Нормальная нейропсихология

Неречевая апраксия подразделяется на чувствительную — ки­нестетическую, афферентную, и двигательную — кинетическую, эфферентную. Кинестетическая (афферентная) апраксия состоит в потере способности распознавать (узнавать) предметы на ощупь, несмотря на то, что первичное тактильное чувство у них имеется. Кинетические (эфферентные) апраксии проявляются в неспособности совершать предметные действия, особенно без предмета. И тот и другой вид апраксии может относиться к раз­личным частям тела. Наиболее часто встречается кистевая ап­раксия, или, иначе, мануальная (от лат. manus — «рука»). Причем симптомы апраксии только в правой руке свидетельствуют о по­ражении в левом полушарии или же в обоих одновременно, а симптомы апраксии только в левой руке свидетельствуют о по­ражении правого полушария. Это, однако, можно установить лишь в том случае, когда обе руки непаретичны. Чаще всего такая дифференциальная диагностика по рукам используется применительно к детям с недоразвитием праксической сферы.

В рамках мануальной апраксии выделяют кистевую и пальцевую. Они характеризуются неспособностью выполнять по заданную позы кисти или пальцев, или их серии. Основным проявлением оральной апраксии является неспособность произвольно управлять органами, расположенными в оральной (ротовой) полости (подуть, поцокать языком, пощелкать и т.п.). При этом «произвольно эти движения могут быть легко выполнены. На­пример, больной, который не может по заданию выполнить дви­жение, имитирующее задувание спички, легко задувает горящую спичку, поднесенную близко к его рту.

Выделяют также апраксию туловища, когда нарушается спо­собность распределить туловище конечности в пространстве, а также апраксию одевания с симптомами астазии-абазии. При этом расстройстве больные путают одни части одежды с други­ми, не могут найти лицевую сторону, и особенно трудно им да­ется, например, завязывание шнурков и застегивание пуговиц.

Этот вид апраксии является наиболее сложным и состоит в неспособности членораздельно говорить, несмотря на отсутст­вие параличей или парезов органов артикуляции.

Согласно учению об афазии А.Р. Лурии, артикуляционная ап­раксия является первичным дефектом при моторных афазиях.

4.2.1. Афферентная артикуляционная апраксия

Одним из основных звеньев праксического акта является аф­ферентный, относящийся к зоне чувствительных проекций Его нарушение связывается в нейропсихологии с поражением те­менной (постцентральной) коры, а точнее, с деятельностью вто­ричных полей данной области мозга, которые ответственны за реализацию (афферентацию) отдельных поз (рис. 6 — поля 2, 1, 5, 7, цв. вкл).

Несостоятельность в воспроизведении единичных поз носит название афферентной (кинестетической) апраксии. Это отно­сится и к мануальным (кистевым и пальцевым) позам, и к ораль­ным, и к артикуляционным. Характерными проявлениями ки­нестетической апраксии являются поиски позы, состоящие в ха­отических движениях кистями или пальцами рук, замене одних поз другими. В то же время в составе привычных непроизволь­ных действий, таких, как еда, одевание и др., эти же позы, как правило, легко воспроизводятся.

4.2.2. Эфферентная артикуляционная апраксия

Несостоятельность в воспроизведении серии движений обозначается как кинетическая, эфферентная апраксия Ее возникновение связывается с поражением вторичных полей корь премоторной (прецентральной) области (рис. 6 — поля 6, см цв. вкл.). Больные с кинетической, эфферентной, апраксией затрудняются в воспроизведении серии праксических актов, сливаю­щихся в единое действие или представляющих собой опреде­ленную двигательную программу. Например, такую, как мно­гократное воспроизведение в заданной последовательности поз «кулак-ладонь-ребро».

А. Р. Лурия называет распад серийного двигательного акта распадом кинетической мелодии действия.

Воспроизведению заданной серии поз препятствуют особого рода застревания — персеверации. При данном виде апраксии они похожи на застревание зубчатого колеса, поэтому иногда их обозначают как персеверации по типу зубчатого колеса. Этим данный вид персевераций отличается от тех, которые возникают при поражении «глубины» мозга, когда застревания являются отставленными во времени. Например, глубинная персеверация может насильственно возникнуть через некоторый промежуток времени после предыдущего воспроизведения и воспрепятство­вать выполнению текущего действия. Такие персеверации иног­да называют всплывающими со дна.

В некоторых видах деятельности нарушения гнозиса и праксиса выступают совместно, одновременно, и поэтому их трудно отделить друг от друга. К ним относятся конструктивная, сомато-пространственная деятельность, рисование, пространствен­но-ориентировочные действия. Действительно, часто трудно определить, из-за чего человек неспособен нарисовать что-либо: отсутствует у него образ того, что нужно изобразить (гностиче­ский момент), или же он неспособен выполнить это рукой (праксический момент). Аналогично этому неясно, из-за чего трудно выполнить сомато-пространственые пробы — из-за нару­шений ориентировки в пространстве или же неуправления рука­ми, которые должны воспроизвести заданную позу. Такие нару­шения называют апрактоагнозиями.


Глава 5. Нарушения высшей символической деятельности
5.1. Нарушение мышления и сознания

Исходя из приведенных выше определений мышления и со­знания, понятно, что они являются результатом интегративной деятельности всего мозга. Поэтому их нарушения не принято связывать с поражением какой-либо определенной зоны. Вместе с тем имеются приоритетные области, поражение которых приводит к первичным нарушениям разных видов мышления. Так, в некоторым допущением можно констатировать следующее: «упрощение» наглядно-образного мышления связано преимущественно с поражением или функциональной недостаточностью:

— теменно-затылочных отделов коры правого полушария, приводящих к объединению чувственно-образных представлений;

— передних отделов коры обоих полушарий, в результате чего возникает фрагментарность деятельности, соскальзывание на по­бочные ассоциации (потеря первоначального замысла деятельности); резонерство (произнесение чужих, банальных мыслей от своего имени), неспособность к построению связного рассказа;

- базальных лобных отделов, обусловливающих патологиче­скую инертность, трудности включения в деятельность, соскаль­зывание на побочные ассоциации, уравнивание различных по значимости гипотез осмысления чего-либо.

