Пороки сердца у беременных

Врач, который наблюдает такую беременную, должен хорошо представлять себе нормальные физиологические изменения в связи с беременностью, предполагаемое влияние беременности на конкретную гемодинамику этой больной. Наличие и степень тяжести легочной гипертензии крайне важны как факторы, определяющие прогноз для жизни матери. Если легочная гипертензия высокая, то риск материнской смертности для такой женщины очень высок.

При некоторых пороках во время беременности встречается функциональная недостаточность кровообращения. Риск для плода определяется уровнем гипоксемии у матери. Новорожденные у таких матерей отличаются малым весом и высокой перинатальной смертностью. Также высок риск формирования порока сердца у плода.

Женщины с хирургически закрытыми дефектами межпредсердной и межжелудочковой перегородок или артериальным протоком, и у которых нет никаких кардиальных симптомов, могут рожать, как обычные беременные. То же можно сказать и о больных с корригированной тетрадой Фалло, но только тогда, когда у них нет аритмии или остаточного стеноза выносящего тракта правого желудочка.

Гемодинамический стресс, каковым является беременность, плохо переносится при наличии стенозов. Если функция миокарда сохранна и от порока осталась только регургитация, то беременность в целом неплохо переносится.

У беременных с пороками сердца необходимо думать о сохранении сократительной функции миокарда, поддержании адекватной преднагрузки, предупреждении угнетения сократительной функции миокарда анестетиками, предотвращении нежелательных изменений гемодинамики интракардиальных шунтов.

При пороках сердца женщине лучше рожать самой, а кесарево сечение выполнять только по акушерским показаниям. Если в родах отмечаются существенные колебания артериального давления и сердечного выброса, которые никак невозможно контролировать, то необходимо выполнение кесарева сечения по жизненным показаниям. У многих беременных из группы высокого риска нужно избегать уменьшения преднагрузки, особенно при легочной гипертензии, шунтах справа налево и гипертрофии миокарда. Потуги во втором периоде выключают, они крайне отрицательно действуют на гемодинамику у больных с пороками сердца.

Клапанные пороки сердца с высоким риском материнских или фетальных осложнений во время беременности, требующие прерывания беременности: тяжелый аортальный стеноз с/без симптомов, аортальная и митральная недостаточность с выраженной хронической сердечной недостаточностью, митральный стеноз с умеренной и выраженной хронической сердечной недостаточностью, клапанные пороки с легочной гипертензией и систолической дисфункцией левого желудочка, синдром Марфана.

Использование у беременных антиаритмической терапии требует взвешенных подходов и в первую очередь необходимо решить вопрос о целесообразности назначения антиаритмических препаратов. Медикаментозное лечение у беременных крайне сложно и ограничено из-за возможного негативного влияния на организм плода. При выборе препарата нужно сопоставить возможную пользу от использования лекарственного препарата и потенциальный вред, который может быть нанесен им плоду.

Таким образом, при ведении беременных с кардиальной патологией необходимо знать особенности гемодинамики у беременных, течения пороков и нарушений ритма, критерии прерывания беременности, а также проблемы использования препаратов у беременных.

Лекция. Повышение АД у беременных
Рассматриваемые вопросы:

1. 
   Артериальная гипертензия беременных.
   
2. 
   Тактика ведения беременности и родов.
   
3. 
   Показания к прерыванию беременности.
   
4. 
   Возможности медикаментозной терапии.
   

Различают четыре клинических варианта артериальной гипертензии во время беременности: гестационная гипертензия, преэклампсия с протеинурией и/или выраженными отеками, хроническая артериальная гипертензия, предшествующая беременности и хроническая артериальная гипертензия с наслоившейся преэклампсией или эклампсией.

Распространенность хронической артериальной гипертензии у беременных составляет 1-5%. Хроническая артериальная гипертензия возникает до 20-й недели беременности, персистирует более шести недель после родов при отсутствии лечения. Чаще всего хроническая артериальная гипертензия является первичной.

