ОҢТҮстік қазақстан мемлекеттік фармацевтика академиясының хабаршысы №1 (62), 2013 Қосымша, приложение, appendix

Смерть может наступить от сопутствующих заболеваний (чаще всего от пневмонии, тем более, что иммунитет нарушен), а также от поражения нервов диафрагмы и сердца – тогда смерть наступает либо от удушья либо от остановки сердца. Прямое токсическое действие алкоголя на сердечные клетки-кардиомиоциты; недостаточность тиамина, связанная с особенностями пищевого статуса при злоупотреблении алкоголем; действие других веществ, добавляемых в спиртные напитки (например, кобальта, использующегося в качестве консерванта при производстве баночного пива).Токсическое действие алкоголя и его метаболита ацетальдегида проявляется во влиянии на транспорт и связывание кальция, функцию митохондрий, метаболизм липидов, синтез белка кардиомиоцитами, активность миофибриллярной АТФ-азы. Алкоголь вызывает потерю внутриклеточного калия, уменьшение поглощения клетками свободных жирных кислот и усиление экскреции триглицеридов [3,4]. Не исключается связь повреждающего эффекта с дефицитом магния и рядом других факторов. Длительное употребление алкоголя приводит к уменьшению числа α1-адренергических и мускариновых рецепторов в сердце. Алкоголь и его метаболиты могут ослаблять сократимость миокарда и изменять проведение возбуждения в предсердиях и желудочках, возникает алкогольная кардиомиопатия. «Алкогольная кардиомиопатия» это весь спектр поражения миокарда, связанный с токсическим действием этанола.

Пациенты с алкогольной кардиомиопатией составляют от 23 до 40% всех больных с поражением миокарда. Данное состояние в 86% случаев развивается у мужчин. Алкогольная кардиомиопатия часто сопровождается нарушением сократительной способности миокарда и проявлением сердечной недостаточности. Ранними ее признаками служат несоответствующая нагрузке стойкая тахикардия и одышка, особенно у мужчин молодого и среднего возраста (без признаков иной сердечной или легочной патологии). Алкогольная кардиомиопатия характеризуется увеличением массы левого желудочка, расширением полостей сердца, истончением стенок, а также дисфункцией желудочков при отсутствии изменений со стороны коронарных артерий [3]. К сожалению, до настоящего момента не проводилось работ по фармакотерапии алкогольной кардиомиопатии, полностью удовлетворяющих требованиям доказательной медици-ны. Злоупотребление алкоголем являлось критерием исключения почти для всех крупных многоцентровых исследований. Поэтому во всех клинических рекомендациях по лечению хронической сердечной недостаточности, включая российские, обращается внимание, что схема терапии в зависимости от этиологии хронической сердечной недостаточности принципиально не различается [5]. Следует отметить то факт, что участие в терапевтическом процессе врача-нарколога позволяет уменьшить патологическое влечение к алкоголю, достоверно улучшить клинические исходы при алкогольной кардиомиопатии и предотвратить случаи возникновения данного состояния. Поэтому сейчас данное заболевание - актуальная проблема. Сегодня нарушения сердечной деятельности являются причиной смерти 12-22% человек больных алкоголизмом. Практически тридцать пять процентов случаев внезапной коронарной смерти является алкогольное поражение сердца [1].

Значительным оказывается влияние на все остальные органы: основная форма поражения печения- алкогольный гепатит, встречающаяся у больныхс алкоголизмом. Это заболевание, заключающееся в неблагоприятном воздействии самого алкоголя и продуктов его распада на клетки печени, печень сначала увеличивается в размерах, за счет «тренировки» ее клеток по обезвреживанию алкогольного яда, а потом, напротив, съеживается за счет гибели своих клеток и наступает цирроз – необратимое состояние по тяжести равняющееся раку печени. Как известно печень – это химическая лаборатория организма [5]. Она распознает и обезвреживает яды, попадающие внутрь организма через пищеварительную систему, а также те, которые образуются внутри при некоторых заболеваниях. Однако и печень бывает не рассчитана на слишком большой объем поступающих внутрь ее вредных веществ. В результате избыточного поступления алкоголя клетки печени подвергаются обратному развитию, воспаляются, в результате чего образуется алкогольный гепатит [2, 3]. Алкогольный гепатит – это переходный этап перед циррозом, когда еще удается остановить заболевание.