• Наглядно-действенное мышление разрушается так же, как и наглядно-образное, при поражении передних лобных отделов ко­ры обоих полушарий, а также базальных ганглий этих отделов, и проявляется в хаотичности конструктивной деятельности, раз­личного рода пространственных ошибках

— смешении координат, размера изображения и нарушении соразмерности деталей, их топологии (расположения), фрагмен­тарности изображений, в восприятии и воспроизведении конст­руктивных фигур.

• Нарушения вербально-логического мышления связаны пре­имущественно с поражением или функциональной недостаточ­ностью:

• 
  лобной доли левого полушария (как передних, так и задних долей),
  
• 
  теменно-затылочных отделов обоих полушарий; при этом при поражении правой теменно-затылочной области преоблада­ют пространственные ошибки, связанные с непосредственным восприятием пространства, а левой — его логического анализа;
  
• 
  зоны ТРО, поражение которой приводит к большинству тех же ошибок, что и поражение теменно-затылочных отделов;
  
• 
  субкортикальных (подкорковых) уровней, проявляющихся в трудностях включения в задание и переключений с одного фраг­мента деятельности на другой, конкретизации, осмыслении того или иного материала.
  

Лобные доли в норме справляются и с так называемыми конфликтными программами, например, когда в ответ на подня­тый палец обследующего надо сжать кулак, и наоборот. В случае патологии лба такая деятельность становится невозможной

Наконец, лобные доли решают проблему преодоления инерт­ности, стереотипности действий. Так, если надо перейти от одного вида деятельности к другой или же от одного ритма к дру­гому, то лобные доли обеспечивают подавление первого и одно­временную активацию второго. В том случае, когда имеется недо­статочность в функционировании лобных долей мозга, возникает патологическая инертность выполняемых действий, неспособ­ность перейти к другому действию или ритму. Правда, наиболее упроченные действия в зрелом мозге в определенной мере осво­бождаются от «лобной зависимости». Даже при ослаблении функций лба возможен определенный репертуар относительно нормально сменяющих друг друга действий, но более сложные и, главное, менее привычные все равно становятся дефектными. Появляется то, что часто обозначается как вязкость процессов высшей психической деятельности.

В психологии и психиатрии есть аналогичное этому понятие вязкости характера, т.е. застревании на какой-либо идее, по­ступке и т.п.

Лобная недостаточность проявляется и в обратном явлении, называемом полевым поведением, когда налицо невозможность сосредоточиться на чем-либо. Больные вдруг, без всяких на то оснований, называют находящиеся в комнате предметы, начи­нают «не к месту» манипулировать ими. А.Р. Лурия считает, что механизм данного явления состоит в патологическом высвобож­дении ориентировочного рефлекса, играющего чрезвычайно важную роль в раннем онтогенезе.

Подобная патология, но еще в более грубом виде, наблюдает­ся и у детей с задержками созревания лобных долей мозга. Они становятся гипервозбудимыми: начинают хватать все, что «попа­дается под руку», не обращают внимания на инструкции взрослых бывает очень трудно сосредоточить на чем-либо даже очень ярком, они не всегда реагируют на повышение голоса (окрик) и т.д. Дифференциальная диагностика этих детей (от умст­венно отсталых детей и детей-аутистов) сложна. Имеются лишь некоторые немногочисленные наблюдения, позволяющие хотя бы предварительно отграничить друг от друга эти виды патологий. Так, ребенок с полевым поведением, в отличие от умственно отсталого, в редкие моменты, когда удается привлечь его внима­ние, способен к решению достаточно трудных для его возраста задач. Он дифференцированно относится к окружающим его людям, проявляет более «тонкие» знаки эмоционального реаги­рования, чем умственно отсталые дети, например, при просмот­ре понравившегося ему мультфильма или картинок в книге.

Рисунок ребенка с полевым поведением почти не отличается от рисунков нормальных детей соответствующей возрастной группы

У них отсутствует настороженность, негативные реакции на предложенную деятельность Они не проявляют явной «затаен­ности», не прижимаются постоянно к родителям. Однако они могут просто не откликнуться на инструкцию, будучи отвлечен­ными на что-либо другое, находящееся рядом. Важной особен­ностью и у детей, и у взрослых с патологией лобных долей явля­ется то, что они не замечают (не контролируют) своих ошибок и не делают попыток корригировать их.

Наконец, самое важное, что речь у таких детей развивается диссоциированно. Одни функции осваиваются практически нормально, а другие — нет. А. Р. Лурия в труде «Мозг человека и психические процессы» отмечает, что менее всего к локальным лобным поражениям применим принцип «все или ничего». Они накапливают словарь не по тем закономерностям, что нормаль­ные дети, а соответственно включениям-выключениям их вни­мания и сознательного контроля над своей деятельностью. Связ­ную речь такие дети начинают понимать поздно, т.к. не удержи­вают внимания на речевых периодах, более длинных, чем слово. Фразовая речь у них также развивается позже, т.к. они не могут удерживать в памяти внутренние речевые программы.

Нарушения мышления, сопровождающиеся изменениями сознания, наиболее часто обусловлены опухолями или аневриз­мами соединительных артерий при поражениях медиальных от­делов лобных долей мозга. Однако от того, какова локализация поражения, сознание расстраивается по-разному.

Обобщим это, перечислив основные виды нарушения сознания:

1. Неполноценность функционирования лобных долей мозга. Поскольку эта область принимает непосредственное участие в создании программ разных видов деятельности, ею обеспечива­ется подчинение линии поведения, доминантной для данного момента, тормозятся побочные влияния, а также производится сопоставление результата действий с поставленной заранее целью. Таким образом, лобные доли обеспечивают высокую из­бирательность осмысленной деятельности.

2. 
   Снижение общей активности в работе коры мозга из-за не­полноценности связей между ней и стволовой ретикулярной формацией, обеспечивающей тонус коры, а следовательно, и со­знательную деятельность (недостаточность восходящих энерге­тических импульсов или тормозных влияний на кору мозга). Это проявляется в известных феноменах аспонтанности и инактивности.
   
3. 
   Снижение ясности сознания и памяти в результате непол­ноценности функционирования медиальных (глубинных) лобно-височных отделов, которые осуществляют тесную связь с древней лимбической корой, диэнцефальными (срединными) отделами мозга. Наряду со стволовой ретикулярной формацией медиаль­ный уровень лба обеспечивает тонус коры. Нарушение мнестических процессов с дезориентацией в окружающем прямым образом влияют на состояние сознания, делая его спутанным и неизбирательным.
   

Истинные нарушения мышления у детей обусловлены пора­жением или незрелостью лобных долей мозга. Они носят назва­ние «олигофрения», которая может иметь различную степень грубости (дебильность, имбецильность, идиотия). Снижение уровня мыслительной деятельности у взрослых обозначается как «деменция». Последняя чаще всего обусловлена не локальными, а диффузными повреждениями мозга, связанными с недостаточ­ностью в работе значительной части мозговой площади (наслед­ственная слабость нервных процессов, атеросклероз, такие распространенные заболевания, как корсаковский синдром, бо­лезнь Пика-Альцгеймера и др.).

1. Какие виды нарушения мышления вы знаете?

2. 
   Что такое умственная отсталость?
   
3. 
   Равнозначны ли термины «деменция» и «олигофрения»?
   
4. 
   Какие структуры мозга играют приоритетную роль в наруше­ниях мышления?
   

Расстройства памяти делят на: а) общие (модально-неспецифические, т.е. не связанные преимущественно с каким-либо определенным анализатором); б) модально-специфические, относящиеся к определенному анализатору — слуховому, зрительному, тактильному и т.д.).

Модально-специфические расстройства мнестической деятельности обусловлены очаговыми поражениями мозга. В зависимос­ти от того, к какой модальности относятся поражения, выделяют: обонятельную, вкусовую, тактильную, слуховую, зрительную, двигательную (моторную) амнезию. Модально-неспецифические нарушения памяти являются, как правило, грубыми и выходят за рамки какой-либо модальности. Они обусловлены диффузными поражениями глубинных структур мозга. К ним относятся: внут­ренние отделы височной доли, особенно отделы виска, примы­кающие к гиппокампу (рис. 12, цв. вкл.), а именно мозговой ствол, таламические ядра, пути, идущие от гипоталамуса, маммилярных тел. При поражении гиппокампова круга с обеих сторон (и в правом, и в левом полушарии), помимо слабости слухо-речевой памяти, могут иметь место симптомы, типичные для корсаковского синдрома (особого вида слабоумия). Необходимо учи­тывать при этом, что даже при таких тяжелых расстройствах памяти сохраняются основные параметры деятельности: направ­ленность, избирательность, критическое отношение к дефекту.

В наибольшей степени у больных с двусторонним поражени­ем гиппокампова круга страдает кратковременная память при со­хранении памяти на прошлые события. Основной причиной этого большинство авторов, включая и А.Р. Лурию, считают неспособность мнестических следов консолидироваться (запе­чатлеваться, укрепляться). Последующая деятельность как бы смывает их, стирает из памяти. Нередко удерживается лишь последний элемент воспринимаемого, что носит название «эф­фекта края». А.Р. Лурия называет это отрицательное влияние последующей информации на предшествующую «ретроактив­ным торможением».

Резко отличная от этой картина выявляется при очагах пора­жения в стволе или же в той части гиппокампова круга, которая идет от ретикулярной формации к коре мозга. Особенно грубая симптоматика появляется, если в поражение вовлекаются лимбическая система и медиальные отделы лобных долей. Основным патологическим проявлением является здесь резкое снижение тонуса коры мозга, которая теряет способность дифференцировать ильные и слабые сигналы. Как указывал еще И.А. Павлов, следы различной силы уравниваются. Причем это относится не только к психологическому уровню функционирования коры, но и биологическому. Возникает нарушение избирательности (селективности) связей между отдельными фрагментами информации. В грубых случаях появляются явления спутанности сознания. Теряется способность ориентироваться в пространстве, месте и времени: больной не понимает, где он находится, принимает одних людей задругах, не знает, в каком времени живет, сколько ему лет и прочее. Поэтому при осмотре больного (врачебном, психологи­ческом, нейропсихологическом, логопедическом) в первую очередь выясняется, ориентирован ли больной в месте, времени ситуации.

Провалы в памяти («пустота») нередко заполняются ложны­ми воспоминаниями (конфабуляциями). Больной утверждает то, чего на самом деле не было. Удивительно, но при этом многие из полученных ранее навыков не исчезают. Сохраняется способ­ность читать, писать, считать (конечно, в известных пределах). Эта особенность — лишнее подтверждение тому, что хорошо освоенные навыки мало зависят от состояния сознания и, в ко­нечном счете, памяти.

К дезориентации в собственной личности, времени, месте у больных данной группы может присоединиться и потеря памяти на события прошлой жизни. В этом случае констатируется ретрог­радная амнезия. Это патологическое состояние широко «эксплу­атируется» в художественных целях, в частности, в литературе и кинематографе, где сюжет выстраивается вокруг героини или ге­роя, потерявшего память о прошлом. Пусковой момент такого патологического состояния, как показывают многочисленные клинические наблюдения, чаще всего связан с переживанием сильного стресса, либо с перенесенной тяжелой черепно-мозго­вой травмой.

