Неотложные заболевания пищевода

Аппендикулярный инфильтрат

жүктеу/скачать 2.39 Mb.

бет	9/17
Дата	11.06.2016
өлшемі	2.39 Mb.
	#128567

1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 ... 17

Аппендикулярный инфильтрат

_{Одним из частых осложнений острого аппендицита является инфильтрат и абсцесс. Частота этого осложнения колеблется от 0,3 до 3,4% (Н. И. Блинов, 1970; В, И. Колесов, 1972; Н. И. Хачатрян, 1977; М. В. Портной, 1978, и др.). Клиническими признаками инфильтрата является обнаружение при пальпации болезненной воспалительной опухоли и наличие в анамнезе предшествующего приступа болей в правой подвздошной области. Следует помнить, что примерно у половины больных инфильтрат спускается в полость таза и четко определяется при пальцевом исследовании прямой кишки. Этот симптом является достоверным признаком инфильтрата, позволяющим проследить и стадии его развития (абсцедирование и рассасывание). При обнаружении инфильтрата в правой подвздошной области у больных пожилого и старческого возраста нужно помнить и о возможности опухолевого процесса. Известно, что 30% больных раком толстой кишки госпитализируется экстренное подозрением на острый аппендицит и инфильтрат аппендикулярного происхождения (Н. М. Хачатрян, 1977).}

_{Тактика хирурга при аттпеняикулярном инфильтрате.}

_{Больные с инфильтратами аппендикулярного происхождения подлежат консервативному лечению, если нет признаков абсцедирования. Лечение заключается в следующем: а) местное применение холода до нормализации температуры; б) через 1,5—2 недели назначается УВЧ, теплые клизмы, солюкс, алоэ, лидаза; в) производство внутритазовой новокаиновой блокады 100—150 мл 0,25% раствором новокаина с добавлением 10 мг трипсина; г) внутримышечное введение антибиотиков аминогликозидов (мономицина, канамицина, гентамицина), а в тяжелых случаях в сочетании с пенициллином или полусинтетическими пенициллинами внутривенно; д) строгий постельный режим; е) диета, не вызывающая усиления перистальтики и процессов брожения.}

_{Оперативное лечение. Сохранение высокой температуры тела, возрастание лейкоцитоза, появление симптомов раздражения брюшины, напряжения мышц брюшной стенки, инфильтрация стенок прямой кишки при ректальном исследовании свидетельствуют об абсцедировании аппендикулярного инфильтрата. Это является показанием к немедленной операции, так как отсрочка с операцией может привести к такому тяжелому осложнению, как порыв гнойника в свободную брюшную полость, забрюшинной флегмоне и т. д.}

_{При абсцедирующем инфильтрате разрез проводится ближе к гребешку подвздошной кости с таким расчетом, чтобы проникнуть в полость гнойника кнаружи от слепой кишки, т. е. гнойник опоражнивается без вскрытия брюшной полости. После вскрытия абсцесса производится, если возможно, аппендэктомия, а затем дренирование полости абсцесса тампоном и резиновой трубкой для введения антибиотиков. При наличии плотного, малоподвижного инфильтрата без признаков абсцедирования не следует пытаться разъединить ткани инфильтрата, а ограничиться тампонадой этой области. Лишь при рыхлом свежем инфильтрате можно осторожно попытаться разъединить его и удалить отросток. Таким образом, при абсцедирующем аппендикулярном инфильтрате одной тампонады и дренирования брюшной полости недостаточно, а показано вскрытие абсцесса; при сформировавшемся же плотном инфильтрате, наоборот, всеманипуляции, кроме тампонады, противопоказаны.}

_{6. Неотложные заболевания толстой кишки}

_{Среди неотложных заболеваний толстой кишки наибольшее значение имеет обтурационная непроходимость раковой этиологии, воспалительный процесс, связанный с опухолью, перфорация опухоли и кровотечения (Н. Н. Блохин, 1981). По нашим данным, из 110 больных с неотложными заболеваниями толстой кишки обтурационная непроходимость наблюдалась у 89 больных, кишечные кровотечения — у 21. Причиной толстокишечной непроходимости были: злокачественные опухоли ободочной кишки на различных ее уровнях — 67, заворот сигмовидной кишки—16, дивертикулит с выраженным воспалительным процессом — 2, неспецифический язвенный колит —4 (О. С. Кочнев, И. А. Ким, В. Р. Хузиев, 1982). Локализацией опухолевого процесса в ободочной кишке были: илеоцекальный угол—16, восходящий отдел — 2, поперечно-ободочная кишка — 9, селезеночный угол — 3, нисходящий отдел — 2; ректо-сигмоидный отдел — 28, прямая кишка — 6.}

_{Таблица 5}

_{Виды и объем оперативных вмешательств и исходы при заболеваниях толстой кишки}

_{Виды и объем операций}	_{заболевания}
	_{Опухолевая ОКН}	_{После кровотечения}	_{После ликвидации ОКН}	_{Заворот сигмы}	_{Неспециф-ий язвенный колит}	_{Летальность}
_{Операция гартмана}	₂₈	_-	_-	₅	_-	₄
_{Резекция сигмовидной кишки}	_-	₃	_-	₄	₁	_-
_{Резекция сигмовидной кишки с наложением У-образного анастомоза}	₁	_-	_-	₇	₁	_-
_{Право- или левосторонняя гемиколэктомия}	_-	₅	₃	_-	_-	_-
_{Илеотрансверзо-анастомоз}	₉	₂	_-	_-	_-	₃
_{Различные разгрузочные свищи ободочной кишки}	₁₄	_-	_-	_-	_-	₂
_{Брюшнопромеж-ностная экстирпация}	_-	₉	₅	_-	_-	₄
_{Передняя резекция}	_-	₂	_-	_-	_-	_-
_{Эксплоративная ляпаротомия}	_-	_-	₄	_-	_-	_-
_ИТОГО	₅₂	₂₁	₁₂	₁₆	₂	₁₃

_{Острая непроходимость толстой кишки, вызванная опухолью, протекает чаще как обтурационная и реже как инвагинационная. Вид и объем оперативных вмешательств при неотложных заболеваниях толстой кишки представлены в табл. 5.}

_{Клинико-диагностическая программа.}

_{1. Характерными особенностями опухолевой обтурационной непроходимости, по нашим данным, являются: а) наличие продромального синдрома в виде диспептических расстройств, проявляющихся сменяющимися запорами и поносами и стулом со слизью и кровью; б) нерезко выраженные схваткообразные боли с урчанием кишечника; в) вздутие живота и затрудненное отхождение стула и газов; г) асимметрия живота; д) прощупываемая опухоль после купирования непроходимости; е) наличие уровней жидкости в кишечнике — чаш Клойберa и «светлый живот» при рентгенографии брюшной полости.}

_{2. Инвагинационная непроходимость бывает преимущественно при экзофитных формах роста опухоли и при ее локализации преимущественно в илеоцекальном углу. Клиническая картина такой опухоли ничем не отличается от обычной непроходимости другой этиологии.}

_{3. Воспалительный процесс у больных раком толстой кишки наблюдается у каждого третьего больного, но лишь у 12,5% больных встречается острое воспаление (Н. Н. Блохин, 1981). Наиболее часто воспалительный процесс правой половины толстой кишки проявлялся в виде аппендикулярного симтомокомплекса (Ю. А. Башков и соавт., 1978). Он объясняется вовлечением в патологический процесс серозной оболочки отростка. Кроме того, перерасгяжение кишки также вызывает боль в правой подвздошной области.}

_{4. Грозным осложнением рака ободочной кишки является перфорация. Причиной ее может быть повышенное внутрикишечное давление в результате непроходимости. Подобный вид перфорации возникает чаще в слепой кишке. Однако перфорация может наступить и из-за нарушения пассажа кишечного содержимого в результате распада и изъязвления опухоли.}

_{5. Хотя кровотечения при неотложных заболеваниях толстой кишки встречаются часто, но, как правило, они не бывают обильными и хорошо поддаются консервативному лечению.}

_{6. При подозрении на толстокишечную непроходимость значительную информацию можно получить при использовании экстренной ирригоскопий. Контрастная клизма позволяет уточнить локализацию, вид и протяженность обтурации, выявить «дефект» наполнения и супрастенотическое расширение. Следует помнить, что в неясных случаях, протекающих с невыраженной клинической картиной, можно воспользоваться пробой с предварительной дачей внутрь бария, которая через 8—10 часов должна дополниться «встречной» контрастной клизмой.}

_{7. Ценную информацию при непроходимости толстой кишки дает экстренная колоноскопия (Э. В. Луцевич и соавт., 1973; П. К. Воскресенский, 1975; В. С. Савельев и соавт., 1977). При этом во время эндоскопии на почве заворота сигмы обращает внимание изменение окраски слизистой оболочки вблизи препятствия, обусловленное циркуляторными расстройствами. Окраска слизистой оболочки багрово-синюшнай, иногда черного цвета. Кишка атонична, просвет ее сужен за счет резкого отека. Нетрудно при колоноскопии поставить и диагноз копростаза. В петле удлиненной сигмовидной кишки, которую с трудом удается выпрямить, обнаруживаются оформленные каловые массы плотной консистенции, не позволяющие провести эндоскоп дальше.}

_{Принципы хирургического лечения. В настоящее время нет унифицированной хирургической тактики при опухолевой обтурации толстого кишечника. Однако мы в своей практике придерживаемся правила: не только спасти больного от острого осложнения, но, если возможно, сразу радикально удалить опухоль, не накладывая внутрибрюшинного анастомоза. Однако это не означает отказа от многоэтапных операций, направленных вначале на устранение осложнений. Отсюда правильнее будет говорить об индивидуализацни тактики, определяющей вид и объем оперативного вмешательства в зависимости от состояния больного, степени задержки пассажа кишечного содержимого, распространенности опухолевого процесса. В конечном виде принципы хирургического лечения этой патологии могут быть сформулированы следующнм образом:}

_{1. При острой обтурационной непроходимости правой половины толстой кишки раковой этиологии одноэтапная радикальная операция часто невозможна, хотя и дает лучшие результаты. Поэтому приходится чаще всего прибегать к двухмоментной операции. Вначале на высоте непроходимости накладывается илео-трансверзоанастомоз. Через 2—3 недели после, ликвидации непроходимости больной подлежит повторной радикальной операции.}

_{2. При острой левосторонней непроходимости толстой кишки показана операция Цейдлер — Шлоффера. Вначале после ревизии брюшной полости накладывается цекостома, через которую производится разгрузка кишечника в послеоперационном периоде. Через 2—3 недели делается радикальная операция — левосторонняя гемиколэктомия, а спустя некоторое время — закрытие цекостомы.}

_{3. При хронической обтурационной непроходимости правой половины толстой кишки опухолевой природы следует выполнить одномоментную радикальную операцию — гемиколэктомию, при левостороннем поражении показана «обструктивная резекция» или операция Гартмана. При этом производится резекция опухоли, отступя 5—8 см от опухоли, после чего проксимальный конец сигмы выводится, наружу, а дистальный ушивается наглухо. Одномоментная операция должна применяться только при полном очищении кишечника.}

_{4. При раке прямой кишки, осложненном непроходимостью, наиболее рациональным является формирование противоестественного ануса с обязательным выведением обоих концов кишки наружу,}

_{5. При перфорации опухоли, разрыве кишки выше места опухолевого стеноза при удалимой опухоли показана первичная резекция с наложением двуствольного ануса. При тяжелом состоянии больного и неудалимой опухоли целесообразно наложение колостомии с ушиванием перфорации и тампонадой брюшной полости (Б. Н. Эсперов, Е. Б. Березовский, 1979).}