Первоначально с большим объемом поступающего к ней яда печень борется сама: она увеличивает темпы, интенсивность своей работы. Печеночные клетки разрастаются, а сама печень увеличивается в размерах. В этом виде она еще справляется с нагрузкой, но при тщательном обследовании уже удается обнаружить очажки запустения, замены активных клеток рубцовой тканью. Далее происходит сморщивание и гибель гепатоцитов, которые замещаются соединительной или рубцовой тканью, знаменующей собой еще более тяжелое состояние – цирроз печени [3, 6]. В тяжелых случаях, уже наполовину являющихся циррозом, печень может становиться такой огромной, что она «сползает» в область таза.

Однако, этого может не быть, если болезнь развивается остро – печеночные клетки тогда просто «не успевают» увеличиться в размерах. Однако это не говорит о том, что болезнь протекает более легко. Напротив если без лечения и продолжающемся пьянстве печень начинает уменьшаться в размерах, как бы возвращаясь под ребро, это свидетельствует о начале цирроза печени – необратимого и не поддающегося лечении заболевании, которое ничуть не лучше злокачественной опухоли. Нередко у таких больных на фоне начинающегося цирроза появляется рак печени. Часто повреждение печени в третьей стадии[7] сопровождается появлением так называемого асцита – живот увеличивается в размерах как у беременной за счет накапливания в полости брюшины жидкости. Это происходит потому, что печеночные клетки, грубо говоря, «не фильтруют» кровь, кровь застаивается, и ее жидкие элементы скапливаются в брюшной полости. Это грозный симптом, поскольку при появлении асцита - больной живет не более 3-5 лет. Рецидивы алкогольного гепатита способствуют формированию цирроза печени.

Алкогольный цирроз печени обычно носит смешанный характер - портальный и постнекротичес-кий. Степень повреждения печеночных клеток зависит от доз алкоголя. Течение цирроза печени при продолжающемся употреблении спиртных напитков крайне неблагоприятно; быстро нарастают симптомы печеночной недостаточности, отмечается энцефалопатия, развивается печеночная кома[1,2]. Не менее тяжелые последствия имеет поражение поджелудочной железы – панкреатиты и очаги омертвения в ее ткани стоят на втором месте после поражений печени. По сути нет ни единого органа, на который алкоголь не оказывал бы свое повреждающее действие. Ну, а если человек одновременно с пьянством страдает какой-либо внутренней болезнью – эта болезнь в результате алкоголизации обостряется [3].

Типичным соматическим проявлением хронического алкоголизма является алкогольная нефропатия. Острая форма алкогольной нефропатии — токсический некронефроз — возникает после употребления значительного количества спиртных напитков; проявляется преходящей гематурией и протеинурией; рецидивирующее течение может осложняться развитием пиелонефрита. У 12 % больных гломерулонефритом отмечается хронический алкоголизм. Следует иметь в виду, что гематурия и протеинурия отмечаются практически в каждом случае длительного запоя.

Алкоголь оказывает токсическое влияние на гемопоэз у 30 % больных, поздними стадиями хронического алкоголизма выявляется мегалобластная анемия. Другими причинами анемии являются укорочение продолжительности жизни эритроцитов и гастроинтестинальные кровотечения при циррозе печени. У 5 % больных хроническим алкоголизмом развивается нейтропения, что служит одной из причин тяжелого течения инфекций у них. Токсическое влияние алкоголя на железы внутренней секреции, и в первую очередь на половые железы, сказывается снижением половой функции у больных хроническим алкоголизмом. Вследствие «алкогольной импотенции» у мужчин легко возникают различные функциональные нарушения ц.н.с. (неврозы, реактивные депрессии и т.д.). У женщин под влиянием алкоголя рано прекращаются менструации, снижается способность к деторождению, чаше наблюдаются токсикозы беременных[2].

Таким образом, алкоголь оказывает сильное токсическое влияние на все органы и системы организма, а также усиливает социальную дезадаптацию пациентов. Самое же пагубное действие от употребления алкоголя заключается в разрушении и гибели нервных клеток, которые, как известно, не восстанавливаются. Между тем нервные клетки выполняют наиболее высокие интеллектуальные и волевые функции. С их гибелью утрачиваются индивидуальные задатки и способности человека и особенно его волевые качества (под волей мы обычно понимаем способность человека к активной, целенаправленной деятельности). Снижение волевых качеств личности при хроническом алкоголизме приводит к тому, что заболевший не может самостоятельно бросить пить, у него «не хватает силы воли». В то же время трудности лечения такого больного связаны с ослаблением его волевых свойств. Создается своеобразная порочная связь — алкоголь снижает волевые качества человека, снижение же этих качеств ведет к дальнейшему развитию болезни.

1. 
   Маркизова, Н.Ф. Спирты: Серия «Токсикология для врачей» / Н.Ф. Маркизова, А.Н. Гребенюк, В.А. Башарин, Е.Ю. Бонитенко. — СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2004.
   
2. 
   Чичеров М.В. Как нас уничтожают. Теория «культурного» пития алкоголя.
   
3. 
   Пермяков А. В., Витер В. И. Патоморфология и танатогенез алкогольной интоксикации. — Ижевск; Экспертиза, - 2002.
   
4. 
   Van den Wildenberg E, Wiers R, Dessers J, et al. A functional polymorphism of the mu-opioid receptor gene (OPRM1) influences cue-induced craving for alcohol in male heavy drinkers. Alcohol Clin Exp Res 2007; 31: 1–10
   
5. 
   Kalivas K, Volkow N. The neural basis of addiction: a pathology of motivation and choice. Am J Psychiatry 2005; 162: 1403—1413
   
6. 
   Zaridze D, Brennan P, Boreham J, Boroda A. Alcohol and cause-specific mortality in Russia: a retrospective case-control study of 48,557 adult deaths. Lancet. 2009 Jun 27; 373(9682): 2176–7.
   
7. 
   Zieve L. Jaundice hyperlipemia and hemolytic anemia, a heretofore unrecognized syndrome associated with alcoholic fatty liver and cirrhosis, Ann. intern. Med., v. 48, p. 471, 1958, bibliogr.
   

Енсебаева Л.З., Бахбергенов М. Ж., Кадирханова Л. Н., Зулфикарова Э. Т., Чумаков С. А., Алимова Р.А.

ОҚМФА Шымкент қаласы

Қалалық орталық емхана, Шымкент к.

South Kazakstan pharmacentical academy, Shymkent

Клиническая характеристика транзиторных ишемических атак нами проанализирована у 53 пациентов с ТИА, поступивших ургентно в нейрососудистое отделение ШГБСМП г. Шымкент.

Среди обследуемых было 35 женщин и 18 мужчин, их средний возраст составил 57 лет, причем в возрасте до 50 лет было 17 больных и старше 50 лет - 36 человека.

По профессиональному признаку следует отметить преобладание работающих пациентов (52,0 %) - служащие, ИТР, рабочие.

Семейный сосудистый анамнез присутствовал у всех поступивших больных. Характеризуя факторы риска, обусловившие развитие ТИА (табл. 1) у обследованных, следует выделить атеросклеротический, гемодинамический, кардиогенный, вертеброгенный, негативное влияние вредных привычек.
Таблица 1 - Факторы риска ТИА у обследованных пациентов

Фактор риска	Количество наблюдений
	Абс.	%
Атеросклероз	28	53,0
Артериальная гипертензия	39	74,0
Кардиогенный – ИБС, ревматизм, пролапс митрального клапана	20	38,0
Вертеброгенный	5	9,0
Соматогенный – сахарный диабет, ожирение, анемия	2	4,0
Вредные привычки – курение, прием алкоголя	12	23,0
Инсульты в анамнезе	4	8,0
Прием оральных контрацептивов	2	4,0
Наследственный фактор	50	94,0

Следует указать на наличие отягощающего сосудистого анамнеза в 94% случаев.