Выход из него — как правило, тоже попадание в повторную стрессовую ситуацию, что дает основание считать причину тако­го заболевания функциональной, носящей стрессогенный ха­рактер. Такое заболевание еще раз убеждает в том, что пережи­вание стресса в первую очередь влияет на глубинные структуры мозга, «блокирующие» кору, которая тем не менее хранит знания о прошлом на подсознательном и бессознательном уровнях. Приобретенный опыт, багаж знаний, по всей вероятности, не может быть «стерт» из памяти даже самыми сильными пережи­ваниями. Лишиться того, что добыто познанием (образованием многочисленных ассоциаций) между различными блоками, уровнями, зонами и клетками мозга можно только разрушенных структур, причем не локальных, а диффузных, разрушающих практически весь мозг. Только в этом случае можно лишиться того, что знал ранее, приобрел путем научения. Получая знания в «готовом» виде, наследовать их — невозможно, хотя это было бы очень заманчиво. Во-первых, такие знания должны были бы храниться (локализоваться) в определенной области мозга, и любая мозговая катастрофа лишила бы нас этого ценного наследства, и во-вторых, индивидуальное многообразие (вариантность) способов познания мира была бы слишком бедной. Другой вопрос, для чего нужна эта вариантность, в какой «банк хранения» добытых человечеством знаний она по­падает. Достоверного ответа на него пока что нет, хотя важные шаги на пути к нему сделаны отечественными учеными В.И. Вернадским, Н.А. Козыревым и др.

Картина нарушений сознания и модально-неспецифической памяти, по существу, противоположна той, которая характерна для поражений верхней (конвекситальной) коры, когда больные теряют приобретенные навыки, но прекрасно ориентируются в пространстве, месте и времени, обладая ясным сознанием.

Вопросы по теме «Нарушения памяти»:

1. 
   Какие существуют расстройства памяти?
   
2. 
   Какие бывают виды модально-специфической амнезии?
   

1. 
   Что такое нарушения кратковременной памяти, и какова ло­кализация очага поражения, приводящего к ним?
   
2. 
   Какие глубинные структуры мозга имеют наибольшее отно­шение к памяти?
   
3. 
   Опишите расстройства памяти при глубинных поражениях мозга.
   

Нарушения эмоций обусловливают серьезные изменения (деформации) личности. Они могут относиться к эмоциям в це­лом или только к отдельным их видам.

Наиболее часто встречаются нарушения интенсивности эмоций. Это проявляется в следующем:

• 
  усиление аффекта (гипераффективности), когда поведение становится трудно управляемым, подчиненным какому-либо элементарному желанию: самозащита, утоление чувства голода,сексуальное влечение и пр.;
  
• 
  снижение силы аффекта (гипоаффективности), когда защитные силы механизма и физиологические потребности чрезмерно слабы; усиление эмоций, как положительных, так и отрицательных, когда контроль сознания (разума) ослаблен, и человек не справляется с регуляцией своего состояния;
  

Расстройства эмоционального фона выступают чаще всего в виде патологических форм спонтанного эмоционального реаги­рования и неадекватных реакций на какие-либо обстоятельства.

Управление эмоциями осуществляется через сознание (раз­ум), и в этом смысле эмоциональная сфера человека зависима от состояния эмоций — уровня их развития, силы и прочего.

Мозговые механизмы эмоциональных нарушений носят сложный характер. Это связано с вторичностью эмоций по срав­нению с функциями сознания, мышления, а также в связи с не­обходимостью, с одной стороны, быстрого (оперативного) ре­агирования, а с другой — длительного сохранения эмоциональ­ного следа.

К настоящему времени установлено, что главенствующую роль в приобретении и реализации эмоций имеют как глубинные отделы мозга (мотивация, побуждение), так и лобные доли (раз­умное начало, необходимое для оценки события, поступка и пр.). Не менее важно состояние лобно-глубинных связей, по­скольку каждая эмоция требует и мотивации, и оценки.

Мозговая организация эмоций:

• 
  интенсивность эмоций на уровне аффектов, как усиления, так и ослабления, связана с патологическим функционировани­ем правой базальной области;
  
• 
  усиление отрицательных эмоций наблюдается при пораже­нии левой базальной лобной доли, а положительных — правой;
  
• 
  вялость эмоционального реагирования обусловлена пора­жением гипоталамо-диэнцефальной области.
  

• 
  эйфория (благодушие), как правило, наблюдается при пора­жении правой лобно-базальной доли;
  
• 
  депрессия (подавленность) имеет место при поражении ле­вой лобно-базальной доли;
  
• 
  эмоциональный паралич (безразличие) вызван поражением и правой, и левой сторон базального лба;
  
• 
  состояния тоски, тревоги, страха, называемые пароксиз­мами, связаны с неполноценностью функционирования левой лобно-базальной области (лежащей в основании мозга);
  
• 
  ригидность (негибкость, неподатливость) — с неполноцен­ностью гипоталамо-диэнцефальной области;
  

От изменение знака привычной, характерной для индивида эмоциональности на ее патологический вариант обусловлено поражением лобно-базальной области, причем преобладание отрицательных эмоций свидетельствует о слабости функционирования правой стороны, а положительных — левой. Аналогичная картина мо­жет быть вызвана поражением правой и левой височной доли.

С состоянием эмоций теснейшим образом связано поведение, совокупность поступков в той или иной жизненной ситуации. Существуют определенные нормы поведения, к которым предъ­являются как общечеловеческие (универсальные) для данного периода времени требования, так и те, которые значимы для определенной культурной среды (этноса, семьи, учреждения и т.п.). Поведение человека может соответствовать установлен­ным нормам, а может быть ненормативным.

Поведение детей является результатом воспитательных мер, которые применяют к ним взрослые. Среди популяций детей не­мало тех, которые трудно поддаются воспитанию. Их называют «трудными», а само их поведение — девиантным («отклонен­ным»).

Проблема «трудных» детей довольно часто обсуждается на страницах различных газет, журналов, книг (Д.А. Фарбер, М. М. Безруких). Чаще всего речь идет о тех детях, которые явля­ются малолетними правонарушителями и попадают в детские колонии, в милицию. Конечно, эта проблема чрезвычайно важ­на для общества и является в той же мере прерогативой юристов, педагогов, социологов и публицистов, что и психологов, педаго­гов, врачей. Не менее проблемную группу составляет категория трудных детей, которые не вписываются в систему школьного обучения. Учителя в таких случаях, как правило, констатируют, что ребенок способный, но не может учиться: невозможно собрать его внимание, он разболтан, отвлекается, часто забывает нужные вещи, вертится на уроках, иногда совершает откровенно хулиганские поступки. О таких детях принято говорить, что они «избалованы до предела». Иногда наблюдение учителей за труд­ными детьми сводится к выводам, что ребенок способен учиться, но часто заторможен, вял, «витает в облаках», его трудно активи­зировать. Таких детей принято считать лодырями.

Таким образом, школа нередко выдает трудным детям ярлы­ки — «баловень», «хулиган» или «лентяй». Между тем нередко это нездоровые дети.

В чем дело? Откуда берутся дети, которые с первых же дней ­обучения в школе успевают прослыть хулиганами или лентяями? Ведь психологи пришли к выводу, что «синдром хулиганства» к 7 годам — явление очень редкое, даже уникальное. Лень, лентяйство как таковое встречается у детей еще реже. Оно противоестественно детской природе, которая «направлена» на познание, активные действия. Все дело в том, что в действительности «хулиганы и лентяи», о которых идет речь, — дети со слабой центральной нервной системой. Причины этой слабости могут быть самые разные: от наследственного фона до отдаленных по­следствий различных заболеваний, и прежде всего нервно-психических, а также вредных экологических влияний на организм неблагоприятных условий жизни. В последнее время, к сожале­нию, участились случаи детского алкоголизма, наркомании, ток­сикомании.

Ненормативное поведение в одних случаях — результат бо­лезни, и прежде всего нервно-психической, когда изменено сознание, однако оно может быть спровоцировано внешними обстоятельствами, приводящими к игнорированию принятых норм или нарочитому их нарушению (фрондирование, эпатаж, преступления). Нестандартное поведение может быть обуслов­лено также врожденными дефектами (глухота, слепота, олигоф­рения). Кроме того, нередко в группу риска к девиантному поведению попадают дети с нарушениями речевого развития, поскольку речь играет в поведении, как известно, значительную регулирующую роль. Л.С. Выготский придавал речи большое значение в регуляции поведения, обращая внимание на то, что большая часть воспитательных сентенций подается ребенку в вербальной форме. Он также считал чрезвычайно важной роль внутренней речи, обеспечивающей функцию саморегуляции пове­дения.

Девиантное поведение связано не с гибелью нервных клеток мозга, а с их неправильным функционированием, изменением «режима» деятельности. То, что они в этих случаях не умирают (нет их атрофии, некроза), делает реальной задачу устранения дисфункции, — приведения режима нервной деятельности в норму, а значит — налаживания функции.

Врачи-психоневрологи иногда считают, что негрубые формы отклоненного поведения являются одним из видов минимальной мозговой дисфункции. При этом выделяют два типа, гипердинамию и гиподинамию (условно можно сказать, что гипердинамия — это чрезмерная активность, а гиподинамия — недостаточ­ная). И то и другое указывает на слабость нервных процессов,

как действия ребенка не достигают своей цели. Чрезмерно активный ребенок действует беспорядочно, берется за все, но, не оканчивая одно дело, принимается за другое, хватает все подряд. Ему быстро надоедают игрушки, даже те, которые он очень нравились. Возбуждаясь, он становится неуправляемым, кричит, убегает, отмахивается от взрослых

Недостаточно активный ребенок, напротив, ни к чему не проявляет явного интереса, не откликается на игру, не добивается своего, отказывается от развлечений, не радуется явно новым игрушкам, эмоционально бедно реагирует на книги, телепереда­чи и т.д. Он не сопротивляется вмешательству взрослых, но не выполняет до конца их просьбы. Внимание такого ребенка рас­сеяно, память снижена. В отличие от других детей, которые внешне тоже малоактивны, но живут своей внутренней жизнью, эти дети не имеют настоящих увлечений, так как не в состоянии _ни на чем сосредоточиться.

Закрепленная как за одной, так и за другой категорией детей репутация хулиганов и лодырей, еще больше усугубляет недостат­ки психического становления, и образуется порочный круг.

Что же лежит в основе такого формирования психики детей, с нейропсихологической точки зрения? Для ответа на этот вопрос следует вспомнить, что основными зонами, которые определяют патологию мышления, сознания, памяти, эмоций, а следова­тельно и поведения, являются фронтально лобно-глубинные дисфункции. Следовательно, причину того, что у ребенка девиантное поведение, следует искать именно в недостаточности взаимодействия этих зон мозга

Каков же выход из положения? Прежде всего таких детей нужно лечить — медикаментозно, осуществлять мероприятия, укрепляющие нервную систему. Необходима система закалива­ния организма, в которой ведущая роль принадлежит физиче­ским упражнениям. Мы очень часто недооцениваем их значе­ние, думая, что они воздействуют исключительно на мышцы. На самом деле физические упражнения способствуют насыщению мозга кислородом, помогают справляться со стрессами. Точнее, они сбрасывают вызванные ими вредные «продукты распада», появляющиеся в результате сложных биохимических реакций и скапливающиеся в мышцах. Физические упражнения улучшают обмен веществ, аппетит и сон. Ритмичные интерактивные дви­жения активизируют работу мозга в целом. Наконец, дети с ми­нимальной мозговой дисфункцией нуждаются в специальных психотерапевтических и развивающе-коррекционных занятиях с Психологом или дефектологом. У чрезмерно активных детей необходимо воспитывать навыки самоуправления, вырабатывать выдержку, терпение. У недостаточно активных, напротив, — живость реакции, подвижность, активность. И того и другого возможно достичь, по-настоящему заинтересовав ребенка, подобрав к нему «ключик» и, конечно же, не вешая на него позорных ярлыков

Родители должны стать союзниками своих детей, а не про­тивниками Оскорблениями и наказаниями не только нельзя до­биться положительных результатов, но легко ухудшить состоя­ние ребенка Терпение, мудрость, добро, любовь, а иногда и самопожертвование — вот то, что необходимо трудным детям

Со стороны специалистов — психологов, дефектологов, вра­чей — им должна быть оказана помощь, рассчитанная на приме­нение методов, корригирующих поведение. Причем к каждому ребенку с девиантным поведением нужен по-настоящему инди­видуальный подход, который ни в коем случае не должен быть формальным. Ребенку необходимо чувствовать, что его понима­ют и считаются с ним как с личностью. Выработка такой личностно-ориентированной программы помощи ребенку с девиант­ным поведением — трудная задача, рассчитанная на совместное участие в ней специалистов разных профилей, а также родителей и людей, близких ребенку. Важно, чтобы были учтены особен­ности мозговой ориентации ВПФ ребенка, а также специфика отклонений в функционировании мозговых структур, обусловившая девиантность поведения.

Вопросы по теме «Нарушение эмоций»:

1. 
   Какие вы знаете виды нарушения эмоций?
   
2. 
   Назовите, какие зоны мозга функционируют неполноценно при гипераффективности, гипоаффективности, эйфории, эмоциональной лабильности, ригидности эмоций?
   
3. 
   Какие деформации личности обусловливают нарушения эмоций?
   
4. 
   Что такое девиантное поведение?
   
5. 
   Что такое гипердинамия?
   
6. 
   Что такое гиподинамия?
   
7. 
   Каких детей с девиантным поведением принято называть «хулиганами», а каких — «лентяями»?
   
8. 
   Каковы причины девиантного поведения?
   
9. 
   Какова связь между девиантным поведением и способностью обучаться в школе?
   

10. 
    Является ли преступность формой девиантного поведения?
    
11. 
    Каковы основные меры профилактики и коррекции девиант­ного поведения?
    

Нарушения внимания, как и другие ВПФ, обусловлены пора-_ением обеспечивающих его структур мозга. На непроизвольом уровне к ним относятся продолговатый и средний мозг, энцефальные и лимбические структуры Основная симптома­тика, возникающая при поражении продолговатого и среднего мозга, следующая:

• 
  Непроизвольное угасание ориентировочного рефлекса
  
• 
  Неугасание ориентировочного рефлекса на регулярно предъявляемый стимул
  
• 
  Нарушение избирательности («выхватывание» из окру­жающей обстановки не значимых в данной ситуации объектов и явлений, а любых, случайно попадающих в поле восприятия)
  

• трудностях произвольной концентрации внимания на чем-либо;

• флуктуации (нестойкости, изменчивости) внимания

Поражение лобных и заднелобных отделов коры обоих полу­шарий, а также лобно-глубинных связей характеризуется, как уже отмечалось, тем, что возникает расторможение ориентиро­вочных реакций («полевое поведение»), когда внимание кратко­срочно останавливается на случайном объекте, попавшем в поле восприятия, и тут же переходит на другой, находящийся побли­зости. При этом появляется возможность компенсации через повышение мотивации к деятельности

Модально-специфические нарушения внимания возникают редко и состоят в игнорировании ряда стимулов одной модаль­ности. При этом каждый стимул, предъявленный по отдельнос­ти, воспринимается правильно. Такая неполноценность модаль­но-специфического внимания обусловлена поражением перед­ней и задней коры правого полушария мозга

К настоящему времени выяснено, что при поражении «глу­бинных» височных зон отмечается нестойкость слуховых впечат­лений, потеря нити высказывания (соскальзывание на побочные ассоциации, практически не имеющие отношения к сюжету повествования темы). Поражение медиальных отделов виска вы­зывает также особую форму афазии, проявляющуюся в грубых нарушениях речевого внимания, соскальзывании на побочные звуковые и смысловые ассоциации.

А.Р. Лурия приводит в пример монологическое высказывание больного с медио-базальным поражением левой височной доли

На просьбу рассказать о Севере он ответил «Север... белые медведи. Все».

В целом нарушения внимания проявляются также и в особом клиническом феномене, который получил название изменений нейродинамики. Они состоят в нарушении нормативных параметров протекания психических процессов. Замедляется их скорость, появляются инертность, персевераторность, истощаемость, ослабление памяти, вязкость и прочее.

В настоящее время в неврологии и нейрофизиологии важное значение в организации высших психических функций придает­ся лимбико-ретикулярному комплексу. Он признается ответст­венным за:

• 
  активное внимание;
  
• 
  переработку и хранение информации;
  
• 
  спонтанность и активность поведенческих реакций.
  

В клинической практике эти понятия обычно недостаточно дифференцируются, вместе с тем они встречаются как в сочета­нии друг с другом, так и изолированно. Последнее позволяет говорить о каждом из них как о самостоятельном нейродинамическом сбое в протекании психических процессов.

