Надання медичної допомоги хворим на хронічну хворобу нирок V стадії, які лікуються гемодіалізом Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах

Поєднання фібратів та інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази необхідно уникати через високий ризик розвитку рабдоміолізу. (Рівень доказовості: 1С)

А. Починаючи з ХХН 3 ст. ми рекомендуємо починати моніторинг рівнів сироваткового кальцію (Са), фосфору (Р), паратиреоїдного гормону (ПТГ) та лужної фосфатази(ЛФ). (Рівень доказовості: С)

В. У пацієнтів із ХХН 5Д Са та Р перевіряють не рідше 1 разу на місяць. (Рівень доказовості: D)

С. При ХХН 3-5Д, показники Са та Р оцінюються одночасно, але окремо, без використання Са-Р продукту. (Рівень доказовості: D)

D. Лужна фосфатаза визначається не рідше одного разу на 12 місяців, а у пацієнтів з високим рівнем ПТГ частіше. (Рівень доказовості: С)

E. ПТГ слід контролювати кожні 3 місяці, використовуючи оцінку інтактного ПТГ (перше покоління імунорадіометричної діагностики). (Рівень доказовості: C)

F. У пацієнтів із ХХН 3-5Д із доказами ХХН–MКП, щільність кісток не повинна визначатись рутинно, оскільки не є предиктором ризику переломів як у загальній популяції. (Рівень доказовості: В)

G. У пацієнтів із ХХН 3-5Д вимірювання ПТГ або ЛФ може бути використане для оцінки хвороби кісток, тому що вони є показниками високого або низького рівня метаболізму кістки. (Рівень доказовості: В)

I. У пацієнтів із ХХН 3-5Д не вважається за доцільне рутинне вимірювання кістково-специфічного маркеру синтеза колагену (наприклад проколагену) та його порушення (наприклад піридиноліну або деоксипіридоліну). (Рівень доказовості: С)

H. У пацієнтів із ХХН 3-5Д оглядова рентгенографія черевної порожнини може бути використана для виявлення наявності або відсутності кальцифікації судин, а ехокардіографія може бути виявлена для виявлення наявності або відсутності кальцифікації клапанів, як альтернатива КТ. (Рівень доказовості: С)

А.При підвищенні сироваткового рівня фосфату необхідно виключити рециркуляцію та переглянути тривалість діалізу. (Рівень доказовості: В)

B.У пацієнтів із ХХН 5Д, слід використовувати фосфорзв’язуючі препарати для лікування гіперфосфатемії. (Рівень доказовості: В)

C. У пацієнтів із ХХН 5Д, слід знижувати рівень Р до нормального рівня (0,87 – 1,45 ммоль/л). (Рівень доказовості: С)

D. У пацієнтів із гіперкальціемією доза кальцитріолу або інших форм віт Д повинні бути зменшені, або препарати відмінені. (Рівень доказовості: В)

E. У випадку гіперфосфатемії, на фоні лікування кальцитріолом або іншим препаратом віт Д, доза останнього має бути зменшена, або взагалі відмінена. (Рівень доказовості: D)

I. У пацієнтів з ХХН 3-5Д, слід підтримувати Са на нормальному рівні (2,1-2,65 ммоль/л). (Рівень доказовості: D)

F. Ми вважаємо, що у випадку гіпокальціємії доза кальциміметика має бути зменшена, або препарат відмінений залежно від вираженості, супутньої терапії та клінічних проявів. (Рівень доказовості: D)

G. У пацієнтів з гіперфосфатемією слід розглянути можливість застосування гемодіафільтрації (Рівень доказовості: В)

Коментар робочої групи до рекомендації IX.2

Фосфорзв'язуючі препарати (фосфатбіндери) - препарати, молекули яких невсмоктуючись з кишечника, пов'язують фосфор і виводять його з організму у вигляді нерозчинних речовин. Насьогодні використовуються наступні фосфорзв'язучі препарати:

Карбонат кальцію (CaCO3)*

Ацетат кальцію**

Цитрат кальцію*

Севеламер

Таблетки з фіксованим вмістом карбонату кальцію та магнію (MgCO3 + CaCO3)

Таблетки з фіксованим вмістом карбонату магнію та ацетату кальцію (MgCO3 + ацетат кальцію)**

Лантана карбонат (La2(CO3)3)**

Гідроксид алюмінія (Al(OH)3)*

*Станом на 01.12.2015 в Україні лікарський засіб зареєстрований у складі комбінованих препаратів

**Станом на 01.12.2015 в Україні лікарський засіб не зареєстрований.

Фосфатбіндери, які містять алюміній, не дивлячись на їх високу ефективність, в даний час не рекомендуються для використання через високий ризик кумуляції алюмінію з подальшим розвитком енцефалопатії та ураженням кісток

Всі інші пероральні препарати приймаються за 1 годину до або через 3 години після вживання будь-якого засобу для лікування гіперфосфатемії, адже ці препарати сорбують інші препарати.

Рекомендація IX.3 Лікування вторинного гіперпаратіреозу

A. У пацієнтів із ХХН 5Д слід підтримувати рівень ПТГ в 2-9 разів вище норми (150-600 пг/мл або 16-63,6 ммоль/л). Значні зміни ПТГ навіть у цих рамках потребують лікування для попередження виходу за ці межі. (Рівень доказовості: В)

B. У пацієнтів із ХХН 5Д при підвищенні ПТГ ми вважаємо за доцільне призначення кальцитріолу, або аналогів вітаміну Д, або кальциміметиків, або комбінацію кальциміметиків та кальцитріолу чи аналогів вітаміну Д для зниження ПТГ. (Рівень доказовості: В)

C. У пацієнтів із ХХН 3-5Д та вираженим вторинним гіперпаратиреозом, які не відповідають на медикаментозне лікування рекомендована субтотальна паратиреоїдектомія. (Рівень доказовості: В)

D. Якщо рівень ПТГ знизився більше, ніж у 2 рази від верхньої лабораторної норми, доза кальцитріолу, аналогів віт Д або кальциміметіків має бути знижена, або препарат відмінений. (Рівень доказовості: C)

Коментар робочої групи до рекомендації IX.3

Лікарський засіб кальцитріол для системного застосування станом на 01.12.2015 не зареєстрований в Україні.

Показаннями до паратиреоїдектомії є доброякісна аденома паращитоподібної залози, прогресуюча кісткова патологія (сильні болі у кістках, патологічні переломи), що підтверджено рентгенологічно та гістологічно; нестерпне свербіння шкірних покривів, яке неможливо скорегувати медикаментозно, прогресуюча ектопічна кальцифікація або кальцифілаксія (ішемічні некрози шкіри або м’яких тканин, що викликано кальціфікацією судин), симптоми проксимальної міопатії, які неможливо пояснити іншим чином, рівень інтактного ПТГ >1200 пг/мл (88,0 пмоль/л) поєднаний з неконтрольованою гіперкальціемією та/або гіперфосфатемією. Хворий направляється на паратиреоїдектомію після, як мінімум, тримісячного курсу лікування препаратами вітаміну Д.

Виявлення за допомогою УЗД, залози діаметром понад 1 см (об’єм 1 мл та більше) або накопичення тканиною залози сентамібію, маркованого Тс99 під час сцинтіграфії є свідченням нодулярної гіперплазії; за таких умов консервативні методи лікування дуже рідко бувають ефективними.

З метою уникнення гіпокальціемії необхідно призначити кальцитріол або альфакальцидол як мінімум за 1 тиждень до оперативного втручання.

Якщо до оперативного втручання з приводу паратиреоїдектомії пацієнт приймав фосфатбіндери, то при виникненні гіпофосфатемії їх необхідно відмінити.

РОЗДІЛ X. ЛІКУВАННЯ АНЕМІЇ

Розділ клінічних настанов оновлений новими доказовими положеннями Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) СKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease^[273-334].

Рекомендація X.1. Коли починати обстеження щодо анемії?

Обстеження щодо анемії слід починати у хворих з ХХН, коли:

• 
  - гематокрит (Ht)* <33% (гемоглобін (Hb) <12г/дл) у жінок до менопаузи та у дітей у препубертатному періоді; (Рівень доказовості B)
  
• 
  -Ht* < 37% (Hb <13,5г/дл) у дорослих чоловіків та у жінок в менопаузі. (Рівень доказовості B)
  

А. Оцінка анемії повинна складатись з визначення щонайменше наступних показників:

• 
  Ht та/або Hb
  
• 
  Кількість еритроцитів
  
• 
  Кількість ретикулоцитів
  
• 
  Параметри обміну заліза:
  

Залізозв’язуюча здатність сироватки (ЗЗЗС)

Коєфіцієнт насичення трансферину (КНТ=(залізо сироватки 100/ЗЗЗС))

феритин сироватки

• 
  Рівні вітаміну В₁₂,
  
• 
  Рівні фолатів сироватки.
  

• 
  Аналіз калу на наявність крові. (Рівень доказовості: С)
  

Ане

Якщо, з використанням рекомендації Х.2, не виявлено іншої причини анемії крім ХХН (сироватковий креатинін не менше 176 ммоль/л), розвиток анемії обумовлений дефіцитом еритропоетину. Визначення сироваткових рівнів еритропоетину, зазвичай не потрібні. (Рівень доказовості: B)

Цільовий Hb рівень / Ht повинен бути 11-12 г/дл (33-36%). (Рівень доказовості: B)

Обмін заліза оцінюється за КНТ та феритином сироватки (Рівень доказовості: B)

А. Для досягнення та підтримки рівня Ht в діапазоні 33-36% та Hb – 11-12г/дл, хворі на ХХН повинні мати достатню кількість заліза. (Рівень доказовості: B)

B. Для досягнення та підтримки цільового рівня Hb (Ht) необхідно призначити достатню кількість заліза для забезпечення рівня > КНТ 20% або більше та рівня сироваткового феритину у хворих з ХХН до діалізу > 100 нг/мл та у діалізних пацієнтів > 200 нг/мл, верхній рівень не повинен перевищувати 500 нг/мл. (Рівень доказовості: B)

C. Хворим з КНТ  20% та сироватковим феритином  100 нг/мл, при Ht або Hb < 33% або 11 г/дл, а також хворим, які потребують порівняно великих доз ЕСЗ для підтримання цільових показників, доцільно вводити 50-100 мг в/в заліза один раз на тиждень протягом 10 тижнів. Якщо у відповідь на цей курс терапії залізом не було підвищення Ht/Hb та збільшення сироваткового феритину та КНТ при незмінній дозі епоетину, слід провести повторний курс в/в заліза. Якщо не було відповіді на другий курс терапії в/в заліза, його доза повинна бути зменшена до найменшої для підтримання КНТ  20% або сироваткового феритину  200нг/мл. З іншого боку, якщо у відповідь на будь-який з цих курсів було підвищення рівня Ht / Hв, при незмінній дозі епоетину, або рівень Ht/Hв був стабільний при зменшені дозі епоетину, раціонально знову призначити в/в залізо протягом 10 тижнів в курсовій дозі 50-100 мг/ тиждень. (Рівень доказовості: D)

А. На початку епоетин-терапії та при збільшенні дози епоетину для досягнення зростання рівня Ht/Hb КНТ та рівень сироваткового феритину необхідно контролювати щомісяця у пацієнтів, які не отримують в/в заліза та не рідше одного разу на 3 місяці у пацієнтів, які отримують в/в залізо до досягнення цільового рівня Ht/Hb. (Рівень доказовості: D)

B. Після досягнення цільового рівня Ht/Hb, рівні КНТ та сироваткового феритину повинні визначатись не рідше одного разу на три місяці. (Рівень доказовості: D)

C. Для отримання точних показників обміну заліза не потрібно переривати терапію в/в залізом, якщо кількість заліза, що вводиться складає не більше 100-125 мг на тиждень. (Рівень доказовості: B)

D. Якщо індивідуальна доза в/в заліза складає 1000 мг/тиждень або більше, для отримання точних параметрів заліза сироватки, їх вимірювання потрібно проводити через 2 тижні після останнього введення. (Рівень доказовості: B)

E. Якщо доза в/в заліза становить 200-500 мг/тиждень інтервал між контролем і останнім введенням повинен бути не менше 7 днів. (Рівень доказовості: D)

F. У хворих на ХХН, які не отримують терапію ЕСЗ та мають рівень сироваткового феритину 200 нг/мг і більше, а КНТ 20% і більше, параметри заліза сироватки потрібно перевіряти кожні 3 місяці. (Рівень доказовості: С)

Рекомендація X.8. Призначення терапії препаратами заліза

А. Додаткове залізо повинне призначатись для профілактики, лікування дефіциту заліза та підтримання адекватних запасів заліза таким чином, щоб хворі на ХХН могли досягти та підтримувати рівень Ht/Hb, 33-36% (11-12 г/дл). (Рівень доказовості: B)

В. При лікуванні препаратами заліза враховується потенційні переваги попередження або мінімізації гемотрансфузій, лікування ЕСЗ та пов’язаних із анемією симптомів із ризиком шкоди для окремих пацієнтів (анафілактоїдні або інші гострі реакції, невідомі довгострокові ефекти) (Рівень доказовості: C)

С. Пацієнтам з ХХН та анемією, які не отримують препаратів заліза та ЕСЗ, потрібно провести попередню терапію внутрішньовенними препаратами заліза, з метою збільшення концентрації гемоглобіна без ЕСЗ та досягнення наступних показників обміну заліза: НТС≤30% та феритину ≤ 500 нг/мл (мкг/л) (Рівень доказовості: C)

Д. Пацієнти із ХХН та анемією, які знаходяться на лікуванні ЕСЗ та не отримують препарати заліза, потребують призначення внутрішньовенних препаратів заліза (Рівень доказовості: 2С). Бажаним є збільшення рівнів гемоглобіна або зниження дози ЕСЗ, досягнення наступних показників обміну заліза: НТС ≤ 30% та феритину ≤ 500 нг/мл (мкг/л). (Рівень доказовості: C)

E. Якщо призначене пероральне залізо, його доза повинна складати не менше 200 мг елементарного заліза на добу для дорослих та 2-3 мг/кг для дітей. (Рівень доказовості: B)

F. Хворі на ХХН 5 стадії, які лікуються ГД та ПД не можуть підтримувати адекватні показники обміну заліза пероральними препаратами заліза. (Рівень доказовості: B)

G. Спроба використання перорального заліза прийнятна у пацієнтів, які лікуються ГД (Рівень доказовості D), але навряд чи можливо таким чином підтримати КНТ більше 20%, сироватковий феритин більше 100 нг/мл, Ht/Hb 33-36% / 11-12 г/дл. (Рівень доказовості: B)

H. Для досягнення та підтримання Ht 33-36% (Hb – 11-12 г/дл) більшість пацієнтів, які лікуються ГД потребують постійного в/в введення заліза. (Рівень доказовості: C)

1. 
   В/в залізо можна вводити за різними дозовими режимами. Якщо КНТ менше 20% та/або сироватковий феритин менше 200 нг/мл, дорослим пацієнтам рекомендують вводити 100-200 мг в/в заліза після кожного сеансу ГД. (Рівень доказовості: D)
   

K. Передбачено, що за умови оптимальних значень Ht/Hb та запасів заліза необхідна підтримуюча доза в/в заліза для пацієнтів, які лікуються ГД становить 25-125 мг/тиждень. Для підтримання цільового рівня Ht/Hb потрібно контролювати КНТ та ферритин сироватки не рідше одного разу на три місяці. (Рівень доказовості: D)

L. Пероральне залізо не показане пацієнтам із ХХН, які потребують підтримуючих доз в/в заліза. (Рівень доказовості: D)

M. Оцінку обміну заліза у пацієнтів, які лікуються ГД, необхідно проводити кожні 3 місяці. (Рівень доказовості: D)

N. При призначенні ЕСЗ, або зміни їх дози, за наявності крововтрат або оцінки ефективності попередньої терапії залізом необхідно проводити контроль обміну заліза. (Рівень доказовості: D)

Рекомендація X.9. Введення пробної дози в/в заліза

Перед початком лікування в/в введенням декстрану заліза, необхідно в/в ввести пробну дозу (25 мг для дорослих). Згідно інструкції виробника, декстран заліза повинен вводитись шляхом повільної в/в інфузії зі швидкістю 1,0 мл (50 мг, якщо препарат не розведений) за хвилину. (Рівень доказовості: D)

При застосуванні терапії пероральними препаратами заліза, добова доза складає 200 мг елементарного заліза за 2-3 прийоми для дорослих, та 2-3 мг/кг/добу для дітей. Пероральні препарати заліза найкраще всмоктуються при вживанні без їжі або інших ліків. (Рівень доказовості: B)

А. При лікуванні ЕСЗ враховуються потенційні переваги попередження або мінімізації гемотрансфузій, пов’язаних із анемією симптомів із ризиком шкоди для окремих пацієнтів (інсульт, втрата судинного доступ, інсульт). (Рівень доказовості: С).

Б.. У пацієнтів із ХХН 5 на діалізі ми пропонуємо використовувати еритропоетин для попередження зниження гемоглобіну нижче 90 г/л.

(Рівень доказовості: B)

В. Початкова доза ЕСЗ визначається, виходячи із показників концентрації гемоглобіна, маси тіла та клінічної ситуації. (Рівень доказовості:1Д)

Г. Корекція дози ЕСЗ ґрунтується на концентрації гемоглобіну, швидкості зміни концентрації гемоглобіну, існуючій дозі ЕСЗ та клінічній ситуації.

(Рівень доказовості:1В)

Д. В цілому, ми не рекомендуємо використовувати еритропоетин для підтримання концентрації гемоглобіну понад 115 г/л у дорослих пацієнтів з ХХН. (Рівень доказовості: С)

Е. Ми рекомендуємо щоб у всіх дорослих пацієнтів еритропоетин не використовували для збільшення концентрації гемоглобіну понад 130 г/л. (Рівень доказовості: А)

Ж. Із обережністю застосовувати ЕСЗ, або зовсім не застосовувати у пацієнтів із ХХН та активними злоякісними новоутвореннями (особливо при очікуванні одужанняя) (Рівень доказовості: B), у пацієнтів із інсультом в анамнезі (Рівень доказовості: B), або злоякісними пухлинами в анамнезі (Рівень доказовості: С).

Пацієнтам, які лікуються ГД та були переведені з в/в на п/ш шлях введення епоетину після досягнення цільових рівнів Ht/Hb, початкова доза п/ш епоетину становить 2/3 від тижневої в/в дози епоетину. (Рівень доказовості: D)

З метою контролю відповіді на терапію ЕПЗ, рівень Ht/Hb потрібно контролювати кожні 1-2 тижні після початку лікування епоетином або зміни призначеної дози до досягнення цільових значень Ht/Hb, після цього моніторинг необхідно проводити раз на 2-4 тижні. (Рівень доказовості: D)

Якщо підвищення рівня Hb, після початку епоетин-терапії або після збільшення дози епоетину, складає менше 1 г/дл за місяць, доза епоетину повинна бути збільшена на 25%. Якщо абсолютна швидкість підвищення Hb, після початку епоетин-терапії або після збільшення дози епоетину перевищує 2 г/дл за місяць або якщо рівень Hb перевищує цільові значення, необхідно зменшити тижневу дозу ЕСЗ на 25-50% або відмінити ЕСЗ. (Рівень доказовості: С)

ЕПО-резистентність – неадекватна відповідь на ЕПО терапію – це неможливість досягти підвищення Hb на 5 – 10 г/л протягом двох тижнів терапії ЕПО в дозах 130-150 МО/кг/тиждень або більше при підшкірному введенні або підтримувати цільові рівні Hb чи зниження рівня Hb за таких доз ЕСЗ.

Пацієнтам зі зниженою чутливістю до ЕПО (резистентністю) не рекомендуємо збільшення дози ЕПО вище подвійної від початкової, скорегованої за масою тіла. Найчастішою причиною неадекватної відповіді на епоетин-терапію є дефіцит заліза. Пацієнти, які не мають дефіциту заліза, але не дають адекватної відповіді на епоетин- терапію повинні бути обстеженні та при можливості проліковані з приводу наступних станів:

• 
  Інфекція/запалення (інфекція судинного доступу, хірургічне запалення, СНІД та ін.)
  
• 
  Гіпофункція щитоподібної залози
  
• 
  Хронічна крововтрата
  
• 
  Фіброзуючий остеїт
  
• 
  Інтоксикація алюмінієм
  
• 
  Гемоглобінопатії (α- та β таласемії,серпоподібно–клітинна анемія)
  
• 
  Множинна мієлома
  
• 
  Порушення харчування (malnutrition-синдром)
  
• 
  Гемоліз
  
• 
  Неадекватний діаліз
  
• 
  Застосування іАПФ