У 41 (77,0) % больного ТИА развилось в вертебробазилярном сосудистом бассейне. Эти данные совпадают с литературными, согласно которым соотношение ТИА вертебробазилярного и каротидного бассейнов составляет 4:1, в то время как при МИ это соотношение меняется в пользу каротидного сосудистого бассейна и составляет 1:4-5 [1-3].

Очаговые неврологические симптомы, которые встречались у пациентов с ТИА, разделились на симптомы выпадения - парезы, гипестезии, нарушения речи, зрения, атаксии и симптомы раздражения - парестезии, подергивания, галлюцинации, фотопсии. У 35 (66,0%) больных обследуемых наблюдались симптомы раздражения над симптомами выпадения.

Симптоматика каротидных ишемических атак, выявленная у больных, в целом соответствовала критериям ВОЗ (табл. 2). Наиболее частым неврологическим синдромом ТИА каротидного бассейна были зрительные нарушения (транзиторная монокулярная слепота либо снижение зрения). Они, как правило, характеризовались снижением зрения или его полной утратой на стороне стенозированной сонной артерии, а также эпизодами внезапного ощущения «шторы» или «заслонки» перед глазами.
Таблица 2 - Симптоматика каротидных транзиторных ишемических атак

Клинические синдромы	Количество наблюдений
	Абс.	%
Оптико-пирамидный	1	8,0
Брахиоцефальный парез	9	75,0
Общемозговой	5	45,0
Проводниковые сенсорные расстройства	7	55,0
Корковая дисфазия	2	19,0
Фокальные клонические судороги	3	23,0
Монокулярная слепота	1	8,0
Вегетативная дистония	8	68,0

Наряду со зрительными расстройствами нередкими у наших больных были и двигательные в виде оптико-пирамидного синдрома, брахиофациального пареза, корковой дисфазии. Значительно реже ТИА протекали с пароксизмальными состояниями в виде кратковременных, продолжительностью несколько минут, фокальных клонических судорог в конечностях, контралатеральных стенозированной артерии.

Представляет интерес последовательность регрессирования очаговых неврологических нарушений и их продолжительность во времени у пациентов с каротидными ТИА. В более ранние сроки (1-3 часа) восстанавливалась речь, исчезали брахиофациальные парезы, общемозговые симптомы. К концу первых суток нивелировались сенсорные и вегетативные нарушения (через 18–24 ч.) (рис. 1).

Рисунок 1 - Динамика восстановления неврологических нарушений у пациентов с ТИА каротидного бассейна

Клинические синдромы	Количество наблюдений
	Абс.	%
Вестибулокохлеарный синдром	41	100,0
Легкий бульбарный	7	17,0
Транзиторная глобальная амнезия	3	7,0
Сенсорные расстройства	25	61,0
Зрительная дисфункция	30	73,0
Умеренный общемозговой	33	80,0
Приступы drop-attacks	9	22,0
Вегетативная дистония	32	78,0
Анизорефлексия	26	63,0

Было отмечено, что нередко провоцирующими моментами для возникновения стволовой симптоматики у пациентов с ТИА являлись резкий поворот или запрокидывание головы. Подобные ситуации, как правило, характерны для нарушений мозгового кровообращения, обусловленных стенозом позвоночных артерий, сочетающихся с грубым шейным остеохондрозом.

Обычно подобные ТИА сопровождались внезапным падением без выключения сознания, судорог и энуреза и диагностировались как drop-attaсks. В развитии данных состояний можно предположить связь с преходящей ишемией ретикулярной формации и последующим выключением постурального тонуса. У одного пациента ночные стволовые ТИА провоцировались храпом. Ишемия медиобазальных областей височных долей, которая наблюдалась у 3 обследуемых, сопровождалась развитием глобальной амнезии — утратой памяти на события, имевшие место в течение определенного промежутка времени. Больные в этот период были не вполне адекватны, утрачивали план поведения, нечетко излагали свои мысли.

Вегето-сосудистые расстройства, наблюдаемые у пациентов, характеризовались колебаниями артериального давления, гипергидрозом, гипертермией, вестибуловегетативными пароксизмами.

Расстройства двигательной сферы атактического характера часто сочетаются с аспонтанностью и расстройствами мышечного тонуса, вестибулярными дисфункциями [8].

Динамика восстановления неврологических расстройств у пациентов с вертебробазилярными ТИА характеризовалась более ранним нивелированием двигательных, кохлеарных, зрительных нарушений (через 1–4 ч) и более поздним — вестибулярных, вегетативных и сенсорных расстройств (до 24 часов) (рис. 2).

Прогноз при ТИА представляет весьма сложную, многогранную и недостаточно изученную проблему. До настоящего времени неясно, почему ТИА вертебробазилярного бассейна возникают в 4 раза чаще, чем каротидного, а число каротидных инфарктов во столько же раз превышает число стволовых. Весьма убедительным представляется следующее объяснение: вертебробазилярная ишемия развивается в очень ограниченных по размерам стволовых структурах и сопровождается более яркой симптоматикой по сравнению с субклиническими проявлениями каротидной ТИА. Поэтому пациенты со стволовыми ишемиями раньше обращаются к врачу и активнее лечатся. В свою очередь, известно, что инфаркт мозга зачастую тяжелее протекает у больных, не имевших ТИА, по сравнению с пациентами, их перенесшими.

ТИА - это неотложное состояние в неврологической практике, требующее не только своевременной диагностики, но и ургентного адекватного лечения. У обследованных нами больных, перенесших ТИА, неврологическая симптоматика регрессировала полностью абсолютно во всех случаях. Сроки ее исчезновения колебались во временном диапазоне следующим образом: в течение первого часа от развития ТИА неврологические нарушения исчезали только у 3 больных (6,0 %), через 3 часа- у 12 человек (23,0 %), через 6 часов - у 22 больных (42,0 %), то есть у большей части обследуемых неврологические симптомы удерживались до 6 часов.

Таким образом, в клинике ТИА существуют легкие, средние и тяжелые степени тяжести клинического течения, знание которых можно с успехом использовать в прогнозировании возможной трансформации ТИА в мозговые инсульты. Наблюдения за нашими больными позволили установить различные исходы ТИА. Выздоровление наблюдалось у 45 больных (85 %), трансформация ТИА в инфаркт головного мозга имела место у 6 пациентов (11,0 %), повторные ТИА наблюдались в 2 случаях (4,0 %).

В результате наблюдения также была установлена зависимость клиники ТИА от этиологического фактора. Такие факторы риска и их сочетание, как атеросклероз и шейный остеохондроз или атеросклероз и артериальная гипертензия, соответствовали преимущественной локализацией ТИА в вертебробазилярном бассейне, а сочетание церебрального атеросклероза с кардиогенными факторами или церебрального атеросклероза с сахарным диабетом способствовали более частому поражению каротидного бассейна. Учитывая этиопатогенетическую неоднородность ТИА следует проводить соответствующие терапевтические мероприятия, принимая во внимание наиболее вероятный вектор развития патологического процесса по атеротромботическому, кардиоэмболическому, вертеброгенному или гипертензивному типу. В связи с этим целесообразно разработать алгоритмы различных схем лечения.

Выводы.Транзиторные ишемические атаки обладают этиопатогенетическим разнообразием. Особенности клинического течения ТИА зависят от фактора риска, филогенетической неоднородности пораженных структур головного мозга, своевременности и адекватности проводимого лечения. Факторами трансформации ТИА в МИ являются пожилой возраст, сочетание таких факторов риска, как артериальная гипертензия, кардиогенный фактор, сахарный диабет, длительность неврологической симптоматики более 1 часа и преимущественно каротидная локализация пострадавшего сосудистого бассейна.