Аспонтанность выражается в невозможности самостоятель­ного включения больного в выполнение какой-либо деятельнос­ти. В остром периоде люди с подобными нарушениями не пыта­ются вступить в контакт, не ищут способа сообщить или попро­сить что-либо. В ответ на инструкцию воспроизвести какое-либо движение или позу остаются бездеятельными. Аспонтанность может проявиться также в преждевременном выключении из за­дания. Как правило, этот симптом выступает полимодально. На более поздних, резидуальных этапах заболевания нарушения спонтанности психических процессов могут проявиться менее грубо и избирательно, т.е. в какой-либо одной модальности (на­пример, речевая аспонтанность, двигательная аспонтанность, аспонтанность взора и т.д.).

Интерактивность проявляется в увеличении общего времени протекания деятельности в рамках той или иной функции, уве­личение латентных периодов реакции на стимулы, в общей замедленности двигательных актов. Так же, как и аспонтан­ность, симптомы инактивности могут проявиться генерализованно, т.е. относиться ко всем видам деятельности больного, или «локально», в какой-то одной модальности (речевой, двигательной, зрительной и др.).

Больные со снижением общей активности не ищут общения; более что их коммуникативные возможности ограничены, й редко они стараются уклониться от трудовой деятельности и этому выглядят в глазах родственников «ленивыми» и безответственными. Однако инактивность — это не бытовая лень, а проявление патологии, требующей специального терапевтиче­ского вмешательства.

Инертность состоит в трудностях переключения с одного ви­да деятельности на другой. Она появляется при необходимости последовательного выстраивания операций, входящих в ту или иную деятельность. Чаще всего инертность проявляется в нали­чии персевераций, которые могут иметь как генерализованный, полимодальный, так и модально-специфический характер. При грубой степени выраженности инертности персеверации прини­мают столь масштабный характер, что полностью «закрывают» возможность переключения с одного действия на другое, делают невозможным осуществление нормальной деятельности. Пато­логическая инертность как результат нарушения пластичности психических процессов может быть прямым следствием очага поражения на элементарном уровне, а может проявиться сис­темно, в качестве вторичной симптоматики.

Нередко перечисленные неспецифические симптомы сочета­ется и переплетаются с противоположно направленными тен­денциями нейродинамического характера — гиперактивностью импульсивностью, отвлекаемостью. Таким образом, у одного и того же больного могут иметь место и аспонтанность, и вязкость, и инертность, и импульсивность.

Нейродинамические изменения отмечаются обычно как в экспрессивной, так и в импрессивной функции речи, причем при любой форме афазии, выступая в этом случае не в качестве специфических расстройств, характерных для той или иной фор­мы афазии, а как фоновые. Так, аспонтанность может иметь место не только при динамической афазии, при которой являет­ся специфическим симптомом, но и при других формах афазии, проявляясь в снижении речевой инициативы. Аналогично обстоит дело с инактивностью, которая заключается в замедлен­ном поиске нужных слов, псевдоамнестических и псевдоафазических затруднениях, а также согласуется с инертностью, высту­пающей в основном в виде эхолалий и персевераций.

Нарушения регуляции процессов активации коры, наступаю­щие вследствие поражения тех или иных структур лимбико-ретикуляторного комплекса, приводят к изменению такой важной характеристики психической деятельности, как селективно (избирательность). Она, в свою очередь, обусловливает состояние функции внимания, которое обеспечивает активное, произвольное выделение элементов, существенных в данный момент для психической деятельности, а также поддерживает контроль за ее четким, организованным протеканием. В зависимости от степени и локализации очага поражения страдают такие психологические параметры внимания, как объем, устойчивость переключаемость, перераспределение.

Больные с грубым нарушением функции внимания, как и больные с нарушениями сознания, могут быть излишне импуль­сивны, патологически отвлекаемы, вплоть до феноменов поле­вого поведения. В этом случае окружающее «поле», а не внутрен­няя мотивация и цель, детерминирует поведение. Больные могут неточно, фрагментарно воспринимать обращенную к ним речь начинают выполнять действие и соскальзывают на случайные операции и речевые ассоциации. Одновременно возможно за­стревание на фрагментах деятельности.

Степень выраженности неспецифических компонентов в нейропсихологических синдромах существенным образом зави­сит от локализации патологического очага. При поражении медио-базальных отделов лобных долей, которые входят в лимбико-ретикулярный комплекс, а также медиальных отделов больших полушарий в целом, неспецифические проявления вы­ступают наиболее ярко. Страдают практически все психические функции: праксис, гнозис, речевая и мнестико-интеллектуальная деятельность.

При поражении медиальных отделов теменно-височных и срединных подкорковых структур мозга указанные нарушения выступают мягче и менее стабильно. Симптомы проявляются из­бирательно в отдельных функциях, преимущественно в сложных мнестических и интеллектуальных процессах, сопровождаются достаточной критичностью и эмоциональной адекватностью больных к собственным дефектам.

1. 
   Каковы причины нарушений внимания?
   
2. 
   Какие симптомы нарушения внимания наблюдается при по­ражении лобных долей мозга?
   
3. 
   Какие симптомы нарушения внимания наблюдаются при по­ражении глубинных структур мозга?
   
4. 
   Что такое изменение нейродинамики?
   
5. 
   Какие виды изменений нейродинамики вы знаете?
   
6. 
   Поражение каких структур мозга приводит к изменениям нейродинамики?
   

1. 
   - Предантральная извилина
   
2. 
   - Прецентральная борозда
   
3. 
   - Верхняя лобная извилина
   
4. 
   - Центральная борозда
   
5. 
   - Средняя лобная извилина
   
6. 
   - Нижняя лобная извилина
   
7. 
   - Латеральная борозда
   
8. 
   - Верхняя височная извилина
   
9. 
   - Средняя височная извилина
   

10. 
    - Теменная долька
    
11. 
    - Постцентральная борозда
    
12. 
    - Постцентральная извилина
    
13. 
    - Угловая извилина
    
14. 
    - Затылочная доля
    
15. 
    - Мозжечок
    
16. 
    - Горизонтальная щель мозжечка
    
17. 
    - Продолговатый мозг
    

3. 
   - Височная доля
   
4. 
   - Затылочная доля
   
5. 
   - Мозжечок
   

Вид сверху

1. 
   - Премоторная зона
   
2. 
   - Соматомоторная зона
   
3. 
   - Зона моторной речи Брока
   
4. 
   - Акустическая зона
   
5. 
   - Соматосенсорная зона
   
6. 
   - Зона сенсорной речи Вернике
   
7. 
   - Зона понимания письменной речи
   

1. 
   - Первичные (центральные) поля;
   
2. 
   - Вторичные (периферические) поля;
   

1. 
   - Тело нервной клетки
   
2. 
   - Ядро нервной клетки
   
3. 
   - Аксон
   
4. 
   - Дендрит
   
5. 
   - Синапс
   

1. 
   - Рецептор
   
2. 
   - Центростремительный (чувствительный) нерв
   
3. 
   - Центробежный (двигательный) нерв
   
4. 
   - Рабочий орган
   

б — Трехнейронная

1. 
   - Тепловые рецепторы
   
2. 
   - Чувствительный нейрон
   
3. 
   - Вставочный нейрон
   
4. 
   - Двигательный нейрон
   
5. 
   - Мышцы пальца
   

Гипоталамические ядра

1. 
   - Паравентрикулярное ядро
   
2. 
   - Преоптическое ядро
   
3. 
   - Переднемедиальное ядро
   
4. 
   - Супраоптическое ядро
   
5. 
   - Заднее ядро
   
6. 
   - Заднемедиальное ядро
   
7. 
   - Сосцевидное тело
   
8. 
   - Мозолистое тело
   

4. 
   - Таламус
   
5. 
   - Паллидум (бледное тело)
   

6. 
   - Скорлупа
   
7. 
   - Бледный шар
   
8. 
   - Перемычка серого вещества между хвостатым и чечевицеобразным ядрами
   

Лёгкие

Трахея

Печень Почки

Матка

Желудок

1. 
   - Высшие вегетативные центры головного мозга
   
2. 
   - Парасимпатические центры головного и спинного мозга
   
3. 
   - Симпатические центры
   
4. 
   - Нервные узлы симпатического ствола и нервных сплетений
   
5. 
   - Нервные узлы парасимпатической системы
   

Парасимпатическая система

1. 
   - Венозный синус
   
2. 
   - Жёсткая оболочка мозга
   
3. 
   - Череп
   
4. 
   - Латеральный желудочек
   
5. 
   - Третий желудочек
   
6. 
   - Четвёртый желудочек
   
7. 
   - Мозжечок
   
8. 
   - Спинной мозг
   

1 - Прецентральная извилина

2 - Лучистый венец

3 - Внутренняя капсула

4 - Ножка большого мозга

5. 
   - Мост
   
6. 
   - Продолговатый мозг
   

7 - Спинной мозг

Корково-ядерный путь

Пирамидный путь



Рис. 18

НЕМАЯ КАРТА МОЗГА





Рис. 19

Таблица 3

Виды нарушений интегративных ВПФ

Внимание

Модально-неспецифические нарушения

Непроизвольное угасание ориентировочного рефлекса

Неугасание ориентировочного рефлекса

Нарушение избирательности при восприятии стимулов

Произвольные трудности концентрации внимания

«Полевое поведение»

Флуктуация

Модально-специфические нарушения

Игнорирование одного из двух стимулов одной модальнос­ти, предъявляемых билатерально (при способности воспри­нять их по отдельности)

Память

Модально-неспецифические нарушения

Забывание текущих событий

Сужение объема отставленного запоминания

Тормозимость следов интерференцией

Контаминации, «побочные вставки»

Конфабуляции

Реминисценции

Нарушение воспроизведения порядка стимулов

Модально-специфические нарушения

Амнезия на стимулы какой-либо из модальностей;

Вербальная

Зрительная

Двигательная

Нарушение памяти на лица

Нарушение эмоций

Снижение интенсивности эмоциональной деятельности

Патологически «усиленные» аффекты

Снижение интенсивности аффективной сферы

Усиление интенсивности эмоций, положительных, отрица­тельных

Снижение интенсивности эмоций, положительных, отри­цательных

Нарушение эмоционального фона

Эйфория

Депрессия

Эмоциональный паралич (безразличие)

Неконтролируемое эмоциональное реагирование на события

Пароксизмы тревоги, тоски, страха

Ригидность

Лабильность

Пароксизмы с вегетативными нарушениями

Негативизм или агрессия

Сужение объема эмоционально значимых стимулов

Непроизвольные псевдоэмоции

Насильственный смех

Насильственный плач

Мышление

Нейродинамические нарушения

Нарушение контроля

Патологическое истощение мыслительных процессов

Увеличение времени осмысления

Расстройство наглядно-образного мышления

Фрагментарность

Соскальзывание на побочные ассоциации

Резонерство

Несамостоятельность осмысления сюжета

Нарушение наглядно-действенного мышления

Импульсивность и хаотичность

Пространственные ошибки Инертность

Нарушение вербально-логического мышления

Неспособность к планированию действий при решении задач

Нарушение понимания условия задачи

Нарушение выполнения плана действий

Трудности переключения с задачи одной модели на задачу другой модели

Нарушение арифметического счета с переходом через де­сяток

Нарушение разрядного строения числа

Стереотипность решений

Нарушение понятийной стороны слова (конкретизация)

Нарушение понимания переносного смысла слов

Трудности осмысления вербальных текстов

Конкретное понимание пословиц, метафор

Часть 2. Патология речи

жүктеу/скачать 3.21 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: