Надання медичної допомоги хворим на хронічну хворобу нирок V стадії, які лікуються гемодіалізом Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах

В основу розділу клінічних настанов покладені положення European Best Practice Guidelines for Haemodialysis, 2007; EBPG guideline on haemodynamic instability, 2007; огляди: Safety and efficacy of low molecular weight heparins for hemodialysis in patients with end-stage renal failure: a meta-analysis of randomised trials, 2004; Anticoagulant therapies for the prevention of intravascular catheters malfunction in patients undergoing haemodialysis: systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials, 2013 таіншіроботи^[42-58]

Для попередження тромбування екстракорпоральної системи під час гемодіалізу обов’язковим є використання антикоагулянтів/антитромботичних лікарських засобів.

Відмінності у тромбогенності мембран діалізатору повинні братись до уваги при виборі останнього. (Рівень доказовості: В)

У пацієнтів без підвищеного ризику кровотечі можна використовувати нефракціонований гепарин у низьких дозах або низькомолекулярний гепарин (НМГ). (Рівень доказовості: А)

Застосуванню НМГ (еноксапарин, беміпарин, надропарин, далтепарин, тинзапарин) порівняно з нефракціонованим гепарином, надають перевагу із міркувань безпеки (Рівень доказовості: А), однакової ефективності (Рівень доказовості: А), простоти використання (Рівень доказовості: С), покращення ліпідного профілю (Рівень доказовості: В), менші втрати крові (Рівень доказовості: С).

У пацієнтів з підвищеним ризиком кровотечі необхідно уникати стратегії, що індукує системну антикоагуляцію. Стратегії лікування, що дозволяють уникнути цього, включають безгепариновий діаліз з періодичним промиванням системи фізіологічним розчином або регіонарну антикоагуляцію з застосуванням солей лимонної кислоти. (Рівень доказовості: А)

• 
  висока концентрація цитрату (4%, або 140 ммоль / л) натрію (420 ммоль/л);
  
• 
  концентрація цитрату менше (2%, або 112 ммоль / л), але висока натрію (220 ммоль/л);
  
• 
  невисока концентрація цитрату (0,2%, або 12 ммоль/л), фізіологічне вміст натрію (136 ммоль/л).
  

Регіонарна гепаринізація у зв’язку із небезпекою кровотечі після діалізу не повинна застосовуватись. (Рівень доказовості: А)

При індукованій гепарином тромбоцитопенії (ГІТ) попередження згортання крові може здійснюватись за допомогою гепариноїдів, гірудину або натрію цитрату. (Рівень доказовості: А)

При виникненні побічних ефектів нефракціонованого гепарину в ході рутинного діалізу необхідно відмовитись від його застосування. (Рівень доказовості: В)

РОЗДІЛ VI. ІНФЕКЦІЯ, АСОЦІЙОВАНА З ГЕМОДІАЛІЗОМ

В основу розділу клінічних настанов покладені положення European Best Practice Guidelines for Haemodialysis, 2007; EBPG guideline on haemodynamic instability, 2007; Diagnosis, prevention and treatment of haemodialysis catheter-related bloodstream infections (CRBSI): a position statement of European Renal Best Practice (ERBP), 2010; Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America Treatment guidelines for dialysis catheter-related bacteremia: an update 2009 та інші роботи^[59-99]

Для зниження сприйнятливості до інфекцій необхідно забезпечити адекватність ГД, попередження, а в разі виникнення – лікування недостатності харчування, досягнення цільової концентрації гемоглобіну, уникаючи перевантаження залізом. Необхідно використовувати діалізні мембрани з найменшою здатністю активувати комплемент та лейкоцити. (Рівень доказовості: В)

Для зниження частоти інфікування S. aureus у пацієнтів на ГД необхідно:

• 
  проводити скринінг назальних посівів, особливо пацієнтам групи високого ризику, а саме: пацієнтам з наявністю S. aureus в анамнезі та тим, хто лікується із використанням центрального венозного катетера. (Рівень доказовості: В)
  
• 
  застосовувати заходи з ліквідації S. аureus. (Рівень доказовості: В)
  

Для попередження інфекції в якості судинного доступу, за можливістю, повинна використовуватись нативна фістула. (Рівень доказовості: В)

За наявності постійної артеріовенозної фістули або судинного протезу:

• 
  пацієнти повинні дотримуватись правил особистої гігієни; (Рівень доказовості: В)
  
• 
  перед пункцією нативної фістули необхідно використовувати спеціальну (очищаючу) техніку обробки шкіри; (Рівень доказовості: С)
  
• 
  оптимальним є використання асептичної техніки, яка суворо рекомендована за канюляції судинних протезів; (Рівень доказовості: С)
  
• 
  пункція фістули повинна проводитись спеціально навченим персоналом для виключення невдалих пункцій. (Рівень доказовості: С)
  

А. Встановлення (постійного) центрального венозного катетера повинне розглядатися в якості хірургічної процедури та виконуватись досвідченим персоналом в спеціальній зоні в асептичних умовах. (Рівень доказовості: С)

В. Тільки спеціально навчений персонал повинен проводити обробку катетера та інші маніпуляції з ним. (Рівень доказовості: В)

С. З’єднання, роз’єднання та канюляція катетера повинні виконуватись в асептичних умовах підготовленим діалізним персоналом. Пацієнт при цьому повинен використовувати хірургічну маску. (Рівень доказовості: А)

D. Діалізні катетери повинні використовуватись тільки для діалізу або пов’язаних з ним процедур. (Рівень доказовості: С)

VI.4. ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙ СУДИННОГО ДОСТУПУ

Рекомендація VI.4.1

А. Місцева інфекція нативної артеріовенозної фістули без лихоманки та бактеріємії повинна лікуватись відповідними антибіотиками як мінімум 2тижні. (Рівень доказовості: С)

В. Інфекція нативної артеріовенозної фістули з лихоманкою та/або бактеріємією повинна лікуватись із застосуванням відповідних антибіотиків довенно впродовж щонайменше 4 тижнів (довше, якщо є метастатична інфекція), місця пункції повинні бути змінені. (Рівень доказовості: С)

С. За наявності інфекційних тромбів та/або септичних емболів необхідно висічення фістули. (Рівень доказовості: С)

Інфекція судинного протезу повинна лікуватись із застосуванням відповідних антибіотиків, внутрішньовенно, впродовж щонайменше 2-4 тижнів залежно від наявності бактеріємії; зазвичай необхідне хірургічне втручання. (Рівень доказовості: В)

А. За наявності інфікування нетунельованого тимчасового катетера він повинен бути видалений з подальшим мікробіологічним обстеженням. (Рівень доказовості: С)

В. Інфекція місця виходу тунельованого постійного катетера повинна лікуватись відповідними антибіотиками впродовж 2 тижнів (4 тижні за наявності бактеріємії). (Рівень доказовості: С)

С. Катетер має бути видалений за наявності тунельної інфекції якщо у пацієнта симптоми інфекції присутні більше ніж 36 годин. (Рівень доказовості: С)

D. За наявності тунельованого катетеру та виникненні короткотривалої лихоманки та/або бактеріемічної реакції видалення катетеру можливо відкласти. У випадку септицемії катетер негайно повинен бути видалений. (Рівень доказовості: В)

Коментар робочої групи до рекомендації VІ.4.3

На момент розробки даної адаптованої клінічної настанови тунельовані центральні венозні катетери в Україні не зареєстровані.
Рекомендація VI.4.4

А. Всім пацієнтам з інфекцією, пов’язаною із судинним доступом, слід провести 2 окремих посіви із периферичної вени до початку антибактеріальної терапії. (Рівень доказовості: А)

В. Метицилін та його похідні повинні розглядатись в якості препаратів першого ряду для того, щоб уникнути резистентності. Ванкоміцин зазвичай рекомендується при госпітальній інфекції та в країнах, де часто зустрічаються метицилінрезистентні стафілококи (MRSA), а також у носіїв MRSA. Додатковий вплив на грамнегативні бактерії, у тому числі Pseudomonas aeruginosa, за допомогою цефалоспоринів третього та четвертого покоління слід застосовувати у важко хворих або пацієнтів із скомпрометованим імунітетом. (Рівень доказовості: В)

Коментар робочої групи до рекомендації VI.4.4

Лікарський засіб метицилін станом на 01.12.2015р. в України не зареєстрований.

VI.5. ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ У ПАЦІЄНТІВ НА ГД^[71-81]

Рекомендація VI.5.1

А. Пацієнтам високого ризику (тим, що отримують імуносупресивну терапію та мають недостатність харчування) повинні проводитись шкірні туберкулінові проби (з очищеними білковими дериватами туберкуліну – ОБДТ). (Рівень доказовості: С)

В. Туберкульоз неможна виключити навіть за негативної проби з ОБДТ. (Рівень доказовості: В)

С. Всі діалізні пацієнти з незрозумілою лихоманкою, втратою ваги, анорексією, гепатомегалією, легеневими інфільтратами, плевральним випотом, асцитом, лімфаденопатією повинні ретельно обстежуватись на предмет наявності активного вогнища туберкульозу. (Рівень доказовості: В)

D. Пацієнтам з позитивними ОБДТ рекомендується профілактика туберкульозу. (Рівень доказовості: В)

Е. У пацієнтів з негативними ОБДТ превентивна терапія повинна розглядатись у випадку контактів з пацієнтами хворими на активні форми туберкульозу. (Рівень доказовості: С)

Принципи лікування туберкульозу у загальній популяції можуть застосовуватись у діалізних хворих, однак контрольованих досліджень з приводу оптимальних режимів лікування у діалізних хворих не проводилось. Для більшості препаратів необхідна корекція дози. (Рівень доказовості: В)

А. Скринінг маркерів HBV повинен проводитись всім пацієнтам, що починають лікування ПГД, або при переведенні із одного діалізного центру в інший незалежно від того чи пацієнт вакцинований чи ні. (Рівень доказовості: А)

В. Скринінг повинен повторюватись кожні 3-6 місяців залежно від розповсюдженості HBV в діалізному центрі. (Рівень доказовості:С)

Рекомендація VI.6.2

А. Скринінг антитіл до HСV повинен проводитись всім пацієнтам, що починають лікування ПГД, або при переведенні із одного діалізного центру в інший. (Рівень доказовості: А)

В. Скринінг повинен повторюватись кожні 6 місяців за умов продовження лікування гемодіалізом. (Рівень доказовості:С)

С. HСV-скринінг повинен включати використання наборів ІФА та підтверджуючі тести з використанням більш чутливих наборів (RIBA). (Рівень доказовості:B)

Cкринінг ВІЛ-інфекції повинен проводитись всім пацієнтам, які починають лікування ПГД, та при переведенні із одного діалізного центру в інший.

При тривалому лікуванні в одному центрі повторний скринінг не рекомендується. (Рівень доказовості: С)

Рекомендація VI.6.4

А. Універсальні заходи, спрямовані на попередження передачі інфекцій, пов’язаних із кров’ю, повинні чітко дотримуватись у кожному діалізному центрі. Вони включають:

• 
  очистку та дезінфекцію інструментів, апаратів та робочих поверхонь після кожної сесії ГД;
  
• 
  використання інструментарію та рукавиць у одного пацієнта;
  
• 
  застосування одноразових рукавиць;
  
• 
  використання захисних окулярів та масок. (Рівень доказовості: С)
  

С. Окрім універсальних заходів, які є найбільш ефективними, в центрах з високою частотою HСV-інфекції рекомендується лікування пацієнтів з антитілами до HСV в окремих приміщеннях окремим персоналом. (Рівень доказовості: С)

Пасивна імунізація або пасивно-активна імунізація до HBV повинна застосовуватись в якості захисного заходу після випадкового контакту з інфікованим матеріалом як у персоналу, так і у діалізних пацієнтів, що не відповідають на вакцинацію. (Рівень доказовості: В)

Комбінація ламівудину та інгібіторів протеаз може бути рекомендована діалізному персоналу після контакту з матеріалом інфікованим ВІЛ. (Рівень доказовості: С)

А. Активна імунізація проти HBV повинна проводитись у всього діалізного персоналу. Рівень доказовості: А)

В. Можуть використовуватись програми 0-1-6 або 0-1-2-12 місяців. (Рівень доказовості: В)

С. Моніторинг титру набутих антитіл бажаний. Членам персоналу, що не досягли захисного рівня антитіл (поріг – 10 mIU/мл) повинні вводитись додаткові дози. (Рівень доказовості: С)

А. Пацієнти із прогресуючою нирковою недостатністю повинні вакцинуватись проти гепатиту В до початку діалізного лікування. (Рівень доказовості: В)

В. ГД-пацієнти, не імунізовані проти гепатиту В, мають бути вакциновані. (Рівень доказовості: А)

С. Тест на anti-HBs рекомендується через 1-2 міс. після первинної серії та через 6-12 міс., залежно від поширеності HBV-інфекції в даному відділенні. Додаткові дози вводяться пацієнтам, що не досягли захисного рівня титру антитіл (поріг–10 mIU/мл). Подальшу рутинну перевірку антитіл слід проводити кожні 6 місяців. При рівні нижче вказаного рекомендована підкріплююча доза. (Рівень доказовості: С)

У пацієнтів, що знаходяться у листі очікування на трансплантацію з виявленим хронічним вірусним гепатитом В, підтвердженим на біопсії, для інгібування реплікації HBV показано призначення альфа-інтерферону (ІНФ) та/або ламівудину. (Рівень доказовості: С)

У діалізних пацієнтів із підтвердженим на біопсії гепатитом С, що очікують на трансплантацію, слід розглянути можливість лікування альфа-інтерфероном. (Рівень доказовості: С)

Застосування пневмококової полісахаридної вакцини може бути рекомендоване, особливо пацієнтам похилого віку. Ревакцинація рекомендується через 5 років після введення першої дози. (Рівень доказовості: С)

Вакцинація проти грипу рекомендується гемодіалізним пацієнтам до початку епідемії. (Рівень доказовості: В)

Пацієнти на діалізі повинні отримувати дифтерійний та правцевий анатоксин відповідно з рекомендаціями для здорових людей. (Рівень доказовості: В)