ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ДЕРМАТОМИКОЗОВ

Причины ошибок при клиническом распознавании дерматомикозов могут быть весьма различны. Несмотря на кажущуюся простоту диагноза грибкового заболева­ния, ошибки диагностики здесь все же возможны и да­леко не всегда зависят от недостаточных знаний врача. Чаще всего ошибки объясняются тем, что врач не вла­деет лабораторной диагностикой или пренебрегает ею; основой диагноза при дерматомикозах, несомненно, является нахождение возбудителя путем микроскопиче­ского исследования. Необходимо помнить, что далеко не всегда встречаются банальные формы дерматомикозов и что почва, на которой развивается микотическое забо­левание кожи, может определять внешнюю картину и те­чение дерматомикоза.

Среди дерматомикозов, вызывающих ошибочные диагнозы, надо прежде всего назвать хроническую трихофитию взрослых. Эта форма для знакомого с ней врача не представляет трудности для распознавания; но, к со­жалению, далеко не все врачи знают о такой разновид­ности трихофитии и поэтому ставят при ней самые разно­образные диагнозы. Клиника хронической трихофитии взрослых в основном складывается из поражения воло­систой кожи головы, кожи нижних конечностей и ногтей. Больные обращаются к врачу по поводу то поражения волосистой части головы, то заболевания ногтей, то по­ражения кожи колен или голеней, в зависимости от того, что больше привлекает их внимание. Однако врач обязан осмотреть ногти, голову и гладкую кожу ног (область ко­лен, голеней, кожу ягодиц). На каждой из указанных об­ластей этот дерматоз проявляется достаточно характерно и дочти стандартно. В области колен, на голенях сзади (в средней части), реже на передней поверхности бедер и почти всегда на коже ягодиц расположены небольшие красноватые пятна, на периферии которых заметно не­значительное шелушение. Субъективные ощущения или полностью отсутствуют, или незначительны. Ногти сильно изменены, нередко на всех пальцах рук, а иногда и на ногах. Ногтевая пластинка мутна, утолщена, свободный край ее неровен, иногда как бы искрошен; окраска ее грязновато-серая. Женщины (наиболее часто пациентками оказываются именно женщины), естественно, замечают преимущественно поражение ногтей, но врач, заподозрив грибковое происхождение заболевания, должен осмо­треть кожу ног и голову. На голове поражение заметно менее всего, но и здесь оно может быть обнаружено при внимательной осмотре. На различных участках волоси­стой части головы можно заметить мелкие рубчики (на темени, височных областях, затылке); по периферии рубчиков имеются корочки и шелушение, а также черно-точечные образования, напоминающие сотейо и представ­ляющие собой не что иное, как очень коротко обломан­ные волосы, в которых под микроскопом обнаружи­ваются элементы грибка. Практические врачи далеко не все знакомы с этой формой дерматомикоза и принимают ее за особую разновидность псориаза, хроническую эри­тему и т. п. Однако стоит хотя бы раз увидеть весь ком­плекс явлений хронической трихофитии, как диагноз на­прашивается сам собой, а при исследовании чешуек, во­лос и соскоба с пораженных ногтей можно обнаружить грибок. Легче всего найти грибок в коротко обломанных волосах. Найти элементы грибка в чешуйке несколько труднее, — это требует терпения и внимания; грибки здесь могут быть обнаружены (особенно методом на­копления по Черногубову) в виде тонких длинных ни­тей мицелия; в соскобах с ногтей также обнаруживаются нити мицелия и изредка опоры.

Реже встречается изолированная хроническая трихофития кожи ладоней и подошв. На пораженных областях обнаруживается утолщенная гиперемированная кожа, окруженная по периферии каемкой шелушения; и здесь для правильного диагноза необходимо исследовать эпи­дермальные частицы на грибок.

Диагноз хронической трихофитии взрослых важен по следующим основаниям: во-первых, больной в течение многих лет является источником инфекции, особенно для детей; во-вторых, точная диагностика хронического дер­матомикоза дает основание врачу применить все необхо­димые методы диспансерной практики в виде обследова­ния окружения такого больного и тем самым обнаружить источник трихофитии и ликвидировать очаг.

Среди поверхностных грибковых дерматозов одно из первых мест занимает эпидермофития; ее диагноз также может представлять иногда большие затруднения и при­водить к ошибочным заключениям. Здесь мы обычно встречаемся с двумя источниками ошибок: или врач, увле­каясь, ставит диагноз эпидермофитии там, где ее нет, или, наоборот, не диагносцирует грибкового заболевания там, где оно, несомненно, имеется. Особенно труден диагноз в тех случаях, когда эпидермофития появляется в не­обычной форме и напоминает экзему; диагностика за­труднительна и в тех случаях, когда, кроме поражения на типичных местах, в межпальцевых пространствах, под пальцами ног, имеется еще распространенная вы­сыпь по всему кожному покрову, напоминающая так на­зываемые экзематиды, т. ё. высыпания в виде овальных пятнисто шелушащихся очагов. У таких больных уста­новить грибковую природу дерматоза можно, лишь об­наружив элементы грибка в чешуйках основного очага (чаще всего на коже стопы) или поставив внутрикожную пробу с эпидермофитином; положительный резуль­тат пробы показывает, что генерализованная высыпь является выражением особой чувствительности кожи, т. е. представляет собой явление аллергии.

Распознавание грибковых заболеваний волосистой части головы не представляет особых трудностей, если помнить, что основное значение для диагностики этого дерматомикоза имеют пораженные грибком волосы. При парше они мутные, как бы посеревшие, не имеют блеска и цвета, свойственных здоровым волосам. При трихофнтии и микроспории пораженные грибком волосы коротко обломаны, иногда (при трихофитии) настолько, что торчащий из кожи волосок имеет вид черной точки, на­поминая скорее встречающуюся на лице сальную пробочку (сотесю), чем волосок. Чаще всего волосок, пора­женный грибком трихофитоном, имеет вид короткой пе­рекрученной ниточки, напоминая обрывки, торчащие из узелка плохо сотканной хлопчатобумажной или льняной материи. Часто при грибковом заболевании головы, особенно при парше, врач пытается найти типичный вы­сыпной элемент, но нужно иметь в виду, что парша не всегда [выражается типичным для нее элементом — щитком-скутулой. Что же касается наиболее частого грибкового заболевания головы — трихофитии, то сле­дует иметь в виду, что шелушение на голове бывает при очень многих болезнях: так, чешуйчатый лишай пред­ставляет собой шелушение на покрасневшем основании, себорройная экзема у детей выражается покраснением и шелушением в виде отдельных очагов, экзема головы у взрослых в известном периоде развития и при некото­рых формах также может выражаться лишь шелуше­нием. Таким образом, ни щиток, ни тем более шелуше­ние не являются характерными признаками дерматоми­коза головы. Единственным элементом, на котором дол­жен основываться диагноз дерматомикоза головы, яв­ляется пораженный грибком волос. Ошибки диагностики в этой области встречаются, к сожалению, не так редко;

приходилось видеть женщин, которые были уволены с работы в детских учреждениях по подозрению на паршу, а между тем у них имелась экзема волосистой кожи головы. Ошибочный диагноз ставился на основа­нии того, что высыпные элементы на голове напоминали фавозные щитки.

При диагнозе грибкового заболевания лучше всего руководствоваться нахождением возбудителя, тем более что исследование очень просто; нет даже необходимости посылать материал в лабораторию; имея микроскоп, врач сам может определить в капле едкой щелочи харак­терные элементы грибка.

Клиническая диагностика грибкового заболевания волосистой кожи головы может быть неправильной, что чревато ошибками. Нам приходилось видеть детей с кож­ным заболеванием, так называемой веретенообразной атрофией волос (аггорЫа рПогит т^ептпНепз, Мот-1е1Ьпх). Ряд врачей ставил в этих случаях диагноз парши, и детей не допускали в школу. Это редкое забо­левание выражается почти полным облысением, причем оставшиеся в незначительном количестве волосы очень коротки, перекручены, лишены блеска и с первого взгляда похожи на волосы, пораженные грибком. Од­нако при более внимательном исследовании оказы­вается, что волос имеет неравномерную толщину: он то как бы перетянут, то более утолщен, а в общем атрофи­рован и заметно истончен. На коже головы имеется ше­лушение неочагового характера, заметны явления фол­ликулярного кератоза и часто гиперпигментации. Из расспросов родителей больных детей выясняется, что веретенообразная атрофия волос имеет наследственный и семейный характер.

Гнездная плешивость также иногда может быть при­нята за дерматомикоз, но при ней в очагах облысения не заметно ни шелушения, ни пораженных обломанных волос; атрофии кожи также не отмечается, о чем можно судить по хорошо выраженным отверстиям фолликулов.

Необходимо сказать несколько слов о возможности ошибок при распознавании причин рубцовых изменений кожи головы, встречающихся далеко не редко. Чаще всего рубцы на голове образуются после глубоких фол­ликулитов, парши или красной волчанки; поэтому не­редко приходится руководствоваться анамнезом, но все же клинические признаки рубцов могут явиться некото­рой опорой для решения вопроса об их происхождении. Так, рубцы после парши обычно располагаются в об­ласти темени; они имеют ползучий характер, напоми­ная собой как бы дорожки, направляющиеся от основ­ного рубца на темени к височным, лобной и затылоч­ной областям головы. Рубцы после парши как бы вдав­лены, так как они глубоки, и атрофированная кожа лишена волос. Кожа на рубцах нередко слегка обесцве­чена и кажется более белой, чем окружающая их здоро­вая кожа.

Рубцы после красной волчанки могут иметь вид от­дельных облысевших участков; они менее глубоки, чем рубцы после парши, и по периферии их еще сохраняются остатки воспалительного инфильтрата и шелушения. Чрезвычайно редко рубцы на голове после красной вол­чанки бывают одиночными; кроме того, они почти ни­когда не являются единственным признаком болезни. Во­лосистая кожа головы вовлекается в патологический процесс большей частью вторично при первичной лока­лизации поражения на лице; последняя типична для красной волчанки и разрешает обычно диагноз одно­временно существующего поражения на голове. Од­нако встречаются редкие случаи изолированного пора­жения кожи волосистой части головы; тогда диагноз становится трудным, и возможна диагностическая ошиб­ка. В таком случае необходимо руководствоваться прежде всего наличием еще сохранившегося, глубокого, как бы спаянного с подлежащими частями воспалитель­ного инфильтрата, а также своеобразными, плотно при­легающими к коже чешуйками — гиперкератозом и выраженными болевыми ощущениями при попытке уда­лить плотно сидящую чешуйку.

Особенно большие трудности для диагноза представляют рубцы, развившиеся в результате глубоко проте­кавшего процесса вокруг волосяных луковиц, который носит название ложной гнездной плешивости Брока (pseudopelade). Это заболевание протекает незаметно для больного, и лишь рубцовые изменения показывают, что здесь имел место какой-то болезненный процесс. Такие очаговые рубцы имеют большое сходство с облы­сением после парши, что и дало основание Дарье на­звать заболевание псевдопаршой. Разницу в происхо­ждении рубцов можно установить на основании анамнеза:

больной с pseudopelade укажет, что рубцы образова­лись сами по себе, без предшествовавшего заметного для него заболевания; если же рубцы остались от ранее быв­шей парши, то больной вспомнит, что до образования рубцов и выпадения волос у него были на голове корки, шелушение, краснота и т. п.

При глубокой трихофитии волосистой кожи головы и бороды имеется немало возможностей для ошибочного диагноза. Она протекает весьма сходно с глубокими пиодермиями и потому ее чаще всего с ними и смеши­вают. Главным отличительным признаком глубокой три­хофитии является быстрое, самопроизвольное (под влия­нием грибка) выпадение волос, что не свойственно пио­дермии. Именно этот признак — быстро возникающее облысение на гнойном воспаленном очаге—должен за­ставить врача подумать о глубоком дерматомикозе; при этом необходимо расспросить больного о роде его заня­тий, чтобы выяснить возможность заражения грибками животного происхождения от крупного домашнего скота, телят, жеребят и т. п. Обнаружить грибок при глубокой трихофитии не так легко, как при поверхностной. Ввиду быстрого выпадения пораженных волос — самоэпиля­ции, найти грибок удается лишь при тщательных по­исках, большей частью в волосах периферической зоны очага, среди корок. При диференциальном диагнозе можно руководствоваться тем, что при глубокой трихо­фитии более заметны перифолликулярные воспалитель­ные явления, чем при пиодермии, при которой гнойный воспалительный процесс носит более диффузный харак­тер. Правда, эти клинические отличительные признаки не всегда хорошо выражены и при трихофитии, в слу­чае осложнения вторичной пиококковой инфекцией, при которой поражения приобретают сливной характер.

При наличии процесса на волосистой коже лица надо также иметь в виду, что глубокая трихофития локали­зуется, как правило, в области бороды, по краю нижней челюсти, в то время как стафилококковый сикоз обычно локализуется в области усов. Опознавательным клиниче­ским признаком глубокой трихофитии лица служит также выпадение волос в противоположность отсутствию, облы­сения при стафилококковом сикозе. Заболевание, как указывалось, не носит сливного характера, при нем имеюгся отдельные очаги воспаления в виде глубокого гной­ного перифолликулярного процесса с облысением в цент­ральных частях. Если сохранились корки, то при легком потягивании пинцетом они быстро и сравнительно безбо­лезненно удаляются вместе с волосами, что невозможно при пиодермии.

Глубокая трихофития гладкой кожи не представляет больших затруднений для диагноза. Главным опознава­тельным признаком здесь служит прежде всего лока­лизация на открытых частях конечностей, на шее, где легче может произойти заражение. Характернейшим признаком поражения являются резкие границы и пра­вильные круглые очертания очага, гнойно-корочковый характер воспаления и часто заметная разница в ста­диях развития процесса в центральной и перифериче­ских частях: в центре все явления выражены менее остро, гнойнички подсыхают в корки, тогда как на пери­ферии поражение имеет характер острого гнойного вос­паления.

Среди глубоких дерматомикозов наблюдаются, хотя и редко, такие, которые могут быть вызваны дрожже­выми и дрожжеподобными грибками,—различные формы бластомикозов, а также актиномикоз, споротри-хоз и хромомикоз. Эти дерматомикозы клинически больше напоминают инфекционные гранулемы и будут описаны в соответствующей главе.

ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ДЕРМАТОЗОВ, ВЫЗЫВАЕМЫХ ЖИВОТНЫМИ ПАРАЗИТАМИ

В группе данных заболеваний главное место зани­мает чесотка как дерматоз, часто встречающийся и не­редко осложняющийся вторичными явлениями. Эти ос­ложнения затушевывают первичные реакции кожи на чесоточного клеща и тем самым затрудняют диагноз основного заболевания.

Казалось бы, неосложненная чесотка не представ­ляет никаких трудностей для диагноза, и ошибки в ее распознавании являются результатом недостаточности знаний или невнимания врача. Однако нам. нередко при­ходилось встречать случаи, когда чесотка долгое время оставалась нераспознанной. Часто больной обращается по этому поводу к врачу-невропатолоту, который, к со­жалению, не всегда обращает внимание на объективные признаки заболевания. Исходя из той установки, что зуд является нервным симптомом, он назначает больному различные средства, действующие на нервную систему, а чесотка между тем прогрессирует. Дерматологи в свою очередь нередко ставят диагноз чесотки там, где ее нет.

Наиболее постоянными и важными признаками че­сотки являются характерный вид и типичное расположе­ние чесоточных ходов. Чесоточные ходы располагаются обычно на тех местах, где кожа наиболее доступна про­никновению клеща, а именно: в межпальцевых складках, на сгибательных поверхностях предплечий, на коже бо­ковых поверхностей пальцев, ладоней и подошв у детей младшего возраста, впереди подмышечных впадин. Чесо­точный ход представляет собой коротенькое линейной формы образование, длиной в 0,3—0,5 см, в одном из концов которого имеется черная точка (испражнения самки чесоточного клеща). Было бы неправильно счи­тать каждое линейное образование на коже туловища за ход чесоточного клеща, так как здесь вполне развитые чесоточные ходы встречаются у взрослых исключительно редко. Одним из часто наблюдающихся и важных диагно­стических симптомов чесотки надо считать так называе­мый признак Арди (Hardy), состоящий в том, что в об­ласти локтей образуются везикулезные или, чаще, пусту­лезные элементы, подсыхающие в корки.

В каждом случае зуда полезно расспросить больного о времени его появления, а также об его характере. Это особенно важно потому, что симптом зуда далеко не всегда говорит о чесотке; существует группа так назы­ваемых зудящих дерматозов, происхождение которых не зависит от внешних факторов. При диференциальном распознавании дерматоза, сопровождающегося сильным зудом, всегда следует иметь в виду чесотку, чтобы о.пределить заболевание не по субъективным жалобам, а по объективным данным. Среди зудящих дерматозов дет­ского возраста острую почесуху, строфулус (strophulus) особенно часто смешивают с чесоткой. Дети нередко бо­леют как чесоткой, так и острой почесухой. Главным от­личительным признаком является их локализация. При чесотке поражается кожа сгибательных поверхностей, при почесухе, наоборот, высыпание, как правило, зани­мает разгибательную поверхность конечностей. Чесотка характеризуется наличием типичных чесоточных ходов; при почесухе же с самого начала появляются различные высыпные элементы: зудящие узелки — пруригинозная папула, волдыри; для нее .характерно также наличие расчесов, являющихся последствием зуда.

В процессе развития высыпь при чесотке может стать полиморфной вследствие вторичного образования расчесов, кровянистых корок, пустулизации и даже яв­лений дерматита. Но и в этих случаях типичная локали­зация высыпи на сгибательных поверхностях предпле­чий, в области живота, на пальцах, ладонях и подош­вах у детей, а также обнаружение типичных чесоточных ходов не позволяют смешивать эти два совершенно раз­личных заболевания.

Частое осложнение чесотки присоединяющимся пиодермитом в результате ннфицирования расчесов у детей и неопрятных лиц, иногда даже преобладание явлений пиодермии над основными признаками чесотки, может служить источником диагностических ошибок. Но и в та­ких случаях при внимательном отношении врача пра­вильный диагноз может быть поставлен на основании на­личия неосложненных чесоточных ходов и локализации пиодермии на ладонях, в области лучезапястного суста­ва. Дерматит, развивающийся иногда как осложнение чесотки, легко отличить от дерматита другой этиологии по локализации и остаточным явлениям, характерным для чесотки.

Мы не говорим об особой разновидности чесотки— норвежской — ввиду ее большой редкости.

Следы от укусов, вызываемых вшами, настолько ха­рактерны по их локализации и осложнениям, что, казалось бы, эти случаи не должны служить поводом для диагностических ошибок. К сожалению, и при этих, легко распознаваемых изменениях кожи встречаются ошибки. Как показал наш опыт, они имеют место главным обра­зом при диагностике головной вшивости, осложненной пиодермией. Врач нередко проходит мимо основного за­болевания и может не заметить вшей и гнид, особенно если больной обращает внимание врача лишь на ослож­нения, локализующиеся на шее, на пиодермию и сопут­ствующие ей задние шейные лимфатические узлы, а врач не требует, чтобы больной снял головной убор. Чтобы избежать такой ошибки в распознавании основ­ного заболевания, следует осмотреть голову больного. Отсюда видно, что нужно осматривать не только тот уча­сток кожного покрова, на который хочет обратить вни­мание сам больной, а возможно большую поверхность, лучше всю кожу.

Это правило во многих случаях спасет врача от оши­бок в распознавании простых, известных по этиологии и типично проявляющихся дерматозов и поможет правиль­но истолковать заболевание как в его клиническом выра­жении, так и в отношении предполагаемой его этиоло­гии, а иногда даже и патогенеза.

Вшивость на теле еще легче диагностировать; типич­ные длинные расчесы на спине, груди, локализация их в верхней части туловища, общий неопрятный вид боль­ного, вши в складках одежды — все это чрезвычайно ха­рактерно и помогает правильному диагнозу.

Вшивость кожи в области лобка характеризуется лишь зудом, но эта локализация педикулеза столь ти­пична, что ошибиться может лишь весьма невниматель­ный врач. Бели лобковая вшивость сопровождается нали­чием типичных синих пятен на боковых частях туловища, то диагноз может быть поставлен даже до обнаружения самих паразитов.

ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ЭКЗЕМ И ДЕРМАТИТОВ

Несмотря на то, что экзема является одним из ча­стых кожных заболеваний и больной нередко приходит к врачу уже с готовым диагнозом, все же ни при каком другом дерматозе не наблюдаются столь часто ошибки диагностики.

Можно без преувеличения сказать, что чем менее ква­лифицирован врач, тем чаще он ставит диагноз экземы.

Основным источником ошибок диагностики этого дер­матоза является чаще всего то, что за экзему принимают заболевание, которое следует считать дерматитом. Чем больше мы узнаем сущность экземы, тем все более су­живаются рамки диагноза этого дерматоза и тем строже мы к нему подходим. Врач обязан прежде всего дифференцировать сходные с экземой дерматозы, в первую оче­редь экземоподобные дерматиты и вообще поверхност­ные дерматиты. Более строгие требования к диагнозу экземы в настоящее время вызываются тем, что экзема — понятие скорее патогенетическое, чем клинико-морфологическое и этиологическое. Но и клиническое выражение экземы имеет свои особенности, сочетание которых весь­ма характерно.

Каковы клинические признаки, на основании которых можно поставить диагноз экземы? Под экземой мы пони­маем дерматоз, который выражается поверхностным, диффузным воспалительным процессом, проявляющимся преимущественно в изменениях со стороны эпидермиса. Клинически эпидермальные изменения состоят в возник­новении внутриэпидермальных пузырьков, которые чрез­вычайно быстро проделывают свою эволюцию и возни­кают не все сразу, а последовательно, толчками, что обу­словливает один из важнейших признаков клинической картины экземы—полиморфизм, но этот полиморфизм ложный; он возникает в процессе эволюции основных элементов — пузырьков, развивающихся не одновремен­но, а толчками. Это и приводит к характерной картине дерматоза; на соседних участках кожи можно видеть элементы различных периодов патологического процесса: несколько свежих пузырьков, рядом — мокнущую по­верхность после вскрытия пузырьков, далее — мелкое шелушение после бывших здесь или подсыхающих пу­зырьков, нежные корочки. Мокнутие при настоящей эк­земе не профузное, а в виде мелких отдельных мокну­щих точек (так называемых экзематозных колодцев), из которых под значительным давлением выделяется сероз­ная жидкость; жидкость белковая, подсыхая, оставляет на повязке пятна крахмалистой консистенции.

Со стороны дермы имеется нерезко выраженная слиз-ная гиперемия, легкая отечность пораженных тканей, более выраженная в остром периоде экзематозного про­цесса; вследствие этого весь очаг несколько выступает над окружающими частями.

Экзема может находиться в такой острой стадии бо­лее или менее продолжительное время; в дальнейшем наступает подострый период развития процесса, при ко­тором имеются те же явления, но образование свежих пузырьков наблюдается уже реже, а преобладает шелу­шение и корочки. Этот период экзематозного процесса значительно продолжительнее и может тянуться весьма длительный срок; при этом то обостряется везикуляция и появляются свежие пузырьки, дающие иногда небольшое мокнутие, то преобладает шелушение и после подсыхания пузырьков образуются корочки.

При любом щадящем лечении сравнительно легко удается перевести острый период экземы в подострый; однако достигнуть выздоровления весьма трудно, так как под влиянием даже мимолетных, часто не известных вра­чу причин вновь происходит обострение процесса с появ­лением свежих пузырьков, мокнутия и Т. д. В хронической стадии экзематозный процесс представляет более одно­образную клиническую картину: утолщение эпидермиса, развитие лихенификации, цианотическая застойная ок­раска всего очага (легкое поверхностное шелушение) как выражение нарушенной кератинизации (паракератоза). Такие хронические экзематозные процессы также могут длиться бесконечно долго, временами обостряясь и да­вая везикуляцию и незначительное мокнутие.

Близко к экземе по клиническим признакам стоят экземоподобные дерматиты различной этиологии; однако они имеют некоторые тонкие отличия, которые зависят в первую очередь от этиологического фактора. Такие сходные с экземой процессы возникают при пиодермиях, чаще стрептококкового происхождения, при дерматоми-козах и особенно как профессиональные поражения кожи химическими веществами. Опознавательными при­знаками для правильной диагностики могут служить сле­дующие особенности этих экземоподобных дерматитов. При дерматите пиококкового происхождения границы очагов (пиококковой природы) более резкие, свойствен­ный экземе полиморфизм выражен слабее, везикуляция в остром периоде более обильна, пузырьки могут покры­вать всю пораженную поверхность; если дело доходит до мокнутия, то оно представляется профузным, а не точеч­ным, как три экземе. По периферии экземоподобного пиококкового дерматита нередко можно найти отсевы ха­рактерных для пиодермии первичных элементов в виде фликтен или фолликулярных гнойничков (красные перифолликулярные точки). Характерна локализация таких экэемоподобных пиодермитов: они развиваются чаще всего на тех участках кожного покрова, которые подвер­гаются раздражению или трению. Из анамнеза больных можно выяснить, что дерматоз образовался после потер­тости или вульгарного гнойника.

Экземоподобный дерматит, вызванный воздействием химических веществ, обычно бывает профессионального, реже бытового происхождения. С нашей точки зрения он клинически отличается от экземы тем, что почти все явления патологического процесса резче развиваются в дерме; это выражается более интенсивной краснотой с бо­лее заметным разлитым отеком. Явления со стороны эпи­дермиса менее значительны и выражены менее резко; по­лиморфизм при них тоже выражен слабее, чем при экземе. Экземоподобным дерматитом называют поражение кожи, характеризующееся сходной с экземой картиной и вы­званное известной экзогенной причиной; дерматит являет­ся выражением особого состояния кожи—сенсибилизации.

Экзематозная реакция — одна из частых патологиче­ских реакций кожи; она определяется отчасти клиниче­ски, иногда этиологически, а самое важное — патогене­тически. Это обязывает врача, ставящего диагноз экземы или экземоподобного дерматита, во всех случаях обра­тить внимание на этиологию и патогенез и произвести все исследования, которые помогут выяснить этиопатогенез экзематозной реакции у данного .больного. Для этого применяются прежде всего известные большинству вра­чей эпикутанные пробы. Наложив на 24 часа на непо­врежденную кожу компресс из слабого водного раствора подозреваемого как этиологический фактор химического вещества, можно выявить наличие повышенной чувстви­тельности, сенсибилизации кожи только к этому веществу. Если такая проба окажется положительной и аллерген (сенсибилизатор) будет установлен, то картину дерматоза можно считать вполне определенной с точки зрения этиопатогенеза. Аллергеном чаще всего оказывается химиче­ское вещество, которое соприкасалось с кожей больного по профессиональным или бытовым условиям. Установить явления сенсибилизации при экземоподобных дермати­тах пиококковой природы путем эпикутанных проб не удается; остается довольствоваться лишь внешней кар­тиной заболевания и рядом предположений об аллерги­ческом происхождении некоторых экземоподобных дер­матитов. Нам кажется, что при экземах не следует пользоваться внутрикожными пробами, так как они не­достаточно объективны, тем более что при экземах необ­ходимо выявить сверхчувствительность именно эпидермальную, а не дермальную. При дерматомикотических экземоподобных дерматозах наличие явлений сенсиби­лизации иногда удается установить наложением эпикутанной пробы с эпидермофитином.

Дерматиты, т. е. диффузные воспаления кожи, весьма различны по этиологии и по клиническим признакам. Важнейшим их отличием от экземоподобных является их патогенез. Дерматит — воспаление кожи, возникающее в результате непосредственной реакции ее на вредно дей­ствующий агент, а не реакция сенсибилизации. Мы оста­новились более подробно на дерматитах, сходных с экзе­мой, потому, что они особенно часто встречаются и не­редко ведут к диагностическим ошибкам. Нам хотелось подчеркнуть, что экзематозный процесс следует рассмат­ривать не только как явление сенсибилизации,—ему соответствует определенная форма патологического про­цесса в коже, а также и клиническая картина. Это по­может практическому врачу в условиях амбулаторной работы хотя бы немного разобраться в сложном процес­се патогенеза экземы. Центр тяжести здесь — не в кли­ническом описании, где требуется по тонким, незначи­тельным признаком отграничить экзему от сходных дер­матозов; главное—попытаться выявить этиопатогенез дерматоза, похожего на экзему.

Нужно считать диагностической ошибкой, когда вся­кий дерматит, без характерных явлений со стороны эпи­дермиса, диагносцируется как экзема.

Экземы и экземоподобные дерматиты развиваются в эпидермисе с вовлечением в процесс лишь поверхностных слоев дермы. В этом их главная клинико-морфологическая особенность. Дерматитом же следует называть диф­фузное воспаление кожи с преимущественным распростра­нением патологических явлений в дермальных слоях кожи.

В патогенетическом пониманий многие экземы, как, ве­роятно, и экземоподобные дерматиты, являются выраже­нием сенсибилизации кожи. Наличие сенсибилизации к определенному агенту иногда может быть установлено, иногда же аллерген-сенсибилизатор выявить не удается или потому, что поиски, ведутся недостаточно тщательно, или потому, что речь идет об эндогенном сенсибилизаторе, который нелегко обнаружить (по-видимому, так обстоит дело при спонтанно появляющихся экземах). Состояние, называемое нами сенсибилизацией, может наступить и без всякого сенсибилизатора как этиологическото фак­тора, вызывающего повышенную чувствительность кожи;

оно может возникнуть в результате повышения чувстви­тельности кожных рецепторов, заложенных между клет­ками эпидермиса (свободных внутриэпадермальных нерв­ных окончаний), и утраты ими адаптационной способности.

Из сказанного понятны трудности, встающие перед врачом при диагностике экземы. Недаром такой тонкий наблюдатель, как Сабуро, сказал, что понятие экземы в настоящее время скорее физиологическое, чем клиниче­ское. Нам кажется, что при указанном выше подходе к клиническому пониманию экземы можно требовать, чтобы врач ставил диагноз экземы лишь при наличии явных морфологических явлений и после того, как установлено состояние сенсибилизации.