордальный аппарат. Выделяют три степени миксоматозной дегенерации: 0 – признаки отсутствуют; I степень – утолщение одной или обеих створок на 3-5 мм, смыкание створок не нарушено; II степень – утолщение на 5-8 мм и удлинение створок, пролапс митрального клапана III степени, единичные разрывы хорд, смыкание створок нарушено или отсутствует; III степень – утолщение на 8 мм и более и удлинение створок, разрывы хорд, смыкание створок отсутствует, возможно многоклапанное пролабирование, расширение корня аорты. Диагностические критерии. Основной метод диагностики – эхокардиография. Ее чувствительность составляет 87-96%, а специфичность – 87-100%. пролапс митрального клапана диагностируют при исследовании в режиме двухмерного изображения в случае провисания створки в полость левого предсердия на 3 мм и более. Считается необходимым оценивать наличие пролапса митрального клапана с использованием всех доступов, поскольку в каждом из них лоцируются лишь строго определенные порции створок. Как известно, задняя створка митрального клапана имеет 3 порции (срединную, заднюю и боковую), передняя створка митрального клапана – 2 (медиальную и латеральную). При парастернальном доступе по длинной оси лоцируются срединные порции передней створки и задней створки, в апикальной четырехкамерной позиции по длинной оси – срединная порция передней створки и латеральная часть задней створки, а по короткой оси определяются латеральная порция передней створки и медиальный сегмент задней створки митрального клапана. В настоящее время выделяют 3 степени пролабирования митрального клапана: 1-я – незначительная – 3-6 мм, 2-я – умеренная – 6-9 мм и 3-я – значительная – более 9 мм. Прогноз. Пролапс митрального клапана – одна основных причин большинства случаев изолированной митральной регургитации, подавляющее большинство разрывов хорд и цереброваскулярных эпизодов у молодых пациентов, а также инфекционных эндокардитов. Считается, что самым тяжелым осложнением пролапса митрального клапана является внезапная смерть, которая встречается по данным литературы у 0,02% пациентов с пролапсом митрального клапана, что намного ниже, чем у больных ишемической болезнью сердца, однако, учитывая достаточно большую распространенность пролапса митрального клапана в популяции, эта проблема является актуальной. Факторами риска внезапной смерти при пролапсе митрального клапана являются: женский пол, гемодинамически значимая митральная регургитация, удлинение интервала Q-T, нарушения реполяризации в нижних отведениях на электрокардиограмме, миксоматозная дегенерация створок митрального клапана, наличие в анамнезе синкопальных состояний, случаи внезапной смерти среди родственников. Митральная регургитация при пролапсе митрального клапана встречается в 42-100% случаев. Митральную регургитацию чаще всего определяет глубина пролапса митрального клапана 5 мм и более. Диагностически важной считают только позднюю систолическую митральную регургитацию. Считается, что одним из основных факторов развития митральной регургитации является миксоматозная дегенерация створок митрального клапана. Консервативное и хирургическое лечение. Медикаментозное лечение. При появлении сердцебиения могут быть использованы b-блокаторы. Аспирин необходим пациентам с церебро-васкулярными эпизодами. Пациентам с ортостатической гипотонией или предсинкопальными состояниями назначаются препараты калия. Магний может устранять симптомы пролапса митрального клапана. Есть данные, что симптомы пролапса митрального клапана также может устранять клонидин. Профилактика инфекционного эндокардита антибиотиками во время проведения инвазивных процедур рекомендуется пациентам, у которых выслушивается шум и имеется патологическая митральная регургитация, а также мужчинам старше 45 лет с клапанными изменениями. Хирургической коррекции при пролапсе митрального клапана требуют: тяжелая митральная регургитация, которая обычно отмечается у больных старше 50 лет, снижение фракции выброса менее 50%, увеличение конечного систолического размера левого желудочка более 45 мм. Таким образом, проблема пролабирования митрального клапана стоит достаточно остро с позиции диагностики, риска развития специфических осложнений и возможного медикаментозного и хирургического лечения. Холтеровское мониторирование ЭКГ Рассматриваемые вопросы:
Холтеровское мониторирование. В последнее время появились новые неинвазивные методы диагностики в кардиологии. Одним из таких методов является холтеровское мониторирование электрокардиограммы, которое представляет собой суточную непрерывную запись электрокардиограммы. В 1961 году Норман Джефри Холтер публикует в американском журнале Science научную статью, посвященную данной проблеме. На сегодняшний день существует множество различных холтеровских систем, которые состоят из регистратора, дешифратора, отведений электрокардиограммы. Регистраторы могут быть с записью на аудиокассету, микрокассету или цифровой записью. Вес регистраторов – 160-300 г. Запись электрокардиограммы может продолжаться от 24 до 72 часов. Показания. Для определения необходимости и целесообразности использования любой диагностической или лечебной методики применяется разделение показаний на три класса: I класс – проведение методики необходимо для постановки правильного диагноза; II класс – использование методики может вызывать расхождение мнения специалистов в оправданности и эффективности ее проведения; III класс – применение методики добавит мало информации, однако возможно при соответствующем обосновании. В соответствии с общепринятыми международными рекомендациями показаниями I класса для выполнения холтеровского мониторирования электрокардиограммы являются:
Показаниями IIа класса для выполнения холтеровского мониторирования электрокардиограммы являются:
Показаниями IIb класса для выполнения холтеровского мониторирования электрокардиограммы являются:
Показаниями III класса для выполнения холтеровского мониторирования электрокардиограммы являются:
Противопоказания. Абсолютных противопоказаний для выполнения данной методики не существует. Роль в диагностике и лечении нарушений ритма и проводимости. Бессимптомные и малосимптомные, легко переносимые аритмии, как правило, не имеют клинического значения и не требуют проведения дополнительного обследования и антиаритмического лечения (за исключением рациональной психотерапии). Еще совсем недавно большое значение придавалось выявлению экстрасистолии, оценке количества экстрасистол и его уменьшению под влиянием антиаритмического лечения. В нескольких крупных контролируемых исследованиях показано, что прогноз при экстрасистолии (желудочковой или наджелудочковой) определяется не количеством или «сложностью» экстрасистол, а характером основного заболевания и степенью поражения миокарда. У лиц без симптомов какого-либо заболевания и признаков органического поражения сердца прогноз остается хорошим даже при наличии устойчивой желудочковой тахикардии (так называемые идиопатические нарушения ритма). С другой стороны, показано, что эффективное лечение аритмий антиаритмическими препаратами класса I может сопровождаться повышением смертности, в том числе увеличением частоты случаев внезапной смерти. Поэтому показаниями для лечения аритмий являются: наличие достаточно выраженных клинических симптомов, появление нарушений гемодинамики вследствие аритмии или субъективная непереносимость ощущения аритмии. Устранение или облегчение клинических проявлений экстрасистолии является вполне достаточным критерием эффективности лечения. Кроме того, холтеровское мониторирование имеет отработанные критерии эффективности антиаритмического лечения и критерии развития аритмогенного эффекта антиаритмических препаратов. Таким образом, проведение холтеровского мониторирования электрокардиограммы в соответствии с общепринятыми показаниями оказывает существенную помощь в диагностике аритмий. Лекция. Митральные пороки сердца Рассматриваемые вопросы:
Митральная недостаточность – состояние, при котором во время систолы левого желудочка часть крови попадает в полость левого предсердия против нормального тока крови по камерам сердца. Этот патологический обратный ток крови носит название митральной регургитации. Различают митральную недостаточность функциональную (относительную) и органическую. Причинами возникновения митральной недостаточности являются хроническая ревматическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит, реже – разрывы створок в результате травмы, системные заболевания соединительной ткани и др. Патогенез и изменения гемодинамики. Основным механизмом, приводящим к развитию гемодинамических нарушений у больных с митральной недостаточностью, является митральная регургитация. Это приводит к увеличению диастолического давления в левом предсердии. Вследствие обратного заброса крови в левое предсердие в нем накапливается большее, чем в норме, количество крови. В связи с тем, что левый желудочек опорожняется одновременно в аорту (эффективный сердечный выброс) и в левое предсердие (объем регургитации), его ударный объем увеличивается. Несмотря на рост общего ударного объема сердца, эффективное опорожнение левого желудочка страдает. Снижение эффективного сердечного выброса сопровождается хронической гиперактивацией нейрогормональных систем, ответственных за поддержание оптимального сосудистого тонуса. Прежде всего, активируются симпатико-адреналовая и ренин-ангиотензин-альдостероновая системы. Сосудистый тонус и посленагрузка постепенно возрастают, что еще больше снижает способность левого желудочка опорожняться в аорту. При этом начинает возрастать величина митральной регургитации. Это сопровождается резким расширением левого предсердия, иногда до степени атриомегалии. Давление в полости левого предсердия повышается и далее ретроградно передается на легочные вены. Возникает пассивная (венозная) легочная гипертензия, при которой значительного подъема давления в легочной артерии не наступает и соответственно не достигает высоких степеней гипертрофия и дилатация правого желудочка, а так как в левый желудочек кровь поступает в большем объеме, то он тоже вначале гипертрофируется, а затем и дилатируется. Классическим проявлением митральной недостаточности является перегрузка малого круга кровообращения. Значительная дилатация левого предсердия долгое время является своеобразным «буфером», защищающим малый круг кровообращения от перегрузки. Однако при далеко зашедшем заболевании неотвратимо наступает перегрузка малого круга кровообращения и включается не только пассивный (венозный), но и активный (артериолярный) компонент легочной гипертензии. Клиника. Большинство больных с незначительно или умеренно выраженной митральной недостаточностью долгое время ни на что не жалуются и по внешнему виду не отличаются от здоровых. Жалобы у больных появляются только при снижении сократительной функции левого желудочка и повышении давления в малом круге: на одышку, утомляемость, кашель, отеки и боли в правом подреберье, боли в области сердца. Диагностика основывается на выявлении так называемого синдрома регургитации. Это комплекс признаков, включающий в себя «прямые» симптомы: систолический шум, ослабление I тона и часто наличие III тона на верхушке сердца, регистрацию потока регургитации на допплере; и «косвенные» симптомы: увеличение левого желудочка, усиление верхушечного толчка, расширение сердца влево, признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка и дилатации их при рентгенологическом исследовании. Рентгенологическое исследование. В передне-задней проекции наблюдается закругление 4-й дуги на левом контуре сердца вследствие дилатации и гипертрофии левого желудочка. Увеличение левого предсердия особенно четко выявляется в первой косой или левой боковой проекции, где этот отдел сердца смещает контрастированный пищевод по дуге большого радиуса. При большом увеличении левого предсердия тень последнего может выступать за правый контур сердца в виде добавочной тени. В случаях выраженной митральной недостаточности можно наблюдать систолическое выбухание левого предсердия. Изменения со стороны малого круга проявляются симптомами венозной легочной гипертензии: расширением корней легких с нечеткими контурами и прослеживаемостью сосудистого рисунка до периферии легочных полей. Электрокардиография. При незначительно и умеренно выраженном пороке может оставаться нормальной. В более выраженных случаях наблюдаются признаки гипертрофии левого предсердия. Обнаруживаются также признаки гипертрофии левого желудочка. Электрическая ось сердца может располагаться в нормальных пределах, а также отклоняться влево или вправо. В случаях выраженной гипертензии малого круга появляются признаки гипертрофии правого желудочка. Могут появляться признаки гипертрофии и правого предсердия. При эхокардиографии имеются признаки митральной недостаточности: увеличение размеров левого предсердия с повышенной амплитудой сокращения его стенки; дилатация полости левого желудочка с повышенной амплитудой сокращения его задней стенки; несмыкание створок митрального клапана в систолу. Допплерэхокардиография выявляет поток регургитации через митральное отверстие, его интенсивность и величина позволяют судить о степени митральной регургитации. Выживаемость больных с митральной недостаточностью, особенно при присоединении симптомов хронической сердечной недостаточности, очень низкая. Прогноз зависит от степени выраженности клапанного дефекта и от состояния миокарда. Лечение: хирургическое и медикаментозное. В стадии компенсации: ограничение притока крови в малый круг кровообращения и уменьшение постнагрузки. В стадии декомпенсации: восстановление синусового ритма; обеспечение оптимальной частоты ритма сердца при фибрилляции предсердий; профилактика тромбоэмболических осложнений, профилактика инфекционного эндокардита и острой ревматической лихорадки, устранение появляющихся симптомов хронической сердечной недостаточности, улучшение метаболизма миокарда. жүктеу/скачать 306 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|