Николе М., Шварц Р. Н 63 Семейная терапия. Концепции и методы/Пер, с англ. О. Очкур, А. Шишко



бет5/23
Дата22.07.2016
өлшемі1.15 Mb.
#215599
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23

47

Майкл Николе, Ричард Шварц



Среди прочих возможностей терапевтических групп есть и такая, которая позволяет ее участникам разрешать перенесенные искажения, когда они отыгрывают их на тех или иных товарищах по группе (Handlon & Parloff, 1962). В семье актуально представ­лены реальные фигуры. Переносы все равно имеют место, но они менее податливы для исследования и коррекции. Родители могут воспринимать своих детей-подростков с точки зрения, что раньше были лучшие времена. Дети могут считать своих родите­лей совсем черствыми, но переносить это восприятие на терапев­та. Терапевт, работая с семьей, часто срывается благодаря силь­ному контрпереносу. Более того, перенесенные искажения часто поддерживаются семейной мифологией. «Папа — чудовище», — это миф, который подпитывает многие материнско-детские коа­лиции. Подобное искажение и неправильное восприятие, безус­ловно, годится в качестве зерна для терапевтической мельницы, но чрезвычайно осложняет работу с семьей.

Несмотря на то что групповая терапия использовалась неко­торыми ранними практиками как модель для семейной терапии, сильнее всего сказались на традиционной семейной терапии только техника разграничения процесса и содержания и ролевая теория. Единственное приложение групповых методов, сохра­нившееся в семейной терапии, — это группы для семейных пар. Мы рассмотрим эту форму терапии в следующих главах.

Движение по работе с детьми

Обычная история семейной терапии не уделяет должного внимания вкладу движения по работе с детьми, отдавая предпо­чтение более живописному повествованию об исследовании ши­зофрении. И это урок нам! Поскольку ученые больше озабочены публикациями, чем клиницисты, студенты могут получить иска­женное представление о происходящем в этом поле. Сегодня, например, когнитивная поведенческая терапия может произвес­ти впечатление господствующего подхода к психологическим проблемам, потому что поведенческая терапия всегда была са­мой заметной в научных кругах. Однако слава ученых не должна отвлекать нас от вкладов опытных клиницистов, которых не ин­тересуют публикации. И конечно, можно утверждать, что акту­альная клиническая практика в семейной терапии обязана нова­торским идеям исследователей шизофрении меньше, чем дет-

48

Состояние семейной терапии



ским клиницистам, работающим в поте лица на ниве терапии детей и их семей.

Движение по работе с детьми основывалось на убеждении, что, поскольку эмоциональные проблемы закладываются в дет­стве, терапия детей — лучший способ профилактики душевных заболеваний. Фрейд впервые высказал идею, что психологичес­кие расстройства в зрелом возрасте есть результат неразрешен­ных проблем в детстве. Альфред Адлер был первым последовате­лем Фрейда, кто предположил, что лечение взрослеющего ре­бенка может быть самым эффективным способом предупредить появление неврозов у взрослых. С этой целью Адлер открыл в Вене детские воспитательные клиники, где консультировались дети, их родители и учителя. Адлер предлагал ободрение и под­держку в атмосфере оптимизма и конфиденциальности. Его тех­ники позволяли уменьшать у детей чувство неполноценности, так что они могли выработать здоровый стиль жизни, достигать компетентности и успеха через социальную пригодность.

В 1909 г. психиатр Уильям Хейли основал в Чикаго Юно­шеский психопатический институт (в данный момент известный как Институт исследования юношества) — предтечу воспита­тельных клиник. В 1917 г. Хейли переезжает в Бостон и открыва­ет там Воспитательный центр судьи Бейкера, предназначенный для диагностики и лечения делинквентных детей.

Когда в 1920 г. движение по работе с детьми получило свое развитие, появился один из самых успешных последователей и сторонников Альфреда Адлера Рудольф Дрейкурс, работающий под покровительством Республиканского фонда (Ginsburg, 1955). В 1924 г. была создана Американская ортопсихиатрическая ассо­циация для работы по предупреждению эмоциональных рас­стройств у детей. Хотя после Второй мировой войны осталось совсем немного детских воспитательных клиник, сейчас они есть в каждом большом городе США, обеспечивая условия для изуче­ния и лечения психологических проблем детства и комплекса социальных и семейных воздействий, способствующих этим проблемам. Лечение ведется руками команд, состоящих из пси­хиатров, психологов и социологов, которые сосредоточивают все свое внимание на семейном окружении ребенка.

Постепенно специалисты по работе с детьми пришли к за­ключению, что реальными являются не те очевидные проблемы, которые приводят ребенка в клинику (симптомы), а скорее на­пряжения в семье, ставшие источником симптомов. Поначалу

49

Майкл Николе, Ричард Шварц



это спровоцировало формирование тенденции обвинять родите­лей, особенно мать.

В 1940—1950 гг. исследователи сосредоточились на психопа­тологии родителей. Дэвид Леви (Levy, 1943) был среди первых, кто установил связь между патогенными чертами родителей и психиатрическими расстройствами их детей. Согласно Леви, главная причина детских психологических проблем — материн­ская гиперопека. Матери, лишенные любви в детстве, становятся гиперопекающими с собственными детьми. Одни воплощают подобную опеку в деспотичности, другие становятся слишком снисходительными. Дети деспотичных матерей бывают смирны­ми дома, но им трудно заводить друзей; дети потакающих мате­рей непослушны дома, но в школе ведут себя хорошо.

В этот период Фрида Фромм-Райхманн (Fromm-Reichmann, 1948) придумала одно из самых убийственных понятий в исто­рии психиатрии — шизофреногенная мать. Образ этой деспотич­ной, агрессивной, отвергающей и неуверенной женщины, осо­бенно если она замужем за нескладным, пассивным и индиффе­рентным мужчиной, создавался, чтобы объяснять патологичное родительство, которое производит к жизни шизофрению. Опи­сание Аделаиды Джонсон переноса лакун суперэго — другой при­мер обвинения родителей в проблемах своих детей (Johnson & Szurek, 1954). Согласно Джонсон, антисоциальное поведение у делинквентов и психопатов обусловлено дефектами в их суперэго, которые переходят к ним от родителей.

Тенденция обвинять родителей, особенно мать, за проблемы в семье стала ложным направлением эволюции, которое и поны­не не дает покоя этому полю. Однако важно понимать, что, об­ратив внимание на то, что происходит между детьми и родителя­ми, Фромм-Райхманн и Джонсон проложили путь семейной те­рапии.

Хотя важность семьи осознавалась, с матерями и детьми по-прежнему работали по отдельности, и между терапевтами разго­релась полемика на почве того, что это может поставить под уг­розу индивидуальные терапевтические отношения. Под довлею­щим влиянием психоанализа сформировался сильный акцент на душе отдельного человека с ее бессознательными конфликтами и иррациональными мотивациями. Попытки применить соци­альный подход к нарушениям в семейной жизни отвергались как «поверхностные» — ультимативный обвинительный акт клини­цистов-психоаналитиков.

Было заведено так, что, пока психиатры занимаются ребен-

50

Состояние семейной терапии



ком, социальный работник наблюдает мать. Консультирование матерей было вторичным по сравнению с первичной целью те­рапии ребенка. Основным назначением наблюдения за матерью было понижение эмоционального давления и тревоги, отведение враждебности от ребенка и изменение установок по воспитанию детей. В этой модели семья представлялась скорее как приложе­ние к ребенку, чем что-либо другое.

Предполагалось, что решение детских проблем может разре­шить и семейные проблемы. Иногда такое случается, но чаще всего этого не происходит. Характерологические проблемы лич­ности — только одна из проблем взаимодействий; остальные — интеракциональные. К сожалению, индивидуальная терапия мо­жет заставить человека еще больше углубиться в себя, оставив других членов семьи вне поля зрения. После анализа пациент может стать мудрее, но грусти и одиночества в его жизни приба­вится.

Наконец, в движении по работе с детьми произошел сдвиг акцента от видения родителей как вредных агентов к взгляду, что патология присуща отношениям между пациентами, родителями и другими значимыми людьми. Этот сдвиг имел основополагаю­щие последствия. Психопатология больше не локализовывалась внутри личности; родители перестали быть негодяями, а пациен­ты — жертвами. Теперь природа их интеракций воспринималась как проблема. Вместо стремления отлучить ребенка от семьи по­явилась задача улучшить взаимоотношения между детьми и ро­дителями. Вместо того чтобы тщетно пытаться отделять детей от семьи, специалисты начали помогать семьям поддерживать их детей.

Работа Джона Боулби в Тэвистокской клинике является при­мером перехода от индивидуального к семейному подходу. Боул­би (Bowlby, 1949) применял к детям психоанализ, и прогресс был слишком медленным. Разочаровавшись, он решил посмотреть на родителей и ребенка вместе на одной сессии. Всю первую часть этой двухчасовой сессии ребенок и родители поочередно выражали недовольство друг другом, обмениваясь обвинениями. Во второй части сессии Боулби объяснил каждому из них, что он думает об их вкладе в проблему. В итоге, работая вместе, все три члена семьи некоторым образом прониклись к позициям каждого.

И хотя Боулби заинтриговали возможности такого совмест­ного интервью, он все равно остался верным формату «один на один». Семейные встречи могут быть полезным катализатором, считал Боулби, но только в качестве приложения к реальному ле-

51

Майкл Николе, Ричард Шварц



чению — индивидуальной психоаналитической терапии. Как бы то ни было, благодаря провалу идеи о строго изолированной от ма­тери терапии ребенка и введению совместных семейных интер­вью Боулби начал переход от того, что являлось индивидуальной терапией, к тому, что должно было стать семейной терапией.

То, что Боулби начал как эксперимент, осуществил Натан Аккерман — семейную терапию как первую форму лечения в детских воспитательных клиниках. Еще в 1938 г. Аккерман думал о пользе наблюдения семьи как целостной единицы, работая с нарушениями у любого из ее членов (Ackerman, 1938). Позже он рекомендовал обращаться к изучению семьи как к основному средству для понимания ребенка, вместо каких-то других спосо­бов (Ackerman & Sobel, 1950). А увидев необходимость понима­ния семьи для диагностики проблем, вскоре Аккерман предпри­нял следующий шаг — семейную терапию. Однако, прежде чем перейти к этому, давайте рассмотрим параллельные достижения в социальной работе и исследованиях, посвященных шизофре­нии, которые привели к рождению семейной терапии.

Влияние социальной работы

История семейной терапии не будет полной без упоминания огромного вклада социальных работников и их традиции обще­ственной помощи. С самого появления этой профессии соци­альных работников интересовала семья — и в качестве ключевой единицы общества, и в качестве фокуса вмешательства (Acker­man, Beatman & Sherman, 1961). Фактически основная парадиг­ма социальной работы — лечение человека в окружающей сре­де — предвосхитила экологический подход семейной терапии за­долго до введения системной теории.

То, что важность социальных работников и их идей постыд­но не принималась во внимание в истории семейной терапии, говорит что-то о том, как формировались взгляды в нашем поле. Сотрудники социальных служб помощи неблагополучным се­мьям и нуждающимся были менее заметны, чем законодатели моды в семейной терапии, потому что работали прямо в трущо­бах и в службах доставки, а не писали книги в академической об­становке и не произносили речей. Мы — это область, где вели­кие и одаренные терапевты, которым не случилось написать книгу, менее известны, чем те, у которых мало клинического опыта или он напрочь отсутствует, но у которых есть талант хо-

52

Состояние семейной терапии



рошо писать книги. (Очень хочется упомянуть некоторых, но мы не столь смелы.)

В своей замечательной истории семейной терапии Бродерик и Шредер (Broderic & Schrader, 1991) отметили, что ортопсихиат-рическое движение, которое помогло определить профессио­нальный ландшафт семейной терапии, оказалось господству­ющим благодаря психиатрам, которые нехотя признавали психо­логов, но ни во что не ставили социальных работников и их вклад. Откуда эта историческая несправедливость к профессии социального работника? Одна из возможных причин заключает­ся в том, что «первые социальные работники были в основном женщинами, пишущими для этой сферы, изначально заселен­ной женщинами...» (Braverman, 1986, с. 239), в то время как в на­шей культуре доминируют голоса мужчин.

Поле социальной работы проросло из благотворительных движений, существующих в Великобритании и США в конце XIX века. Тогда, да и теперь социальные работники направляли свои усилия на улучшение жизненных условий неимущих и ли­шенных прав членов общества. Кроме обслуживания базовых потребностей в пище, одежде и крове, социальные работники пытались облегчать эмоциональный дистресс в семьях своих кли­ентов и компенсировать социальные воздействия, ответствен­ные за контраст между богатством и нищетой.

Помогающие инспекторы — социальные работники посещали клиентов в их домах, чтобы определять их нужды и предлагать помощь. Выйдя из офисов и войдя в дома своих клиентов, эти люди с их визитами сломали так долго господствующую искусст­венную модель доктор-пациент. (Семейные терапевты в 1990-х гг. заново открыли ценность встречи с клиентами за пределами офисов в местах их проживания.) Помогающие инспекторы прямо включались в решение проблем неблагополучных браков и трудностей в воспитании детей. Работники расчетных палат предлагали социальное обслуживание не только отдельным лю­дям, но и целым семьям.

Изучение неблагополучных семей, нуждающихся в поддержке, было важнейшим фокусом раннего обучения социальной работе. В действительности первый курс обучения в первой школе соци­альной работы в США назывался «Уход за нуждающимися се­мьями в их домах» (Siporin, 1980). Помогающих инспекторов обучали интервьюированию обоих родителей одновременно, что­бы составить полную и точную картину семейных проблем, — задолго до того, как традиционные специалисты по душевно-

53

Майкл Николе, Ричард Шварц



му здоровью начали экспериментировать с общесемейными сес­сиями.

Эти социальные работники начала XX века хорошо осозна­вали то, к открытию чего психиатрия шла более 50 лет, а именно: семьи должны рассматриваться как единицы. Мэри Ричмонд (Richmond, 1917) в своем классическом труде «Социальная диа­гностика» предсказала терапию «целой семьи» и предостерегала против отделения ее членов от их естественного контекста. Кон­цепция Ричмонд о семейной сплоченности имела поразительно современное звучание, предвосхитив последующие работы по ролевой теории, групповым динамикам и, конечно же, структур­ной семейной теории. Согласно Ричмонд, степень эмоциональ­ной связанности между членами семьи является решающей для их способности к выживанию и процветанию.

Ричмонд предугадала достижения, к которым пришла семей­ная терапия в 1980-х, рассматривая семьи как системы внутри систем. Как отмечали Бардхилл и Саундерс (Bardhil & Saunders, 1988, с. 319), «она поняла, что семьи не изолированные единицы (закрытые системы), а существуют в особом контексте общества, которое интерактивно влияет на них и само подвергается влия­нию из-за их функционирования (т. е. они открыты). Она графи­чески показала эту ситуацию, использовав концентрические круги, чтобы представить различные системные уровни от лич­ностного до культурного. Ее подход к практике — рассматривать потенциальный эффект всех вторжений в каждый системный уровень и понимание и использование взаимных интеракций системной иерархии для терапевтических целей. Ее взгляд на че­ловеческий дистресс был дейстительно системным».

Когда движение семейной терапии пришло в движение, сре­ди тех, кто внес в него самый многочисленный и важный вклад, оказались социальные работники. Вот имена тех лидеров, кото­рые пришли в семейную терапию, пройдя опыт социальной ра­боты: Вирджиния Сатир, Рэй Бардхилл, Пегги Пэпп, Линн Хоффман, Фрома Уолш, Инзу Берг, Джей Леппин, Ричард Стю­арт, Гарри Эпонт, Майкл Уайт, Дуг Брейнлин, Ольга Сильверш-тейн, Луис Брейверман, Стив де Шейцер, Пэгги Пени, Бетти Картер, Браулио Монтальво, Моника Мак-Голдрик. (Вообще-то составление такого списка изначально весьма сложное занятие, так как, если не продолжить его еще на множество страниц, мож­но пропустить важные имена.)

54

Состояние семейной терапии



Изучение семейных динамик и этиологии шизофрении

Семьи, в которых есть шизофреник(и), представляют собой богатую почву для исследований, потому что их необычные пат­терны интеракций весьма драматичны и поразительны. Стресс подчеркивает человеческую натуру. Однако факт, что семейная терапия возникла из исследований шизофрении, ведет к слиш­ком оптимистичной надежде на то, что семейная терапия может стать способом излечения этой тяжелой формы безумия. Более того, поскольку ненормальные семьи чрезвычайно сопротивля­ются изменениям, первые семейные терапевты были склонны преувеличивать гомеостатические черты семейной жизни.

Семейные терапевты не открыли роли семьи в шизофрении, но, реально наблюдая за семейными взаимодействиями, стали очевидцами паттернов, о которых их предшественники только предполагали. То, что семья оказывает воздействие на шизофре­нию, признавалось по крайней мере уже в знаменитом отчете д-ра Шребера Фрейду (1911). В этой первой психоаналитичес­кой формулировке психоза Фрейд рассмотрел психологические факторы паранойи и шизофрении, а также предположил, как эксцентричные взаимоотношения пациента с отцом отражаются на его фантастических галлюцинациях.

В своей блестящей работе с шизофрениками Гарри Стэк Салливан сосредоточивался на межличностных отношениях. На­чиная с 1927 г. он подчеркивал важность «госпитальной семьи» — врачей, медицинских сестер и санитаров — как благожелатель­ной замены для пациента реальной семьи. Однако Салливан не сделал следующего шага вперед в своей идее и напрямую не вклю­чал семьи в терапию. Фрида Фромм-Райхманн тоже считала, что семья задействована в динамиках шизофрении, и рассматривала госпитальную семью как ключевой фактор в разрешении шизо­френических эпизодов. Но и она не дошла до рекомендаций семейной терапии. Хотя эти интерперсональные психиатры при­знавали важность семейной жизни в шизофрении, они продол­жали относиться к семье как к патогенной среде, из которой сле­дует удалять пациента.

В 1940—1950 гг. исследования связи между семейной жиз­нью и шизофренией привели к инициирующей работе первых семейных терапевтов.

55

Майкл Николе, Ричард Шварц



ГРЕГОРИ БЕЙТСОН, ПАЛО-АЛЬТО

Одной из групп с наиболее сильной претензией на основа­ние семейной терапии является проект исследования шизофре­нии Грегори Бейтсона в Пало-Альто, Калифорния. Ученый в классическом смысле этого слова, Бейтсон действительно изу­чал поведение животных, теорию научения, эволюцию и эколо­гию, так же как и клиническую психиатрию. Он работал с Мар­гарет Мид в Бали и Новой Гвинее, затем, заинтересовавшись ки­бернетикой, написал «Нейвен» и работал над синтезированием кибернетических идей с антропологическими данными1. Он пришел в психиатрическую сферу, когда совместно с Юргеном Рюйшем из клиники Лэнглей Портер написал работу «Коммуни­кация: социальная матрица психиатрии». В 1962 г. Бейтсон пере­ключился на изучение коммуникации среди животных и с 1963 г. до самой своей кончины в 1980 г. работал в Гавайском океано­графическом институте.

Проект Пало-Альто стартовал осенью 1952 г., когда Бейтсон получил грант от Фонда Рокфеллера, предназначенный для изу­чения природы коммуникаций с точки зрения уровней. Все виды коммуникации, писал Бейтсон (Bateson, 1951), имеют два раз­ных уровня, или функций, — передающий и командный. В каждом сообщении передается содержание, например: «Вымой руки, пора ужинать». Но кроме этого сообщение заключает в себе то, как его следует понимать. В данном случае второе сообщение о том, что сказавший руководит. Это второе сообщение — мета-коммуникация — завуалировано и часто остается без внимания. Если жена ругает мужа за эксплуатацию посудомоечной маши­ны, когда она заполнена только наполовину, и он обещает ис­правиться, а спустя два дня делает то же самое, она может быть раздосадована тем, что он ее не слушает. Она имеет в виду сооб­щение, а ему, возможно, не понравилось метасообщение. Может быть, ему не нравится, что она говорит ему, что делать, словно она его мать.

Бейтсон выяснил (1951), что даже животные метакоммуни-цируют. Обратите внимание, например, как играют две собаки или кошки. Одна наскакивает на другого, они борются, кусают

1 Норберт Винер (Wiener, 1950) придумал термин «кибернетика» для вы -явления основной части знания о том, как обратная связь управляет информационно-перерабатывающими системами. Применительно к семье кибернетическая метафора фокусирует внимание на том, как семьи застревают в замкнутом кругу непродуктивного поведения.

56

Состояние семейной терапии



друг друга и рычат, но не дерутся всерьез и не наносят увечий. Откуда они знают, что играют? Ясно, что у них есть какой-то способ метакоммуницирования, они как-то дают понять друг другу, что нападают только в шутку. Люди достигли значитель­ного усложнения в структурировании и обозначении сообще­ния. Обычно уточняющие метасообщения передаются через невербальные сигналы, включая жесты, голос, позы, мимику и интонацию. «Я тебя ненавижу» можно сказать с улыбкой, со сле­зами или глядя в упор и стиснув зубы. В каждом случае метаком-муникация изменяет послание.

В начале 1953 г. к Бейтсону подключаются Джей Хейли и Джон Уикленд. Хейли изначально интересовался социальным и психолическим анализом воображения; Уикленд был химиком-инженером, у которого появился интерес к культурной антропо­логии. Позднее в этот же год к ним присоединяется Уильям Фрай, психиатр, основной интерес которого был направлен на изуче­ние юмора. Эта группа эклектических талантов с широким спект­ром интересов изучала выдр во время игры, дрессировку собак-поводырей, значение и использование юмора, социальное и психо­логическое значение популярных кинофильмов, высказывания больных шизофренией. Бейтсон не ограничивал членов проекта, но, хотя они изучали многие типы сложного человеческого и животного поведения, все их исследования имели дело с воз­можными противоречиями между сообщением и квалифициру­ющим (уточняющим) сообщением.

В 1954 г. Бейтсон получает двухгодовой грант от Фонда Ма­ки для исследования коммуникаций шизофреников. Немного позже к его группе присоединяется Дон Джексон — блестящий психиатр, работающий в качестве клинического консультанта и супервизора в психотерапии.

Интересы группы обращаются к развитию теории коммуни­каций, которая могла объяснить происхождение и природу ши­зофренического поведения, особенно в контексте семьи. Однако следует отметить, что в первые дни проекта никто и не думал о настоящем наблюдении за шизофрениками и их семьями.

Бейтсон и его коллеги предположили, что семейная стабиль­ность достигается при помощи обратной связи, которая регули­рует поведение семьи и ее членов. Когда семейной системе что-то угрожает — то есть нарушает ее равновесие, — она всегда стре­мится сохранить стабильность, или гомеостаз. Таким образом, Очевидно сбивающее с толку поведение может стать доступным для понимания, если воспринимать его как гомеостатический

57

Майкл Николе, Ричард Шварц



механизм. Например, если всякий раз, когда родители спорят, один из детей проявляет симптоматийное поведение, симптомы могут представлять собой способ прерывания родительских раз­ногласий путем их объединения в проявлении заботы. Таким об­разом, симптоматийное поведение выполняет кибернетическую функцию сохранения семейного равновесия. К сожалению, од­ному из членов семьи в процессе приходится брать на себя роль «идентифицированного пациента».

Предположив, что шизофрения может быть следствием се­мейного взаимодействия, группа Бейтсона попыталась устано­вить последовательность взаимообменов, которые могут вызвать симптоматологию. Сойдясь во мнении, что шизофреническая коммуникация должна быть продуктом того, что усваивается внутри семьи, группа присматривалась к обстоятельствам, кото­рые могли привести к таким спутанным и путающим паттернам речи.



Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23




©dereksiz.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет