Тема : Воспалительные заболевания половых органов

Организм женщины не беззащитен и может противостоять воздействию разнообразных патогенных факторов, благодаря защитным механизмам, которые сложились в процессе фило и онтогенеза. Это следующие факторы:

1.сомкнутое состояние половой щели

2.кислая среда влагалища

3.слизистая пробка шейки матки, сужение просвета цервикального канала

4.лизоцим,лактоферрин,комплемент,иммуноглобулины в составе

шеечной слизи

5.десквамация функционального слоя эндометрия во время менструации

6.слипание складок слизистой оболочки при сальпингите

7.образование спаек и отграничение очага при пельвиоперитоните

Условия, способствующие ВЗОТ:

1.родовые травмы промежности и шейки матки;

2.выпадение стенок влагалища;

3.нарушение гигиены половой жизни;

4.частые спринцевания;

5.ВМК (риcк ВЗОТ возраcтает в несколько раз(3-9) при наличии нескольких половых партнеров);

6.заболевания смежных органов;

7.снижение иммунологической защиты;

8.гормональный дисбаланс.

Непосредственной причиной возникновения ВЗОТ могут быть внутриматочные вмешательства, внебольничные аборты, гинекологические операции, роды, аппендицит, ВМК.

Среди разнообразных факторов, вызывающих ВЗОТ, ведущая роль принадлежит инфекции (стафилококки в ассоциации с кишечной палочкой, грибковой флорой, анаэробы). Кроме того, во всех странах мира отмечается тенденция к росту вирусных заболеваний. Накоплены сведения о возрастании роли хламидий. В связи с неадекватным применением антибиотиков сформировались резистентные формы микроорганизмов, причем устойчивость к лекарственным препаратам сохраняется в генетическом аппарате клетки.

Важнейшим пусковым механизмом развития воспалительного процесса является повреждение тканей. Несмотря на особенности повреждающих агентов, изменения, происходящие в клетках и субклеточных структурах являются неспецифическими. Согласно современным представлениям воспалительная реакция начинается с повреждения клетки и митохондрий, что приводит к нарушению окислительно- восстановительных процессов и повышению концентрации Н и ОН ионов, т. е. к ацидозу, накоплению в тканях медиаторов, биологически активных веществ: гистамина, кининов; которые вызывая гидролиз белков и жиров приводят к повышению температуры в очаге воспаления и к нарушению микроциркуляции. Вначале имеет место кратковременное сужение сосудов, затем происходит их расширение- фаза активной гиперемии, которая в последующем переходит в застой крово- и лимфообращения с явлениями экссудации жидкой части крови и форменных элементов и, наконец, развивается стаз с последующей гипоксией.

При наличии достаточных защитных сил организма в результате фагоцитоза , резорбции жидкости ,восстановления физико-химических процессов в тканях происходит нормализация их статуса , иногда восстановление разрушенных тканей происходит за счет пролиферации клеточных элементов и формирования рубцов, что несомненно приводит к нарушению функционального состояния пораженных органов.

Клинические симптомы воспалительных заболеваний зависят от стадии процесса: в острой стадии обычно выражен болевой симптом, общая реакция организма на воспаление, пораженный орган увеличен в размере, консистенция его мягковатая, пальпация болезненна, кроме того при остром процессе обычно имеет место значительное увеличение выделений из половых путей. Основные принципы лечения острых воспалительных

заболеваний следующие:

1.обеспечение физического и психического покоя ( необходимо стационарное наблюдение)

2.адэкватная антибактериальная терапия

3.дезинтоксикационная терапия

4.симптоматическое лечение

5.десенсибилизирующая терапия

При наличии гнойного процесса показано хирургическое вмешательство, которое может быть паллиативным и радикальным. К паллиативным может быть отнесен кульдоцентез с опорожнением гнойника или вскрытие абсцесса при гнойном бартолините.

ПОКАЗАНИЯ к хирургическому лечению воспалительных заболеваний: Гнойный бартолинит, гнойное воспаление придатков матки с тенденцией к распространению процесса, гинекологический перитонит, воспалительная опухоль придатков матки при неэффективной консервативной терапии в течение 0.5 года, воспалительная опухоль придатков матки у пожилых женщин

Объем оперативного вмешательства зависит от возраста женщины и характера процесса.

Лечение хронических воспалительных заболеваний представляет известные трудности, так как длительное течение заболевания приводит к функциональным изменениям во многих системах организма и односторонняя терапия не даст желаемого результата. Необходимо учитывать, что при хронических воспалительных заболеваниях имеются изменения, как в периферических, так и в центральных звеньях нервной системы, которые приводят к гипоталямическим функциональным изменениям и влияют на функцию яичникового звена репродуктивной системы.

Особое значение в патогенезе обострения хронических воспалительных заболеваний, а также длительного их течения, имеет состояние надпочечников. Неоднократные обострения, сопровождающиеся повышением глюкокортикоидной функции надпочечников в конечном итоге приводят к истощению резервных возможностей надпочечников, что снижает возможности организма быстро купировать заболевание.

Изменения в иммунном статусе организма в течение длительно протекающего воспалительного процесса половых органов носят двоякий характер: с одной стороны имеется снижение защитных сил организма, с другой- в результате неадекватной антибактериальной терапии, биохимических изменений в тканях половых органов, которые

сопутствуют воспалению, происходит сенсибилизация и аутосенсибилизация организма.

Важную роль в патогенезе хронических ВЗОТ играют сосудистые нарушения. Сосудистые стенки подвергаются воспалительным изменениям.

Это приводит к потере ими эластичности, вторичным нарушениям кровоснабжения, что поддерживает дистрофические процессы, тормозит регенерацию и восстановление нарушенных функций.

С учетом изложенного лечение хронических воспалительных процессов должно включать методы, улучшающие кровообращение(1), иммуномодуляторы и десенсибилизирующие средства(2),медикаментозные и физиотерапевтические средства для нормализации состояния нервной и эндокринной систем(3), симптоматичекое лечение- ингибиторы простагландинов (4), процедуры и лекарственные препараты, способствующие рассасыванию рубцов и спаек и восстановлению анатомо-морфологического состояния и функции воспалительно измененных органов(5). Рекомендуется применение малых доз глюкокортикоидных препаратов для коррекции нарушенной функции надпочечников. Применение антибиотиков вне обострения (по инфекционно- токсическому варианту) является врачебной ошибкой.

1.Этиология неспецифических воспалительных заболеваний гениталий.

2.Биологические механизмы, препятствующие возникновению воспалительных заболеваний.

3.Патогенетические факторы, способствующие возникновению воспалительных процессов.

4.Перечислите названия воспалительных процессов всех отделов полового аппарата.

5.Неспецифические вагиниты: клиника, диагностика, лечение.

6.Острый эндометрит: клиника, диагностика.

7.Хронический эндометрит: клиника, диагностика.

8.Острый сальпингоофорит: клиника, диагностика.

9.Хронический сальпингоофорит: клиника, диагностика.

10.Параметрит: клиника, диагностика.

11.Пельвиоперитонит: клиника, диагностика.

12.Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний половых органов с заболеваниями смежных органов.

13.Основные принципы лечения острых воспалительных процессов.

14.Особенности лечения хронических воспалительных процессов.

15.Показания к хирургическому лечению воспалительных заболеваний.

16.Осложнения хронических воспалительных заболеваний.

17.Профилактика и пути снижения воспалительных заболеваний половых органов.

1.Савелова Г.М., Антонова Л.В.. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов женщины.

2.Сметник В.П., Тумилович Л.Г. « Неоперативная гинекология » 1995 г.

3.Справочник по акушерству и гинекологии под редакцией Савеловой Г.М. М.:1992г.

4.Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов.- 1979г.

5.Гинекология: Учебник для студентов (под редакцией Л.Н. Василевской) – 1985г.

При отсутствии больной в учебной комнате проводится изучение историй болезни, решаются ситуационные задачи, проводится изучение историй болезни, решаются ситуационные задачи, проводится тестовый контроль.

Гонорея женщин имеет свои особенности:

1. Из-за анатомического строения мочеполовых органов она в большинстве случаев не вызывает заметных болевых ощущений.

2. Отличается многоочаговостью.

3. Гонококк, как правило, поражает цилиндрический эпителий.

Распространяется процесс каналикулярно- гематогенно, лимфогенно в отдаленные органы.

Формы гонореи:

1. 
   Свежая- в отделяемом из влагалища или цервикального канала обнаруживается гонококк.
   
   1. 
      Острая.
      
   2. 
      Подострая- возникла не более 2-х недель назад.
      
   3. 
      Торпидная- симптомов нет, но гонококк обнаруживается в отделяемом из влагалища.
      
2. 
   Латентная форма. Установлен несомненный источник заражения, а гонококки не обнаруживаются.
   
3. 
   Хроническая гонорея. Давность заболевания более 2-х месяцев, провокация дает положительный результат.
   
4. 
   Асимптоматическая гонорея и гонококконосительство.
   

1. 
   Заболевание нижнего отдела мочеполовых путей.
   
2. 
   Заболевание верхнего отдела половых путей.
   
3. 
   Осложнения в мочеполовых путях (тубовариальные абсцессы, писальпинксы).
   

1. 
   Уретрит- частотой до 90%.
   
2. 
   Эндоцервицит- 82-90%.
   
3. 
   Гонорейный бартолинит- абсцесс истинный и ложный.
   
4. 
   Проктит.
   
5. 
   Эндометрит и сальпингит.
   
6. 
   Гонорейный перитонит.
   

Лечение гонореи- отказ от половых сношений, противогонокковые средства (тробицин,роцефин и др) , методы стимуляции иммунитета, местная терапия.

ВАГИНАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ.(ВК)

ВК наиболее частая инфекция генитального тракта у женщин репродуктивного возраста.75% женщин в течение жизни хотя бы 1 раз страдают от вагинального кандидоза. В 80% случаев причиной заболевания является Candida albigans.

Факторы защиты женского организма:

PH влагалищной среды предупреждает переход сапрофитных форм С.al. к патогенным формам.

В нормальных условиях биологические процессы вагины характеризуются распадом гликогена клеток до глюкозы и молочной кислоты, что понижает PH до 4. Кислая среда подавляет рост большинства микроорганизмов, включая C. al.

Однако, если число лактобактерий понижается , например, под влиянием антибиотиков, то PH растет и C.al. может стать патогенной.

При беременности и диабете количество гликогена в тканях значительно увеличивается, что способствует пролиферации C. al.

При нарушении Т-зависимого иммунного состояния возможна возвратная атака вагинального кандидоза и пенетрация стенок влагалища грибами.

Неблагоприятно длительное применение оральных контрацептивов и ношение плотной и теплой одежды.

КЛИНИКА:

влагалища выявляется значительная гиперемия кожи и слизистой, налеты серовато-белого цвета, после снятия которых обнажается инъецированная слизистая.

ДИАГНОСТИКА: Не представляет сложностей в связи с характерными белями, результат микроскопического исследования мазков окончательно проясняет диагноз.

ЛЕЧЕНИЕ:

Иммуномодуляторы: Тактивин (по 100 мкг. 2 раза в неделю, подкожно) и тималин по 18 мг в/м 1 раз в день 10 дней.

Местною: влагалищные ванночки с марганцовокислым калием, ацидофильным молоком, мазевые тампоны (нистатиновая, нитазоловая, левориновая, канестеновая, клотримазоловая мази.) Эффективно применение влагалишных таблеток: клотримазол, канестен, дафнеджин, тержинан, полижинакс, пимафуцин, клион-Д .

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС (ГГ).

Генитальный герпес - одно из наиболее распространенных трансмиссивных заболеваний. Отличительной особенностью его является пожизненное вирусоносительство с возможной реактивацией, что обусловлено резистентностью вируса простого герпеса к имеющимся методам лечения.

