Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

В тропических и субтропических странах главной защитой является питье чистой кипяченой воды (хлорирования воды недостаточно) в виде теплого чая и употребление фруктов только в очищенном виде (бананы, апельсины, яблоки, груши). Недостаточно только мыть фрукты водой. Профилактически можно применять, например, резотрен (2 раза в неделю по 2 таблетки), неовиасепт (2 таблетки в день в гиперэндемичг.ских областях).

В толстом кишечнике человека живут еще несколько видов других амеб: Ent.ainoeba coli, величиной в 20—30 у., которая передвигается очень медленно, почти никогда не содержит эритроцитов и образует восьмиядерные цисты. В ЧССР она встречается только примерно у 10—20% населения. Jodamoeba bulschli (рис. 137В) — это небольшая амеба (10—15 (i), которая образует закругленные цисты с большой гликогенивой вакуолью, окрашивающейся раствором Люголя в коричнево-красный цвет. Endolimax папа имеет величину около 10 ^ и образует четырехъядерные и даже пятиядерные писты. В ядрах содержится большое ком­пактное ядрышко. Dientamocba fragilis имеет величину 4—12 (а и содержит 2 ядра. Цисты ее точно не установлены.

До настоящего времени считали этих простейших безвредными, но в последнее время имеются сообщения о том, что, например, Entamoeba coli (рис. 137С, D) вызывает первичные холецистопатии, которые ликвидируются после лечения хлорохином. Также Dientainoeba fragilis, по данным некоторых авторов, вызывает вздутие и появление кашицеобразного кала. Entamoeba gingivalis, обнаруживаемая в ротовой полости человека, считается безвредной.

Лямблиоз представляет собой хроническое заболевание, обусловленное жгутиковым простейшим Laniblia intestiualis (Giardia laniblia), описанное Лнмблем d Праге в 1859 г. Оно проявляется различными расстройствами пище­варения.

Лямблия (рис. 138В) имеет величину около 16 (i x 12 (i и все органеллы в двойном коли­честве: 2 ядра, 2 парабазальных тельца, 2х4 жгутика. Тело ее спереди закруглено, сзади заострено, дорзовентрально уплощено. На брюшной стороне имеется округлая присоска, окруженная более широкой фибриллой, с помощью которой лямблии прикрепляются к ки­шечному эпителию. На окрашенных препаратах лямблии выглядят как раскрашенный детский воздушный змей. Размножается путем деления на две особи, живет в тонком ки­шечнике, питается только осмотически. Образует овальные цисты величиной 12 у. x 7 [а (рис. 138С). На окрашенных препаратах в ней видят 2 ядра, 2 изогнутых в виде запятой парабазальных аппарата и систему фибрилл. В этих цистах также лямблии размножаются. Лямблии можно выращивать в чистых культурах вместе с дрожжевыми микроорганизмами. Источником заражения для человека является только человек, выделяющий с калом цисты лямблии. Лямблии, паразитирующие на животных, не переносятся на человека и пред­ставляют собой самостоятельные виды. Цисты лямблии во влажной греде способны оставаться живыми в течение нескольких месяцев. Но они не могут перенести высыхания и повышения температуры свыше 40° С. Они также разносятся мухами. Заражение лямблиями распро­странено повсеместно, в тропиках они встречаются чаще (20—60%); в умеренном климате они в 2—Я раза чаще встречаются у детей, чем у взрослых В ЧССР, например, зараженность среди детей составляет 2—5%, среди взрослых только 0,5—1%.

КЛИНИКА

Течение лямблиоза может быть или острым или хроническим; латентные формы протекают без клинических симптомов. Вегетативные лямблии живут в двенадцатиперстной кишке. Паразитизм их является факультативным, пер­вичная патогенность, вероятно, не слишком велика. При определенных обсто­ятельствах (погрешности в диете, ослабление организма вследствие других расстройств, преимущественно, углеводная пища, бактериальные инфекции?). Однако, они необычайно размножаются в тонком кишечнике и в таком случае уже действуют патогенно. Лямблии, располагающиеся в виде больших скоплений на поверхности кишечного эпителия, значительно снижают его резорбционную способность и раздражают кишку продуктами своего метаболизма. Они могут проникать и в желчные пути и были найдены в желчном пузыре, но в качестве свободных форм в его содержимом, а не на стенках. Инкубационный период неизвестен, иммунитет не образуется. Клинически инфекцию лямблиями можно разделить на три группы:

1. Желудочно-кишечная форма с судорожными болями в эпигастральной и в подложечной области, иррадиирующими в спину, особенно

Рис. 138. Кишечные жгути­ковые: А — Trichomona? mtestinalis, В — Lamblia intestinalis, С — Lamblia infcestinalis (цисты) D — Chilomasfcix mesnili — ве­гетативная стадия и циста (справа вверху). (Желези­стый гематоксилин, увели­чение в 2000 раз; фото д-ра Л. Черва). через 1—2 часа после еды. Поносы, не всегда слишком частые, появляются, главным образом, утром и часто чередуются с запорами. В кале нет ни крови, ни гноя. Нет генезмов, как при амебиазе. У детей определяют чувствительность желчного пузыря, интермиттирующую субиктеричность, утреннюю тошноту, в редких случаях рвоту и утренние мигреневые состояния.

2. Гепатохолангическая форма проявляется как заболевание печени или желчных путей.

3. Кахектическая форма раньше отмечалась у взрослых; на­чальная слабость, астения, малокровие прогрессируют вплоть до развития такой кахексии, какая бывает при злокачественных опухолях.

Решающим является только выявление лямблий или в кале, или в соке двенадцатиперстной кишки, полученном при зондировании ее. В кале, вы­деляющемся при поносе, можно найти лямблий в жгутиковой стадии. (Кусочек свежего кала размешивается в небольшой капле физиологического раствора и просматривается при увеличении в 400 раз). В оформленном кале, как правило, находят только цисты лямблий. Лучше всего применять концентрационный метод Фауста с насыщенным раствором сернокислого цинка. Собственно тело жгутиконосца в цисте, как правило, оттиснено в сторону: в растворе Люголя внутренняя структура лямблий выступает более отчетливо. В соке двенадцати­перстной кишки ищут лямблий в жгутиковой стадии как можно быстрее после получения сока, так как лямблий быстро перестают двигаться и через несколько часов растворяются. Их ищут в нативном препарате в отцентрифугированном осадке и узнают по особому кивательному движению из стороны в сторону. При отрицательном результате повторяют исследование кала или дуоденального сока по крайне мере еще два раза с интервалом в 2—3 дня прежде, чем можно будет считать обследуемого здоровым. Сухие мазки с лямблиями окрашивают краской Гимза в течение 1—2 часов. Влажные мазки фиксируют раньше, чем они засохнут сулемовым спиртом и окрашивают железным гематоксилином, затем еще во влажном состоянии, без высыхания обезвоживают в ряде спиртов и, проведя через ксилол, заключают в канадский бальзам.

Несмотря на то, что клиницисты и паразитологи пока расходятся во мнении относительно значения лямблий для здоровья человека, необходимо каждого пациента, у которого обнаружены лямблий, подвергнуть специфичес­кому лечению. Наиболее подходящим является акрихин. Взрослые получают по 0,1 г акрихина 3 раза в день в течение 5 дней. Таблетки проглатывают целыми и запивают водой с сиропом. Иногда больной слегка желтеет от акрихина, на­капливающегося в коже, но не следует из-за этого прерывать лечение. Через неделю после окончания лечения больного следует опять исследовать на лямблий, и, если будет нужно, повторить еще раз курс лечения. Менее токсическим являет­ся метронидазол, который применяется в таких же дозах.

Обнаружение цист или жгутиковых лямблий еще не исключает другую причину заболевания. Лямблий особенно необходимо искать в детских коллек­тивах. Зараженные группы необходимо подвергнуть систематическому лечению и постоянному контролю. Повышенная гигиена в пищевых предприятиях способствует снижению заражения населения лямблиями.

В толстом кишечнике человека паразитируют еще и другие виды жгутиковых, которые при определенных условиях могут стать патогенными.

