6. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии
1. Эпидемиология йододефицитных заболеваний.
2. Этиология и патогенез эндемического зоба.
3. Влияние зоогенный факторов окружающей среды и техногенных катастроф на объектах атомной энергетики на состояние щитовидной железы и распространенность ее патологии.
4. М еждународный классификацию зоба.
5. Д ифузний и узловой нетоксичный зоб, диагностика, лечение.
6. Влияние недостаточности йода на развитие детей.
7. Йодная профилактика: массовая, групповая, индивидуальная.
8. Значение употребление йодированной соли в профилактике йододефицитных заболеваний.
9. Узловые формы зоба. Мониторинг пациентов с узлами в щитовидной железе.
10. Патоморфологическая классификация опухолей щитовидной железы.
11. Этиология, патогенез аденомы и рака щитовидной железы.
12. Роль аварии на Чернобыльской АЭС в росте заболеваемости раком щитовидной железы.
13. Клинические особенности течения аденомы и различных форм рака щитовидной железы.
14. Клиническая классификация рака щитовидной железы.
15. Диагностика и дифференциальная диагностика аденомы и рака щитовидной железы.
16. Современная схема лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения больных раком щитовидной железы.
7. Граф темы, алгоритмы, инструкции.
В йододефицитных относятся заболевания (ЙДЗ), в основе патогенеза которых лежит недостаточное поступление йода в организм из внешней среды.
Эндемический зоб - йододефицитных заболевание, развивающееся при хронической недостаточности поступления йода в организм из внешней среды, и характеризуется увеличением объема и нарушением функции щитовидной железы.
Срок эндемический в применении к зоба подразумевает его возникновения в местности, где из-за ее геофизические особенности является недостаточное поступление йода в организм. При отсутствии дефицита йода зоб обозначается как спорадический.
Регион называется эндемическим за зобом, если более чем в 5% детей и подростков определяют щитовидную железу степени 1а.
Йоддефицитные заболевания щитовидной железы
- Диффузный эутиреоидный (нетоксичный) зоб - диффузное увеличение щитовидной железы без нарушения ее функции;
- Узловой эутиреоидный (коллоидный) зоб;
- Функциональная автономия щитовидной железы и тиреотоксическая аденома;
- Йододефицитных гипотиреоз (при резко выраженном дефиците йода).
Суточная потребность в йоде (ВОЗ, 2005)
Возрастная группа или физиологическое состояние
|
Потребность в йоде, мкг в сутки
|
Младенцы (от 0 до 1 года)
|
50
|
Дети младшего возраста (от 1 до 5 лет)
|
90
|
Дети школьного возраста (от 6 до 12 лет)
|
120
|
Взрослые (от 12 лет и старше)
|
150
|
Беременные и кормящие грудью
|
200
|
Зоб - патологическое увеличение размеров щитовидной железы без уточнения ее функционального состояния. Величину щитовидной железы определяют, обозревая пальпируемая ее и измеряя объем с помощью УЗИ. По международным нормативам, при использовании УЗИ у взрослых (старше 18 лет) зоб диагностируется, если объем железы у женщин более 18 мл, у мужчин - 25 мл.
Алгоритм проведения пальпации щитовидной железы
Задачи
|
Последовательность выполнения
|
Замечания
|
Овладеть навыком пальпации щитовидной железы
|
1. Ориентировочная пальпация: расположив руки на шее и попросив больного сделать глотательное движение, найти местоположение щитовидной железы.
2. Детальная пальпация: определить подвижность, болезненность, консистенцию, состояние капсулы щитовидной железы, степень ее увеличения.