_{Особенности хирургического лечения осложненного дивертикулеза толстой кишки.Известно, что дивертикулы толстой кишки по локализации занимают первое место (А. Г. Земляной, 1970), причем чаще встречаются множественные дивертикулы толстой кишки — дивертикулез. Большая часть дивертикулов (85—90%) располагается в сигмовидной кишке. Одной из главных причин образования дивертикулов в толстой кишке (дивертикулезной болезни) считаются хронические запоры, при которых в результате застоя каловых масс повышается давление в просвете кишки. Определенная роль в этиологии дивертикулов толстой кишки отводится кишечной сегментации, т. е. задержке содержимого кишечника в определенных сегментах, стенка которых теряет физиологическую упругость (А. Г. Земляной, 1970). Дивертикулы толстой кишки подразделяются по клиническому течению на 3 формы (Ellis, 1973; Berardi, 1978; М. X. Левитан и соавт., 1979): 1) асимптоматический дивертикулез, наиболее часто встречающаяся форма; 2) дивертикулярная болезнь, характеризующаяся симптомокомплексом, который включает схваткообразные боли в животе, нарушением функции кишечника вплоть до развития кишечной непроходимости. Причем боли и другие симптомы возникают при этой форме не из-за воспалительного процесса, а в результате усиленной сегментации мышечных слоев кишечной стенки; 3) дивертикулит, характеризующийся воспалением и нагноением в области дивертикула и развитием периколита. Клинически эта форма напоминает «левосторонний аппендицит». Основными клйническими проявлениями дивертикулов толстой кишки являются боли в животе, запоры, реже поносы, метеоризм, урчание, тенезмы и выделение слизи.}

_{Имеется определенная связь между дивертикулезом толстой кишки, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и желчнокаменной болезнью (триада Сейнта).}

_{Среди осложнений дивертикулов встречаются кровотечения (4,8%), перфорация и перитонит (2,2%), абсцессы и инфильтраты (2%), свищи (1,6%).}

_{В диагностике дивертикулеза толстой .кишки большое значение имеют ирригоскопия и ирригография, колоно-фиброскопия. При ирригоскопии заподозрить дивертикулез позволяют следующие признаки: зазубренность гаустр, явления спазма, поперечная перестройка рельефа слизистой, нарушение смещаемости. Эти симптомы рассматриваются как признаки-сигналы. При наличии их рекомендуется проведение отсроченной рентгенографии (через 24—48 часов), фармакорентгенологического исследования, а также повторной ирригоскопии после курса спазмолитической и противовоспалительной терапии (С. И. Авдонин, 1979).}

_{Принципы хирургического лечения. Вопрос о показаниях к консервативному и оперативному лечению, о характере консервативной терапии и объеме хирургического вмешательства при осложненных дивертикулах толстой кишки окончательно не решен. Не вызывает сомнений, что осложненный дивертикулез подлежит хирургическому лечению. Однако наибольшие трудности встречаются в выборе тактики лечения при кровотечениях. Известно, что кровоточащий участок найти очень сложно, а производить гемиколэктомию у ослабленных больных опасно. Поэтому большинство хирургов (В. Д. Федоров и соавт., 1979; О. К. Скобелкин и соавт., 1979; В. Г. Сахаутдинов и соавт., 1979, и др.) рекомендует сначала использовать все имеющиеся консервативные меры, включая заполнение дивертикулов бариевой взвесью, прямое переливание крови, введение обтурирующих баллонов, и лишь при отсутствии эффекта от проводимой терапии — операцию.}

_{1. При дивертикулезе, осложненном кровотечением, должна быть произведена левосторонняя гемиколэктомия, так как дивертикулы чаще локализуются именно в этом отделе кишки.}

_{2. При перфорациях дивертикула ушивание перфорированного дивертикула должно применяться исключительно редко, когда с момента перфорации прошло не более двух часов и нет признаков воспаления в зоне прорыва. Лучшей по безопасности методикой является резекция участка перфорации с наложением проксимальной колостомы.}

_{3. При кишечной непроходимости вследствие дивертикулита лучшие результаты дают многоэтапные операции с резекцией пораженного участка и формированием колостомы. В связи с разницей диаметров проксимального и дистального отделов накладывать первичные внутрибрюшные анастомозы не рекомендуется.}

_{4. При абсцедировании перифокалыюго инфильтрата показано дренирование полости абсцесса с обязательным отключением пораженного отдела кишки в виде проксимальной колостомы.}

_{Глава IV}
_{НЕОТЛОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ}
_{1. Абсцессы печени}
_{Абсцессы печени относятся к наиболее тяжелым формам натноительных заболеваний. Они трудно диагностируются, угрожают септическими осложнениями, прорывом в брюшную и грудную полости, развитием печеночной недостаточности. Абсцессы печени являются чаще всего результатом попадания инфекции энтеро-гематогенным путем, т. е. перенос инфекционного агента осуществляется по сосудам воротной вены из воспалительных очагов брюшной полостн: язвенный колит, энтерит, деструктивный аппендицит, перитонит и др. Образование абсцессов печени возможно и при попадании инфекции из большого круга кровообращения через печеночную артерию при гнойно-воспалительных заболеваниях организма, начиная с фурункулеза. Одним из путей возникновения абсцессов является холангиогенный, связанный с восходящей инфекцией при холангитах. Значительное число абсцессов связано с инфицированием уже существующих паразитарных и непаразитарных кист, ран, гематом. Таким образом, абсцессы печени отличаются различными этиологическими факторами возникновения; а отсюда различным клиническим течением и исходам.}

_{Амебные процессы печени встречаются у 65% больных, эхинококковые абсцессы —у 12,5%, аскаридные и лямблиозные гнойники — у 2,8% пациентов. Травматические гнойники составляют 3,7%, они возникают из внутрипеченочных гематом после тупых травм или инородных тел. Бактериальные гнойники (6,5%) являются следствием перенесенной инфекции: дизентерии, протейного колита. Холангитические абсцессы (5,2%) возникают на фоне длительной механической желтухи. Инфицирование непаразитарных кист наблюдается в 2,5% случаев (Р. П. Аскерханов, Н. Г. Мартиненко, 1978). Следует подчеркнуть также то обстоятельство, что амебные абсцессы печени в подавляющем большинстве случаев являются стерильными. Пиогенные же нарывы чаще всего вызываются стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой.}

_{Абсцессы печени чаще локализуются в правой ее доле. Это объясняется более прямым отхождением сегментарных сосудов от правой ветви воротной вены и их большим диаметром (О. Б. Милонов, О. Г. Бабаев, 1972). В 80% случаев гнойники в печени располагаются поверхностно, преимущественно вблизи верхнего полюса, что связано с присасывающим действием диафрагмы.}

_{Клинико-диагностическая программа. Клиническая картина абсцессов печени складывается: 1) из явлений общей гнойной интоксикации; 2) из местного поражения печени и 3) из реакции соседних с печенью органов (О. Б. Милонов, О, Г, Бабаев).}

_{1. Острое начало заболевания среди полного здоровья, ознобы, проливные поты, лихорадка с температурой до 39—40° с гектическими колебаниями.}

_{2. Несоответствие симптомов сепсиса и относительно удовлетворительного состояния больного.}

_{3. Местно абсцесс печени проявляется болями в правом подреберье, которые нередко бывают интенсивными и постоянными, усиливающимися при движении, кашле, вдохе. Боли могут распространяться в эпигастральную область или на всю правую половину живота, иррадиировать в правую половину грудной клетки и ключицу.}

_{4. Увеличение печени с ее уплотнением и болезненностью при пальпации выявляются непостоянно. Эту болезненность можно спровоцировать, прибегнув к методу сдавления печени в сагиттальном направлении между руками, расположенными спереди на реберной дуге, а сзади на нижних ребрах. Болезненность и состояние края печени лучше выявляются при пальпации ее в сидячем положении больного.}

_{5. В острой стадии заболевания наблюдается напряжение мышц в правом подреберье, не сочетающееся с положительным симптомом Щеткина — Блюмберга.}

_{6. Очень важным, но поздним симптомом является пастозность брюшной или грудной стенки и сглаженность межреберных промежутков, свидетельствующие о приближении гнойника к кожным покровам.}

_{7. При лабораторных исследованиях находят высокий лейкоцитоз (от 12000 до 26000) со сдвигом формулы влево и токсической зернистостью, умеренную анемизацию. Повышение билирубина наблюдается редко. Протеинограмма выявляет диспротеинемию и появление С-реактивного белка.}

_{8. Рентгенологически определяется высокое стояние правого купола диафрагмы, ограничение его подвижности и выпот в правом плевральном синусе. Иногда выявляются рентгенологические признаки газового гнойника: 1) в проекции печени определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости и газом; 2) свод абсцесса напоминает полуовал, а не характерную для поддиафрагмального абсцесса конфигурацию купола диафрагмы; 3) нормальное или слегка приподнятое стояние купола диафрагмы; 4) отсутствие признаков реактивного воспаления правой плевры (Г. Д. Вилявин и соавт., 1968).}

_{9. Для уточнения диагноза применяется также радиоизотопное сканирование печени коллоидным раствором А}_u¹⁰⁸_{. На сканнограммах печени у всех больных соответственно локализации абсцесса обнаруживается дефект накопления радиопрепарата с нечеткими очертаниями.}

_{10. При невозможности проведения сканирования производится рентгеноконтрастное исследование сосудов печени, позволяющее выявить аваскулярные зоны, соответствующие гнойному очагу.}

_{Атипичные формы абсцессов печени встречаются нередко, что и приводит в 50—60% случаев к диагностическим ошибкам (О. Г. Бабаев, 1970). Атипичная клиника абсцессов печени чаще всего проявляется в виде плевро-легочной, почечной, кишечной и септической форм (О. Г. Бабаев, 1970).}

_{Плевро-легочная форма превалирует в клинической картине в 16% случаев и характеризуется преобладанием симптомов, напоминающих плеврит, или пневмонию: кашель, боль в правом боку, сглаженность межреберий у основания правой половины грудной клетки, укорочение перкуторного звука, влажные хрипы, шум трения плевры.}

_{Почечная форма проявляется болями в правой поясничной области, иногда по ходу мочеточника, выбуханием правой половины поясницы, дизурическими расстройствами, появлением в моче лейкоцитов, эритроцитов, белка, цилиндров.}

_{Кишечная форма абсцесса печени (10,8%) считается в тех случаях, когда симптомы поражения печени затушевываются яркостью и тяжестью признаков кишечного амебиаза: схваткообразные боли в животе по типу кишечной колики, поносы, метеоризм и др.}

_{Осложнения абсцессов печени наблюдаются в 25—80% случаев. Наиболее тяжелыми среди них являются прорывы абсцесса: 1) в свободную брюшную полость; 2) в поддиафрагмальное пространство; 3) в плевру; 4) в перикард; 5) в полые органы (желудок, двенадцатиперстную кишку, кишечник, желчный пузырь); 6) в паранефральную клетчатку, кровотечение.}

_{Лечение, как правило, хирургическое, включающее вскрытие и дренирование гнойника. При «стерильных» амебных абсцессах хорошие результаты дает консервативное антипротозойное лечение хлористоводородным эметином по 10 мг на 1 кг веса в течение 7—10 суток.}

_{Основным принципом хирургического лечения является применение щадящих вмешательств, минимально повреждающих печеночную ткань, с отказом от проведения тампонады.}

_{1. Выбор операционного доступа осуществляется индивидуально в зависимости от расположения гнойника. Поэтому применяются как абдоминальный (при переднерасположенных абсцессах, при подозрении на прорыв абсцесса в брюшную полость), так и трансторакальные по А. В. Мельникову, подреберно-параректальный, транскостальный и другие доступы.}

_{2. Если гнойник обнаруживается при проколе печени, то пункционная игла служит проводником к абсцессу. Наиболее, выгодным при этом оказывается доступ через ложе резецируемого VIII, IX и X ребра по передней или средней аксиллярной линии— транскостальный доступ (Р. П. Аскерханов, Н. Г. Мартыненко, 1978).}

_{3. Для определения вида абсцесса и выбора метода лечения важное значение имеют свойства полученного, при пункции гноя. При амебных абсцессах гной бывает густой консистенции, без запаха, шоколадного цвета. Именно последнее свойство — шоколадный цвет — является вполне достаточным, чтобы без дополнительного лабораторного исследования безошибочно поставить диагноз (Р. О. Еолян, 1949).}

_{4. При лапаротомии для обнаружения абсцесса производится пункция печени толстой иглой на разную глубину и в разных направлениях.}

_{5. Лучшие результаты дает полузакрытая абсцессотомия, обязательным условием которой является отказ от тампонады полости, обеспечение свободного оттока экссудата, орошение полости антисептиком через двухпросветные трубки (Р. П. Аскерханов). Особенно нужно остерегаться открытого метода лечения амебных абсцессов печени. Если к «стерильному» амебному абсцессу после широкого вскрытия и дренирования присоединяется вторичная инфекция то состояние больных резко ухудшается (Р. О. Еолян, 1949).}

_{6. При транскостальном доступе в гнойник через ложе резецированного ребра вводят троакар, через который проводят полихлорвиниловую трубку диаметром в 1 см. После этого опорожняют гнойник и промывают его раствором антисептика с трипсином. Узловыми швами герметизируется рана вокруг трубки, которая укрепляется к коже.}

_{7. В случае, когда содержимое гнойника оказывается слишком вязким и опорожнить его пункционным путем невозможно, производят вскрытие гнойника рассечением ткани печени. Содержимое полости эвакуируют отсосом, ревизуют пальцем, вскрывая смежные гнойники, и промывают антисептиком. Затем в полость абсцесса вводят две полихлорвиниловые трубки, одна из которых служит для введения антисептика, а другая для эвакуации. Края раны печени подшивают к межреберью и ушивают вокруг трубок.}

_{8. Если абсцесс в печени обнаружен при лапаротомии, транскостальный полузакрытый дренаж вводят внебрюшинно на участке спаечного процесса, локализацию которого уточняют во время лапаротомии.}

_{9. В лечении абсцессов нижней поверхности благоприятные результаты получены от полузакрытой абсцессотомии с пластикой ложа гнойника сальником на ножке (Р. П: Аскерханов, Н. Г. Мартыненко, 1978). Операция включает прокол гнойника троакаром, эвакуацию содержимого и промывание полости, затем вскрытие гнойника и его ревизию пальцами. После этого заготавливают участок жизнеспособного сальника, которым пломбируют полость после введения в нее антибиотиков, и вводят рядом с лоскутом до дна полости микроирригатор. Лоскут фиксируют к краям раны печени и к нему подводится дополнительно дренаж. Рану брюшной стенки ушивают наглухо. Оментопластика применяется в основном при гнойниках малого объема и при отсутствии высоковирулентной флоры.}

_{10. При холангитических абсцессах, кроме вскрытия, санации и дренирования гнойника, необходима санация внепеченочных желчных путей и их наружное дренирование.}

_{11. При холангиогенных абсцессах печени антибактериальные препараты вводятся как в желчные пути через наружный дренаж, так и в портальную систему через пупочную вену (А. А. Шалимов) или в чревной ствол (В. П. Коршанов и В. А. Журавлев).}

жүктеу/скачать 2.39 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 ... 17