Практикум по топографической анатомии. Под общей редакцией Б. С. Гудимова

Верхняя конечность отграничена от туловища условной линией, проходящей спереди по дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideopectoralis), сзади – по заднему краю дельтовидной мышцы, снизу – соединяющей на груди нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины. Кроме того, общими для верхней конечности и груди являются подключичная и лопаточная область, составляющие переднюю и заднюю стенки подмышечной впадины.

Кровоснабжение верхней конечности осуществляется системой подключичной артерии, главным образом, подмышечной. Венозным коллектором является подмышечная вена, продолжающаяся в подключичную. В иннервации участвуют ветви плечевого сплетения и надключичные нервы из шейного сплетения. Нервы, отходящие от заднего пучка плечевого сплетения, иннервируют кожу и мышцы задней поверхности конечности (лучевой нерв) и область дельтовидной мышцы (подмышечный нерв). Медиальный пучок снабжает кожу медиальной поверхности конечности, мышцы переднего ложа предплечья и кисти (локтевой и срединный нервы). Кожа латеральной поверхности конечности и мышцы переднего ложа плеча получают иннервацию из наружного пучка (мышечно-кожный нерв).

Верхняя конечность состоит из плечевого пояса и свободной конечности, в которой различают пять отделов: плечо, локтевую область, предплечье, запястье и кисть.

Подключичная область (regio infraclavicularis) имеет следующие границы: верхняя – ключица, нижняя – проходит по III ребру у мужчин и верхнему краю грудной железы у женщин; медиальная – соответствует наружному краю грудины, латеральная – переднему краю дельтовидной мышцы. Внешними ориентирами служат ключица, грудина, клювовидный отросток лопатки, борозда между большой грудной и дельтовидными мышцами, продолжающаяся в области средней трети ключицы в углубление – дельтовидно-грудной треугольник (trigonum deltoideopectoralis).

Кожа тонкая, подвижная, иннервируется надключичными нервами (nn. supraclaviculares) из шейного сплетения. Подкожная клетчатка хорошо развита, в ней проходят пучки подкожной мышцы шеи (platysma) и поверхностная фасция, образующая здесь подвешивающую связку молочной железы (lig. suspensorium mammae). Грудная фасция (fascia pectoralis) в виде тонкой пластинки покрывает большую грудную мышцу, образуя для нее футляр. Эта фасция является продолжением II фасции шеи, медиально срастается с грудиной, латерально переходит в фасцию передней зубчатой мышцы, дельтовидную и подмышечную фасции. Отроги фасции проникают между мышечными волокнами, разделяя мышцу на три порции: ключичную, грудино-реберную и брюшную. В пределах подключичной области располагается ключичная порция мышцы, начинающаяся от медиальной поверхности ключицы, а также частично грудино-реберная, берущая начало от грудины и верхних реберных хрящей. Мышца прикрепляется коротким сухожилием к гребню большого бугорка плечевой кости. В борозде между большой грудной и дельтовидной мышцами проходит латеральная подкожная вена руки (v. cephalica), которая в дельтовидно-грудном треугольнике прободает глубжележащие ткани и вливается в подмышечную вену.

Позади большой грудной мышцы расположен слой рыхлой клетчатки, особенно хорошо выраженный в верхнем отделе под ключицей. В этой субпекторальной клетчатке проходят ветви грудоакромиальной артерии (a. thoracoacromialis): грудные (rr. pectorales) – к грудным мышцам; дельтовидная (r. deltoideus) – к дельтовидной мышце; акромиальная (r. acromialis) – к плечевому суставу. Здесь же располагается медиальный и латеральный грудные нервы (nn. pectorales medialis et lateralis) из плечевого сплетения, иннервирующие грудные мышцы, и латеральная подкожная вена руки. Кзади это клетчаточное пространство отграничивает ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis), которая плотными пучками сращена с ключицей, клювовидным отростком лопатки и I ребром. Эта фасция образует влагалище для лежащей глубже малой грудной и подключичной мышцы. У нижнего края большой грудной мышцы ключично-грудная фасция сливается с грудной фасцией, а в подмышечной области вплетается в подмышечную фасцию, образуя подвешивающую связку подмышки (lig. suspensorium axillae).

Малая грудная мышца (m. pectoralis minor) начинается от передней поверхности III-V ребер и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки. Ключично-грудная фасция вместе с малой грудной мышцей и поверхностно расположенной большой грудной мышцей составляет переднюю стенку подмышечной впадины, в которой различают 3 треугольника: ключично-грудной (trigonum clavipectorale) - ограничен сверху ключицей и подключичной мышцей, снизу – внутренним краем малой грудной мышцы, основание треугольника обращено к грудине; грудной (trigonum pectorale) – соответствует малой грудной мышце; субпекторальный (trigonum subpectorale) – ограничен сверху наружным краем малой грудной мышцы, снизу – нижним, свободным краем большой грудной мышцы, основание его образует передний край дельтовидной мышцы.

В пределах ключично-грудного треугольника одноименная фасция отделяет клетчатку апикального отдела подмышечной впадины от субпекторальной клетчатки. Вблизи клювовидного отростка фасцию прободают сосуды и нервы, направляющиеся в субпекторальное пространство: латеральная подкожная вена руки, ветви грудоакромиальной артерии, медиальный и латеральный грудные нервы.

В клетчатке апикального отдела подмышечной впадины проходит сосудисто-нервный пучок, состоящий из подмышечных сосудов (подмышечной артерии и вены) и плечевого сплетения. Пучок проецируется посредине ключицы. Более поверхностно и медиально расположена вена, глубже и латеральнее проходит артерия, еще латеральнее лежит плечевое сплетение.

Клетчатка ключично-грудного треугольника по ходу сосудисто-нервного пучка сообщается медиально с глубокой клетчаткой наружного треугольника шеи, латерально с клетчаткой подмышечной впадины, по ходу ветвей подкрыльцовой артерии, латеральной подкожной вены руки и передних грудных нервов – с субпекторальным пространством.

Кожа толстая, малоподвижная. В подкожной клетчатке проходят кожные нервы, являющиеся ветвями подмышечного и задних надключичных нервов. Собственная фасция развита слабо. Под ней расположены трапециевидная (m. trapezius) и широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi), прикрывающие верхний и нижний отдел лопатки. Глубже следуют плотные апоневротические листки, сращенные с краями лопатки и лопаточной остью. Это надостная и подостная фасции (fasciae supra- et infraspinatus), которые вместе с одноименными ямками лопатки образуют костнофиброзное влагалище для мышц. Надостную ямку выполняет надостная мышца (m. supraspinatus), в подостной ямке располагаются подостная (m. infraspinatus) и малая круглая (m. teres minor – прилежит к латеральному краю лопатки) мышцы. Эти мышцы прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. От нижнего угла лопатки берет начало большая круглая мышца (m. teres major), прикрепляющаяся к гребню малого бугорка плечевой кости. Подлопаточную ямку заполняет подлопаточная мышца (m. subscapularis), покрытая одноименной фасцией.

Между малой круглой и латеральным краем подлопаточной мышцы сверху, большой круглой мышцей снизу и плечевой костью образуется межмышечный промежуток, который пересекает длинная головка трехглавой мышцы. В итоге образуются два отверстия: трехстороннее (foramen trilaterum), расположенное медиальнее, и четырехстороннее (for. quadrilaterum), занимающее более латеральное положение. Трехстороннее отверстие ограничено сверху подлопаточным и малой круглой мышцами, снизу – большой круглой, латерально – длинной головкой трехглавой. Через это отверстие проходят сосуды, огибающие лопатку (a. et v. circumflexae scapulae). Границы четырехстороннего отверстия образуют: сверху – подлопаточное и малая круглая мышцы, снизу – большая круглая мышца, медиально - длинная головка трехглавой мышцы, латерально - плечевая кость. Через это отверстие проходят подмышечный нерв (n. axillaris) и задние, огибающие плечо сосуды (a. et v. circumflexae humeri posteriora).

Кпереди от подлопаточной фасции, между ней и передней зубчатой мышцей, расположена предлопаточная клетчаточная щель, которая является непосредственным продолжением подмышечной впадины и содержит, кроме рыхлой жировой клетчатки, сосуды, нервы и лимфатические узлы.

Область лопатки кровоснабжается из трех артерий. Надлопаточная артерия (a. suprascapularis) – ветвь щитошейного ствола из подключичной артерии. Эта артерия вместе с одноименным нервом (из плечевого сплетения) проходит через вырезку лопатки в надостную ямку. Здесь сосудисто-нервный пучок располагается под мышцей, затем огибает основание акромиального отростка и проникает в подостную ямку. В толще подостной мышцы кровеносные сосуды образуют множественные анастомозы с двумя другими сосудами. Артерия и вена, огибающие лопатку, - ветви подлопаточных сосудов (a. et v. subscapulares) из подмышечных сосудов, через трехстороннее отверстие идут к латеральному краю лопатки и вступают в подостную ямку. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи (r. profundus a. transversae coli из подключиной артерии) вместе с веной и дорсальным нервом лопатки (n. dorsalis scapulae из плечевого сплетения) спускаются вдоль медиального края лопатки, отдавая ветви в надостную и подостную ямки к соответствующим мышцам. Артериальные анастомозы области лопатки играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушении кровотока в подключичной и подмышечной артериях, на участке между отхождением щитошейного ствола от подключичной артерии и подлопаточной артерии – от подмышечной.

Клетчаточные пространства лопаточной области имеют связь с клетчаточными пространствами соседних областей, промежуток между трапециевидной и надостной мышцами – с клетчаточным пространством латерального треугольника шеи. Вблизи шейки лопатки надостная и подостная фасция истончается и клетчатка над- и подостного лож сообщается с клетчаткой поддельтовидного пространства. По ходу сосудов, окружающих лопатку, клетчатка подостного ложа через трехстороннее отверстие, связана с клетчаткой подмышечной ямки, с которой сообщается и предлопаточная клетчаточная щель.

Кожа покрыта волосами и содержит большое количество потовых, апокринных и сальных желез. В подкожной клетчатке расположено 5-6 поверхностных лимфатических узелков и межреберно-плечевые нервы (nn. intercostobracheales – соединительные ветви от II-III межреберных нервов к медиальному кожному нерву плеча). Поверхностная фасция выражена слабо. Собственная фасция (fascia axillaris) более плотная по краям и тонкая в центре, где ее прободают многочисленные лимфатические сосуды, артерии, нервы. По снятии собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную ямку. Последняя имеет форму усеченной пирамиды, основанием обращенной вниз и латерально, а вершиной – вверх и медиально. Подмышечная ямка имеет четыре стенки.

Передняя стенка образована большой и малой грудными мышцами, в ней различают три треугольника: ключично-грудной, грудной и субпекторальный (см. Подключичную область).

Заднюю стенку составляют подлопаточная мышца, широчайшая мышца спины, большая и малая круглая мышцы. Между мышцами здесь имеются отверстия – трех- и четырехстороннее (см. Лопаточную область). Медиальную стенку образует грудная клетка с покрывающей ее передней зубчатой мышцей, латеральная стенка – плечевая кость с клювовидно-плечевой и короткой головкой двуглавой мышцы плеча.

Подмышечная ямка заполнена рыхлой жировой клетчаткой, в которой располагаются лимфатические узлы, подмышечные сосуды и плечевое сплетение. Подмышечная артерия (a. axillaris) является продолжением подключичной, которая переходит в нее у наружного края I ребра. На уровне нижнего края широчайшей мышцы спины подкрыльцовая артерия продолжается в плечевую. Проекция артерии проводится по передней границе роста волос (по Н.И.Пирогову) или по линии, отделяющей переднюю треть ширины подмышечной ямки от средней. На всем протяжении вена лежит кнутри от артерии и более поверхностно. Топография элементов сосудисто-нервного пучка рассматривается по треугольникам передней стенки подмышечной ямки.

В ключично-грудном треугольнике кнутри от подмышечной артерии проходит вена, кверху и снаружи – плечевое сплетение. От подмышечной артерии отходят верхняя грудная (a. thoracica superior – разветвляется в двух верхних межреберных промежутках) и грудоакромиальная артерия (a. thoracoacromialis) со своими ветвями.

В грудном треугольнике кнутри от артерии располагается медиальный пучок (fasc. medialis) плечевого сплетения и подмышечная вена, кнаружи – латеральный (fasc. lateralis), а сзади – задний пучок (fasc. posterior) плечевого сплетения. От подмышечной артерии отходит латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis), которая в сопровождении длинного грудного нерва (n. thoracicus longus) идет к мышцам боковой поверхности грудной клетки и молочной железе.

В субпекторальном треугольнике из пучков плечевого сплетения возникают нервы верхней конечности. Из латерального пучка образуются мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) и латеральный корешок (radix lateralis) срединного нерва (n. medianus). От медиального пучка отходит медиальный корешок (radix medialis) срединного нерва, локтевой нерв (n. ulnaris), медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis) и медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis). Задний пучок распадается на два нерва: лучевой (n. radialis) и подмышечный (n. axillaris).

Нервы окружают подмышечную артерию. Срединный нерв лежит впереди артерии; медиально от нее расположены локтевой, кожный нерв предплечья и кожный нерв плеча; снаружи от артерии проходит мышечно-кожный нерв, а сзади – лучевой и подмышечный. Вена расположена медиальнее нервов, образованных из медиального пучка. От подмышечной артерии в этом отделе отходят три крупные ветви: подлопаточная (a. subscapularis), передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость (aa. circumflexae humeri anterior et posterior). Подлопаточная артерия, самая крупная ветвь подмышечной артерии, в сопровождении вен проходит вдоль нижнего края подлопаточной мышцы и распадается на концевые ветви: грудно-спинную артерию (a. thoracodorsalis), которая вместе с одноименным нервом (из плечевого сплетения) направляется вниз, вдоль латерального края лопатки (снабжает кровью широчайшую мышцу спины, подлопаточную мышцу) и артерию, огибающую лопатку, проникающую через трехстороннеее отверстие в подостную ямку. Задняя артерия, огибающая плечевую кость, вместе с подмышечным нервом, проходя через четырехстороннее отверстие, огибают хирургическую шейку плечевой кости сзади и разветвляются в дельтовидной мышце, снабжая ветвями и плечевой сустав.

Лимфатические узлы подмышечной впадины составляют пять связанных между собой групп. Грудные узлы (nodi lymphatici axillares pectorales) располагаются по ходу латеральных грудных сосудов. В них поступает лимфа от поверхностных слоев переднебоковой поверхности груди и брюшной стенки, а также от грудной железы. Латеральная группа (nodi lymphatici axillares laterales) включает узлы, лежащие по ходу подмышечной вены, которые принимают лимфу от верхней конечности и грудной железы. Заднюю группу составляют подлопаточные узлы (nodi lymphatici axillares subscapulares), расположенные вокруг подлопаточных сосудов. Они собирают лимфу от верхней части спины и плечевого сустава. Центральные узлы (nodi lymphatici axillares centrales) находятся в центре жирового скопления подмышечной ямки, часть их лежит поверхностно над подмышечной фасцией. В эти узлы поступает лимфа от лимфатических сосудов верхней конечности, груди и спины и части сосудов грудной железы. Узлы ключично-грудного треугольника, расположенные возле подмышечной вены, называются верхушечными (nodi lymphatici axillares apicales). В них оканчиваются выносящие сосуды всех групп узлов подмышечной области. Верхушечные узлы имеют также связи с узлами грудной железы, плевры, шейными и надключичными. Это необходимо учитывать при распространении лимфатическим путем гнойной инфекции и метастазов злокачественных новообразований.

Клетчатка подмышечной ямки сообщается сзади с предлопаточной клетчаткой, спереди – с клетчаткой под грудными мышцами, сверху – с клетчаткой межлестичного промежутка (spatium interscalenum) по ходу сосудисто-нервного пучка, снизу – с клетчаткой дельтовидной области, а также с глубокими отделами передней и задней областей плеча.

Дельтовидная область (regio deltoidea) соответствует положению дельтовидной мышцы. Из внешних ориентиров здесь хорошо прощупываются акромиальный и клювовидный отросток лопатки.

Кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. В подкожной клетчатке проходят поверхностные нервы, иннервирующие кожу этой области: верхний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior), ветвь подмышечного нерва и задние надключичные нервы (nn. supraclaviculares posteriores) из шейного сплетения.

Собственная фасция образует влагалище для дельтовидной мышцы, которая начинается от наружного конца ключицы, акромиона и лопаточной ости, прикрепляется к дельтовидной бугристости плечевой кости. Под мышцей находится поддельтовидное клетчаточное пространство (spatium subdeltoideum), в котором, помимо клетчатки, расположены сухожилия мышц, прикрепляющихся к плечевой кости, синовиальные сумки, сосуды и нервы.

К большому бугорку плечевой кости прикрепляются надостная, подостная и малая круглая мышцы, к малому бугорку – подлопаточная мышца. В межбугорковой бороздке (sul. intertubercularis) проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, окруженное синовиальным межбугорковым влагалищем (vagina synovialis intertubercularis). Кнутри от этого сухожилия лежат короткая головка двуглавой и клювовидно-плечевая мышца.

В поддельтовидном пространстве располагаются синовиальные сумки. Наиболее крупная из них поддельтовидная (b. subdeltoidea) расположена поверх большого бугорка плечевой кости и сухожилия подостной мышцы. Выше, под акромионом и сухожилием надостной мышцы, лежит подакромиальная сумка (b. subacromialis). Подсухожильная сумка подлопаточной мышцы (b. subtendinea m. subscapularis) расположена у основания клювовидного отростка под сухожилием подлопаточной мышцы и сообащется с полостью плечевого сустава.

Подмышечный нерв (n. axillaris) вместе с задней артерией, огибающей плечевую кость, проходит в эту область из подмышечной ямки через четырехстороннее отверстие. Нерв снабжает двигательными ветвями дельтовидную и малую круглую мышцы, отдает ветви к плечевому суставу. От него отходит также наружный кожный нерв плеча. Передняя и задняя огибающие плечевую кость артерии анастомозируют друг с другом в области хирургической шейки плеча и отдают ветви к дельтовидной мышце и плечевому суставу.

Клетчатка поддельтовидного пространства по ходу сосудисто-нервного пучка через четырехстороннее отверстие сообщается с клетчаткой подмышечной ямки, а также с над- и подостными ямками лопатки.

Плечевой сустав (articulatio humeri) образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки (cavitas glenoidalis scapulae), увеличенной за счет суставной губы (labrum glenoidale). Суставная капсула прикрепляется по краю суставной впадины и к анатомической шейке плеча. Ее укрепляет клювовидно-плечевая связка (lig. coracohumerale), волокна которой идут от клювовидного отростка (processus coracoideus) к большому бугорку и межбугорковой борозде. Верхняя, средняя и нижняя суставно-плечевые связки (ligg. glenohumeralia superior, medialis et inferior) представляют утолщенные участки фиброзного слоя суставной сумки.

Синовиальная оболочка сустава образует три заворота, за счет которых увеличивается полость сустава. Подлопаточный заворот (recessus subscapularis) располагается под клювовидным отростком и является синовиальной сумкой подлопаточной мышцы. Межбугорковый заворот образуется за счет выпячивания синовиальной оболочки вдоль сухожилия длинной головки двуглавой мышцы (синовиальное межбугорковое влагалище), слепо оканчивающегося на уровне хирургической шейки плечевой кости. Подмышечный заворот (recessus axillaris) расположен в нижнем отделе капсулы в щели между подлопаточной мышцей и началом длинной головки трехглавой. Синовиальные завороты являются слабыми местами капсулы сустава, из которых возможно распространение инфекции в околосуставные клетчаточные пространства: предлопаточное костно-фиброзное ложе, подмышечную область, поддельтовидное пространство.

К суставной капсуле прилежат мышцы: спереди и изнутри – подлопаточная, клювовидно-плечевая, короткая головка двуглавой, большоая грудная, сзади – надостная, подостная и малая круглая, снаружи – дельтовидная.

Кровоснабжение плечевого сустава осуществляется из передней и задней артерий, огибающих плечевую кость, и грудоакромиальной артерии.

Иннервируют сустав надлопаточные и подмышечный нервы.

Область плеча (reg. brachii). Верхнюю границу представляет линия, проведенная через нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, нижнюю – линия, проходящая на 4 см выше надмыщелков плечевой кости. На передней поверхности плеча заметны контуры двуглавой мышцы, по сторонам которой определяются две борозды: медиальная и латеральная (sulci bicipitales medialis et lateralis).

Кожа сравнительно тонкая на передней поверхности и более толстая на задней, подвижная. Кожу иннервируют: спереди и изнутри – ветви медиального кожного нерва плеча и межреберно-плечевые нервы (nn. intercostobrachiales), снаружи и сверху – подмышечный нерв и его ветвь – латеральный кожный нерв плеча, прободающий собственную фасцию на уровне заднего края дельтовидной мышцы; сзади и снизу – задний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii posterior) – ветвь лучевого нерва, который появляется над собственной фасцией на уровне середины плеча.

В подкожной клетчатке проходит поверхностная фасция, под которой расположены поверхностные вены: латеральная и медиальная подкожные вены руки. Латеральная подкожная вена руки проходит по латеральному краю двуглавой мышцы, затем в дельтовидно-грудной борозде проникает под собственную фасцию, а в дельтовидно-грудном треугольнике прободает ключично-грудную фасцию и вливается в подмышечную или подключичную вену. Медиальная подкожная вена руки располагается медиальнее внутреннего края двуглавой мышцы. В нижней трети плеча она проходит под собственной фасцией, а в средней трети – под фасцией или между двумя ее листками. Здесь вена обычно вливается в медиальную плечевую вену или принимает обе плечевые вены и продолжается в подмышечную вену.

Фасция плеча (fascia brachii) образует фасциальные вместилища для мышц и сосудисто-нервных пучков. К медиальному и латеральному краям плечевой кости от фасции отходят медиальная и латеральная межмышечные перегородки плеча (septa intermuscularis brachii medialis et lateralis), в результате чего образуются два мышечных ложа: переднее и заднее. Медиальная межмышечная перегородка расположена между плечевой мышцей и медиальной головкой трехглавой, латеральная – в середине плеча, проходит между плечевой мышцей и латеральной головкой трехглавой, а в нижней трети разделяет плечелучевую и трехглавую мышцы. В переднем фасциальном вместилище расположены сгибатели: двуглавая, плечевая, клювовидно-плечевая и плечелучевая мышцы, в заднем ложе – разгибатель, трехглавая мышца.

Двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii) занимает более поверхностное положение, начинается двумя головками: длинной (caput longum) от надсуставного бугорка (tuberculum supraglenoidale scapulae) и короткой (caput breve) от клювовидного отростка.

Клювовидно-плечевая мышца (m. coracobrachialis) проходит в верхней трети плеча, сзади и медиально от двуглавой мышцы. Начинается она от клювовидного отростка лопатки вместе с короткой головкой двуглавой, прикрепляется к плечевой кости в средней трети.

Плечевая мышца (m. brachialis) располагается глубже двуглавой в нижней половине плеча. Начинается от передней поверхности плечевой кости, прикрепляется к бугристости локтевой кости.

Плечелучевая мышца (m. brachioradialis) начинается от наружной поверхности плечевой кости в нижней трети и прикрепляется к шиловидному отростку лучевой кости.

Трехглавая мышца (m. triceps brachii) берет начало тремя головками: длинной (caput longum) – от подсуставного бугорка (tuberculum infraglenoidale scapulae), медиальной и латеральной – от плечевой кости, прикрепляется к локтевому отростку (olecranon).

Сосуды и нервы. Плечевая артерия с двумя венами и срединным нервом проходит вдоль медиальной борозды двуглавой мышцы. В верхней трети плеча нерв расположен латерально от артерии, в средней трети он пересекает артерию, чаще спереди, а в нижней лежит медиальнее артерии. Проекционная линия плечевой артерии проходит по медиальному краю двуглавой мышцы.

В верхней трети плеча медиальнее плечевой артерии проходит локтевой нерв. В середине плеча он прободает медиальную межмышечную перегородку и вместе с верхней локтевой коллатеральной артерией переходит в заднее мышечное ложе и располагается в толще медиальной головки трехглавой мышцы.

Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) проходит через клювовидно-плечевую мышцу. Отдает двигательные ветви к двуглавой и плечевой мышцам и дальше располагается между этими мышцами. В нижней трети плеча нерв прободает собственную фасцию и получает название латерального кожного нерва предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis).

Лучевой нерв (n. radialis) на границе с подмышечной ямкой лежит позади плечевой артерии (a. brachialis), а затем вместе с глубокой артерией плеча (a. profunda brachii) и сопровождающимися венами проходит между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы в спиралевидный канал (canalis spiralis). Этот канал образован бороздкой лучевого нерва (sulcus n. radialis) плечевой кости и трехглавой мышцей. Обогнув кость в нижней трети плеча, нерв появляется на наружной поверхности его между плечевой и плечелучевой мышцами. Лучевой нерв иннервирует трехглавую мышцу, плечелучевую и отдает кожные ветви к задней поверхности плеча и предплечья (nn. cutanei brachii et antebrachii posteriora). Проекционная линия для обнажения нерва на задней и наружной поверхности плеча проводится от середины заднего края дельтовидной мышцы к нижнему концу латеральной борозды двуглавой мышцы.

Ветви плечевой артерии: глубокая артерия плеча (a. profunda brachii) отходит в самом верхнем отделе плеча, сопровождает лучевой нерв; верхняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris superior) ответвляется в верхней трети плеча и присоединяется к локтевому нерву; нижняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris inferior) отходит на границе с локтевой областью; многочисленные ветви – к мышцам переднего ложа. Глубокая артерия плеча на уровне середины плеча разделяется на две ветви: среднюю коллатеральную артерию (a. collateralis media) – идет к медиальной головке трехглавой мышцы и лучевую коллатеральную артерию (a. collateralis radialis), которая сопровождает лучевой нерв, кровоснабжает трехглавую мышцу.

Топографическую анатомию плеча изучают на поперечных срезах, проведенных на разном уровне.

В верхней трети плеча, на границе с подмышечной областью собственная фасция с латеральной стороны окружает дельтовидную мышцу, которая составляет значительный объем этого отдела конечности, и сухожилие большой грудной мышцы. Затем фасция покрывает мышцы плеча. С медиальной стороны от фасции отходит медиальная межмышечная перегородка, разделяющая мышцы плеча на переднюю и заднюю группы. В переднем мышечном ложе наиболее медиально лежит клювовидно-плечевая мышца, рядом с ней – короткая и длинная головки двуглавой мышцы. Сухожилия широчайшей мышцы спины и большой круглой непосредственно прилежат к межмышечной перегородке. Заднее мышечное ложе заполняют длинная и латеральная головки трехглавой мышцы. Между двумя листками расщепившейся медиальной межмышечной перегородки и собственной фасции плеча, в том месте, где от нее отходит перегородка, образуется фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка. Основной сосудисто-нервный пучок расположен между клювовидно-плечевой и трехглавой мышцами. Он состоит из плечевой артерии, двух вен и нервов. Латеральнее артерии проходит срединный нерв, медиальнее – локтевой, еще медиальнее под фасцией – медиальный кожный нерв предплечья. Позади артерии на некотором расстоянии от нее располагается лучевой нерв с глубокими плечевыми сосудами. В толще клювовидно-плечевой мышцы или между нею и короткой головкой двуглавой виден мышечно-кожный нерв. В бороздке между дельтовидной и большой грудной мышцей проходит латеральная подкожная вена руки. В средней трети плеча четко выявляются переднее и заднее костно-фиброзные мышечные ложа. В переднем ложе на плечевой кости и фасциальных перегородках располагается толстая плоская плечевая мышца, а над ней под фасцией – двуглавая мышца; медиальнее которой проходит плечевая артерия с венами и срединный нерв, который чаще лежит впереди артерии, реже – позади нее. Между двуглавой и плечевой мышцами виден мышечно-кожный нерв. В заднем мышечном ложе вблизи медиальной межмышечной перегородки расположен локтевой нерв с сопровождающими его верхними локтевыми коллатеральными сосудами. Непосредственно на плечевой кости под трехглавой мышцей проходит лучевой нерв с глубокими плечевыми сосудами.

В подкожной клетчатке в латеральной борозде двуглавой мышцы лежит латеральная подкожная вена руки, а кнутри от медиального края двуглавой мышцы между листками собственной фасции проходит медиальная подкожная вена с медиальным кожным нервом предплечья.

В нижней трети плеча основной сосудисто-нервный пучок по-прежнему проходит в медиальной борозде двуглавой мышцы, срединный нерв на этом уровне располагается медиальнее артерии. Под собственной фасцией между плечевой мышцей и латеральным краем двуглавой выходит мышечно-кожный нерв, а в глубине промежутка между плечевой и плечелучевой мышцами располагается лучевой нерв с сопровождающими его лучевыми окольными сосудами. В заднем мышечном ложе, в толще медиальной части трехглавой мышцы проходят локтевой нерв с верхними коллатеральными локтевыми сосудами.