Показания к госпитализации определяются следующими факторами: возможностью поликлинической службы обеспечить надлежащий контроль, тяжестью артериальной гипертензии и степенью ее компенсации, эффективностью контроля артериальной гипертензии постельным режимом и антигипертензивными препаратами, наличием осложнений у беременной, состоянием и развитием плода.

Плановая госпитализация показана в ближайшее время после первичного обращения беременной для всестороннего обследования, определения прогноза и тактики ведения беременным с умеренной и тяжелой артериальной гипертензией, беременным с легкой артериальной гипертензией при наличии дополнительных факторов риска, беременным с легкой артериальной гипертензией при невозможности качественного амбулаторного обследования, а также дородовая госпитализация при благоприятном течении заболевания беременным с умеренной и тяжелой артериальной гипертензией для подготовки к родоразрешению.

При лечении артериальной гипертензии задача заключается не только в снижении артериального давления, но и в достижении гемодинамического гомеостаза. Немедекаментозные методы лечения являются одними из основных методов лечения легкой артериальной гипертензии. При их неэффективности показана антигипертензивная терапия.

Гестационная гипертензия – возникновение высокого артериального давления без других симптомов преэклампсии после 20-й недели беременности у женщин, которые прежде имели нормальное артериальное давление. Исход беременности с гестационной гипертензией, как правило, хороший без лекарственной терапии. Диагноз гестационной гипертензии сам по себе не является определением заболевания, но указывает на повышенный риск для матери и плода и является поводом для тщательного наблюдения за их состоянием. Повышение артериального давления, впервые отмечаемое во второй половине беременности, является, как правило, адаптивной реакцией, направленной на поддержание адекватного кровоснабжения различных отделов сосудистой системы беременной с изначально сниженной перфузией. Очевидно, что снижение артериального давления антигипертензивными препаратами может приводить к нарушению перфузии указанных отделов и, в том числе, плаценты с последующим ухудшением состояния плода.

Преэклампсия в общей популяции развивается у 7-16,6% беременных и среди причин материнской смертности занимает одно из ведущих мест. Традиционно под преэклампсией понимают появление артериальной гипертензии, протеинурии и отеков после 20-й недели беременности с нормальным прежде артериальным давлением. В целом, преэклампсия определяется как артериальная гипертензия плюс гиперурикемия или протеинурия; она расценивается как умеренная или тяжелая в зависимости от степени повышения артериального давления, выраженности протеинурии, или на основе обоих этих показателей. Основные опасности для женщин, связанные с преэклампсией – судороги, кровоизлияние в мозг, отслойка плаценты с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, отек легких, почечная недостаточность. Для плода наибольшую опасность представляют выраженная задержка роста, гипоксемия, ацидоз.

Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо адекватное обезболивание, антигипертензивная терапия, ранняя амниотомия. В зависимости от состояния роженицы и плода II период родов сокращают. В III периоде родов осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.

Лечение беременных пациенток, страдающих артериальной гипертензией, задача не из простых. Врачу приходится сразу лечить двух пациентов – мать и плод, и сталкиваться с двумя разными ситуациями: когда женщина, страдающая артериальной гипертензией, становится беременной и когда у беременной женщины развивается артериальная гипертензия.

Терапия артериальной гипертензии включает в себя создание для больной психоэмоционального покоя, строго выполнения режима дня, диеты, медикаментозной терапии и физиотерапии.

Результаты ретроспективных исследований с участием беременных свидетельствуют о том, что антигипертензивная медикаментозная терапия снижает частоту инсультов и сердечно-сосудистых осложнений у беременных с диастолическим артериальным давлением выше 110 мм рт. ст. Существует общее соглашение, что беременные с тяжелой артериальной гипертензией должны получать медикаментозную терапию, однако неясно, насколько такая терапия оправдана при легкой артериальной гипертензии. Лечение артериальной гипертензии также обязательно при преэклампсии беременных, эклампсии или угрозе их развития.

Значимые гемодинамические изменения при преэклампсии начинаются обычно при повышении артериального давления до уровня 150/95 мм рт. ст. и выше. Терапия беременных с артериальной гипертензией, направленная на снижение общего периферического сопротивления и нормализацию минутного объема, проводимая при указанном уровне артериального давления с начала второго триместра, является надежной мерой профилактики развития преэклампсии у таких больных. На более ранних этапах беременности подобного рода терапия, как правило, не нужна. К тому же в интересах плода любые лекарства в первом триместре беременности назначать не следует.

Лечение артериальной гипертензии у беременных лекарственными средствами требует осторожного подхода. Антигипертензивные препараты могут оказывать вредное воздействие на мать, плод или новорожденного, причем некоторые воздействия проявляются уже после периода новорожденности. Эта тема всегда вызывает живой интерес, поскольку нет данных, которые бы показывали, что лечение лекарственными средствами приводит к хорошим результатам для новорожденного. На самом деле низкое артериальное давление может привести к нарушению маточно-плацентарной перфузии и стать угрозой для нормального развития плода. Вдобавок, большая часть беременных женщин с артериальной гипертензией подвержены лишь небольшому риску развития сердечно-сосудистых осложнений на протяжении относительно непродолжительного периода беременности. У женщин с артериальной гипертензией I или II степени с нормальной функцией почек, можно ожидать, что большая часть беременностей завершится с хорошими результатами для матери и новорожденного. Многие из этих женщин – кандидатки на немедикаментозное лечение.

Медикаментозные препараты, принимаемые беременными с артериальной гипертензией, согласно классификации Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарств США, условно разделяют на 5 групп в зависимости от степени риска отрицательного их воздействия на плод при курсовом применении во время беременности. Среди собственно антигипертензивных средств нет таких, которые могли бы считаться абсолютно безвредными для плода (категория А), отсутствуют и препараты, применение которых во время беременности столь опасно, что не может быть ничем оправдано (категория Х). К группе лекарств категории Д (имеются убедительные доказательства вреда для плода) относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Доказано как в эксперименте, так и в клинических исследованиях, что их применение вызывает нарушение развития плода и его гибель. Последнее связано с тем, что, проникая через плаценту, препараты данной группы приводят к тяжелому нарушению функции почек плода, развитию олигурии и, как следствие, к маловодию. Последнее становится причиной контрактур конечностей, черепно-лицевых деформаций, гипоплазии легких плода. Причем существенное уменьшение количества околоплодных вод наступает, когда у плода уже произошло необратимое повреждение почек. Считают, что аналогично влияют на плод и антагонисты ангиотензиновых рецепторов. Все другие гипотензивные препараты относятся к категории В (отсутствие доказательств риска для плода человека) или категории С (риск для плода не может быть исключен).

В период беременности для длительной терапии артериальной гипертензии можно использовать метилдопа, некоторые b-адреноблокаторы, дигидропиридиновые антагонисты кальция, некоторые a-адреноблокаторы. Использования других групп препаратов нецелесообразно по причине того, что либо не достаточно изучено, либо противопоказано.

Таким образом, повышение артериального давления у беременных характеризуется наличием различных клинических форм артериальной гипертензии, имеющих разные причины и механизмы формирования. При выборе тактике ведения беременных с различными клиническими формами артериальной гипертензии, необходимо учитывать не только эффективность медикаментозных препаратов, но также и безопасность их для плода.

Рекомендуемая литература:

1. 
   Мрочек А.Г., Тябут Т.Д., Пристром А.М., Барсуков А.Н. Артериальная гипертензия у беременных. Минск, БЕЛМАПО. – 2004г. – 47 с.
   
2. 
   Мрочек А.Г., Тябут Т.Д., Пристром А.М., Барсуков А.Н. Медикаментозная и немедикаментозная коррекция артериальной гипертензии у беременных. Минск, БЕЛМАПО. – 2004г. – 34 с.