Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів

При лейкозі ЦНС уражається в 45-85 % випадків. Найвищий відсоток її відмічається при гострому лейкозі у дітей і в 10-30 % випадків – при злоякісних лімфомах. При залученні до процесу ЦНС можуть уражуватися оболонки або виникати менінгоенцефаліт і інтракраніальні пухлиноподібні інфільтрати. Лейкозні менінгіти можуть розвинутися на тлі ремісії при повній санації крові та кісткового мозку і стати початком рецидиву. Для діагностики велике значення мають не клінічна картина і кількість клітин, а цитоморфологічна характеристика, причому лейкозні клітини в лікворі вдається виявити і без неврологічної симптоматики.

Лікворний тиск нормальний, іноді злегка підвищений. У невеликої кількості хворих (10-15 %) через плеоцитоз ЦСР може бути дещо каламутною. Число клітин при лейкозі і злоякісній лімфомі значно варіює (від 5-20×10⁶/л до 1-2×10⁹/л). Велике значення має диференційований підрахунок. Лейкозні клітини в лікворі виявляються на початку захворювання. Вони вважаються несприятливим показником, але частіше зустрічаються після ремісій. При диференційованому підрахунку виявляються лімфоцити, лімфоїдні клітини і бластоцити. Морфологічна характеристика лейкозних клітин не завжди добре виражена, і тому диференціювання на різні бластні форми іноді досить складне.

Вміст білка в ЦСР помірно збільшений (0,5-1,5 г/л) із вираженою диспротеїнрахією. Імуноглобулінова концентрація залежно від виду значно варіює. Кількість альбуміну, трансферину, церулоплазміну, α₂-макроглобуліну збільшується в результаті підвищення проникності ГЕБ. Активність ЛДГ, ACT, АЛД й інших ферментів помірно або сильно підвищена.

Гіпоглікорахія легка або помірна (2,0-2,5 ммоль/л, але може бути нижче 1,0 ммоль/г).

НЕФРОЛОГІЧНІ УСКЛАДНЕННЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ

При діабетичному кетоацидозі лікворний тиск нормальний, але може бути і зниженим. Кількість клітин на верхній референтній межі. Рівень білка дещо підвищений із незначним збільшенням γ-глобулінів. Усупереч вираженому метаболічному ацидозу параметри кислотно-лужного стану в ЦСР можуть бути нормальними або протягом короткого часу парадоксально змінитися. При лікуванні лугами рН ліквору парадоксально змінюється з посиленням лікворного ацидозу. Рівень глюкози в ЦСР збільшується зі зменшенням відношення ліквор/кров у межах 0,4-0,3. Із введенням інсуліну (особливо внутрішньовенно) кількість глюкози в лікворі стає більшою, ніж у крові.

Осмотичний тиск підвищений. Рівень більшої частини амінокислот змінений. При діабетичній нефропатії лікворний тиск нормальний. Кількість лейкоцитів нормальна або дещо збільшена. Рівень загального білка помірно підвищений (0,8-2,0 г/л) і часто спостерігається легко виражена білково-клітинна дисоціація. Протеїнограма показує збільшення α- і γ-глобулінів. Кількість імуноглобулінів підвищена при нормальному альбуміновому індексі, що свідчить про їх плазматичне походження. Рівень глюкози збільшується незалежно від тяжкості нефропатії. Вміст сорбітолу і фруктози підвищений.

ЛІКУВАННЯ ВЧГ І НАБРЯКУ ГОЛОВНОГО МОЗКУ

Основний принцип лікування синдрому ВЧГ – це створення відповідності між інтракраніальним умістом і простором усередині черепної коробки. Існують два шляхи вирішення проблеми. Перший – це збільшення простору для розміщення збільшеного об'єму внутрішньочерепного вмісту. Дане завдання вирішується за рахунок виконання декомпресії мозку. Можливе виконання зовнішньої і внутрішньої декомпресії. Зовнішню декомпресію виконують шляхом видалення значних кісткових фрагментів. Найчастіше проводять підскроневу декомпресійну трепанацію. У цьому випадку видаляють ділянку кістки в скронево-тім'яній ділянці розміром не менше 12 на 15 см.

Обов'язковою умовою правильного виконання декомпресивної трепанації є низьке розміщення межі резекції, обов'язкове усунення кісткового «борту», до якого може притискатися набряклий мозок, що виступає за межі черепної коробки. У наш час з'являються повідомлення про ефективність двобічної підскроневої трепанації для купіювання ВЧГ. Методи внутрішньої декомпресії, що рекомендувалися раніше (тенторіотомія і фальксотомія), не використовуються широко, зважаючи на відсутність чітких доказів їх позитивного ефекту.

Другий шлях зниження ВЧТ – зменшення об'єму одного з внутрішньочерепних компонентів: мозку, крові, ЦСР і додаткових патологічних утворень. Найрадикальнішим засобом купіювання ВЧГ є видалення гематоми, гігроми, пухлини, ділянок ушкодженої мозкової речовини. Окрім хірургічного видалення додаткових інгредієнтів, існують також інші засоби зниження об'єму речовини мозку, крові і ЦСР у порожнині черепа.

Зростання ішемії та набряку мозку приводять до збільшення його об'єму. Розвиток даного патологічного механізму легше попередити, ніж лікувати його наслідки. Для профілактики прогресу ішемії мозку велике значення має попередження вторинних ішемічних ушкоджень мозку. Провідними вторинними ушкодженнями є епізоди артеріальної гіпотонії і гіпоксії. У зв'язку з цим основними механізмами попередження вторинної ішемії мозку є підтримка центральної гемодинаміки і забезпечення оксигенації артеріальної крові.

Достатнім рівнем АТ визнається той, який забезпечує величину ЦПТ не нижче 70 мм рт. ст. Якщо немає можливості вимірювання ВЧТ і розрахунку ЦПТ, то за орієнтир беруть рівень середнього АТ 100 мм рт. ст. Такий рівень АТ вибирають через те, що у хворого в коматозному стані ВЧТ становить не менше 25-30 мм рт. ст. У екстреній ситуації можна орієнтуватися на величину систолічного АТ – 140 мм рт. ст. Величина АТ 140/80 мм рт. ст. відповідає середньому артеріальному тиску 100 мм рт. ст. згідно з формулою:

АТсер = (АТсист + 2 АТдіаст) / 3

100 = (140 + 2 × 80) / 3

Оптимальна величина АТ досі є предметом дискусій. Лунд вважає, що надмірний тиск крові в головному мозку може бути небезпечним. Згідно з його поглядами необхідно не підвищувати перфузійний тиск, а обмежувати ЦПТ величиною 60 мм рт. ст. Автор концепції розглядає АГ як пусковий чинник вазогенного набряку мозку через розвиток феномена «розкішної перфузії» і надмірного гідростатичного тиску в судинах мозку.

Припускається, що надмірний кровотік у церебральних судинах може приводити до транскапілярного переходу рідкої частини крові в інтерстиціальний простір, розвитку набряку і дислокації мозку. З метою зниження гідростатичного капілярного тиску і транскапілярної фільтрації концепція Лунда припускає застосування гіпотензивних засобів – β₁-блокаторів і α₂-агоніста клонідину.

Більш прийнятні погляди Рознера, що вважає мінімально допустимим рівнем ЦПТ 70 мм рт. ст. і не обмежує верхню межу АТ. Підставою для такого роду поглядів служить так звана гіпотеза «вазоконстрикторного каскаду», згідно з якою підвищення системного АТ охоплює механізми ауторегуляції. Підвищення системного АТ приводить до звуження судин мозку. При цьому кровотік у мозку не міняється, кровонаповнення знижується. У результаті ВЧТ знижується. Якщо знижується АТ, то відбувається збільшення кровонаповнення мозку при незмінному мозковому кровотоці, що супроводжується підвищенням ВЧТ.

Таким чином, мозковий кровотік у нормі залишається стабільним при коливаннях середнього системного АТ від 50 до 150 мм рт. ст. (межі ауторегуляції). При АГ обидві ці межі зміщуються вгору – від 70 до

На думку Ленга, при підвищенні ЦПТ можливі три типи реакцій ВЧТ:

1. 
   зниження ВЧТ (у цьому випадку збережена ауторегуляція мозкового кровотоку у відповідь на зміни АТ);
   
2. 
   відсутність змін ВЧТ (у даній ситуації судити про ауторегуляцію важко);
   
3. 
   підвищення ВЧТ (ауторегуляція порушена, із зростанням ВЧТ відбувається збільшення внутрішньочерепного об'єму крові).
   

Консервативне лікування набряку мозку передбачає диференційований алгоритмічний підхід і охоплює як загальні заходи (оптимальне розміщення голови та шиї для поліпшення відтоку з внутрішньочерепних венозних систем, запобігання дегідратації, системної гіпотензії та гіпоксії, а також підтримання нормальної температури тіла), так і спеціальні терапевтичні заходи (контрольована гіпервентиляція, осмотерапія та фармакологічна супресія церебрального метаболізму).

