Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Правая подвздошная область, наряду с эпигастрием, является вторым местом по частоте локализации абноминальных болей и неприятных ощущений. При достаточно глубокой пальпации здесь почти всегда можно вызвать болезнен­ность и диагноз «хронического аппендицита» затем напрашивается сам собой. Рентгенологическое исследование якобы поддерживает этот диагноз, выявляя отсутствие наполнения червеобразного отростка, прерывистое наполнение, фиксацию аппендикса и т. п. (стр. 91).

В правой подвздошной области уже анатомически имеется предрасположенность к по­вышенной чувствительности: слепая кишка является самым широким отделом толстой кишки; давление внутри кишки, обусловленное, главным образом, газом, проявляется здесь в наи-болыией степени и напряжение стенки при метеоризме здесь будет наибольшим. Далее здесь имеются частые варианты и аномалии прикрепления слепой кишки, которая может быть или слитком свободной (coocum mobile) или, наоборот, фиксированной, лежащей более или менее ретропоритонеально. Брыжейка слепой кишки, а, вероятно, и брыжейка черве­образного отростка, содержат чувствительные волокна спинального происхождения; тем самым объясняется острый, локализованный, «соматический» характер болей, возникающих в этой области. В илеоцекальной области находится также мощная лимфатическая система, которая особенно у детей бывает местом воспалительных острых и хронических реакций. Источником болезненных ощущений может быть и птоз правого яичника.

Другой причиной болей и болезненности в этой области, бывает солярный синдром, а именно «болезненная точка» под бифуркацией аорты над сплетением около правой подвздошной артерии: эта артерия, как известно, проходит более поверхностно, чем левая ветвь и этим объясняется и большая болезненность ее сплетения.

Как видно, имеется ряд функциональных и анатомических предпосылок цля того, чтобы правая подвздошная область стала источником болезненных ощущений, как спонтанных, так и пальпаторных. Популярность аппендицита настолько велика, что легко приковывает к себе внимание и врача и больного, и это закрепляет болезненное состояние у чувствительных и внушаемых лиц. Хирургическое лечение настолько несложное, что червеобразный отросток легко удаляют только при подозрении.

Т. наз. хронический аппендицит представляет собой проблематическое заболевание. Червеобразный отросток может заболеть острым воспалением, так же как и другие органы с накоплением лимфатической ткани, или острым роцидивирующим воспалением; вследствие этих заболеваний червеобразный отросток может рубцеваться, склеротизиропаться или облитер|гров;1ть<'я. Но остается вопросом, можно ли такое конечное состояние назвать хрони­ческим аппендицитом, и имеет ли смысл лечить его хирургическим путем. Практически почти на каждом удаленном у взрослого человека червеобразном отростке можно определить признаки перенесенного воспаления, чем обычно оперативное вмешательство дополнительно санкционируется. Вопрос, поможет ли оно больному. Облегчение получат в основном лица, которые были травмированы мыслью, что у них имеется аппендицит, для которых операция явилась психотерапевтическим сродством. Наоборот, больные с функциональными пище­варительными расстройствами, напр., с раздражением толстой кишки и его вариантами, в большинстве случаев не испытывают облегчения, и даже часто их неприятные ощущения ухудшаются.

На проблему «хронического аппендицита» в литературе имеются различные взгляды; некоторые авторы видят в нем источник патологических рефлексов для других органов и причину их заболевания, напр., язвенной болезни или заболеваний желчного пузыря. Мы этот диагноз но применяем, т. к. полагаем, что воспаление червеобразного отростка является в основе острым или остро рецидивирующим заболеванием. В этих случаях подходящим является также хирургическое лечение. Последствия острых воспалений, т. е. рубцевание, облитерация, деформация и др. только в виде исключения могут быть источниками неприятных ощущений. В большинстве случаев они представляют собой не клиническое заболевание, а состояние после заживления и, следовательно, нет поводов для их лечения.

При болезненных состояниях в правой подвздошной области мы попытаемся выяснить причину: раздраженная толстая кишка, солярный синдром, блужда­ющая почка, подвижная слепая кишка и т. п. Для остальных невыясненных случаев подходит диагноз псевдоаппендицит или «синдром правой подвздошной области»; тем самым определяется направление лечения, в основе которого лежит успокаивающая психотерапия.

Аналогично тому как боли в правой подвздошной области привлекают внимание к червеобразному отростку, боли в правом подреберье вынуждают подумать о желчном пузыре. Но за исключением билиарной диспепсии, желчное происхождение которой бросается в глаза (стр. 475), заболевания желчного пузыря не вызывают ни постоянных, ни ежедневных болей без других признаков желчного расстройства (задержка желчи, рефлекторное поражение желудка и др.). Часто думают о «желчных дискинезиях», но в действительности функцио­нальные расстройства желчного пузыря без других проявлений функциональной диспепсии встречаются только изредка, кроме постхолецистэктомического и постгенатического синдрома (стр. 491. и 445).

Синдром правого подреберья много раз приводил к напрасным холецистэкто-миям, а эта операция вела особенно часто к развитию постхолецистэктомических расстройств, если был удален желчный пузырь с сохраненной функцией (син­дром потери функционирующего желчного пузыря, стр. 492). Разумеется, врач не будет без вины даже в том случае, если в функционирующем желчном пузыре был найден камень-солитер.

Главным лечебным придщипом является предохранение от непока­занной холецистэктомии и успокоение больного. Собственное лечение должно было бы быть каузальным. Перигепатит после инфекционного гепатита часто обусловливает боли в течение рйда лет, и больным больше всего помогает разъ­яснение и сознание того, что речь идет не о тяжелой болезни.

СИНДРОМ ЛЕВОГО ПОДРЕБЕРЬЯ

Болезненные неприятные ощущения в левом подреберье имеют особый оттенок, поскольку часто вызывают подозрение на заболевание сердца. В действитольности некоторые из этих состояний вызывают расстройства сердечной деятельности, во-первых, вследствие давления на диафрагму, во-вторых, рефлекторным путем. Этот синдром комбинированных абдоминальных и сер­дечных расстройств называют гастрокардиальным синдромом.

Абдоминальный компонент обычно состоит из повышения содержания газа, во-нервых, в селезеночном изгибе толстой кишки, где для этого имеются ана­томические условия в остром изгибе, во-вторых, в желудке — увеличенный желудочный воздушный пузырь. Оба состояния ведут к повышению левого купола диафрагмы, а тем самым к изменению положения сердца, что у чувстви­тельных лиц проявляется подавленным настроением, прекордиальной де­прессией, ускорением сердечной деятельности и отклонениями электрокардио­граммы при изменении сердечной оси.

Этот гастрокардиальный синдром функционального характера необходимо отличать от аналогичных неприятных ощущений, которые возникают при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, с одной стороны, вследствие задержки газа в желудочном воздушном пузыре, с другой стороны — вследствие рефлекторных влияний.

Также здесь будет уместно попытаться определить патофизиологическую или патологоанатомическую основу неприятных ощущений и в зависимости от этого проводить лечение. Методика лечения будет большей частью консервативной и будет направлена опять главным образом на успокоение повышенной вегета­тивной раздражительности и на отвлечение внимания от органического объяс­нения.

ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

Различают лечение основное и специальное:

I. Основное лечение в сущности одинаковое для всех видов функциональных расстройств, т. к. в терапии большее значение имеют причины, чем признаки. Функциональные и невропатические расстройства в связи с их большой пестро­той и разницей клинических проявлений в сущности имеют одинаковые условия для развития: повышенную чувствительность и раздражительность нервной системы, психическое напряжение и конфликтные ситуации, нерегулярный образ жизни. Основное лечение, следовательно, будет направлено против этих патогенных факторов с помощью одних и тех же средств и при клинически различных симптомах, но в различном соотношении в зависимости от того, каким образом и какой из них будет преобладать у отдельных больных.

II. Специальное лечение, наоборот, отличается у отдельных синдромов и носит как можно более симптоматический характер.

Что касается лечебного питания, то основные принципы его общие для всех функциональных расстройств и также относятся к основному лечению; в от­дельных случаях диетические предписания частично отличаются и, следователь­но, должны быть разобраны при специальном лечении.

В этом месте разберем основное лечение; специальные лечебные методы при­ведены при отдельных расстройствах.

ПРАВИЛА ОСНОВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

1. Каждый больной должен быть прежде всего тщательно исследован, чтобы врач имел диагностическую уверенность, а больной сознание, что было сделано все для исключения тяжелого заболевания, особенно рака. Если речь идет о больном, который был ранее обследован, необходимо проверить, а при необходимости, и дополнить старые исследования.

2. Как только исследование будет закончено и диагноз установлен, не следует подвергать больного дальнейшим исследованиям, если для этого нет важного повода; дополнительные исследования ослабляют веру больного в правильность диагноза, и они должны быть отклонены с указанием на то, что они являются напрасными и вредными.

3. После установления диагноза следует разъяснение, которое должно быть центральным пунктом лечения; необходимо рассказать больному — примени­тельно к его пониманию — о сущности функциональных расстройств, об усло­виях их развития, подчеркнуть, что они не угрожают жизни и никогда не ведут ни к серьезным осложнениям, ни к раку.

4. Больной должен получить план лечения на длительный период.

5. Главным лечебным мероприятием является беседа с врачом: при ней уста­навливается дружеский контакт врача с больным, который приобретает вслед­ствие этого веру в то, что врач взял на себя ответственность за состояние его здоровья и будет заботиться о его выздоровлении. В лечебной беседе разби­рают жалобы больного и рассеивают его опасения, в особенности часто встреча­ющуюся карцинофобию. Иногда бывает достаточно одной беседы — собственно в этом случае только тщательный анамнез и разъяснение, в других случаях необходим более частый контакт с врачом, или регулярные посещения врача, при которых всегда заново необходимо разобрать длящиеся или новые не­приятные ощущения и дать больному новые успокаивающие заверения.

6. Если из анамнеза выясняется, что в патогенезе принимает участие специаль­ная психическая нагрузка или конфликтная ситуация, необходимо указать на ее патогенное влияние и разобрать возможность ее устранения.

7. Предписанные лекарственные препараты, и симптоматические, необходимо назначать, объясняя больному их действие с сугестивным наставлением.

ПРАВИЛА РЕГУЛЯРНОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ

1. Необходимо придерживаться основ физической и психической ги­гиены, в особенности следить за достаточным отдыхом и сном, соответствующих развлечениях и рассеивании.

2. Необходимо рекомендовать воздержание или разумное ограничение куре­ния, употребления алкоголя и кофеина и других нездоровых привычек. При этом необходимо индивидуально решить вопрос в том смысле, что возможно, что запрещение — или лучше рекомендация — будет соблюдаться больным, или больной будет обманывать врача, что привело бы к нарушению взаимного до­верия и лечебного эффекта. Также следует учитывать, чтобы строгое соблюдение запрещения не вызвало более неблагоприятных последствий, чем снисходитель­ная точка зрения; особенно это относится к курению.

3. В отношении питания не следует давать шаблонных рецептов, лучше узнать у больного о его привычках и разобрать с ним его меню в зависимости от его вкусов и склонностей. Пищу больной должен принимать регулярно, по-возможности в одни и те же часы (условные рефлексы), небольшими порциями и, главное, в состоянии покоя и психического настроения. Перед главной едой необходима короткая разрядка, лучше всего прогулка или физические упраж­нения и дыхательные упражнения.

4. Количество пищи необходимо установить в зависимости от веса тела. Количество блюд индивидуально, оно должны выбираться так, чтобы больной был их способен переварить.

5. Если работа больного не позволяет делать дополнительные перерывы, то лучше довольствоваться в период работы небольшими вторыми завтраками, а основную еду отложить на период после окончания работы.

6. Пища должна быть смешанной, основные блюда должны содержать по возможности все основные питательные вещества.

7. Зубы должны быть в порядке и жевание достаточным.

8. При каждом расстройстве пищеварения запрещены продукты питания, вредное влияние которых на пищеварительные органы является бесспорным. К нем относятся: а) сильно разогретые жиры, особенно в комбинации с ко­реньями, с луком и чесноком, напр. сок, образующийся при изготовлении жаркого, супы, соусы и овощи с поджаренной мукой, жареное мясо и мучные изделия; б) свежее дрожжевое тосто и мучные изделия; в) плотная клетчатка (твердые, корешковые овощи, фрукты с косточками, фруктовая кожура); г) консервированные продукты, дичь, выдержанные сыры; д) молоко и молочные продукты разрешают по индивидуальной переносимости, которая при желудоч­ных диспепсиях бывает в большинстве случаев хорошей, при кишечных дис-."тепсиях, особенно сопровождающихся поносами, в большинстве случаев пло­хой; е) Не следует назначать кашицеобразную пищу, т. к. жевание способ­ствует перевариванию; ж) не следует огулом запрещать курение, уксус, соль и другие вкусовые приправы, без которых пища является однообразной.

9. Важным принципом лечения функциональных и невропатических рас­стройств является смена обстановки, питания, лекарств и т. д.⁶ Физическая работа должна чередоваться с состоянием покоя, психическая работа с физи­ческой деятельностью. Механизм смены действует также при лечении в домо отдыха, в санатории и на курорте.

10. Рекомендуется закаливание и физическая тренировка путем занятий спортом, прогулками, работой и т. п.; хорошо зарекомендовала себя лечебная физкультура, которая соединяет физические упражнения с коллективной психотерапией.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Прежде всего необходимо подчеркнуть, что медикаментозное лечение функциональных расстройств имеет меньшее значение, чем психотерапия и уре­гулирование образа жизни. Часто оно имеет скорее сугестивное, чем фармаколо­гическое значение. Обоснованными являются следующие лекарственные пре­параты:

Седативные и атарактики. Они имеют наибольшее значение при расстройствах, обусловленных повышенной нервной чувствительностью и раздражительностью; наоборот, они не подходят для вялых, ослабленных лиц и лиц с подавленным настроением.

Из седативных препаратов подходящими являются: фенобарбитал, гистепс, беласпон, пасит, валоседаы, бромизовал, калаброн и т. п., почти все несколько раз в день через полчаса или через час после еды. В настоящее время большой популярностью поль­зуются атарактики (мепробомат, хлорпромазин, гваякуран), которые применяют у амбула­торных больных с функциональными расстройствами в дозе 2—4 таблетки ежедневно, в то время как госпитализированным больным, напр., при лечении яявонной болезни или язвен­ного колита, назначают двойные дозы. Аналогичное благоприятное влияние оказывает ли-бриум.

Пероральньге тонизирующие препараты (органные экстракты, медипинальные вина) иногда плохо переносятся больными. Мышьяк действует хорошо, но опасаются его карпиногенного влияния при более длительном применении. Растительные горечи (tinct. ашага и linct. chinae сотр.) переносятся хорошо. Эффективно инсулиновое лечение, при котором вводят ежедневно или через день 10—15 ед. инсулина В Спофа подкожно перед какой-нибудь главной едой. Для повышения веса можно одновременно вливать 20—100 мл 20% глюкозы в вену. Наи­лучшие результаты дают анаболические гормоны.

Среди населения, а иногда и среди врачей, часто создается впечатление, что угнетение патологически разросшейся кишечной флоры антибиотиками могло бы излечить это рас­стройство. Но как показывает опыт с кишечными расстройствами после применения анти­биотиков — эти препараты еще больше нарушают рановесие; следовательно, их применение при функциональных кишечных расстройствах невыгодно и часто еще более усиливает расстройство (стр. 325).

Неврозы с мнимыми расстройствами пищеварения, психопатии и солярные синдромы оцениваются по инструкциям, установленным для неврозов. Гастроэнтерологичсская симп­томатология имеет здесь второстепенное значение и сама по себе не является решающим критерием трудоспособности. В противоположность этому, функциональные расстройства пищеварительных органов и нейродигестивная астения — несмотря на их этиологическое родство — представляют собой заболевания пищеварительного аппарата и, следовательно, могут оцениваться с этой точки зрения.

Определенным поводом к установлению нетрудоспособности является плохое состояние питания, похудение, анемия. Здесь необходим покой для того, чтобы было проведено седа-тивное и общеукрепляющее лечение, если можно до нормализации. Длительность периода нетрудоспособности в этом случае будет пропорциональна степени физической нагрузки при работе. Необходимо отличать конституциональную худобу и бледность, которая у этих лиц часто встречается и не исключает хорошую трудоспособность.

Но и при удовлетворительных величинах веса и данных гсмограммы рекомендуют уста­новить нетрудоспособность на более короткий период, равный одной или более неделям, у лиц с переутомлением и с перераздражением, особенно с более выраженными психоневроти­ческими признаками (бессоница и т. д.). Если глчвным патогенным фактором является на­пряжение, связанное с работой, то отдых и освобождение от рабочего напряжения относится к наиболее аффективным лечебным средствам. Наоборот, если конфликтное состояние вытекает из домашней среды, то установление нетрудоспособности не имеет смысла, если оно не будет связано с переменой обстановки. Всегда необходимо настаивать на регулярном диетическом питании и на гигиене питания (достаточное количество времени, еда в состоянии психического покоя и в благоприятной обстановке). Неподходящими являются виды работы, не позволяю­щие соблюдать регулярный гигиенический обрая жиаии (невозможность отдыха, нерегулярные и ночные смены), или связанные с постоянным напряжением внимания, и тем самым исто­щающие нервную систему (работа на конвейере, преподавание и т. п.). Физическая рябота сама по себе не вредна, если не является изнуряющей, и даже, наоборот, смена умственной деятельности физической часто оказывает лечебное воздействие.

Расстройства нервной регуляции и болезненные брюшные синдромы неорганической этиологии

1. Alvares, W. С.: Nervousness, indigestion and pain. New York, 1947.

2. Alvarez, W. С. (Edit): Pseudo-ulcer. Gastroenterology 14: 321, I960.

3. Bykov, К. М.; Mozkova kura a vnitrni organy. Praha, 1964.

4. Dostal, J.: Vyhrez zaiudecni sliznice vratnikem do dvanactniku. Vnitmi Lek. 2: 110, 1956. 6. Janota, О.: О tak zvane mentaini anorexii. Thorn, sbirka c. 361, Praha, 1966.

6. Mafatka, Z.: Lecenf zmenou. Prakt. Lek. (Praha) 26: 210, 1946.

7. Mafatka, Z.: Neurodigestivni asthenie. Oas. Lek. ces. 89: 449, I960.

8. Mafatka, Z.: Solami syndrom. Cas. Lek. ces. 93: 660, 1964.

9. Mafatka, Z.: Neplynove vzedmuti bricha. 6s. Gastroent. Vyz. 10: 428, 1966.

10. Mafatka, Z.: Poruchy nervove regulace v gastroenterologii. Activ. nerv. sup. (Praha) 1: 46, 1969.

11. Barfred, A.: Pseudoulcer and true peptic ulcer. Proc. World Congress Gastroent., Baltimore, 1959.

12. Beck, I. T. a spol.: Chronic duodenitis: A clinical pathological entity? Gut 6: 376, 1966.

13. Demote, M.:Maladie ulcereuse du duodenum sans ulcere-lesion. Arch.Mal. Appar. dig. 49:426, I960.

14. Nedbal, J., Mafatka, Z.: Pseudoulcerosni syndrom. Prakt. Lekar 46: 167, 1966.

15. Vesely, К. Т., Horuckova, E.: ticast psychologickych faktoru pri rozvoji funkcnich poruch traviclho ustroji. Os. Gastroent. Vyz. 19: 346, 1965.

16. Warner, R. В. P.: Hyperserotoninemia in functional gastrointestinal disease. Ann. Int. med. 69 ! 464, 1963.

АЛЛЕРГИЯ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

Необходимо различать: 1. пищевую аллергию (алиментарную), т. е. аллергические проявления, возникающие после употребления некоторых пище­вых продуктов: а) в различных областях тела; б) в пищеварительном аппарате;

2. аллергические заболевания пищеварительного аппарата, вызванные али-ментарпымн и другими аллергенами.

Пищевая аллергия а) Бесспорен факт, что пищевые продукты могут играть роль аллер­генов. В первую очередь примером являются, главным образом, экстрадигестив-ные проявления, напр., крапивница. Многие авторы предполагают такой пато­генный механизм и при других аллергических заболеваниях, напр., при бронхи­альной астме; но если здесь и имеется какая-нибудь связь, то скорее это будет касаться только отдельных случаев.

Оригинальное предположение высказал Амерлинг (Amerling)¹ относительно того, что аллергический механизм проявляется при астме вследствие кишечных расстройств (дис-микробия), обусловленных пищей. Амерлинг наблюдал, что у больных развивались приступы астмы в период высокой дисмикробии, но не развивались после голодания или при упо­треблении «легкой пищи», при которой кишечный химизм, проявляющийся количеством бродильных и гнилостных процессов, восстанавливается до нормы. б) Значение пищевой аллерши для заболеваний пищеварительной системы представляет собой широкий вопрос, к которому можно относиться по-разному. Он тесно связан с диететикой. Одним из наиболее выраженных признаков забо­леваний органов пищеварения является то, что при них необходимо соблюдать определенную диету. Это требование опирается на тот факт, что некоторые продукты питания и блюда оказывают неблагоприятное вляние на течение этих заболеваний и на неприятные ощущения, обусловленные ими. Например, известно, что при язвенной болезни вредное действие оказывают пережаренные жиры, при холелитиазе концентрированные жиры, при пострезекционных осложнениях — молоко и сладости и т. д. Употребление этих продуктов влечет за собой появление или ухудшение расстройств; соблюдение диеты поддержи­вает больного в состоянии без неприятных ощущений и ускоряет заживление. Если все эти неблагоприятные реакции на употребление вредных пищевых продуктов обозначить как аллергию, то это понятие приобретает очень широкое значение, включающее в себя почти всю гастроэнтерологию. Очевидно, непере­носимость некоторых пищевых веществ у большинства больных является не причиной, а следствием основного заболевания.

Весьма наглядно это демонстрирует аллергия на молоко при пострезекционных состояниях. Больной с язвенной болезнью, который до того времени очень хорошо переносил молоко. даже преимущественно питался молоком, от момента операции не переносит молоко и после употребления его у больного появляются боли, тошнота, понос, даже после небольших количеств молока. Ясно, что аллергия на молоко в этом случае непосредственно обусловлена укорочением после резекции желудка, когда молоко попадает в тонкий кишечник без доста­точного предварительного переваривания в желудке. Естественно, было бы парадоксальным считать эту «аллергию» причиной построзекционного синдрома.

Так же бывает и при многих других заболеваниях пищеварения. Более трудным бывает решение этой проблемы при функциональной диспепсии. Некоторые аллергологи²'⁶'⁷ видят в этих расстройствах результаты пищевой аллергии и аргументируют это тем, что после исключения вредных пищевых продуктов и блюд, т. е. при т. наз. исключающей диете, патологические при­знаки улучшаются или ликвидируются. Но при более подробном анализе и здесь оказывается, что эта непереносимость возникает только в течение заболевания, что является признаком т. наз. функциональных расстройств, и не их причиной. Во многих случаях такие проявления гиперсенситивности обусловлены условными рефлексами, а не аллергией.

Мы считаем более уместным применять в обычной диететике более общие термины — непереносимость или чувствительность, а термин аллергия оставить для особых случаев, о которых будет упомянуто далее.

В самое последнее время из понятия «пищевая аллергия» выделился синдром неперено­симости молока вследствие дефицита кишечной лактазы (стр. 367). И хотя до сих пор неясно, какую долю неприятных ощущений после употребления молока можно приписать этому патогенезу, главное значение этого факта заключается в том, что он выявил новые возмож­ности развития патологических симптомов в гастроэнтерологии.

О п^-щевой аллергии можно говорить в тех случаях, где симптомы имеют характер первичной повышенной чувствительности. Следовательно, они харак­теризуются скорее пароксизмальными неприятными ощущениями, становящи­мися постоянными в зависимости от употребления соответствующего антигена. Особенно так бывает у лиц в остальном здоровых с нормальным пищеварением, у которых расстройства пищеварения, напр., рвота или понос, появляются псегда после употребления ароматических фруктов, раков, белого вина и т. п.: аллергический характер заболевания подчеркивается еще больше, если од­новременно появляются и другие аллергические симптомы, напр. крапив­ница.

Между таким образом отграниченными состояниями и другими проявлениями пищевой непереносимости, особенно при хронических диспептических состоя-пиях, имеется ряд переходных форм, и поэтому необходимо быть осторожным Jipir постановке диагноза «аллергия». В сомнительных случаях об аллергическом происхождении говорят также следующие обстоятельства: 1. несоответствие между непереносимостью продукта, не создающего особой нагрузки для пере­варивания, и относительно хорошей переносимости других пищевых продуктов, и т. наз. тяжелых; 2. несоответствие между незначительностью дозы и величиной реакции (напр., небольшой глоток молока вызывает кишечную колику); 3. рас­стройства скорее пароксизмальньге, преимущественно моторические (рвота, понос); 4. одновременное наличрге других аллергических проявлений, напр., крапивницы.