Chilomastix musnili (pin;. 138D; имеет овальной тело величиной и 12—20 у. х 4—7 (х, с тремя жгутиками, направленными вперед, и с четвертым, двигающимся в небольшой ротовой ямке. Округлое ядро содержит большое боковое ядрышко. Этот жгутиконосец питается кишечными бактериями, которые поглощает ротовым отверстием. Цисты овальные, длиной в 10 ^ а на одном конце имеют маленькую шапочку. Внутри в теле жгутиконосца находятся фибриллы. При сильном размножении они обусловливают тенезмы, водянистые поносы, при которых выделяется кал, с большим содержанием жгутиконосцев, иногда умеренные боли в животе. Диагноз лучше всего можно установить на основании данных нативного препарата свежего кала, в котором обычно находят множество жгутиконосцев. Менее выраженное заболевание можно выявить методом культивации на средах для кишечных амеб. Для лечения применяют арсафен в дозе 0,25 г 2 раза в день в течение 7—10 дней. Можно также применить эндиарон в обычных дозах. В тропиках Chilomastix mesnili очень распространен. В ЧССР он рас­пространен, главным образом, в домах ребенка, где необходимы систематические лечебные мероприятия для ликвидации поноса, который он вызывает, и улучшение гигиенических условий, в особенности у маленьких, еще несамостоятельных детей. < Trichomonas iiitestinalis (Т. homirns) (рис. 138А) — имеет тело величиной 15 X 10 (j. с 4 жгу­тиками, направленными вперед и с длинной ундулирующей мембраной па боку, которая заканчивается в виде свободного жгутика на конце тела. Цист не образует и переносится прямо в жгутиковой форме, особенно мухами. В кале он способен оставаться живым в течение нескольких дней. Он очень распространен в тропических странах. Патогенное действие его пока точно но известно; заражение лечат арсафеном.

Enteromonas horainis имеет округлое тело величиной в 5—6 у., снабженное 3 жгутиками, направленными вперед, и с одним жгутиком, плотно приросшим к телу. Цисты диаметром в 6 [i имеют одно и даже четыре ядра. Патогенное действие не выяснено. Оа распространен, главным образом, в тропических областях.

Retortomon;is intestin;ilis имеет величину 5—10 х 3—4 у.. Имеет только 2 коротких жгу­тика и ядро с точковидным ядрышком. Цигты имеют форму грушек. Патогенность его неясна. Он распространен особенно в Америке (1%).

Балаитидиаз

Балаптпдиаз представляет собой сравнительно редкое заболевание толстого кишеч­ника, вызываемое инфузорией Balanlidium coli Инфузория принадлежит к Heterotricha и достигает величины 100—200 х 50— 100 у. Тело яйцевидной формы, спереди несколько суженное, покрытое густыми рядами нежных ресничек. Спереди располагается околоротовое поле (перистом), переходящие в пищевод, снабженный зоной мембранелл. Внутри тела лежит большое почковидное неполовое ядрэ (макрпнуклеус) я рядом с ним маленькое половое ядро (микронуклеус); на заднем конце тела находится выделительное отверстие (цптопиг). Выде­ление обеспечивают две пульсирующие вакуоли. Балантидни питаются эритроцитами, остат­ками кишочнпй ткани, крахмалом и бактериями. Но они могут также проникать прямо в слизистую кишечника и образовывать глубокие подрытые язвы в стенке толстой кишки. Размножаются путем деления на 2 особи. Образуют округлые цисты диаметром примерно в 60 у.. Главным носителем балантидий являются свиньи, заражение которых местами бывает стопроцентным. Балантидий переносятся в виде цист с пищей и водой, загрязненными вы­делениями свиней. У человека встречаются довольно редко; распространены у мясников. работников боен, свиноводов и т. под.

Течение инфекции может быть или латентным, или проявляется клинически таким же образом, как амобная дизентерия, когда балантндии начинают проникать в кишечную стенку, которая становится отечной и геморрагической и может перфорировать, вследствие чего развивается тяжелый перитонит. Главными признаками являются кровавый и гнойный понос, тенезмы и боли в животе. По лимфатическим и кровеносным путям балантидий могут попасть и в другие органы. Течение балаптидиаза, как правило, бывает хроническим и длится и не­сколько лет. В ряде случаев болезнь заканчивается смертью.

Диагноз можно поставить только на основании обнаружения балантидий в кале. Их ищут в нативных препаратах из свежего кала при увеличении в 100 раз и распознают по быстрым движениям. В лечении применяют такие же методы, как и при амебиазе. Очень хороню зарекомендовали себя хлортетраииклин и окситетрациклин в общей, дозе 20 г (2 г в сутки, разделенные на 4—5 приемов, в течение 10 дней). Вторичную инфекцию бактериями в кишечнике необходимо подавлять, напр., сульфагуанидином.

Аскаридоз представляет собой заражение человека детской аскаридой (Ascaris lumbricoides). Аскарида проделывает в человеческом теле очень сложное развитие. Из проглоченных яиц в тонком кишечнике вылупливаются личинки, которые проникают в кровь и попадают в печень. Оттуда через 3—4 дня они переселяются в сердце и в легкие, где в течение 7—10 дней вырастают, после чего они пробуравливают стенку альвеол и попадают внутрь их и затем с по­мощью мерцательных клеток через бронхиолы, бронхи и трахею переправляются в пищевод; здесь они заглатываются и попадают в желудок и вновь в тонкий кишечник, где происходит их созревание.

Взрослая аскарида имеет вытянутое тело желтоватой или розоватой окраски, поверхность тела слегка кольчатая, длина тела у самки достигает 20—40 см, ширина 0,8 см, у самца длина только 10—20 см и ширина 0,5 см. Оба конца тела сужены, на переднем конце рас­полагается ротовое отверстие, снабженное тремя слегка зазубренными сосочками. Посредине тела располагается кишечник, заканчивающийся сзади заднепроходным отверстием. Самцов распознают по закрученному заднему концу с двумя тонкими спикулами. Неоплодотворенные яйца аскарид имеют размер 80 х 45 у.; зрелые яйца itociot элипсоидную форму, размер их 60 х 45 [1, и они снабжены толстой коричнево-желтой оболочкой, которая снаружи еще окружена липкой оболочкой, снабженной многочисленными фестонами (рис. 139 F). В яйцах в течение 2—4—8 недель при доступе воздуха и при соответствующей температуре образуются заразные личинки. Яйца очень устойчивы, нп высыхание, ыи такие дезинфицирующие рас­творы как формалин, сублимат, перманганат калия и др. не причиняют им вреда. Уничтожает их смесь 3% фенола и 0,5% сероуглерода и далее температура свыше 50° С. В земле они могут выдержать свыше 5 лет.

КЛИНИКА

Симптомы зависят от количества червей. Уже при прохождении через легкие личинки аскарид вызывают так наз. эозинофильный синдром Леффлера, длящийся 3—6 дней; при проникновении большего количества личинок по­является одышка, давление и боли в груди, сухой кашель, слабость, головные боли и боли в суставах, повышение температуры до 40 °С; могут присоединиться и аллергические реакции (отеки лица, уртикарии, зуд), в легких появляется летучий инфильтрат (рентгенологическое исседовапие), в крови отмечается даже 20% эозииофилов, в мокроте также находят эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена, иногда и личинки аскарид. Находящиеся в тонком кишечнике взрослые аскариды действуют несколькими способами: лишают носителя определенного количества пищи, отравляют его своими метаболитами, и меха­нически повреждают кишечную стенку; клубки аскарид могут закупорить кишечник и вызвать так наз. ileus verminosus. Зараженные дети бывают блед­ными, плохо спят, жалуются на боли в животе (enteritis verminosa) и темпера­турят. У них могут появиться и судороги, парезы, хорея, истерия, бред и эни-лептоидные состояния. Происходит аллергизация носителя, проявляющаяся астматическими состояниями, конъюктивитом, уртикариями и отеками. После выделения аскарид все эти симптомы быстро исчезают. Аскариды могут про­никать и в желчные пути и вызывать тяжелое поражение паренхимы печени с механической желтухой, или проникать в выводные протоки поджелудочной железы или обратно в желудок и в пишевод и оттуда в трахею. В тропиках, напр., во Вьетнаме большие количества аскарид находят и в больших абсцессах в печени.

Аскаридоз можно диагносцировать на основании обнаружения типич­ных яиц в кале, или в толстом мазке из кала, который оставляют засохнуть, проясняют парафиновым маслом и просматривают при увеличении в 100 раз, или накопленных по методу Фауста или Телеманна. Неоплодотворенные яйца овальной формы, больших размеров и не имеют наружной оболочки. Но таким образом можно обнаружить только смешанное заражение, вызванное самцами и самками аскарид; если же заражение вызвано только самками, то данные исследования кала все время будут отрицательными. Периодически обнаружи­ваются выделенные аскариды в кале. Серологические методы не надежны. Внутрикожная проба (ВКП) может быть опасной, в связи с аллергизацией больного аскаридами.

Успехи, достигнутые с помощью пиперазина и его солей, полностью вытеснили ряд классических препаратов, таких, например, как сантонин, хеноподиевое масло и т. п. Пиперазин назначается или одномоментно в общей дозе 3—4 г для взрослого человека, или в виде шестидневного курса по 2,5 г или в течение 14 дней по 2 г. Чехословацкий препарат, называемый гельмиразином, иностранные препараты — антепар, нометан, паразин и др., применяются или в виде таблеток или в виде сиропов. Другой противоглистный препарат с широ­ким спектром действия — дитиазанинйодид (фирменное название телмид, дезелмин, дельвекс, диломбрин, нетоцид), — применяют по 0,2 г — 3 раза в день в течение 5 дней у взрослых. Кравец (Kravec) вводит в желудок через носовой зонд чистый кислород (взрослым 1200 мл, детям соответственно меньше). Аска­риды не переносят кислорода и через 2—4 часа выделяются с калом.

Аскаридоз распространен повсеместно, число зараженных составляет 650 миллионов человек. Это типичный геогельминтоз, при котором яйца созревают в земле вне человеческого организма (поэтому аутоинфекция невозможна); яйца • переносятся на фруктах, овощах, на грязных руках и т. п. В Чехии аскаридоз довольно редок (0—5%), в Моравии поражено О—9% населения, в Словакии 8—25% населения. В направлении на восток количество зараженных увеличивается и в восточной Азии достигает местами даже 100%.

Хорошая канализация и водопровод практически полностью устраняют опасность заражения аскаридозом. Фекалии, содержащие яйца, являются источником заражения, по­этому нельзя загрязнять землю испражнениями, особенно около детских площадок, и нельзя использовать в качестве удобрения свежие, некомпостированные фекалии ни в садах, ни в огородах. При компостировании температура фекалий повышается свыше 60° С и унич­тожает яйца всех гельминтов, содержащихся в них. Даже кратковременное кипячение унич­тожает яйца аскарид, но мытье салата водой не помогает, так как яйца аскарид плотно при­крепляются к листьям с помощью слизистого слоя. Почва, однажды зараженная яйцами аскарид, остается инфицированной по меньшей мере в течение 3—5 лет.

Рис. 139. Яйца паразитирующих червей: А — Enterobius vermicularis, В — Trichocephalus irichiura, С — Hymenolepis папа, D — Paragonismus westermani, E — Trichostrongylus orientalis, F — Ascaris lumbricoides, G — Ancylostoma duodenale (далеко зашедшее дробле­ние). (Нативные препараты, увеличение в 800 раз; фото Д-ра Л. Черва.)

Вероятно, что и личинки аскарид животных (например Тохосага canis собаки и др.) могу вылупиться из яиц в кишечнике человека и проникать даже в легкие, вызывая затем временный синдром Леффлера различной степени, сопровождающийся значительной эозинофилией и лихорадкой. Но превратиться во взрослую особь у человека они не могут.

Трихоцефалез представляет собой инфекцию толстого кишечника червем власоглавом: (Trichocephalus trichiura или Trichuris fcrichiura, Т. dispar).

Червь имеет в длину 45 мм и передняя волосистая поверхность тела его погружается в слизистую толстой кшнки. Задняя половина, как бы набухшая, выступает в просвет кишки. Величина яиц 55 х 23 }х, они имеют вид лимонов, покрыты толстой, темнокоричнепой оболоч­кой, полюсные «пробочки» бесцветны (рис. 139В). Развитие личинок в яйцах происходит уже в земле вне организма человека. Это типичный геогельминтоз. Человек заражается яйцами власоглава, находящимися в почве, на овощах, на фруктах и т. п. Развитие червя прямое.

Симптомы зависят от количества угнездившихся червей. Массивное заражение обусловливает поносы, метеоризм, неопределенные боли в животе, гипохром-ную анемию, по данным некоторых авторов, также аппендицит и перитонит. Хроническое, массивное заражение может вести к кахексии и к смерти. Слабые заражения, каких у нас отмечается большинство, протекают без клини­ческих признаков. Диагноз возможен только на основании выявления типич­ных яиц в толстом мазке кала, проясненном парафиновым маслом, или накоплен­ных по методу Фауста или Гелеманна. Для лечения в настоящее время при­меняется только дитиазанинйодид (телмид), который дают взрослым в дозе 0,2 г 4 раза в день в течение 10 дней. Но он довольно токсичен. Другие препараты не оправдали надежд, или с их помощью достигают только временного исчезно­вения или снижения количества яиц. Трихоцефалез в ЧССР гораздо больше распространен, чем аскаридоз, в Праге им, напр., заражено 1—5% населения: в направлении на восток количество зараженных возрастает, в Словакии дости­гает 10—30%, в восточной Азии местами даже 100%. Профилактические меро­приятия такие же, как при аскаридозе.

Стронгилоидоз представляет собой заражение двенадцатиперстной кишки и передней части тощей кишки угрицей кишечника (Strongyloides stercoralis). У человека живут по­груженные в слизистую кишечника партеногенетические самки, так наз стронгилоидной генерации, которые достигают величины 3 х 0,075 мм. Они откладывают партеногенетичесние яйца, из которых еще в кишечнике вылупливаются личинки, называемые рабдитовидными, длиной в 300 х 20 [I, которые в тропиках дозревают в земле в виде двуполой генерации, называемой рабдитоидной, откладывающей яйца. Из них вылупливаются личинки, назы­ваемые стронгилоиднымп (филярггевидныо), длиной в 0,5 мм, которые выискивают человеческую кожу и активно внедряются в нее. Затем они проходят в человеческом организме, также как и личинки аскарид, такой же путь по кровеносным путям в легкие и оттуда в пищевод и же­лудок. В умеренном климате отпадает двуполая генерация в земле, и рабдитовидные личинки превращаются в земле прямо в стронгилоидные формы, способные заразить человека. Человек заражается путем контакта с почвой, которая была загрязнена фекалиями, содержащими рабдитовидные личинки.

В тех местах, где личинки проникают сквозь кожу, образуются красные, сильно зудящие припухлости и широкие, эритематозньге ходы красно-коричневой окраски (creeping eruption), шириной в 3 мм. Присоединяются отеки, иногда повышенная температура и астмагические приступы. При более слабом заражении появляются коликообразные боли в животе, поносы чередуются с запорами лихорадка, похудание. Эозинофилия достигает даже 80%. Течение бывает доброкачественным, но повторные, хронические заражения могут даже приводить к кахексии. Слабая инвазия протекает латентно, очень сильная — под видом геморрагического энтерита и может закончиться летально (кахексия, анемия ii паралитическая желтуха).

Диагноз можно поставить только на основании выявления подвижных живых личинок в совершенно свежем кале. В несвежем кале могут вылупиться и личинки анкило­стом, или туда могут попасть различные личинки земляных червей и привести к ошибочному диагнозу. Поэтому па исследование необходимо посылать свежий кал, фиксированный 10% формалином.

В настоящее время применяется дитиазанивйодид (телмид) в дозе по 0,2 г 3 раза и день в течение двух или трех недель. Ия новейших специфических лекарственных препаратов следует назвать тиобендазол; применяют 50 мг на 1 кг веса в течение 3 дней.

Иногда происходит аутоинфекция, если рабдитовидные личинки, находящиеся в остатках кала вокруг заднепроходного отверстия, сразу же проникают опять в окружающую кожу, особенно на бедрах, и способствуют образованию зудящих волдырей. Стронгилоидоз очень широко распространен в тропиках и в субтропиках и также относится к геогельминтозам. Реже он встречается в южной Европе и в виде единичных случаев в умеренном поясе.