Загальні заходи доцільно застосовувати з профілактичною метою в усіх хворих, у яких передбачається наявність ВЧГ, особливо за відсутності технічної можливості проведення інвазивного моніторингу ВЧТ. Спеціальні терапевтичні заходи доволі агресивні та характеризуються частими ускладненнями при профілактичному їх застосуванні. Визначення показань до застосування спеціальних терапевтичних заходів та оцінка їх ефективності потребують обов'язкового контролю ВЧТ.

Загальні заходи профілактики та лікування набряку мозку. Головною метою цих заходів є оптимізація церебральної перфузії, оксигенації та венозного відтоку з порожнини черепа, мінімізація метаболічних потреб мозку та запобігання втручанням, шо можуть вплинути на іонний чи осмотичний градієнт між мозком та судинним руслом.

Пошук оптимального положення голови пацієнтів із набряком головного мозку є дуже важливим для запобігання стисненню яремної вени та створенню опору відтоку венозної крові з черепа, а також для зменшення гідростатичного тиску ЦСР. У здорових людей, так само, як і в пацієнтів із тяжкими ушкодженнями головного мозку, піднімання голови знижує ВЧТ. Через ці спостереження більшість лікарів застосовують піднімання голови пацієнтів на 30 градусів. Однак до цього слід підходити з великою обережністю під час роботи з пацієнтами, які перенесли інсульт, оскільки це може погіршити кровопостачання в зоні ішемії до критичного рівня. Раціональним є легке закидання голови.

Також потрібно уникати використання обмежувальних пристроїв навколо шиї (наприклад, пристроїв, що застосовують для фіксації ендотрахеальних трубок, назогастральних зондів), оскільки це може погіршити відтік венозної крові з черепа через стиснення внутрішніх яремних вен.

Гіпоксія та гіперкапнія є сильними церебральними вазодилататорами, тому їх треба попередити у хворих із набряком мозку. Пацієнтам у коматозному стані (8 та менше балів за шкалою Глазго), а також пацієнтам зі слабкими рефлексами верхніх дихальних шляхів слід заздалегідь проводити інтубацію для захисту дихальних шляхів. Інтубацію також слід застосовувати у пацієнтів із супутнім захворюванням легенів (наприклад, пневмонією, контузією легенів чи синдромом гострої дихальної недостатності).

Рівень РаСО₂ 35 мм рт. ст. є достатнім для забезпечення потрібного місцевого церебрального кровотоку за умови відсутності підвищення ВЧТ і клінічних дислокаційних синдромів. Рекомендується підтримання РаО2 на рівні приблизно 100 мм рт. ст. для запобігання гіпоксемії. Забезпечення позитивного тиску наприкінці видиху (ПТНВ) вище 10 см вод. ст. для пацієнтів із тяжкою ЧМТ призводить до підвищення ВЧТ, а в пацієнтів із САК збільшення ВЧТ без клінічних погіршень спостерігається вже при ПТНВ вище 5 см вод. ст. Отже, рекомендується здійснювати ретельний контроль клінічного неврологічного стану, ВЧТ і ЦПТ у пацієнтів із набряком мозку (з підвищенням ВЧТ чи без такого), для яких застосовано штучну вентиляцію.

Підтримання ЦПТ через застосування відповідної інфузійної терапії в поєднанні з вазопресорами є обов'язковим для пацієнтів із ушкодженням мозку незалежно від причин, що його викликали. Життєво необхідним є запобігання загальному зневодненню та використанню гіпотонічних рідин. Для пацієнтів із ЧМТ слід підтримувати рівень ЦПТ більший за 60 мм рт. ст., у той самий час слід запобігати різкому підвищенню системного артеріального тиску. Максимальний рівень АТ, що є прийнятним у різних клінічних ситуаціях при ушкодженні мозку, є змінним, і його не можна чітко визначити, особливо для пацієнтів із ранніми поширеними ВМК.

Для лікування системної гіпертензії рекомендується використання гіпотензивних засобів (лабеталол, еналаприл, нікардипін). Слід уникати використання сильних вазодилататорів (таких, як нітрогліцерин чи нітропрусид), оскільки вони можуть загострити набряк мозку через підсилення церебральної гіперемії та збільшення церебрального обсягу крові через те, що внаслідок їх застосування розширюються судини, що безпосередньо діє на церебральне судинне русло.

Протисудомні засоби (у першу чергу фенітоїн) часто застосовують у клінічній практиці для пацієнтів із тяжким ушкодженням головного мозку різних типів, у тому числі ЧМТ, САК та ВМК, навіть незважаючи на нестачу відомостей, що підтверджували б ефективність використання цих засобів. Розрізняють ранню (перші 7 діб) та пізню (більше 7 діб) післятравматичну епілепсію. Раннім судомним нападам при ЧМТ можна ефективно запобігати за допомогою профілактичних приймань фенітоїну чи карбамазепіну протягом

Препарати доцільно призначати хворим із високим ризиком розвитку ранніх протисудомних нападів. До факторів ризику відносять: наявність коркових контузійних вогнищ, втиснених переломів черепа, внутрішньочерепних гематом, проникної ЧМТ, розвиток судомного нападу в перші 24 години після травми. Разом із тим доведено, що профілактичне застосування фенітоїну, карбамазепіну, фенобарбіталу чи вальпроатів неефективне для попередження пізньої післятравматичної епілепсії. Використання протисудомних засобів також може бути доцільним при ВМК, оскільки субклінічні судомні напади можуть спричинити прогресування зміщення та гірші наслідки для пацієнтів із ВМК, які перебувають у критичному стані.

Численні експериментальні та клінічні дослідження показали шкідливий вплив гіпертермії на наслідки лікування набряку мозку, що теоретично пов'язані зі збільшенням потреби мозку в кисні, хоча специфічну дію гіпертермії на набряк мозку ще не з'ясовано. Отже, у пацієнтів із набряком мозку будь-якого типу рекомендується підтримувати нормальну температуру тіла.

Результати клінічних досліджень пацієнтів, які перенесли інсульт, пацієнтів із САК та ЧМТ показують значний взаємозв'язок між гіперглікемією та гіршими клінічними наслідками захворювання. Гіперглікемія може також загострити ушкодження та набряк мозку. У той самий час задовільні результати лікування мали місце в реанімаційних відділеннях загального профілю (у тому числі в 20 % пацієнтів із ЧМТ та всіх пацієнтів, які перенесли трепанацію черепа з інших причин) із ретельним глікемічним контролем. Отже, наявні відомості свідчать про те, що ретельний температурний і глікемічний контроль корисні всім пацієнтам із ушкодженням мозку.

Своєчасне призначення та здійснення штучного годування є обов'язковим для всіх пацієнтів із тяжкою ЧМТ. Якщо немає протипоказань, слід віддавати перевагу ентеральному годуванню. Особливу увагу необхідно приділяти осмотичному вмісту препаратів, щоб запобігти всмоктуванню вільної води, що може призвести до гіпоосмолярного стану та посилити набряк мозку.

Спеціальні заходи лікування набряку головного мозку

Контрольована гіпервентиляція залишається найбільш ефективною терапевтичною процедурою для лікування набряку мозку, зокрема якщо він супроводжується підвищенням ВЧТ. Зменшення РаСО2 на 10 мм рт. ст. спричиняє пропорційне зменшення місцевого церебрального кровотоку та зменшує церебральний об'єм крові в порожнині черепа, що сприяє швидкому зниженню ВЧТ.

Вазоконстрикторний ефект респіраторного алкалозу на церебральні артеріоли триває від 10 до 20 годин, після чого розширення судин може призвести до загострення набряку мозку та підвищення ВЧТ. Надмірна гіпервентиляція може взагалі призвести до ішемії головного мозку. Саме тому найбільш поширеною клінічною практикою є зменшення РаСО2 на
10 мм рт. ст. до рівня 30-35 мм рт. ст. та підтримання його протягом 4-6 годин.

Протокол проведення гіпервентиляції передбачає обов'язкове визначення сатурації крові у внутрішній яремній вені шляхом проведення югулярної оксиметрії. Слід зазначити, що обрання потрібної стратегії для досягнення цієї мети є надто складним завданням щодо встановлення дихального об'єму та частоти дихання. Отже, контрольовану гіпервентиляцію слід застосовувати як рятувальний чи реанімаційний захід протягом короткого проміжку часу до початку проведення інших терапевтичних процедур, запланованих для конкретного пацієнта (осмотерапія, хірургічна декомпресія та ін.). Відміняти гіпервентиляцію протягом 6-24 годин потрібно з великою обережністю, щоб уникнути церебральної гіперемії та повторного підвищення ВЧТ.

Уперше застосування осмотичних препаратів було описане в літературі в 1919 р. Першим осмотичним препаратом, використаним у клінічній практиці, стала концентрована сечовина. Її застосування було нетривалим, і вона варта згадки лише через декілька негативних побічних ефектів (нудота, блювання, діарея та коагулопатія). Інтерес до підвищення онкотичного тиску плазми крові як стратегії лікування набряку мозку з використанням концентрованих протеїнів плазми крові людини виник у 1940 р. і теж був короткочасним. Іншим осмотичним препаратом, що почав використовуватися клінічно, став гліцерин.

Манітол – спиртова похідна манози – вперше був застосований у 1960 р. та відтоді залишається основним осмотичним препаратом, що використовується в клінічній практиці. Тривалість його дії 4-6 годин. Застосування манітолу також зменшує в'язкість крові, що призводить до підвищення місцевого церебрального кровотоку і ЦПТ, а звуження внаслідок цього кровоносних судин сприяє зменшенню церебрального об'єму крові, захопленню вільних радикалів і стримуванню апоптозу.

Інтерес до гіпертонічних розчинів NaСl відновився у 80-х роках XX ст., коли вони використовувалися в малих дозах як засіб реанімації для пацієнтів, що постраждали від геморагічного шоку. Дослідження показали, що догоспітальне відновлення внутрішньосудинного об'єму зменшувало показники частоти виникнення ускладнень і смертності та покращувало фізіологічні параметри (такі, як системний артеріальний тиск, серцевий індекс, тканинну перфузію) відповідної підгрупи пацієнтів.

У подальших дослідженнях (що являли собою добре контрольовані експерименти на тваринах із тяжким ушкодженням мозку) вивчалася дія цих розчинів на головний мозок. Як і манітол, гіпертонічний розчин NaСl також має екстраосмотичні якості, включаючи зміну продукції та резорбції ліквору та підсилення доставки кисню тканинам. Крім того, експериментальні дослідження, що тривають, дають підстави вважати, що гіпертонічний розчин може модулювати запальну та нейрогуморальну реакцію (аргінін-вазопресин і передсерцевий натрійуричний пептид) після ушкодження мозку, які в сукупності можуть сприяти лікуванню набряку мозку.

Фундаментальною метою осмотерапії є створення осмотичного градієнта, що сприяв би виходу води з позаклітинного (та, можливо, внутрішньоклітинного) сектора мозку до судинного русла та відповідно зменшенню внутрішньочерепного вмісту. Оскільки сечовина вільно дифундує між клітинними мембранами, саме сироватка та глюкоза плазми є основними молекулами, що беруть участь у зміні осмолярності сироватки крові.

Метою застосування осмотерапії для лікування набряку мозку є підтримання нормоволемічного чи незначною мірою гіперволемічного стану. Одним із базових принципів має бути запобігання гіпоосмолярному стану пацієнтів із тяжким ушкодженням мозку. Для пацієнтів із низькою податливістю внутрішньочерепного вмісту нормальною (що рекомендується підтримувати) осмолярністю сироватки крові вважається величина в діапазоні 300-320 мосм/л. Показника вище 320 мосм/л досягати можна (явних негативних побічних ефектів не спостерігалося), але проявляючи максимальну обережність. Ідеальним осмотичним препаратом є такий, що створює належний осмотичний градієнт, є інертним та нетоксичним, виводиться через неушкоджений ГЕБ та має мінімум загальних побічних ефектів.

Здатність неушкодженого ГЕБ виводити конкретні компоненти вимірюють біофізики (так званий коефіцієнт відбиття s). Компоненти з коефіцієнтом s, що наближаються до 1 (такі, що повністю не пропускають рідину), вважаються кращими осмотичними препаратами, оскільки вони повністю виводяться неушкодженим бар’єром та з меншою ймовірністю можуть «повернути» набряк мозку після припинення осмотерапії.

При використанні манітолу (s = 0,9) імовірність відновлення набряку мозку існує через змінення осмотичного градієнта між мозком і внутрішньосудинним простором у ділянках, де порушено ГЕБ. Це спостереження узгоджується з даними, що манітол з'являється у ЦСР в обсязі приблизно 12 % від відповідної концентрації плазми через 8 годин після його внутрішньовенного болюсного введення, також документально підтверджено поновлення підвищеного ВЧТ. Так само гліцерин (s = 0,48) та сечовина

Отже, між мозком та внутрішньосудинним простором часто може виникати рівновага. Через те що NaСl має коефіцієнт відбиття 1, його було запропоновано як потенційно більш ефективний осмотичний препарат. На підставі цих теоретичних концепцій і спостережень, а також великої кількості експериментальних досліджень можна говорити про ефективність осмотерапії у лікуванні набряку мозку.

Побічними ефектами застосування манітолу можуть бути гіпотензія, гемоліз, гіперкаліємія, ниркова недостатність і набряк легенів. Гіпертонічний розчин має менше побічних ефектів порівняно з манітолом, хоча не можна не згадати про деякі ускладнення, що теоретично можуть з'явитися від застосування терапії з гіпертонічними розчинами.

Перелік теоретично можливих ускладнень від застосування гіпертонічних розчинів NaCl включає: зміни в ЦНС (енцефалопатія, судоми, кома), центральний понтинний мієліноліз, ішемічну хворобу серця, кардіальний шок, набряк легенів, дисбаланс електролітів (гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпокальціємія), аритмію серця, посилення нетампонованої кровотечі, субдуральні гематоми, що виникають від зміщення чи закупорення вен через гіперосмолярну контрактуру мозку, гемоліз при швидкому вливанні, що призводить до несподіваних осмотичних градієнтів у сироватці крові, флебіт при периферичному вливанні, коагулопатію (підвищений протромбіновий і частковий тромбопластиновий час, дисфункція тромбоцитів), відновлення симптомів гіпонатріємії, що призводить до набряку мозку, при різкому припиненні лікування.

Мієліноліз – найсерйозніше ускладнення при лікуванні гіпертонічними розчинами NaCl – як правило, з'являється, коли рівень натрію у сироватці швидко зростає (від хронічного гіпонатріємічного до нормонатріємічного чи гіпернатріємічного стану). Експериментальні дослідження демонструють, що ушкодження мієліну виникає при переході натрію сироватки з нормонатріємічного до гіпернатріємічного стану (зміна приблизно 40 мекв/л).

Комбіновані високоосмолярні розчини. Сорбітол, як і манітол, належить до шестиатомних спиртів. У комерційно доступних розчинах, окрім сорбітолу, містяться також інші осмотично активні речовини: катіони (натрій, калій, кальцій, магній) та аніони (лактат, хлор). Осмолярність розчину сорбілакту (1670 мосмоль/л) в основному визначається осмолярністю сорбітолу
(1095 мосмоль/л) і меншою мірою осмолярністю інших іонів
(близько 575 мосмоль/л).

У розчині реосорбілакту (осмолярність 900 мосмоль/л) осмолярність сорбітолу значно менша, ніж у сорбілакті (330 мосмоль/л), а осмолярність інших іонів така сама. Отже, ці розчини поєднують осмодіуретичні властивості сорбітолу (аналог манітолу) із властивостями гіперосмолярних кристалоїдів (властивості, подібні до таких гіпертонічних розчинів NaCl).

У результаті при застосуванні розчинів сорбітолу в еквімолярних об'ємах згладжуються такі несприятливі ефекти, як післядіуретична гіповолемія та електролітні розлади (характерні для манітолу), а також гіпернатріємія та гіперхлоремія (характерні для гіпертонічних розчинів NaCl). Для розчинів сорбітолу існують обмеження швидкості введення розчину
(0,5г сорбітолу/кг/год) та максимальної добової дози (1,5 г сорбітолу/кг/добу).

Суттєвим недоліком гіперосмолярних розчинів – як кристалоїдів, так і шестиатомних спиртів – є короткий термін їх дії, посилення діурезу з подальшим розвитком гіповолемії. Для утримання в судинному руслі рідини, яку з тканин мобілізують гіперосмолярні розчини, було запропоновано інфузію гіперосмолярних розчинів NaCl доповнювати колоїдом. Найбільш дослідженим є застосування гідроксіетилкрохмалю (ГЕК) на 7,5% розчині NaCl (осмолярність 2570 мосмоль/л). Інфузія 100 мл такого розчину призводила до ефектів зниження ВЧТ, аналогічних при застосуванні 200 мл 20 % манітолу, хоча застосування ГЕК і гіпертонічного розчину NaCl в одному флаконі видається ефективним.

До препаратів, які рекомендують застосовувати при лікуванні вазогенного набряку головного мозку, належить L-лізину есцинат. Він являє собою водорозчинну сіль сапоніну кінського каштану (есцину) та амінокислоти L-лізину. За фармакологічними властивостями належить до капіляростабілізуючих засобів. У крові препарат швидко дисоціює на іони лізину та есцину. Головною діючою речовиною, що визначає фармакологічні властивості препарату, є есцин.

Препарату властиві ендотеліотропна, венотонічна, протизапальна та протибольова дії. Есцин знижує активність лізосомальних гідролаз, попереджує розщеплення мукополісахаридів у стінках капілярів і в оточуючій сполучній тканині, нормалізує підвищену судинно-тканинну проникність, підвищує тонус вен, зменшує застій венозної крові, покращує артеріальний та венозний кровообіг у мікроциркуляторному руслі, має мембраностабілізуючий ефект, із чим і пов'язана його протинабрякова, протизапальна та знеболювальна дія.

На рівні тканин, що страждають від гіпоксії, L-лізину есцинат нормалізує вміст АТФ в ендотеліоцитах, попереджає активацію фосфоліпази А₂, вивільнення арахідонової кислоти, пригнічує адгезію нейтрофілів, викликає дозозалежне пригнічення ферментативного та неферментативного ПОЛ. Отже, препарат має принципово новий механізм протинабрякової дії, що відрізняє його від осмотичних препаратів і салуретиків.

Установлено його стабілізуючий вплив на стінку мікросудин у різних ділянках мозку як у місці ушкодження, так і в інтактних ділянках. Вплив

Одночасно зі зменшенням глибини порушення свідомості знижувався лікворний тиск. Зменшення набряку головного мозку у хворих із тяжкою ЧМТ при застосуванні L-лізину есцинату підтверджено даними КТ. Уже на 3-5-ту добу від початку терапії відзначалося суттєве зменшення перифокальної зони навколо вогнища ушкодження, зменшення компресії шлуночкової системи та зміщення серединних структур мозку. Крім того, відзначалися нормалізація кількості лімфоцитів у периферичній крові, ліквідація стресової гіперглікемії. Доведено, що раннє застосування L-лізину есцинату (починаючи з догоспітального етапу) збільшувало ефективність протинабрякової терапії.

Включення L-лізину есцинату в комплекс інтенсивної терапії тяжкої ЧМТ сприяло зниженню летальності хворих на 7,5 %.

Використання петльових діуретиків (у першу чергу фуросеміду) для лікування набряку мозку (зокрема, якщо застосовуються лише вони) є доволі суперечливим. Поєднання фуросеміду з манітолом призводить до значного посилення діурезу, хоча ефективність та оптимальна тривалість цього виду лікування ще не відомі. При використанні петльових діуретиків слід приділяти особливу увагу стану загальної гідратації, оскільки існує серйозний ризик зменшення обсягу міжклітинної рідини та порушення перфузії мозку. Традиційним способом швидкого підвищення рівня сироваткового натрію є внутрішньовенне болюсне введення фуросеміду (10-20 мг) з метою стимулювання виведення надлишкової води, а слідом за цим – внутрішньовенне болюсне введення 250 мл 2 чи 3 % гіпертонічного розчину NaCl.

Головною сферою застосування стероїдів є лікування вазогенного набряку, що пов'язаний з пухлинними процесами мозку. Хоча чіткі механізми позитивної дії стероїдів при лікуванні цього виду набряку мозку невідомі, можна стверджувати, що стероїди зменшують прохідність мозкової оболонки, що, у свою чергу, стабілізує порушений ГЕБ. Стероїдними засобами, яким віддають перевагу, є глюкокортикоїди (особливо дексаметазон) завдяки їх низькій мінералокортикоїдній активності.

У пацієнтів із ЧМТ застосування стероїдів не дозволяє коригувати підвищений ВЧТ та не сприяє позитивним підсумковим результатам лікування. При ГПМК стероїди також не показали суттєвих позитивних ефектів. З урахуванням негативних побічних ефектів від застосування стероїдів (виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, гіперглікемія, погіршення загоювання ран, психоз та імуносупресія) використовувати стероїди для лікування набряку мозку рекомендується з обережністю та в тих випадках, коли для цього наявні абсолютні показання.

Барбітурати знижують ВЧТ головним чином через зменшення церебральної метаболічної активності, що призводить до зниження місцевого церебрального кровотоку та церебрального об'єму крові. У пацієнтів із ЧМТ барбітурати ефективно знижують ВЧТ, але поки що не покращують результатів лікування. Є лише підтвердження корисності застосування барбітуратів у лікуванні деяких захворювань головного мозку, таких, як вогнищеві ураження (зокрема, пухлини та ВМК).

При лікуванні пацієнта у тяжкому стані перевагу порівняно з фенобарбіталом (період напіввиведення приблизно 96 годин) та тіопенталом із набагато меншим періодом напіввиведення (приблизно 5 годин) слід віддавати барбітурату з середнім періодом напіввиведення (приблизно 20 годин). Рекомендована схема лікування передбачає внутрішньовенне болюсне введення пентобарбіталу (3-10 мг/кг), далі тривале внутрішньовенне вливання
(0,5-3,0 мг/кг/годину, рівень у сироватці – 3 мг/дл), доза якого титрується для підтримання зниження ВЧТ чи отримання рисунка «спалах-пригнічення» при тривалій ЕЕГ.

Барбітурову кому рекомендується підтримувати протягом 48-72 годин із поступовим зниженням дози. У той самий час для лікування захворювання, що спричинило набряк мозку та підвищення ВЧТ, можуть знадобитися більш тривалі періоди індукованої коми. Слід також відзначити певні побічні ефекти барбітуратів, що обмежує їх клінічне використання. До них належать тривалий вазодепресорний ефект (зниження системного артеріального тиску та ЦПТ), кардіодепресія, пригнічення імунітету, що підвищує ризик інфекційного захворювання, системна гіпотермія. Тому нерідко можуть знадобитися препарати, що розширюють судини та ізотропні препарати.

Мабуть, найголовнішим обмеженням у застосуванні барбітурової коми при лікуванні набряку мозку є неможливість відслідковувати малопомітні зміни у клінічному неврологічному стані пацієнта, шо спричинює необхідність проведення частої послідовної нейровізуалізації.

Через можливі побічні ефекти барбітуратів та їх тривалий період напіввиведення пропофол розглядався як чудова альтернатива, особливо з огляду на його надзвичайно короткий період напіввиведення. Окрім ефективності в контролюванні ВЧТ у пацієнтів із ЧМТ, пропофол також має протисудомні властивості та здатний зменшувати рівень церебрального метаболізму. Незважаючи на те що застосування пропофолу стає ще більш популярним через зазначені якості, обмежувальним фактором для його використання в клінічній практиці є гіпотензія.

Іншими негативними ефектами від дії пропофолу є гіпертригліцеридемія та підвищена продукція СО2 через цикл розщеплення ліпідів. При застосуванні препарату рекомендується здійснювати ретельний контроль тригліцеридів у сироватці крові. При використанні пропофолу протягом тривалого часу та у великих дозах спостерігалися випадки синдрому тривалої інфузії пропофолу (зокрема, в дітей), що можуть призводити до летального наслідку.

Анальгоседація. Біль і збудження можуть негативно вплинути на набряк мозку та значно підвищити ВЧТ, тому необхідно постійно перевіряти наявність цих симптомів. Для знеболення можна використовувати внутрішньовенне болюсне введення в доцільних дозах морфіну (2-5 мг) та фентанілу (25-100 мкг) чи тривале внутрішньовенне вливання фентанілу (25-200 мкг/год). У разі ускладнень для зниження ВЧТ на додаток до інших заходів може застосовуватися нейром'язова блокада. При цьому повинні використовуватися препарати, що не здійснюють деполяризації, оскільки деполяризувальні препарати (наприклад, сукцинілхолін), спричиняючи скорочування м'язів, можуть викликати підвищення ВЧТ.

З огляду на перевірені дані експериментів та декількох клінічних досліджень, що показують шкідливий вплив підвищення температури тіла на пацієнтів із ушкодженням мозку, однією з терапевтичних цілей стає відновлення нормальної температури тіла пацієнта. Помірна гіпотермія (32 °С) протягом 12-24 годин демонструє зменшення показників смертності та покращання функціональних результатів.

На практиці для зниження температури тіла частіше за все використовують зовнішні охолоджувальні пристрої та процедури (такі, як охолоджувальні ковдри з циркулюючим повітрям, промивання шлунка льодом і прикладання до тіла пузирів із льодом), хоча сьогодні активно досліджується ефективність застосування ендоваскулярних пристроїв. На сьогодні не існує єдиної точки зору щодо тривалості проведення гіпотермії для пацієнтів, які перенесли інсульт; методу, який слід обирати (активний чи пасивний); та проміжку часу, після якого потрібно проводити зігрівання.

Негативна побічна дія індукованої гіпотермії є суттєвою та вимагає ретельного контролю. Вона характеризується підвищеною частотою виникнення сепсису, коагулопатії та дисбалансу електролітів. Тремтіння – звичний супутній симптом лікування – можна контролювати за допомогою фармакологічної нейром'язової блокади чи використання мепередину в поєднанні з ентеральним прийманням буспірону.

На сьогодні залишається ще надто багато питань щодо корекції ВЧГ при різних патологічних станах ЦНС, які потребують подальшого вивчення.

У цьому розділі ми спробували узагальнити дані сучасної вітчизняної та іноземної літератури з боротьби з одним із найнебезпечніших ускладнень гострих мозкових катастроф – набряком мозку.