3. Оценить состояние регионарных лимфатических узлов
|
Обратить внимание на низкое, загрудинной расположения щитовидной железы
|
Классификация зоба (ВОЗ, 1986)
Степень
|
Характеристика
|
0
|
Щитовидная железа не пальпируется, или размеру меньше конечной фаланги большого пальца обследуемого
|
I а
|
Щитовидная железа пальпируется, по размерам больше конечную фалангу большого пальца обследуемого, но железы не видны при любом положении головы обследуемого
|
I б
|
Щитовидная железа пальпируется и определяется визуально в положении поворота головы назад; к этой категории относятся случаи, характеризующиеся наличием одиночного узла, даже при не увеличенной щитовидной железе
|
II
|
Щитовидная железа пальпируется и ее видно при нормальном положении головы; зоб заметен на расстоянии;
|
III
|
Щитовидная железа пальпируется и ее видно на расстоянии 5 м и далее от обследуемого
|
Классификация зоба (ВОЗ, 2001)
Степень
|
Характеристика
|
0
|
Зоба нет (размеры частиц не превышают размеры дистальной фаланги большого пальца обследуемого)
|
I
|
Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении головы. Сюда же относят узловые образования, которые не вызывают увеличение самой железы
|
II
|
Зоб пальпируется и виден при нормальном положении головы
|
Формула для расчета объема щитовидной железы по данным УЗИ
Объем = [(Т1 х Ш1 х Д1) + (Т2 х Ш2 х Д2)] х 0,479
Объем каждой доли подсчитывается путем перемножения толщины (Т), ширины (Ш) и длины (Д) с коэффициентом коррекции на эллипсообразной строение доли (0,479). Объем всей железы состоит из объемов ее частиц; объемом перешейке обычно пренебрегают.
|
Нормальный объем ЩЖ у детей и подростков (97-перцентиль; по данным УЗИ) [ВОЗ / МРКЙДЗ; 2001]
-
ППТ (м 2)
|
0,8
|
0,9
|
1,0
|
1,1
|
1,2
|
1,3
|
1,4
|
1,5
|
1,6
|
1,7
|
Девочки
|
3,4
|
4,2
|
5,0
|
5,9
|
6,7
|
7, 6
|
8,4
|
9,3
|
10,2
|
11,1
|
Мальчики
|
3,3
|
3,8
|
4,2
|
5,0
|
5,7
|
6,6
|
7,6
|
8,6
|
9,9
|
11,2
|
ППТ - площадь поверхности тела рассчитывается по номограмме или по формуле (М - масса тела в к и лограмах, Р - р и в в сантиметрах):
ППТ = М 0,425 х Р 0,725 х 71,84 х 10 -4
|
Эпидемиологические критерии оценки степени йодного дефицита
Критерии
|
Популяция
|
Степень тяжести дефицита йода
|
Легкая
|
Средняя
|
Тяжелая
|
Частота зоба (%) по данным пальпации
|
школьники
|
5,0 - 19,9%
|
20,0 - 29,9%
|
> 30,0%
|
Частота зоба (%) увеличение объема железы по данным УЗИ
|
школьники
|
5,0 - 19,9%
|
20,0 - 29,9%
|
> 30,0%
|
Концентрация йода в моче (медиана, мкг / л)
|
школьники
|
50 - 99
|
20 - 49
|
<20
|
Частота уровня ТТГ> 5 мЕд / мл при неонатальном скрининге
|
младенцы
|
3,0 - 19,9%
|
20,0 - 39,9%
|
> 40,0%
|
Уровень тиреоглобулина в крови (медиана, нг / мл)
|
дети, взрослые
|
10,0 - 19,9
|
20,0 - 39,9%
|
> 40,0
|
Йоддефицитные заболевания при различном йодном обеспечении (P. Lauberg, 2001)
Йодный дефицит
|
Медиана йодурии
|
Спектр ЙДЗ
|
Тяжелый
|
<25 мкг / л
|
Пороки развития нервной системы, репродуктивные расстройства, высокая детская смертность, зоб, гипотиреоз, тиреотоксикоз
|
Умеренный
|
25-60 мкг / л
|
Тиреотоксикоз в средней и старшей возрастных группах
|
Легкий
|
60-120 мкг / л
|
Тиреотоксикоз в старшей возрастной группе
|
Оптимальное йодное обеспечение
|
120-220 мкг / л
|
-
|
Спектр йододефицитных патологии (ВОЗ, 2001)
Возрастные периоды
|
Йододефицитных патология
|
Внутренне утробный период
|
• Аборты
• мертворождения
• Врожденные аномалии
• Повышение перинатальной смертности
• Повышение детской смертности
• Неврологический кретинизм:
умственная отсталость
глухонемота
косоглазие
• микседематозного кретинизм:
умственная отсталость
низкорослость
гипотиреоз
• психомоторное возбуждение
|
Новорожденные
|
• Неонатальный гипотиреоз
|
Дети и подростки
|
• Нарушения умственного и физического развития
|
Взрослые
|
• Зоб и его осложнения
• Йодоиндукований тиреотоксикоз
|
Для любого возраста
|
• Зоб
• Гипотиреоз
• Нарушения познавательной функции
• Повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах
|
Методы профилактики йододефицитных заболеваний
- Массовая йодная профилактика - профилактика в масштабе популяции, осуществляется путем добавления йода в распространенный продукт питания (поваренную соль);
- Групповая йодная профилактика - профилактика в масштабе определенных групп повышенного риска развития ЙДЗ: дети, подростки, беременные и женщины, кормящие ребенка грудью. Осуществляется путем регулярного длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода;
- Индивидуальная йодная профилактика - профилактика отдельных лиц путем длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода.
Эффективность йодной профилактики
Беременные женщины
|
Новорожденные
|
Дети 1-14 лет
|
Снижение
• Частоты гестозов на 30%
• Преждевременные роды на 10%
Повышение
• Содержания йода в
грудном молоке
|
Снижение
• Количества недоношенных на 10%
• Частоты нарушений адаптации в период новорожденности на 10-20%
• Случаев гнойно-септических заболеваний на 20%
• Количества детей с малым весом на 10%
|
Снижение
• Количества детей с малой длиной тела на 20%
• распространенности интеллектуальной недостаточности на 25%
• Частоты нарушений полового созревания на 15%
• хронических заболеваний на 20%
• Частоты нарушений речи в 1,5 раза
• асоциальные формы поведения на 15%
• Снижение до 1000 в год детей с тяжелыми формами умственной отсталости
|
Дифференциальный диагноз узлового эутиреоидного зоба, токсической аденомы, многоузлового токсического зоба
Критерии
|
Многоузловой
эутиреоидный зоб
|
Токсическое
аденома
|
Многоузловой
токсический зоб
|
Вид зоба
|
Большой зоб со многими узлами
|
Солитарный узел
|
Большой зоб со многими узлами
|
ТТГ, Т 4, Т 3
|
Норма
|
Субклинический (ТТГ снижен, Т 4, Т 3 в норме) или манифестный (ТТГ снижен, высокий уровень тиреоидных гормонов). Тиреотоксикоз нередко - изолированный Т 3-тиреотоксикоз (ТТГ снижен, Т 4 в норме, Т 3 высокий)
|
Продолжительность
наличии зоба / узла к развитию тиреотоксикоза
|
Тиреотоксикоза нет
|
Года
|
Много лет
|
Возраст
|
От 45 лет
|
30-70 лет
|
50-70 лет
|
Тяжесть
тиреотоксикоза
|
Отсутствует
|
Всегда средняя
|
Средняя или тяжелая
|
Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 1988)
1. Эпителиальные опухоли
1.1. Доброкачественные
1.1.1 Фолликулярная аденома:
• нормофоликулярна
• макрофоликулярна
• микрофоликулярна
• трабекулярная солидная
1.1.2 Другие
1.2 Злокачественные
1.2.1 Фолликулярная карцинома:
• минимальноинвазивна
• широкоинвазивна
• ОКСИФИЛЬНОКЛЕТОЧНЫЙ вариант
• светлоклеточный вариант
1.2.2 Папиллярная карцинома:
• папиллярная микро карцинома
• инкапсулированный вариант
• фолликулярный вариант
• диффузно-склерозирующий вариант
• ОКСИФИЛЬНОКЛЕТОЧНЫЙ вариант
1.2.3. Медуллярная карцинома:
• смешанная медуллярный-фолиуклярна карцинома
1.2.4 Недифференцированная (Анапластическая) карцинома
1.2.5 Другие карциномы
2. Неэпителиальные опухоли:
• саркома щитовидной железы
• злокачественная гемангиоэндотелиома
3. Злокачественная лимфома
4. Смешанные опухоли
5. Вторичные опухоли
6. Неклассифицированные опухоли
Перечень заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать единичные узлы щитовидной железы
Первичные поражения щитовидной железы
|
Нетиреоидни поражения
|
Аденома
Карцинома
Киста
Аутоиммунный тиреоидит
Лимфома
Предыдущая гемитиреоидектомия
Киста тиреоязиковои пролива
Тиреоидная гемиагенезия
|
Лимфаденопатия
Аденома или протиреоидна киста
Кистоподибна гигрома
Каротидная аневризма
Метастазы
| 25>20>
Достарыңызбен бөлісу: |