Глава 3. Восстановление неречевых ВПФ у больных с афазией

В соответствии с широко известными представлениями отече­ственной и зарубежной нейропсихологии, в частности, с теорети­ческими концепциями А.Р. Лурии, А.Н.Леонтьева, Е.П. Кок, В.М. Шкловского, Т.Г. Визель, Ф. Сильвермана (F. Silverman) и других эти виды обучения учитывают тесную связь вербально-невербальных взаимоотношений в структуре высшей психической деятельности человека, а также демонстрируют стимули­рующее влияние невербальной деятельности на речевую функ­цию.

Основным методическим принципом восстановления нере­чевых функций является опора на речь. Для этого используются различные сюжетные обыгрывания невербальных ситуаций, которые сопровождаются вербальными пояснениями той или иной степени сложности. Затем опора на сюжет постепенно «сворачивается», и ставится задача оперирования невербальны­ми понятиями на абстрактном уровне (идея формы, цвета, раз­мера и т.д.).
3.1. Преодоление нарушений неспецифических компонентов нейропсихологического синдрома

Основные приемы работы по устранению этих расстройств направлены на аспонтанность, инертность и инактивность. Это достигается с помощью упражнений по концентрации внима­ния, общей активизации личности, выработке навыков само­контроля и контроля способности к целенаправленной деятель­ности, по улучшению памяти и прочее. Для этой цели рекомен­дуется проводить работу на эмоционально значимом речевом материале, который предъявляется в форме свободной беседы, в виде рассказа о каком-либо событии, в форме сказки, художест­венного рассказа, фельетона, газетной заметки, журнальной статьи и т.д. Полезно обсуждение прослушанного текста, ответы на вопросы, пересказ и прочее. Может быть использован прием самостоятельного «сочинения» рассказа на заданную тему, окан­чивание начатого текста и прочее, нахождение различного рода искажений — смысловых, грамматических, фонетических.

- Речевые конструкции, искаженные по смыслу, например, «уголь белый, а снег черный», «днем всегда темно, а ночью светло».

- Различные каламбуры по типу «чепухи», например, «шел высокий гражданин низенького роста, весь кудрявый без волос, ху­денький, как бочка» и т.д.

- Конструкции, искаженные грамматически, например, «кошка сидит на стула», «я хочет пить», «хорошая мальчик», «две мужчины идут по улице», «мы завтра ели суп», «двор, который въе­хал на машину, находится рядом» и т.д.

- Фонетические искажения, например, «стош» (стол), «руда» (рука), «чошка» (чашка); искаженные слова сопровождаются со­ответствующей картинкой.

- Целесообразны упражнения по подбору слов на заданную букву, по заданному признаку (например, назвать только острые предметы, например, предметы, которые бывают только белыми, только черными и пр.); подобрать слова-антонимы, слова-сино­нимы и т.д.

- Конкретным материалом для этих упражнений служат сбор­ники игр для детей, содержащихся в различных детских журналах, книгах, а также в выпусках для взрослых типа «В часы досу-_га», «5 минут на размышление» и т.п., содержащие кроссворды, ребусы, шарады и другой занимательный материал.
3.2. Преодоление нарушений различных видов гнозиса и праксиса

3.2.1. Преодоление нарушений предметного гнозиса

Основной задачей этого раздела обучения является восста­новление обобщенного образа предмета. Для этой цели проводятся следующие виды работы:

Анализ зрительного образа (реальных предметов и их рисо­ванных изображений). Это требует выделения существенных признаков предмета, обусловливающих его категориальную принадлежность и функциональное назначение. Анализируя зрительный образ, например, такого предмета как стул, необхо­димо выделение следующих деталей: четыре ножки, спинка, го­ризонтальная поверхность для сидения. Отсутствие какой-либо из этих существенных деталей служит признаком того, что изо­бражение дефектно. Так, отсутствие у стула спинки позволяет принять решение, что изображен не стул, а табуретка, тогда как отсутствие одной из ножек свидетельствует о ненормативности изображения. Отработка функционального признака предмета проводится параллельно. Основной прием — сравнение сходных по зрительному образу предметов, один из которых обладает от­рабатываемым признаком, а другой нет. Например, больному предъявляются изображения стола и стула и задается вопрос. «Покажите, на чем сидят». На основании проведенного анализа делается вывод о категориальной отнесенности данного предме­та к классу однородных предметов, в частности, мебели, а также о его функциональном назначении.

Необходимо соблюдение принципа постепенного усложне­ния предъявляемых изображений с точки зрения степени упроченности воспринимаемого предмета в зависимости от способа его изображения (от знакомого, часто употребляемого, к менее знакомому, от сугубо реалистического изображения — к стили­зованному).

2-й вид упражнений.

Сравнительный анализ зрительных образов предметов одно­го класса с выделением дифференциальных признаков, напри­мер, изображений чашки и стакана, куста и дерева, собаки и кошки и т.д.

Идентификация зрительных изображений, разностильных п способу изображения. Например, дается задание выбрать из на бора картинок изображения кошек, домов, людей и т.д. Этот прием работы также основан на выделении существенных дета­лей предмета, уточнении функциональной роли предмета и его деталей, подробном анализе формы предмета и деталей, места их расположения и т.д. Например, больному предъявляются два различных по способу изображения рисунка чайника и предла­гается решить, один и тот же нарисован предмет или разные. В том случае, когда идентифицикация предъявленных изображе­ний не вызывает затруднений, дается задание указать идентичные детали обоих изображений (носик, крышку, ручку), описать сло­вами, для чего каждая из них предназначена. Затем производится разбор классификационных ошибок. Фиксируется внимание на форме той или иной детали, на расположении снизу, сверху, сбо­ку и т.д.

Срисовывание предметных изображений, а также рисование их по памяти, с предварительным анализом характерных при­знаков. Этот вид работы направлен на закрепление образа пред­мета.

Автоматизация слов — названий предмета путем их «смысло­вого обыгрывания» в разных контекстах.

Конструирование заданных предметов со сходными и диск­ретными признаками из отдельных деталей. Предъявляются де­тали различных предметов и предлагается самостоятельно вы­брать «комплект» деталей, необходимый для конструирования того или иного предмета. Задание может быть дано в двух вари­антах: 1) конструирование по образцу: 2) конструирование по названию. Вначале используются дискретные изображения — например, детали фигуры человека или животного и детали транспорта, затем вводятся более близкие изображения, напри­мер, стол и стул. Для этого даются изолированные изображения. 4 больших ножки, 4 ножки меньшего размера, большая квадрат­ная пластинка, такая же пластинка меньшего размера, одна спинка. Нужно определить, к какому предмету относится та или иная деталь. С течением времени задания усложняются. На поздних этапах восстановительная работа может вестись на таких трудно дифференцируемых предметах, как троллейбус и трамвай, ножницы и плоскогубцы, мышь и белка, береза и дуб и т.д.

Выделение дифференцируемых признаков этих предметов требует достаточно тонкого анализа, способствующего выработ­ке сложного обобщенного образа предмета.

7-й вид упражнений.

Выделение фигуры из фона, вычленение наложенных друг на яруга предметов. Этот вид работы проводится на конечных стади­ях восстановительного обучения, когда у больных уже сформиро­ваны обобщенные образы тех предметов, которые используются в фигурах Поппельрейтера. В случаях неудачных попыток выпол­нить задание предъявляется каждый из наложенных и перечерк­нутых предметов, изображенных раздельно, без «помех». Прово­дится анализ их дифференциальных признаков, а затем они снова демонстрируются в сенсибилизированном виде (наложенными друг на друга). Соблюдается принцип постепенного усложнения задания: от простого способа зашумления — к сложному, от мень­шего количества наложенных друг на друга изображений — к большему.

Узнавание предмета по его словесному описанию (без предъ­явления изображения) — прием «загадки». Дается задание опоз­нать предмет в начале по его функциональному признаку (для чего спрашивается, например «Какой предмет нужен, чтобы уз­нать время?»), а затем — по признакам конфигурации (напри­мер, «Какой предмет имеет циферблат, стрелки?» и т.д.), а затем уже по категориальным признакам в сочетании с функциональ­ными. Так, предъявляется серия изображений и задается вопрос: «Какой из этих предметов неодушевленный?» Примерный ответ: «Вещь, изготовлена людьми, обычно небольшого размера, тика­ет» и т.п.

Для преодоления предметной агнозии по субдоминантному типу используются те же упражнения, однако акцент делается на восстановление способности к симультанному схватыванию зрительного образа. Для решения этой задачи вводится симуль­танное опознание больным предметных изображений. Время экспозиции изображения в таких заданиях должно быть корот­ким, чтобы возникла необходимость одномоментного его охва­та. В начале курса занятий предъявляются простые обиходные предметы, сугубо реалистические по способу изображения. Каждое последующее изображение должно быть дискретно по отношению к предъявленному до него (например: собака, стул, яблоко).

На последующих этапах обучения предъявляются менее Дискретные изображения, а время экспозиции — все более укорачивается. Кроме того, рекомендуется постепенный переход от меньших размеров изображения к большим, т.к. более мелкий рисунок доступнее симультанному охвату взором.

Этот вид работы требует специальной работы, которая начи­нается с выяснения степени знакомости лиц близких или извест­ных людей, изображенных на портретах. Затем, привлекая наиболее знакомые портреты, проводится «оживление» зрительного образа того или иного лица на основе связанных с ним вербаль­ных, культурных, научных и других ассоциаций (прослушивание стихов, обсуждение содержания произведений известных поэтов или писателей, изображенных на предъявляемых больному портретах, прослушивание песен, отрывков из музыкальных произведений, пьес, рассматривание картин и т.д.).

В качестве приема, стимулирующего оживление лиц хорошо знакомых людей, рекомендуется рассматривание семейного аль­бома фотографий в присутствии на занятии кого-либо из членов семьи больного или его близких друзей.

Наконец, полезна работа по психологическому анализу портретов (обсуждение лиц с привлечением понятий, «молодой, старый, добрый, злой, открытый, угрюмый, веселый» итд, сравнение лиц различных людей, выявление схожести и несхо­жести лиц, с анализом причин констатируемого сходства или несходства).

Для этого используются упражнения, направленные на выра­ботку обобщенного категориального отношения к цвету

«Смысловое обыгрывание» понятия того или иного цвета на основе оживления наиболее стереотипных образов, связанных с ним. Например, обыгрывая красный цвет, больному предъявля­ются картинки с изображением красного знамени, пионерского галстука, красного помидора, красной рябины и т.д Каждая кар­тинка имеет подпись, на которой слово «красный» выделено крупным шрифтом Внимание обращается на то, что все эти предметы одного и того же цвета. Таким же образом проводится «обыгрывание» других цветов, а также их оттенков. Голубой от­тенок, например, ассоциативно связывается с ясным небом, ко­локольчиками, голубыми глазами и т.д.

Раскраска контурных изображений тех же предметов по соот­ветствующим образцам, т.е переведение цвета с одного рисунка на другой. Затем дается задание раскрасить контурные изображения тех же предметов самостоятельно, а не по образцу.

«Выстраивание» цветовой гаммы проводится с опорой на на­глядно-вербальные ассоциации. Так, больному демонстрируется какой-нибудь плод, например, помидор, в разных стадиях созре­вания от бледно-розового до ярко-красного. В названиях цветов подчеркиваются слова, «светлый, светлее, бледный, темный, темнее, жидкий, густой, сочный и т.д.».

Нахождение больным заданного цвета в серии разноцветных предметных изображений и абстрактных, например, геометри­ческих фигур.

Классификация цветов и их оттенков:

- самостоятельный подбор больным цветовой гаммы, впле­тенной в определенный сюжет, например, предъявляется версия рисунков с изображением какого-либо пейзажа и предлагается
разложить их в порядке, демонстрирующем стадии постепенно­го потемнения неба,

- выстраивание абстрактной цветовой гаммы из предъявлен­ных ему оттенков одного и того же цвета;

- выстраивание нескольких цветовых гамм из оттенков раз­личных цветов.

3.2.4. Преодоление расстройств оптико-пространственной апрактоагнозии по доминантному типу

Этот вид работы подчинен главной задаче восстановления высших обобщенных уровней пространственно-ориентировоч­ной деятельности. Он включает восстановление схематических представлении о пространственном соотношении объектов дей­ствительности. С этой целью используются следующие упраж­нения

Поворот фигуры в пространстве.

Вначале эта работа прово­дится на материале, оформленном ситуативно, «сюжетно»: например, предъявляется макет комнаты с фигуркой стоящего посередине человека и дается задание повернуть ее лицом к две­ри. Затем дается инструкция повернуть фигуру к себе и от себя.

С течением времени опора на ситуацию устраняется и ocуществляется переход к оперированию геометрическими фигурами — реальными, затем — нарисованными.

Работа с географической картой, которая включает:

- нахождение сторон и частей света;

- нахождение тех или иных объектов — стран, городов, рек и т.д.;

- перенос географических объектов с обычной карты на немую;

- самостоятельное заполнение немой карты с предваритель­ным ознакомлением с данной местностью по обычной карте.

Работа с часами:

- «оживление» роли цифр, стрелок, делений на минуты и т.д. Оно может проводиться с помощью обыгрывания наиболее сте­реотипных значений понятия времени и его компонентов. Так,
обсуждаются понятия «полночь», «полдень», «5 минут», «мину­та», «час» и прочее — в прямом и переносном смысле. Приводят­ся примеры из хорошо знакомых больному произведений художественной литературы, текстов песен, сказок, кинофильмов
и т.д.;

- расстановка стрелок на часах соответственно заданномувремени;

- анализ различий при симметричном расположении стре­лок в правой и левой части циферблата;

- списывание с циферблата цифр по расставленным стрел­кам;

- самостоятельное обозначение заданного времени на немыхчасах и т.д.

4-й вид упражнений.

Схематичное изображение пространственных ситуаций на чертеже — плане комнаты, пути и т.д.

В дальнейшем пространственные ситуации предъявляются вне вербального контекста.

5-й вид упражнений.

Идентификация аналогичных пространственных ситуаций, в которых участвуют различные объекты. Например, больному предъявляется ряд рисунков: кошка на стуле, книга на столе, книга в ящике, собака под кроватью, птица над домом, книги в портфеле, ваза на шкафу и т.д. Больной должен показать те рисунки, на которых изображены аналогичные пространственные ситуации.

Соотнесение реальных пространственных ситуаций с их схе­матическим изображением. Для облегчения решения этой зада­чи в начале обучения реальные рисунки и схемы сопровождают­ся подписями в виде предлогов. Затем эти подписи убираются, и возникает необходимость оперировать «голыми» рисунками и схемами.

6-й вид упражнений.

Уточнение значений слов с пространственным значением (вверху, внизу, далеко, близко, сбоку, рядом, в отдалении, направо, налево и т.д.), а также автоматизация этих слов в собственной речи больных.

Эта работа начинается с «оживления» понятий формы и раз­мера.

Выработка дифференцированного восприятия круглой и угольной формы, вначале на материале реальных предметов (мяч — телевизор, арбуз — книга и т.д.), а затем — на геометрических фигурах.

Выработка дифференцированного восприятия размера, неза­висимо от формы (идентификация различных предметов и гео­метрических фигур, неодинаковых по размеру).

Срисовывание предметов и геометрических фигур, дорисо­вывание предметов; рисование предметов и геометрических фи­гур по памяти, самостоятельное рисование заданных предметов и фигур; конструирование предметов и фигур из элементов («ку­бики Кооса» и т.п.); добавление различных деталей.

В этом разделе обучения используются следующие виды уп­ражнений:

«Смысловое обыгрывание» каждой из частей тела с одновре­менным иллюстративным подкреплением, например, «у женщи­ны болит голова», «мальчик поранил ногу», «мужчине на нос села муха», «женщина вдевает в уши серьги», «девочка моет руки» и т.д.

Складывание фигуры человека и животных из ее частей, складывание лица человека из частей; показ частей тела на другом человеке, на рисунке, на себе; срисовывание и самостоя­тельное рисование людей и животных.

Здесь используются такие упражнения, как.

Выработка умения непосредственной ориентации в про­странстве.

В качестве главной компенсаторной опоры использу­ется речь. Предлагается запомнить путь из одного места в другое; оживляются в памяти известные приемы ориентации на мест­ности по солнцу, звездам, растительности и т.п.

2-й вид упражнений.

Восстановление способности к симультанному восприятию пространственной ситуации.

Так же, как и в предыдущем случае, в качестве компенсаторной опоры используется речь. Предъяв­ляется текст, содержащий определенную пространственную ситуацию, например: «Мама с сыном пошли гулять. Мальчик убе­жал от мамы и спрятался за деревом. Мама ищет мальчика» Соответствующая иллюстрация, подготовленная содержанием текста, воспринимается целиком. На последующих этапах рабо­ты фактор предварительной установки с помощью текста играет все меньшую роль. Предъявляется, например, тот же рисунок с лаконичной надписью «спрятался» или «где шалун?», а затем — без всякой подписи. По мере восстановления способности к симультанному восприятию реальных пространственных си­туаций, следует перейти к абстрактным ситуациям («крест под кругом», «круг над квадратом», «круг между треугольником и квад­ратом» и пр.).

3-й вид упражнений.

Восстановление способности к симультанному восприятию предмета:

- восприятие реальных предметов с привлечением различ­ных компенсаторных опор, например, ощупывания;

- восприятие рисованных изображений предметов, на кото­рых специально выделены их дифференциальные признаки, например, «у кружки ручка» (в отличие от изображенного рядом

- преодоление игнорирования правой стороны зрительных образов;

- работа на листах, специально разделенных пополам жирной чертой или с половинами разных цветов (левая — окрашенная, правая — белая);

- рисование или письмо с правой стороны листа с предвари­тельной установкой на это;

- анализ изображений предметов, имеющих симметричный правую и левую стороны, например, человека, циферблата часов, кастрюли и т.д.;

- фиксация внимания больного на том, что обе стороны изо­бражения идентичны;

- верификация специально искаженных изображений, уст­ранение обнаруженных искажений;

- преодоление апраксии одевания: выполнение больным различных операций одевания с предварительным анализом действия, их вербализацией, рассматриванием соответствующих

Этот раздел обучения включает следующие направления за­нятия с использованием предметно-практической деятельности с применением средств невербальной коммуникации. Каждый из видов работы может быть направлен одновременно на реше­ние нескольких восстановительных задач:

1 Преодоление расстройств кистевого, пальцевого и конст­руктивного праксиса, как на конкретном, предметном уровне (предметно-практическая деятельность), так и на символическом, знаковом (исполнение жестов, рисование пиктограмм).

2. Овладение рядом бытовых и трудовых навыков, что воз­можно лишь при определенной степени восстановления «нере­чевых» функций разных модальностей.

3 Расширение рамок коммуникации с окружающими.

Занятия с применением предметно-практической деятель­ности особенно эффективны в работе с больными с афазией, у которых речевой дефект выражен грубо, вплоть до полного отсутствия собственной речи. В этих случаях на передний план выступают задачи восстановления речевой функции, и предмет­но-практические операции служат в основном средством для стимуляции речи.

Работа по устранению нарушений неречевых функций протекает в тесной связи с работой по восстановлению речевой функции больного. В разных формах работы вербально-невербальные взаимодействия складываются по-разному. Так, обуче­ние предметно-практическим или иным (бытовым и трудовым) операциям строится не только на показе конкретных действий составляющих данный вид деятельности, но и на вербальных инструкциях и описаниях Использование паралингвистических средств (жест, мимика, пиктограмма) способствует стимуляции и растормаживанию экспрессивной речи

Основной формой занятий с использованием предметно-практической деятельности являются групповые занятия. Последние не заменяют индивидуальной работы с больным, но являются чрезвычайно важной частью восстановительного обу­чения, имеющего свои несомненные преимущества. Коллек­тивная форма занятий обеспечивает социальную среду, которая способствует активизации личности в целом, расширяет рамки коммуникативных возможностей Групповые занятия позволя­ют в наиболее благоприятных условиях общения применить те навыки, которые он получил на индивидуальных занятиях, это облегчает впоследствии решение более широких задач речевой коммуникации

Используются следующие виды деятельности лепка из плас­тилина и глины, рисование, выжигание по дереву, конструиро­вание, различные виды рукоделия, изготовление изделий из природного материала, бытовые действия и т.д. Выбор видов деятельности обусловлен

художественно-эстетической направленностью, обеспечи­вающей благоприятный фон занятий, широкими возможностями растормаживания и стиму­лирования бытовой лексики, связанной с содержанием того или иного вида деятельности, поскольку у людей с окончательно сформированной речью упрочена связь «предмет — слово», доступностью этих работ для каждого из больных,

возможностью использования максимального числа путей компенсации нарушенных функций за счет включения запасных афферентаций (зрительной, слуховой, тактильной и др.)

Методически обучение строится по принципу постепенного овладения технологией того или иного вида деятельности и па­раллельного стимулирования речи в импрессивном и экспрессивном вариантах в соответствии с заранее подобранным к каж­дому занятию лексико-фразеологическим материалом