Мазмұны: Кіріспе бет

Жеделше және созылмалы гематогенді-диссеминирленген туберкулезі бар науқастарда жүдеуді, микрополиаденияны, бұрын болған перифериялық лимфадениттердің жыланкөздік түрінде теріде тыртықтарды байқауға болады. Мықын астылық және бел аймағына мән беру маңызды, себебі онда спондилиттің латентті өтуіне байланысты жасырын туберкулездік абсцесстер болуы мүмкін.

• 
  Рентгенологиялық өзгерістер өкпенің дәнекер тінді тығыздалуымен әртүрлі торлы және суреттің дөрекі көріністерімен сипатталады. Осы фонда көбінесе өкпенің жоғарғы бөлігінде әртүрлі пішінді, өлшемді, тығыздықты себілген ошақтар көрінеді. Олар жедел милиарлы және жеделше гематогенді туберкулездегідей симметриялы емес. Ұзақ уақытты процесстерде шеткі және төменгі бөліктерде эмфизема белгілері анықталады. Көк еттің төмен тұруы және қозғалысының шектелуі, жүрек көлеңкесінің орталыққа қарай орналасуы, өкпе түбірінің жоғары бағытталуы осымен байланысты. Диффузды эмфиземамен қатар, өкпенің жоғарғы бөлімінде буллезді үрленулер анықталады.
  

• 
  Науқастарда қан қақыру, өкпелік қан кету, астмоидты бронхиттің ұстамалары байқалады.
  
• 
  Өкпеде физикалды зерттегенде паравертебральды аймақта себілген құрғақ сырылдар, майда ылғалды сырылдар, плевраның үйкеліс шуы естіледі.
  
• 
  Өкпе-жүрек жеткіліксіздігі көріністері пайда болады: бозару, тахикардия, ентігу, өкпеде, бауырда, бүйректе іркілісті өзгерістер, төменгі аяқ ұштарының ісінуі.
  
• 
  Жүйке жүйесінің және бас миы қыртысының қызметінің бұзылуы тән: психиканың өзгермелілігі, жұмысқа қабілеттің төмендеуі, ұйқысыздық, невротикалық реакциялар.
  
• 
  Эндокринді бұзылыстар байқалады: гипер- немесе гипотиреоз.
  
• 
  Гемограммада нейтрофильдердің солға ығысуы, лимфопения, моноцитоз, ЭТЖ жоғарылауы.
  
• 
  Науқастар бациллярлы болады.
  

• 
  Лимфогенді диссеминирленген туберкулез кезінде өкпе суреті деформацияланған, жиі түбірге жақын аймақта, лимфангитпен негізделген. Өкпенің мөлдірлігінің төмендеуі лимфостаз және плевральді наложений есебінен болады.
  

• 
  Диссеминирленген бронхогенді туберкулез ағымы созылмалы, ошақтары ірілеу, лимфогематогенді процесс кездегімен салыстырмалы түрде, ассимертиялы орналасқан, көрінетін бронх қабырғасы қалыңдаған. Ошақтың түзілуі көп этапты және ақырғы ошақтың болуы сипатты. Клинико-рентгенологиялық суреті диссеминирленген туберкулездің түрлі формалары басқа қатарлы ауруларға ұқсас, яғни өкпедегі ошақты диссеминациясымен сипатталады. Бұл инфекционды-қабынулық аурулар,өкпенің бактериальді, вирусты, саңырауқұлақтық зақымдалуы, ретикулездар, коллагеноздар, өкпе ісіктері.
  

Негізгі 3 міндетті компоненттен құралады:

1. 
   Дұрыстап жиналған анамнез және аурудың клиникалық симптоматикасы.
   
2. 
   КТ жүргізу.
   
3. 
   Биоптатты материалды зерттеу.
   

Клиникада дифференциация ең жиі осы аурулармен жүргізіледі:

• 
  Ұсақ ошақты пневмония,
  
• 
  Өкпенің милиарлы карцинозы (карциноматоз),
  
• 
  Өкпедегі іркілісті өзгерістері ,
  
• 
  гранулематоздар (өкпе саркоидозы , гистиоцитоз X),
  
• 
  пневмомикоздар (актиномикоз, силикоз, силикатоздар, бериллиозкандидоз, өкпелік криптококкоз және т.б..),
  
• 
  ісіктер диссеминациясы(бронхиолоальвеолярлы рак, өкпелік карциноматоз , ракты лимфангит),
  
• 
  Альвеолиттер (диффузды идиопатиялық фиброздаушы альвеолит —Хаммена— Рич ауруы, экзогенді аллергиялық альвеолит, токсикалық фиброздаушы альвеолит),
  
• 
  Өкпедегі диссеминирленген үрдістің сирек формалары (өкпенің идиопатиялық гемосидероз, Гудпасчер синдромы, альвеолярлы протеиноз, өкпе лейомиоматозы, өкпенің біпіншілікті амилоидозы),
  
• 
  Дәнекер тінінің диффузды аурулары кезіндегі васкулиттер және интерстициальді пневмониттер (ревматизм, ревматоидты артрит, жүйелік қызыл жегі , түйінді периартериит).
  

Стрептококкты немесе стафилококкты инфекциядан пайда болған гематогенді метастатикалық септикалық пневмония қатерлі ағымда өтеді. Негізгі көзі ангина, жаралы эндокардит, фурункул, карбункул и флегмоналар, іш пердедегі, кіші жамбаста, ортаңғы құлақтағы жайылған және шектелген іріңді процесстер, терінің шаншылған және жыртылған жарақаты және т.б. болуы мүмкін. Егерде оның біріншілік ошағын анықтау мүмкін болмағанда, оны криптогенді сепсис деп атайды.

Аурудың басталуы және ағымы жедел басталады, айқын интоксикацияның симптомдарымен, жоғары температура, қалтырау, жөтел іріңді қақырықпен қанның іркілістерімен. Қақырықта туберкулез микобактериясы болмайды, бірақ кейде эластикалық талшықтар анықталады. Өкпедегі катаральді көріністер басында аз, пневмониялық ошақтардың қосылуы мен үлкеюі кезінде өрши бастайды, әсіресе, абсцестелу және ыдырау уақытында. Гемограммада лейкоцитоз, нейтрофилез, айқын ядерлі элементтердің солға ығысуы, ЭТЖ жедел жоғарылауы. Туберкулинді реакциялар жиі теріс. Рентгенологиялық өкпелік суреттің өзгеруі интерстициальді тіннің қабынулық процессіне байланысты. Сонымен қатар, айқын емес шектелген , көптеген, түрлі көлемдегі домалақ немесе дұрыс емес полигональді ошақтар мен фокустар. Өкпе түбірі кеңейген.

Басқа да вирусты процесстер кезінде клинико-рентгенологиялық картина септикалық пневмония динамикалық ұқсас. Уақытында кең спектрлі антибиотиктермен емдеу нәтижесінде қабынулық ошақтар салыстырмалы тез және толық сіңіріледі, өкпе түбірі қалыптыға жақын бола бастайды. Егер ем қолданбаған жағдайда ошақтар бронхо лобулярлы фокуста қосылып, сирек бұл жерде ыдырау қуысы пайда болады. Осы келтірілген симптомдар пневмонияны диссеминирленген өкпе туберкулезінен ажыратуға мүмкіндік береді. Ең негізгі критерийлері болып: анамнез, қақырық және қан талдауы нәтижелері, өкпедегі өзгерістердің динамикасы мен сипаттамасы.

Туберкулез тән негізгі ентікпе, цианоз, пульс жиілеуі, қызба, диспепсиялық өзгерістердің болмауы, тілі таза және ылғалды, көкбауырдың өлшемінің қалыпты немесе аздап ұлғаюы, оң туберкулинді реакция.

Негізгі дифференциальді-диагностикалық маңызы гемограмма бойынша, яғни іш сүзегінде лейкопения, салыстырмалы лимфоцитоз (3—4-ші аптасында), ал өкпенің жедел милиарлы және жеделше шашыранды туберкулез кезінде лейкоцитоз, лейкоциттердің қалыпты құрамы, нейтрофильдердің аздап солға ығысуы, моноцитоз

Рентгенологиялық өзгерістері бұл ауруларда түрлі. Іш сүзегінде, егер ол өкпенің зақымдануымен асқынса, өкпенің төменгі және ортаңғы алаңдарында артық суреттің фонында ірі немесе көлемі бойынша бірдей, бір бірімен қосылатын ошақтар анықталады.  Мұндай өзгерістер тек ауыр асқынулар кезінде ғана болуы мүмкін, кейде ішек жараларының тесілуі, қан кету, гепатитпен бірге көрінеді. Іш сүзекті пневмонияда науқас жағдайы жақсаруына байланысты бұл көріністер тез жойылады. Жедел және жеделше гематогенді-диссеминирленген туберкулез кезінде ошақтар кіші көлемді, ұқсас, біртипті, көптеген және өкпенің жоғарғы және ортаңғы алаңдарында, кортикалді зонада толық орналасқан. Антибактериальді препараттармен бірнеше ай интенсивті терапия кезінде де бірнеше айда біртіндеп қана сіңіріледі.

Рентгенологиялық көріністері ауа тамшылы жолмен берілетін, кептер арқылы жұққан орнитозды пневмониямен ұқсас. Ауру спорадикалық және топты сипатты. Топтық кезінде үй құстарының өңдеуі нәтижесінен болады. Ауру жедел басталады, топтық түрінде, тұмауға ұқсас; қалтырау, жөтел, қақырық бөлінумен, кейде қан қосындысымен, буындарда ауырсыну. Гемограммада жиі эозинофилия анықталады. Өкпенің физикалық өзгерістері айқын емес. Орнитозды пневмонияда негізгі диагностикалық белгісі спецификалық антигеннің теріішілік реакциясы оң және комплемент байланыстыру реакциясы жоғары титрлі (1 : 64 және1 : 2048 арасында).

Туберкулезге лимфогранулематоздың кейбір формалары ұқсас болады, егер өкпе тінін немесе жақын жатқан лимфа түйіндерін зақымдайтын болса. Рентгенологиялық көрінісі өкпенің интерстициальді өзгерістері және шашыраңқы қосылған ошақтар анықталады. Мұнда ескеретін жағдай, ауру жас және ересек адамдарда жиі кездеседі де клиникасы ұқсас.

Дифференциальді диагностика кезінде ескеретін жайт, лимфогранулематоз кезінде өкпе екіншілік зақымлады. Шашыранды туберкулезжен айырмашылығы кеуде ішілік лимфа бездері айқын ұлғайған, жиі паратрахеальді, өкпелік өзгерістер жиі ортаңғы және түбірмаңылық зонада орналасады. Ыдырау қуысы сирек пайда болады, кейде плеврит болады. Осы рентгенологиялық суреті,сәйкес клинико-лабораторлы көрсеткіштермен диагноз қоюда қиындық тудырмайды.

Шашыранды туберкулезді жиі профессиональді өкпенің шаңды аурулары мен силикоз, силикотуберкулезбен ажырату керек.

Туберкулёзден айырмашылығы силикоз кезінде ошақтар өкпелік алаңның ортаңғы бөлігінің латеральді жағында орналасады, өкпе ұшы бос, кейде аз көлемде болады. Ошақты көлеңкелер шашыранды туберкулезден интенсивті, контуры айқын.

Жиі миокард кезіндегі митральді клапан жетіспеушілігі және митральді тесіктің стенозы, сонымен қатар, бүйректік гипертензиямен жүретін бүйрек ауруларында кездеседі. Сирек аортальді клапан ақауы, туа пайда болған ақауларда. Дифференциальді диагностика ШТ өкпелік тамырларда қанның іркілісі себебінен, рентгенограммада симметриялы орналасқан ошақ тәрізді көлеңкелер анықталады.

Іркілісті өкпелі науқастарда жөтел, кеудеде ауырсыну, қақырық бөлінуі, кейде қан қақыру, ентікпе. Физикальді зерттеу кезінде айқын катаральді көріністер: өкпенің төменгі аймағында құрғақ, ұсақ және орташа көпіршікті ылғалды сырылдаранықталады. Жүрек шекаралары кеңейген, тондары өзгерген, ЭКГ көрсеткіштері, сәйкес жүрек ақауы барлығын көрсететін. ШТ кезінде жүрек жағынан тұйықталуы, интоксикациямен байланысты тахикардия. Қақырық зерттеу нәтижелері "жүрек ақауы жасушалары ", БК ешқашан анықталмайды.

• 
  Рентгенологиялық өкпелік сурет күшейген, оның кеңеюі, қан тамырларының қанға толуына байланысты. Сонымен бірге, дөңгелек интенсивті көлеңкелер, өкпенің төменгі алаңында тамырдың кеңею проекциясында орналасуы. Онымен бірге, кеңейген гилюстер көлеңкелері, олар өкпелік тінге көбірек шығып тұрады. Өкпелік алаңдарда жалпы бұлыңғырлану альвеоладағы трассудатқа байланысты. Сонымен қатар, ұсақ ұялы көлеңкелер жүрек ақауы жасушасының көрінісі болуы мүмкін, яғни ұзақ уақыт іркілістің әсерінен альвеолаларда жиналып, олар кейін қатаяды.
  

Алғашқы рет анықталған науқастарда химиотерапиялық емнің интенсивті фазасы төрт туберкулезге қарсы препаратпен: изиниазид, рифампицин, пиразинамид және этамбутол, ал емнің жалғасы екі препаратпен жүргізіледі.

Комбинация — изониазид және рифампицин немесе изониазид және этамбутол (химиотерапияның I стандартты режимі). Созылмалы ауру ағымды болған жағдайда және көптеген дәрілік тұрақтылық анықталған жағдайда IV режим, резервтегі туберкулезге қарсы препараттар қолданылады.

Жедел шашыранды туберкулез кезінде емге кортикостероидтар мен иммуномодуляторлар қолданылады. Ем курсына жиі преднизолон 15-20 мг/тәул 6—8 апта бойы Т-активин немесе лейкинферонмен қосып беріледі.

Түзілген кавернаның болуымен сипатталады. Негізгі айырмашылық белгісі. Өкпенің кавернозды туберкулезі прогрессивті ағымды деструктивті туберкулездің аралық сатысы болып табылады. Бұл саты екі кезде де клиникалық формасындағы ыдырау фазасына арасында және фиброзды-кавернозды туберкулездің арасы. Кез келген өкпе туберкулездің клиникалық формасында ыдырау сатысы— деструктивті процесс басталғанын көрсетеді, прогрессивті ағымда осы клиникалық форма химиотерапия әсерінен біртіндеп жлғалады, қабынулық үрдіс инволюциясы болады. Аурудың ерекшелігі, алғашқы орынға түзіліп жатқан немесе түзілген кавернаның болуы.

Деструктивті үрдіс қабынулық ошақта ерекше некрозды тін – казеоз немесе казеозды некроз пайда болады. Көптеген науқастарда протеолитикалық ферменттер әсерінен казеоз сұйылып, құрғақ казеозды масса сұйыққа айналады. Бронх жүйесімен байланыс болған жағдайда сұйылған казеоз біртіндеп тартылып, қуыс түзеді.

Кавернозды туберкулезде  каверна айқын фиброзы, инфильтративті және ошақты өзгерістері жоқ өкпеде орналасады. Сәйкес, интоксикация симптомдары, жөтел, қақырық бөліну, ентігу, өкпеде сырылдар анықталмайды.

• 
  Көп жағдайда кавернозы туберкулез басқа туберкулез түрін емдеген соң пайда болады, диф.диагностика кезінде аса қиындық тудырмайды.
  
• 
  Жекешеленген қуыстар, аз өзгерген өкпеде созылмалы абсцесс, ыдырап жатқан ісікте, ауалы кисталарда көрінеді.
  
• 
  Кейде каверна ретінде сақина тәрізді көлеңкелермен шатастырады. Ол плевральді қуыстағы, диафрагмальді және медиастинальді жарықта шектелген ауа жиналуымен сипатталады.
  

Кавернозды туберкулезді ыдырап жатқан ісікпен ажырату керек. Ісіктік үрдіс кезінде науқас жағдайы біртіндеп нашарлай береді, қақырығында ісіктік клеткалардың болуы және ТМБ болмауы.

• 
  Рентгенологиялық ісіктік қуысқа сәйкес перикавитальді инфильтрациялы кең зона, яғни ол жақын жатқан өкпе тініне ісіктің өсуін білдіреді. Қабырғаның ішкі контуры тегіс емес, қабырға ені біркелкі емес, үлкенірек ісіктің төменгі полюсінде.
  
• 
  Жіңішке, жолақты, аз интенсивті бағыттаушы «жолды» кавернозы туберпкулез кезінде, ал ісік кезде кең, тяжистая «жол» тән. Ісікте жиі өкпе түбірінде орналасады, лимфа түйіндердің ұлғаюы көрінеді.
  
• 
  Рентгенологиялық тексерумен бірге көкірек аралықтың томографиясы жасалу керек. Бұл лимфа түйіндердің толық зерттеу, оның тарылуын, обтурациясын, немесе бронхтардың үзілуін толық көрсетеді.
  
• 
  Бронх жағдайын нақты бағалауда бронхоскопия және КТ көмегі басым. Өкпелік туберкулезді зақымданумен бірге ісіктік процестің дамуы да мүмкін. (посттуберкулезді өзгерістер, туберкулезді каверна қуысында).
  
• 
  Ісік диагностикасы клинико-рентгенологиялық, лабораторлы және эндоскопиялық зерттеу нәтижелеріне негізделіп қойылады.
  

• 
  Кавернозды туберкулезді іріңдеген кистадан ауыру қиындық тудырады. Диагноз қоюда көмектесетін кистаның клиникалық белгілері: интоксикация көріністері, қақырықта ТМБ анықталмайды және сәйкес іріңді спецификалық емес микрофлора табылады, кең спектрлі антибиотиктер әсерінен қабынудың регрессияға ұшырауы.
  
• 
  Клиникалық ағымы бойынша бронхоэктаздар кавернозды немесе фиброзды-кавернозды туберкулезге ұқсас. Бронхоэктазы бар науқастар қайталамалы пневмония, созылмалы бронхит, балаларда асқынған қызылша, көкжөтел болады. Өкпеде көптеген ылғалды сырылдар, көп көлемде іріңді қақырық, яғни мұнда түрлі микрофлора анықталады.
  
• 
  Туберкулезді жоққа шығару үшін, қақырықты бірнеше рет ТМБ зерттеу керек. Бронхоэктаз қуыстары өкпенің төменгі аймақтарында орналасады, ал туберкулезді каверналар — жоғарғы аймақтарында болады. Бронхоэктаздың түрін КТ арқылы саны мен орналасуын анықтайды.
  

Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі — созылмалы формалы, фиброзды кавернаның болуы, және жақын орналасқан өкпе тінін фиброзды өзгертеді. Оған сәйкес бронхогенді ошақтар түрлі бұрыннан қалған қалдықтармен сипатталады. 5— 10% жағдайда кездеседі.

Патогенетикалық тұрғыдан, бұл форма өздігінен пайда болмайды, яғни инфильтративті туберкулез нәтижесі болып табылады. Гематогенді-диссеминирленген формасы өкпедегі фиброзды-кавернозды процестің негізгі көзі болып табылады. Өкпедегі өзгерістер ұзақтығы түрлі болуы мүмкін. Үрдіс бір және екі жақты, бір немесе көптеген кавернаның болуы тән.

Фиброзды-кавернозды туберкулезге тән; бронхпен дренаждалатын каверна зақымдалады. Сонымен қатар, өкпеде басқа да морфологиялық өзгерістер анықталады: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктаздар.

Өкпенің фиброзды-кавернозды зақымдалуы бар науқастардың анамнезінде Жазылу және өршу кезеңдері арасы ұзақ уақытты, немесе қысқа уақытты болуы мүмкін. ұзақ уақыт туберкулезбен ауыруы және оның толқын тәрізді ағымы. Кей жағдайларда науқастар субъективті аурудың ауырлығын сезбей жүре береді.

Патогенез және патоморфология.

Фиброзды-кавернозды туберкулез кез келген басқа туберкулездің өршуі нәтижесінде пайда болады. Кавернаның тыртықтануына жағдай болмаса, тыртықты дәнекер тін өсіп кетеді де каверна деформацияға ұшырайды. Осылай кавернаның қартаюы және фиброзды-кавернозды туберкулез дамуы жүреді. Бұл негізі 1,5—3 жылға созылады.

Фиброзды-кавернозды туберкулез бір немесе екі өкпеде де, бірнеше кавернаның фиброзды өзгерген өкпе тінінде болуы.

Созылмалы каверна үш қабаттан тұрады:

- казеозды

• 
  грануляциялық
  
• 
  фиброзды
  

• 
  шектелген және салыстырмалы тұрақты фиброзды –кавернозды туберкулез, бұл шектелген зақымдалу мен аурудың тұрақты ағымдылығы, өршулер сирек;
  
• 
  үдемелі фиброзды-кавернозды туберкулез; 
  
• 
  фиброзды-кавернозды туберкулез , түрлі асқынулары бар (қанқақыру және өкпеден қан кету, жүрек- өкпелік жетіспеушілік, спонтанный пневмоторакс, плевра эмпиемасы, бронх және көмей туберкулезі, ішкі мүшелер амилоидозы , өкпелік жүрек).
  

• 
  бозғылттық,
  
• 
  халық тығыздылығы,
  
• 
  үйсіздік,
  
• 
  Бас бостандығынан айырылу жерлерінде және халық арасындағы туберкулезге қарсы жұмыс жеткіліксіз санитарлы- жарықтандырғыш жетіспеушілігі ,
  
• 
  ВИЧ-инфекция болуы,
  
• 
  қант диабет,
  
• 
  алкоголизм,
  
• 
  наркомания, сирек дұрыс емес, үзілісті химиотерапия ,
  
• 
  иммунитет төмендеуі. 
  

Клиникалық көрінісі көп түрлі, туберкулезді үрдіс және асқынуларына негізделген.

Бронхтар зақымдалуы созылмалы қиындықты жөтелмен, бұл кезде қақырық шырышты-іріңді қиындықпен бөлінеді.

Жиі асқынулары ретінде : 

1. 
   қан қақыру; 
   
2. 
   өкпелік қан кеті, казеозды-некрозды үрдіс әсерінен ірі тамырлардың перфорациясымен сипатталады.
   

Науқастар жиі тұрақты интоксикациядан зардап шегеді. Туберкулез үрдісінің жиі өршуі кезінде науқастарда тыныс жетіспеушілігінің II және III дәрежесі дамиды. Іркілісті өзгерістер байқалады, акроцианоз. Ары қарай бауыр ұлғаяды. Ісінулер қосылады. Үрдістің күшеюі кезінде ішек және көмейдің спецификалық зақымдалуы көрінеді, яғни организмнің жедел түрде қарсы тұру реакциясының әлсіреуі. Егер кахексия, амилоидты нефроз және өкпелік-жүректік жетіспеушілік дамыса, онда ағымы қатерлі деп есептелінеді.

1. 
   шектелген және салыстырмалы тұрақты, мұнда химиотерапия әсерінен белгілі бір тұрақтылық орнап, өршулер бірнеше жыл болмауы мүмкін;
   
2. 
   үдемелі, яғни өршу мен ремиссияның ауысып отыруы, арасындағы түрлі кезеңділігі. Өршу кезінде температура жоғарылауы, мұнда каверна маңында инфильтрат пайда болуы специкалық үрдістің тұтануы. Жоғары температура екіншілік инфекция қосылған жағдайда болуы мүмкін