В большинстве лечебных лабораторий отсутствует возможность лабораторной диагностики вируса.

Опасность вируса ГГ состоит также в том, что поврежденные слизистые и кожа могут быть входными воротами для ВИЧ. Кроме того возможно внутриутробное заражение плода и заражение ребенка в родах, что может привести к тяжелым последствиям в неонатальном периоде.

Частота по данным США 178 случаев на 100.000 населения.

Пути инфицирования- половой, бытовой, при медицинских манипуляциях.

Первичный ГГ.

Инкубационный период длится от 1 до 10 дней.

Клиника: субфебрильная температура, слабость, недомогание, увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов. На слизистых оболочках и прилегающих участках кожи определяются сгруппированные

Везикулезные элементы, которые вскрываются через 1-2 дня, образуя мокнущие эрозии или язвочки. При этом больная испытывает зуд, жжение, боль.

В 50-70% случаев ГГ рецидивирует. Рецидивы могут протекать в виде манифестной формы ,которая характеризуется такими же проявлениями как первичная (при этой форме вирус выделяется в окружающую среду.

Атипичная форма(субклиническая) отличается отсутствием типичных везикул. Она характеризуется наличием трещин и зуда.

Диагноз: отмечается склонность к простудам, боязнь сквозняков, недомогание. репродуктивный анамнез: бесплодие, привычное невынашивание, острое многоводие, хориоамниониты, гибель и уродства плода.

ЛЕЧЕНИЕ:

Герпетическая вакцина(противогерпетичесий гамма-глобулин),0.2мл

внутрикожно 1 раз в 7-10 дней ревакцинация 3-5 раз через 6 месяцев.

Противовирусные препараты: ацикловир, хелепин, бонафтол, мегосил, госсипол.

Иммуномодуляторы: см выше спленин 1.0 в/м N 10 дибазол и элеутерококк 2 раза в день, 4 дня, перерыв 3 дня и т.д. в течение 6 недель7

Местно: марганцево-кислый калий и настойка иода, оксалиновая мазь,бонафтол , св.виферон и др.

ХЛАМИДИОЗ

Хламидии - облигатные внутриклеточные паразиты, которые поражают все отделы полового тракта. Нередко хламидии поражают половые органы вместе с гонококком(40%) и трихомонадой(40%), грибами.

Клиника: инкубационный период продолжается 20- 30 дней. Заболевание длительно, рецидивирующее. Жалобы неспецифичны: ноющие боли с иррадиацией в поясницу, дизурические явления, нарушение менструальной функции, бесплодие.

Острая стадия характеризуется гнойными выделениями с рыбным запахом отечностью влагалищной части шейки матки.Хроническая стадия - псевдоэрозия, цервицит.

Диагностика:

Используются серологические методы исследования, иммуноферментные и иммунофлуоресцентные.

Лечение:

Запрет половых сношений, употребления спиртных напитков, острой

и соленой пищи.

Этиотропная терапия состоит в назначении препаратов тетрациклино-

вого ряда, макролидов, рифампицина. Доза препарата зависит от остро-

ты процесса, длительности заболевания.

Трихомониаз:

Трихомониаз вызывается влагалищными трихомонадами. Заражение происходит половым путем. Отмечается фагоцитоз гонококков трихомонадами.

Клинические формы:

1. 
   Трихомонадный вульвит.
   
2. 
   Трихомонадный уретрит.
   
3. 
   Трихомонадный колит.
   
4. 
   Трихомонадный эндоцервицит.
   

Современные препараты для лечения трихомониаза: атрикан –250, солкотриховак, клион-Д и местного применения- полижинакс, тержинан, клион-Д, гиналгин и др. Иммуномодуляторы-тималин, тимоген, полиоксидоний и др.

СПИД- синдром приобретенного иммунодефицита. Впервые синдром описан в 1981 году. Его возбудитель открыт в 1983 г. Число зарегистрированных больных непрерывно растет.

Возбудитель передается в основном половым путем. Инфицирование вирусом происходит также и при переливании зараженной крови, использование не стерильных шприцев и игл. Вирус обладает тропностью к клеткам лимфоидного ряда: Т- лимфоцитам- хелперам (Т4), макрофагам, моноцитам.

Паразитирование вируса в Т4 вызывает нарушение их функций и перестройку иммунитета.

Течение заболевания характеризуется периодами:

1. 
   Инкубационный (от 3- х дней до нескольких месяцев) .
   
2. 
   Первичные проявления (до 1,5 месяцев) выражается в повышении температуры, увеличении лимфатических узлов, печени, селезенки, появлении сыпи.
   
3. 
   Вторичные проявления (от нескольких месяцев до 8-10 лет)- лимфоаденоматоз с поражением нервной системы.
   
4. 
   От нескольких месяцев до 3-5 лет.
   

Наиболее характерные симптомы: пневмоцистозная пневмония, кандидоз трахеи, легких; криптоспоридиоз с диареей, цитомегаловирусное поражение органов; лейкоэнцефалопатия, лимфома мозга, саркома Капоши, абсцессы внутренних органов, костей и суставов.

Лечение. Обнадеживающие результаты получены при применении азодотимидина, блокирующего репликацию вируса. Лечение вторичных поражений зависит от их этиологии.

Прогноз: 50% заболевших погибают в течении года, 50%- в течении последующих 10 лет.

1. 
   Гонорея- этиопатогенез. Морфологические и биологические свойства гонококка. Пути передачи инфекции.
   
2. 
   Классификация гонореи.
   
3. 
   Гонорея нижнего отдела женских половых путей: клинические формы и их проявления.
   
4. 
   Современные методы диагностики. Методы провокации.
   
5. 
   Лечение. Критерии излеченности. Профилактика.
   
6. 
   Трихомониаз: клиника, диагностика, лечение.
   
7. 
   Хламидийная инфекция гениталий: клинические проявления, методы диагностики и лечения.
   
8. 
   Генитальный герпес: клинические проявления, методы диагностики и лечения.
   
9. 
   Распространение СПИД а в современном обществе. Пути передачи инфекции. Основные клинические проявления. Новейшие аспекты в лечении. Методы профилактики.
   
10. 
    Вагинальный кандидоз.Клиника. Диагностика и лечение.
    

1. 
   Сметник В.П. «Неоперативная гинекология» 1995 г.
   
2. 
   Под ред. Савельевой Г.М. «Справочник по акушерству и гинекологии» 1995 г.
   
3. 
   Проф. Хашаева Т. Х.-М. «Гонорея у женщин, лекция» Махачкала 1997 г.
   

Студенты участвуют при проведении гистеросальпингографии и обучаются чтению сальпингограммы.

Пути распространения инфекции:

1. 
   Гематогенный.
   
2. 
   Лимфогенный (чаще всего из кишечника).
   
3. 
   Контактный (в пораженной брюшины на матку и трубы).
   

1. Маточный трубы- 80-90%.

2. Двусторонний процесс в сочетании с поражением матки- 30-58%.

3. Яичники- 1-30%.

4. Шейка матки- 6-15%.

Чаще всего заболевание протекает хронически и реже носит острый характер.

Классификация (фазы инфекционного процесса):

1. 
   Хронические малосимптомные формы- преимущественно продуктивные без вовлечения в процесс брюшины.
   
2. 
   Значительное поражение с подострым течением заболевания и преимущественно экссудативными и пролиферативными процессами, в патологический процесс вовлекается брюшина.
   
3. 
   Тяжелые, остротекущие, казеозные формы, с развитием пельвиоперитонита или разлитым экссудативным туберкулезным перитонитом.
   
4. 
   Инкапсулированные обызествленные очаги на месте закончившегося туберкулезного процесса.
   

Иммунобиологический метод- туберкулинодиагностика: подкожная проба Коха положительная.

Бактериологические методы: бактериоскопия и посев на БК. Диагностическое выскабливание полости матки (в соскобе- туберкулезные бугорки- многоядерные гигантские клетки- Ланганса, эпителоидные клетки.

Гистеросальпингография:

1. 
   Деформация полости матки.
   
2. 
   Маточные трубы имеют форму четок или бус.
   
3. 
   Маточные трубы заканчиваются булавой.
   
4. 
   Типичны ригидные, как бы окостеневшие трубы.
   

В оперативном лечения нуждается 25-30% больных. Показания:

1. 
   Туберкулома.
   
2. 
   3-5 мес ежедневное консервативное лечение не привело к положительным результатам, т.е. сохранились тубовариальные воспалительные заболевания.
   
3. 
   Сочетание туберкулеза с миомой матки, эндометриозом, кистами яичников.
   
4. 
   Свищевые формы заболевания.
   

1. 
   Отсутствие выделения микобактерий при гистологическом исследовании эндометрия.
   
2. 
   Положительная динамика изменений внутренних половых органов.
   
3. 
   Уменьшение болезненности, отсутствие симптомов туберкулезной интоксикации.
   
4. 
   Нормализация нарушения менструального цикла и восстановление репродуктивной функции.
   

11. 
    Частота выявления генитального туберкулеза.
    
12. 
    Как попадает в гениталии туберкулезная инфекция?
    
13. 
    Локализация туберкулезного процесса в женских половых органах.
    
14. 
    Особенности клиники генитального туберкулеза на современном этапе.
    
15. 
    Классификация туберкулеза половых органов (фазы инфекционного процесса).
    
16. 
    Туберкулез маточных труб: клинические проявления,
    
17. 
    Туберкулез матки- клиника.
    
18. 
    Диагностика туберкулеза гениталий.
    
19. 
    Принципы лечения больных с активным туберкулезным процессом.
    
20. 
    Особенности антибактериальной терапии при генитальном туберкулезе.
    
21. 
    Показания к хирургическому лечению.
    
22. 
    Особенности ведения послеоперационного периода.
    
23. 
    Критерии эффективности лечения.
    

Локализация туберкулезного процесса в половых органах женщины является, как правило:

Первичной.

Вторичной.

Частота первичного и вторичного туберкулеза гениталий примерно одинакова.

Всегда ли положительная реакция Манту свидетельствует о туберкулезной этиологии процесса в половых органах?

Всегда ли положительная реакция Манту свидетельствует о туберкулезной этиологии процесса в половых органах?:

Всегда.

Удельный вес генитального туберкулеза среди больных с хроническими воспалительными заболеваниями составляет:

1,2-2,5%.

35-40%.

9-12%.

Наиболее часто туберкулез гениталий поражает:

Маточные трубы

Матку (эндометрий).

Влагалище.

Вульву.

Одним из наиболее постоянных симптомов при туберкулезе половых органов женщины является:

Боль внизу живота.

Нарушение менструального цикла.

Обильные творожистые бели.

Бесплодие.

Чувство жжения в области придатков матки.

Наименее часто при туберкулезе гениталий наблюдается:

Аменорея.

Метроррагия.

Уплотнение матки.

Для какого заболевания характерна гистерограмма: изменены контуры маточных труб, состоящие как бы из отдельных сегментов, отмечается чередование суженных участков с расширенными, трубы приобретают четкообразный вид?:

Эндометриоз труб.

Гидросальпинкс.

Инфантилизм.

Туберкулез маточных труб.

Какой из перечисленных методов не дает информации о туберкулезном процессе в гениталиях?:

Кольпоцитология.

Гистеросальпингография.

Лапароскопия.

Туберкулиновая проба Коха.
Литература:

4. 
   Колачевская В.Н « Туберкулез женских половых органов» М. 1996 г.
   
5. 
   Под ред. Савельевой Г.М. «Справочник по акушерству и гинекологии» 1995 г.
   
6. 
   Проф. Хашаева Т. Х.-М. «Генитальный туберкулез, лекция» Махачкала 1997 г.
   

Различают первичное(32-46%) и вторичное(68-54%) бесплодие. Причинами женского бесплодия могут быть органические и функциональные изменения половых органов, такие как генитальный инфантилизм, воспалительные заболевания или перенесенные гинекологические операции, эндометриоз, опухоли матки и придатков, нарушения функционального состояния всех звеньев репродуктивной системы, патология желез внутренней секреции и др.

Существует этиологическая классификация бесплодия:

1. 
   эндокринное бесплодие
   

шейки матки, влагалища.

3. 
   перитонеальное бесплодие. (диагностика которого стала возможна в связи
   

4. иммунологическое бесплодие

5. бесплодие неясного генеза.

6. мужское бесплодие

При обследовании бесплодной супружеской пары необходимо проведение поэтапного обследования, которое состоит в сборе анамнестических данных и осмотре больной, исследовании фертильности эякулята супруга, установлении факта овуляции, выяснении состояния маточных труб, исключении иммунологической формы бесплодия.

После выяснения причины бесплодия приступают к лечению, которое зависит от этиологического фактора. При трубном или перитонеальном бесплодии проводится противовоспалительная терапия с использованием рассасывающих средств и бальнеологических факторов, при отсутствии эффекта рекомендуется проведение ЭКО.

При эндокринном бесплодии проводится терапия гормонами, содержание которых недостаточно в каждом конкретном случае или препаратами, подавляющими избыточную продукцию того или иного гормона. Наиболее часто используется индукция суперовуляции аналогами РФ-ЛГ с последующим применением препаратов ЛГ и ФСГ.

При иммунологическом бесплодии широко используется метод ИОМ или ИОД.

1. 
   Дайте определение понятию «бесплодный брак ».
   
2. 
   Каков механизм развития бесплодия при воспалительных заболеваниях половых органов женщины?
   
3. 
   Какие процессы обеспечивают наступление беременности?
   
4. 
   Каковы наиболее частые причины эндокринного бесплодия?
   
5. 
   Какие особенности сбора анамнеза у бесплодной пары?
   
6. 
   В чем состоит первый этап осмотра пациентки, страдающей бесплодием?
   
7. 
   Какие действия должен предпринять врач при выявлении патологии в процессе специального исследования?
   
8. 
   Какова методика исследования фертильности супруга?
   
9. 
   Дайте характеристику нормальной спермограмме.
   
10. 
    Какие методы можно использовать для установления факта овуляции?
    
11. 
    Какие методы применяются для выяснения состояния маточных труб?
    
12. 
    Что такое иммунологическое бесплодие? Как его диагностировать?
    
13. 
    Какие современные технологии используются для лечения трубного бесплодия?
    
14. 
    Какие наиболее распространенные методы индукции овуляции?
    
15. 
    Что такое синдром гиперстимуляции?
    
16. 
    Дайте краткую характеристику метода экстракорпорального оплодотворения.
    
17. 
    Каковы показания для искусственной инсеминации ?
    

1.Сметник В.П. «Неоперативная гинекология» 1995 г.

2.Под ред. Савельевой Г.М. «Справочник по акушерству и гинекологии» 1995

3.Пшеничникова « Бесплодный брак».

4. Коспект лекции по теме «Бесплодный брак».
Занятие № 11.
Тема: Планирование семьи.
Цель занятия: Ознакомить студентов с современным состоянием вопроса планирования семьи, значением его для здоровья популяции и каждой конкретной женщины. Изучить современные методы контрацепции, механизм их контрацептивного действия, показания и противопоказания к применению различных методов. Дать представление о консультировании по планированию семьи.

Методика занятия: Занятие проводится в женской консультации, в кабинете планирования семьи или в учебной комнате с использованием фантома для обучения методике введения ВМС. Занятие можно проводить в виде обучающей игры, в которой одни студенты обращаются за консультацией, другие ее дают. На занятии студентам представляют различные виды внутриматочных и гормональных контрацептивов.

Содержание занятия: Планирование семьи (ПС) - собирательное понятие ,связанное с многосторонним поведением человека в отношении сознательного планомерного наследования. Польза планирования семьи велика не только для здоровья женщины, которая избавляет себя от нежеланной беременности и последствий ее прерывания или осложнений родов и абортов, но и для ребенка, который родится в то время, когда родители смогут создать для него оптимальные условия. ПС позволяет определять оптимальное число детей в семье, что определяет социальный статус семьи. В определенной степени ПС влияет на материнскую и перинатальную смертность.

Противозачаточные средства могут применяться как мужчиной, так и женщиной. В зависимости от характера действия различают:

1. механические (барьерные) средства

2. химические, обладающие спермицидными свойствами

3. естественные методы

4. гормональные методы

5. внутриматочная контрацепция

6. хирургические методы

К контрацептивным средствам предъявляются следующие требования:

максимальная эффективность

легкость употребления

безвредность для здоровья супругов

дешевизна

отсутствие отрицательных эмоций при использовании

ГОРМОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Более 30 лет назад были разработаны подавляющие овуляцию

эстроген-гестагенные препараты для предохранения от беременности. На сегодняшний день ни один из обратимых методов не может сравниться по надежности с противозачаточными таблетками.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ.

Эстроген-гестагенные препараты блокируют продукцию люлиберинов в диэнцефальной области,подавляют продукцию гонадотропных гормонов гипофиза, в частности подавляется предовуляторный выброс лютеинизирующего гормона(ЛГ).В результате комплексного воздействия на различные звенья репродуктивной системы менструальные циклы становятся ановуляторными, нарушается моторика маточных труб,повышается вязкость слизи цервикального канала, в эндометрии наблюдается регрессия желез и децидуоподобные превращения стромы, что делает невозможной имплантацию и развитие плодного яйца.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к применению ОК.

Абсолютные: злокачественные опухоли любой локализации, органические поражения печени, почек, острые тромбофлебиты, тромбоэмболические нарушения, гипертоническая болезнь, эпилепсия, патологическое ожирение, глаукома, беременность, курение возрасте 35 лет и старше.

Относительные противопоказания: Хронические заболевания печени, почек, желчевыводящих путей, варикозное расширение вен, тромбофлебиты в анамнезе, артериальная гипертензия, ревмокардит,

мигрени, миома матки размером более 8-9 нед, гиперпролактинемия, Состояния, влияющие на абсорбцию ОК(диарея, рвота),прием препаратов, снижающих абсорбцию(антибиотиков),наличие рака молочных желез у родственников 1-й степени,пограничные состояния шейки матки(эктропион,лейкоплакия ,дисплазия,эритроплакия).

Назначаются препараты по 1 табл. на ночь, начиная с 5-го дня от начала менструального кровотечения или с 1-го дня(марвелон, континуин).

ВИДЫ гормональных контрацептивов.

1. Комбинированные монофазные препараты: ригевидон, морвелон, континуин. Два последних препарата разрешается применять во время грудного вскармливания. Диане-35- контрацептив с антиандрогенным эффектом, применяется у женщин с гирсутизмом.

2. Комбинированные двухфазные препараты: овидон, антеовин

3. Комбинированные трехфазные препараты: тризистон,триквилар, три-регол.

ПОСТКОИТАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ. (ПК)

ПК применяется в течение 72 часов в случае "незащищенного"полового акта. При этом могут быть использованы методы ЮСПЕ или в течение 5 суток от момента незащищенного полового акта

МЕТОД ЮСПЕ.

Могут применяться ОК 1 группы:бисекурин,овулен,нон-овлон

2 группы:овидон

3 групы:ригевидон,демулен,микрогинон

4 группы:марвелон или

Чистые гестагены: 5 группа: норколут,постинор,континуин.

Схемы применения:

1,2 и 5 группы -немедленный прием двух таблеток и еще двух спустя 12 часов

3 группа немедленный прием трех таблеток и еще трех спустя 12 часов

4 группа немедленный прием 4 таблеток и еще 4 спустя 12 часов.

Метод эффективен для предотвращения нежелательной беременности (дефлорация, изнасилование, разрыв презерватива и пропущенные таблетки ОК.

4.Долгодействующие препараты. Подкожные импланты. Норплант

представляет собой силастиковую капсулу, содержащую 36 мг левоноргестрела. Капсулу имплантируют в подкожную клетчатку сроком

на 1-5 лет. Эффективность норпланта достигает 100%.

ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (ВМК)

Является одним из эффективных и наиболее применяемым в России методом контрацепции.

МЕХАНИЗМ контрацептивного действия обусловлен несколькими факторами: в результате локального воздействия ВМК, как инородное тело вызывает полиморфноядерную лейкоцитарную инфильтрацию эндометрия, увеличивает количество макрофагов,содержание ферментов,наблюдается изменение концентрации гликогена,РНК,все это оказывает цитотоксическое действие на яйцеклетку и приводит к фагоцитозу сперматозоидов. Наряду с этим в результате увеличения содержания эндогенных простагландинов повышается тонус миометрия,усиливаются сокращения маточных труб и нарушается синхронность секреции гонадотропных гормонов гипофиза. В результате комплексных изменений в эндометрии нарушаются процессы имплантации яйцеклетки и дальнейшее развитие бластоцисты. Присутствие ионов меди усиливает выраженность указанных процессов, что повышает контрацептивную способность медь содержащих контрацептивов.

Преимущества этого метода контрацепции состоят в том , что один акт введения создает долговременную защиту.

Недостатки: повышается опасность воспалительных заболеваний органов малого таза, опасность возникновения эктопической беременности, вторичного бесплодия.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ абсолютные: злокачественные опухоли тела или шейки матки, маточные кровотечения неясной этиологии беременность, подозрение на наличие беременности, врожденные пороки развития или деформация тела или шейки матки, миома больших размеров,эндометриоз,дисплазия шейки матки, инфекционные заболевания органов малого таза ( за исключением кандидоза), инфицированный аборт в течение трех последних месяцев, венерические заболевания в течение последних 12 месяцев.

Относительные противопоказания: Анемия и обильные маточные кровотечения, коагулопатия или текущий прием антикоагулянтов, наличие нескольких половых партнеров, рубцы на матке после перенесенных операций, кроме кесарева сечения и операции по поводу перфорации матки, миома матки небольших размеров, эндометриоз, острые и хронические воспалительные заболевания влагалища.

Правила введения ВМК

Контрацептив вводится в последний день месячных или сразу после их

окончания. Вопрос о целесоообразности введения ВМК после аборта дискутируется. Сторонники применения ВМК после аборта рекомендуют введение в первые 15 минут послеабортного периода. После родов и операции кесарева сечения ВМК вводится соответственно на 6 и 12 сутки. Для предотвращения наступления беременности после изнасилования рекомендуется введение ВМК в первые 120 часов. Первые 10 дней после введения ВМК половая жизнь не рекомендуется. Контрольные осмотры проводят через неделю после введения ВМК, после первой менструации, через 3 месяца, а в последующем 1 раз через 6 месяцев.

Максимальный срок нахождения ВМК не должен превышать 5 лет, так как при более длительном использовании изменяется свойство материала, из которого сделан ВМК, снижается его контрацептивная способность.

Осложнения после введения ВМК

Изгнание ВМК- экспульсия (полное или частичное) наблюдается в30% случаев при введении после родов,в 9-16% при пользовании петли Липпса и в 1.5 раза реже при применении медь содержащих контрацептивов. Наступление беременности (1.3%) Болевой симптом наблюдается у 3.6% пациенток (сильная боль может быть обусловлена перфорацией матки, умеренная боль-неправильным помещением ВМК в полости матки) Причиной возникновения болей также может быть избыточная продукция эндогенных простагландинов, поэтому целесообразно назначение индометацина,напросина.

Увеличение кровопотери во время месячных (наблюдается в 10-20 % случаев). Внематочная беременность наблюдается у 0.7% женщин с ВМК, обострение или появление воспалительных заболеваний является показанием для активной терапии , а при отсутствии эффекта -показанием для удаления ВМК

ЕСТЕСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

ВОЗ определяет естественную контрацецию(ЕК) как совокупность методов предупреждения беременность путем обнаружения в менструальном цикле фертильных и нефертильных фаз, в соответствии с которыми планируются половые сношения. Такое определение предполагает знание о фертильных и нефертильных фазах- фертильная осведомленность и применение этого знания в половой жизни.

Для определения фертильной фазы используют несколько методов. Метод шеечной слизи: день, когда выделяется наибольшее количество слизи, является последним днем периода выделения водянистой тягучей слизи. Конец фертильной фазы наступает вечером 4-го дня после пика выделения слизи.

Метод базальной температуры:(БТ)

Увеличение содержания прогестерона после овуляции обусловливает

резкий подъем БТ, которая остается на высоком уровне до окончания менструального цикла. Этот метод является надежным индикатором окончания фертильного периода.

Метод дублирующих проверок:

Первый день появления слизи перепроверяется календарными расчетами(из числа дней кратчайшего цикла вычитается 19)для определения первого дня фертильной фазы цикла. Для определения окончания фертильной фазы 4 день после появления максимального количества слизи перепроверяется по утру третьего дня после подъема БТ. Последний показатель свидетельствует об окончании фертильной фазы.

Грудное вскармливание как противозачаточное средство.

Кормление грудью, при котором антитела матери пассивно передаются с грудным молоком младенцу обеспечивает защиту младенца от некоторых инфекций, особенно желудочно-кишечных. Принося огромную пользу здоровью младенца оно является потенциальным контрацептивным средством для матери. Недавно проведенные исследования показали, что у кормящих матерей вероятность овуляции накануне первых месячных и в течение 30 недель после родов составляет только 2 %.Для женщины проблема заключается в трудности правильной оценки контрацептивного потенциала. Во время послеродового периода чаще не происходит выделения цервикальной слизи. Ее появление в большей степени, чем месячные свидетельствует о

восстановлении фертильности, после чего следует начать проведение

контрацептивных мероприятий.

С Т Е Р И Л И З А Ц И Я

Стерилизация стала одним из самых распространенных методов контрацепции в связи с введением в практику в последнее десятилетие лапароскопической стерилизации.

Стерилизации в нашей стране по желанию может быть подвергнута

женщина , имеющая 3 детей , в любом возрасте. Женщина старше 30 лет ,

имеющая 2 детей. Женщина в возрасте 40 лет, а также женщина , подвергающаяся повторной операции кесарева сечения при наличии живых детей.

Для лапароскопической стерилизации используются зажимы -клипсы-Хулка, Филчи, кольца Юна, монополярная и биполярная коагуляция маточных труб. Стерилизация оказывается эффективной в 99% случаев.

Хирургическая стерилизация может быть проведена при любой операции проходящей со вскрытием брюшной полости.

Внутриматочная стерилизация

Предложен метод гистероскопической стерилизации французским ученым Жаком Хамо. Положительные стороны этой стерилизации автор оценивает следующим образом:

Безопасность и эффективность: Технически простая манипуляция, нет противопоказаний , что позволяет проводить ее у большого числа пациентов,недорогая процедура, фертильность потенциально возвратима. Суть операции состоит в обтурации маточных отверстий фаллопиевых

труб специально разработанными обтураторами, вводимыми с помощью специально конструированного гистероскопа.

Кроме того для гистероскопической стерилизации используются электрокоагуляция, химическая скарификация эпителия. Эффективность метода 99%.

Преимуществом и недостатком метода является его необрати-мость.Риск смерти 4/100 000.

Противопоказания: необходимость временной стерилизации

Осложнения:эктопическая беременность 0.6/1000 женщин, умеренная боль после процедуры.

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ

Относят к традиционным методам контрацепции.Среди них важная роль принадлежит мужскому презервативу(condom). Эффективность-90%.

Преимущества: низкая цена, легкость применения, профилактика против СПИДа и других венерических заболеваний.

Недостатки: снижение половых ощущений,невозможность повторного использования.

Противопоказания: непереносимость резины. В последние годы выпускаются презервативы, содержащие спермицидные компоненты.

ДИАФРАГМА используется в сочетании со спермицидными средствами, что повышает эффективность использования до 90%.

Преимущества: нет побочных эффектов,снижается риск воспалительных заболеваний органов малого таза.

Недостатки: при первом подборе необходима врачебная помощь.

В качестве диафрагмы могут используются ватные тампоны, смоченные кислыми растворами.

ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ КОЛПАЧКИ используются как барьерные средства, они фиксируются на шейке матки за 8 часов, их можно оставлять на шейке матки не более 24 часов.

Рекомендуется употребление колпачков больших по размеру, снаружи и изнутри рекомендуется употреблять спермицидные мази и кремы.

ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Используются разнообразные кремы,желе, мази,вызывающие деструкцию спермы. Эффективность 80-85%.

Преимущества: легкость в употреблении, низкий риск воспалений гениталия.

Недостатки: пачкает белье

Противопоказания: аллергия к спермициду

К химическим методам контрацепции могут быть также отнесены губки, которые пропитываются водой перед введением во влагалище непосредственно перед половым сношением, при этом освобождаются спермицидные вещества,вызывающие деструкцию сперматозоидов.

1.Дайте характеристику понятия «планирование семьи».

2.В чем польза планирования семьи?

3.Какие требования предъявляются к современным контрацептивным

средствам?

4. Какие виды оральных контрацептивов Вы знаете?

5.Каков механизм действия ОК?

6. Каковы противопоказания к применению ОК?

7.В чем состоит метод Юспе?

9.Механизм действия ВМК?

10.Методика введения и диспансеризация?

11. Побочные эффекты ВМК и противопоказания к использованию.

12. Какие методы относят к методам естественной контрацепции?

13. В чем состоит ритм-метод?

14. Какие Вы знаете методы механической контрацепции. В чем их польза?

15. Назовите химические препараты и готовые формы, которые используются

для контрацепции.

16. Какие существуют методы мужской и женской хирургической стерилизации?

1. 
   Алипов. Планирование семьи. Л.1989.
   
2. 
   Мануилова И. Планирование семьи. М.1994
   
3. 
   Руководство по планированию семьи. Нью-Йорк. 1995
   
4. 
   Конспект лекции по планированию семьи.
   

Клинически проявляется обильными и длительными менструациями, нарушением функции соседних органов (частое и болезненное мочеиспускание, запоры), болями внизу живота и в пояснице при субсерозных миомах- ноющего характера; при «рождающейся» миоме матки, перекруте ножки субсерозных узлов- схваткообразного характера.

Диагностика миомы матки не представляет затруднений. При бимануальном гинекологическом исследовании определяется увеличенная матка с узловатой поверхностью, плотной консистенции. Для диагностики подслизистых миом проводят гистероскопию, гистеросальпингографию; с лечебно-диагностической целью проводят раздельное выскабливание слизистой шейки и тела матки. Диагностическая ценность зондирования полости матки относительна, но в ряде ургентных ситуаций она может иметь вспомогательное значение. Весьма ценным методом диагностики является ультразвуковое сканирование. Используется, кроме того, флебография, биконтрастная гинекография, лапароскопия.

Важной задачей лечения больных с миомой матки является торможение ее роста. Консервативное лечение показано женщинам с интрамуральной и подбрюшинной локализацией узлов опухоли и ее размерами, не превышающими величину матки при12 нед. Беременности, в качестве предоперационной подготовки для операции консервативной миомэктомии. Из числа гормональных препаратов применяют гестагены (норколут, примолут-нор, оргаметрил), даназол, дановал, обладающие антиэстрогенным и антигонадотропным действием; агонисты гонадотропных препаратов (золадекс, декапептил-депо).

Показанием к оперативному лечению служат патологическая кровопотеря, атипичное расположение узла (ретровезикальное, ретроцервикальное, перешеечное, шеечное, субмукозная миома, интралигаментарное), быстрый рост опухоли при любой величине.

Оперативные вмешательства: консервативная миомэктомия, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Прогноз после удаления миомы благоприятный.

1. 
   Этиопатогенез миом матки.
   
2. 
   Какие различают миомы по локализации?
   
3. 
   Клинические проявления миом в зависимости от локализации узлов.
   
4. 
   Методы диагностики миом матки (клинические, рентгенологические, инструментальные, лабораторные).
   
5. 
   Какое расположение узлов является атипичным.
   
6. 
   Показания к консервативным методам лечения..
   
7. 
   Виды оперативных вмешательств при миоме матки в зависимости от размеров, локализации, возраста женщины, репродуктивного анаменеза.
   
8. 
   Показания к оперативному лечению миом матки.
   
9. 
   Осложнения миом матки.
   
10. 
    Принципы диспансеризации больных с миомами матки.
    

1. 
   К какому виду опухоли относятся миомы матки:
   
   1. 
      К злокачественным.
      
   2. 
      К гормонально-зависимым опухолям.
      
   3. 
      К гормонально-активным опухолям.
      
   4. 
      К ренгентающим опухолям.
      
2. 
   В каком возрасте наиболее часто встречается миома матки:
   
   1. 
      В постменопаузе.
      
   2. 
      После 40 лет.
      
   3. 
      До 25 лет.
      
   4. 
      В репродуктивном периоде.
      
3. 
   Факторы риска возникновения миомы матки:
   
   1. 
      Наследственная предрасположенность.
      
   2. 
      Относительная гипоэстрогения.
      
   3. 
      Нарушение жирового обмена.
      
   4. 
      Длительное «ношение» ВМС.
      
4. 
   Перечислить показания к хирургическому лечению миомы матки:
   
   1. 
      Центральный рост миоматозного узла.
      
   2. 
      Размеры опухоли, превышающие 13-14 недель беременности.
      
   3. 
      Некроз миоматозного узла.
      
   4. 
      Быстрый рост опухоли (увеличение размеров матки на 3-4 недели за 1 год)
      
5. 
   Какие осложнения возможны при субсерозной миоме матки, перечислить:
   
   1. 
      Постгеморрагическая анемия.
      
   2. 
      Перекрут ножки опухоли.
      
   3. 
      «Рождение» узла миомы.
      
   4. 
      Нарушение питания и некроз опухоли.
      
6. 
   Наиболее информативный метод диагностики межмышечной мимы матки:
   
   1. 
      Влагалищное исследование.
      
   2. 
      УЗИ
      
   3. 
      Гистеросальпингография.
      
   4. 
      Гистероскопия
      
   5. 
      Лапароскопия.
      
7. 
   Оптимальный объем хирургического лечения при наличии миомы матки с расположением узла в шейке:
   
   1. 
      Надвлагалищная ампутация матки
      
   2. 
      Консервативная миомэктомия с использованием влагалищного доступа.
      
   3. 
      Гистерорезектоскопия.
      
   4. 
      Экстирпация матки.
      
   5. 
      Хирургического лечения миомы матки такой локализации не проводят
      
8. 
   Для консервативного лечения миомы матки применяют (перечислить):
   
   1. 
      Прогестагены.
      
   2. 
      Физио- и бальнеотерапию.
      
   3. 
      Агонисты гонадолиберина.
      
   4. 
      Конъюгированные эстрогены.
      

Задача №1

Больная 27 лет с первичным бесплодием поступила в гинекологический стационар для хирургического лечения по поводу подслизистой миомы матки.

9.Каков оптимальный объем операции в данном случае:

1. 
   
   жүктеу/скачать 0.59 Mb.
   
   Достарыңызбен бөлісу: