Практикум по топографической анатомии. Под общей редакцией Б. С. Гудимова

Между мышечными группами образуются две передние локтевые борозды: латеральная, или лучевая, и медиальная, или локтевая (sulci cubitales anteriores medialis et lateralis). В латеральной борозде проходит лучевой нерв вместе с лучевой коллатеральной артерией. Нерв появляется у верхней границы области, в промежутке между плечевой и плечелучевой мышцами, и делится на две ветви: поверхностную и глубокую. Поверхностная ветвь (r. superficialis n. radialis) направляется дальше на переднюю поверхность предплечья в лучевую борозду (sulcus radialis), глубокая (r. profundus n. radialis) прободает супинатор (m. supinator) и проходит на тыльную поверхность предплечья. В медиальной борозде находятся плечевая артерия с двумя венами и срединный нерв, который располагается на 1 см кнутри от артерии. Под фасцией Пирогова плечевая артерия делится на лучевую и локтевую. Лучевая артерия идет на предплечье в борозде между круглым пронатором и плечелучевой мышцей, а локтевая – между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Срединный нерв покидает локтевую область между головками круглого пронатора.

В месте деления плечевой артерии расположено несколько лимфатических узелков, в которые вступают глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности.

Задняя локтевая область (reg. cubiti posterior). Кожа толстая, подвижная. Под кожей на уровне локтевого отротска лежит локтевая подкожная синовиальная сумка (b. subcutanea olecrani). Фасция плотная, имеет вид апоневроза, сращена с костными выступами. Между внутренним надмыщелком и локтевым отростком проходит локтевой нерв, который направляется на предплечье между головками локтевого сгибателя кисти. Нерв прилежит к сумке локтевого сустава, его сопровождает верхняя локтевая коллатеральная артерия.

В пределах локтевой ямки от лучевой артерии (a. radialis) отходит лучевая возвратная артерия (a. recurrens radialis). Локтевая артерия отдает локтевую возвратную артерию (a. recurrens ulnaris), образующую две ветви – переднюю и заднюю (rr. anterior et posterior). Крупная ветвь локтевой артерии – общая межкостная (a. interossea communis) отдает возвратную межкостную артерию (a. recurrens interossea) и делится на переднюю и заднюю.

Возвратные артерии анастомозируют с коллатеральными, образуя артериальную локтевую суставную сеть (rete articulare cubiti). За счет этой сети кровоснабжаются локтевая область и локтевой сустав, а также осуществляется коллатеральное кровоснабжение верхней конечности при нарушении проходимости плечевой артерии или одной из ее ветвей в пределах локтевой области. Локтевую суставную сеть составляют 4 анастомоза: верхняя локтевая коллатеральная артерия с задней ветвью локтевой возвратной артерии, нижняя локтевая коллатеральная артерия с передней ветвью локтевой возвратной артерии, лучевая коллатеральная артерия с лучевой возвратной артерией, средняя коллатеральня артерия с возвратной межкостной артерией.

Локтевой сустав (articulatio cubiti) включает три сустава: плечелоктевой (articulatio humeroulnaris) – между блоком плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой (в этом суставе производится сгибание и разгибание предплечья); плечелучевой (articulatio humeroradialis) – образован головкой мыщелка плечевой кости (capitulum humeri) и ямкой головки луча (в нем производится сгибание и разгибание, пронация и супинация, вращательное движение); проксимальный лучелоктевой сустав (articulatio radiounlaris proximalis) – между суставной окружностью луча и лучевой вырезкой локтевой кости (в этом суставе осуществляются вращательные движения). Капсула сустава менее прочная сзади. На плечевой кости она прикрепляется спереди над лучевой и венечной ямками, сзади – над ямкой локтевого отростка, с боков – к основаниям надмыщелков. На костях предплечья сумка фиксируется по краям суставных хрящей, а также к шейке лучевой кости, выше ее бугристости. В области лучелоктевого сустава суставная капсула образует слепое мешкообразное выпячивание (recessus sacciformis).

Суставную капсулу укрепляют следующие связки: кольцевая связка лучевой кости (lig. annulare radii) – охватывает головку и шейку лучевой кости, прикрепляется к краям лучевой вырезки (incisura radialis ulnae), локтевая коллатеральная связка (lig. collaterale ulnare) – проходит от внутреннего надмыщелка к локтевой кости, лучевая коллатеральная связка (lig. collaterale radiale) – идет от наружного надмышелка к лучевой кости.

Эпифизарные линии располагаются в полости сустава. Кровоснабжается сустав преимущественно из локтевой суставной сети. Иннервация осуществляется за счет ветвей лучевого, срединного и локтевого нервов.

Собственная фасция предплечья (fascia antebrachii) образует влагалища для мышц и сосудисто-нервных пучков. В проксимальном отделе она толстая, а дистально истончается. От нее к лучевой кости отходят передняя и задняя межмышечная перегородки, которые вместе с костями предплечья и межкостной мембраной образуют три костно-фасциальных мышечных ложа: переднее, латеральное и заднее. В переднем ложе располагаются сгибатели запястья и пальцев, а также пронаторы; в латеральном – плечелучевая мышца, длинный и короткий лучевые разгибатели запястья; в заднем – разгибатели пальцев, локтевой разгибатель запястья и супинатор.

Мышцы расположены в четыре слоя. В первом слое снаружи кнутри проходят: плечелучевая мышца (m. brachioradialis) – начинается от наружного края плечевой кости в нижней трети, прикрепляется к лучевой кости над шиловидным отростком; круглый пронатор (pronator teres) – начинается двумя головками от внутерннего надмыщелка плечевой кости и бугристости локтевой кости, прикрепляется к лучевой кости в средней трети; лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis) – берет начало от медиального надмыщелка плеча, прикрепляется к основанию II пястной кости; длинная ладонная мышца (m. palmaris longus) – начинается от медиального надмыщелка, вплетается в ладонный апоневроз; локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris) – идет от медиального надмыщелка плеча, заднего края локтевой кости и локтевого отростка к гороховидной косточке.

Второй слой составляет одна мышца – поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis), которая начинается от внутреннего надмыщелка плеча и костей предплечья и прикрепляется к основаниям средних фаланг II-V пальцев.

В третьем слое расположены две мышца: глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus) - начинается от локтевой кости, прикрепляется к основаниям ногтевых фаланг II-V пальцев и длинный сгибатель I пальца кисти (m. flexor pollicis longus) – начинается от лучевой кости, прикрепляется к основанию ногтевой фаланги I пальца.

В четвертом слое в нижней трети предплечья лежит квадратный пронатор (m. pronator quadratus) – начинается от локтевой кости, прикрепляется к лучевой.

Между мышцами образуются три бороздки: лучевая (sul. radialis), в верхней трети предплечья расположена между плечелучевой мышцей и круглым пронатором, а в средней и нижней третях – между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья; локтевая (sul. ulnaris) ограничена локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев; срединная (sul. medianus) – только в нижней трети предплечья, проходит между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя пальцев.

На передней поверхности предплечья проходят четыре сосудисто-нервных пучка.

Лучевая артерия с двумя венами и поверхностной ветвью лучевого нерва располагается в лучевой бороздке. Нерв лежит латеральнее артерии и сопровождает ее до нижней трети предплечья, где он проходит под сухожилием плечелучевой мышцы, прободает фасцию предплечья и разветвляется в подкожной клетчатке тыльной поверхности запястья и кисти. Проекционная линия лучевой кости проводится по линии, соединяющей середину локтевого сгиба с внутренним краем шиловидного отростка луча.

Второй сосудисто-нервный пучок составляют локтевая артерия с двумя венами и локтевой нерв. На всем протяжении нерв лежит в локтевой бороздке медиальнее сосудов. В верхней трети предплечья локтевая артерия проходит на значительном расстоянии от нерва под круглым пронатором и поверхностным сгибателем пальцев. Сосуды достигают локтевой борозды на границе верхней и средней трети предплечья. Локтевая артерия в нижних двух третях предплечья проецируется по линии, проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к гороховидной косточке, а проекция локтевого нерва соответствует этой линии на всем протяжении. В проксимальном отделе от локтевой артерии отходит общая межкостная артерия (a. interossea communis), которая делится на переднюю и заднюю (aa. interossea anterior et posterior). Последняя через отверстие в межкостной перепонке переходит на тыл предплечья.

Локтевой нерв переходит в локтевую борозду из задней локтевой области между головками локтевого сгибателя запястья. Он отдает двигательные ветви к этом мышце и к локтевой части глубокого сгибателя пальцев. В средней трети предплечья от локтевого нерва отходят ладонная ветвь (r. palmaris) и тыльная ветвь (r. dorsalis), которая отклоняется кнутри, проходит между локтевой костью и локтевым сгибателем запястья, прободает собственную фасцию предплечья и на границе с запястьем переходит на тыл кисти.

Срединный нерв вместе с сопровождающей его артерией (a. comitans n. medianus) – ветвь передней межкостной артерии и венами составляет третий сосудисто-нервный пучок предплечья, проекционная линия которого проходит от середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы и медиальным надмыщелком плечевой кости к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей. В верхней трети предплечья нерв и сосуды лежат между головками круглого пронатора, пересекают локтевую артерию спереди, проходят между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев и в нижней трети достигают срединной борозды. Срединный нерв снабжает двигательными ветвями круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинную ладонную мышцу, поверхностный сгибатель пальцев, лучевую часть глубокого сгибателя пальцев и длинный сгибатель I пальца, отдает передний межкостный нерв (n. interosseus anterior) и кожную ладонную ветвь (r. palmaris n. mediani).

Четвертый, самый глубокий сосудисто-нервный пучок располагается на передней поверхности межкостной мембраны. Его составляют передняя межкостная артерия с двумя венами и одноименным нервом. Передний межкостный нерв иннервирует длинный сгибатель I пальца, квадратный пронатор и кости предплечья. Артерия прободает межкостную перепонку у верхнего края квадратного пронатора и переходит на заднюю поверхность предплечья, где принимает участие в образовании тыльной сети запястья.

В нижней трети предплечья на границе с запястьем располагается глубокое клетчаточное пространство Пирогова. Оно ограничено сзади квадратным пронатором, а выше – нижним отделом межкостной перепонки, спереди – глубоким сгибателем пальцев. В это пространство выступают проксимальные слепые концы ульнарного и радиального синовиальных мешков. При гнойных тенобурситах возможен прорыв гноя в описанное пространство. Клетчаточная щель между поверхностным и глубоким сгибателем пальцев также может быть местом локализации флегмоны предплечья.

Задняя область (reg. antebrachii posterior). Кожа более толстая, чем на передней поверхности, подвижная. Иннервируется латеральным, медиальным и задним кожными нервами предплечья. В подкожной клетчатке проходят поверхностные вены, образующие латеральную и медиальную вены руки, а также ветви кожных нервов. Собственная фасция отличается значительной толщиной и плотностью, сращена с мышцами.

Мышцы расположены в два слоя. Поверхностный слой включает пять мышц: длинный лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis longus) – берет начало от наружного надмыщелка плечевой кости, прикрепляется к основанию II пястной кости; короткий лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis brevis) – начинается от наружного надмыщелка плеча, прикрепляется к основанию III пястной кости; разгибатель пальцев (m. extensor digitorum) – начинается от латерального надмыщелка плеча и фасции предплечья, прикрепляется к II-V пальцам; разгибатель мизинца (m. extensor digiti minimi) – выделяется из общего разгибателя, прикрепляется к V пальцу; локтевой разгибатель запястья (m. extensor carpi ulnaris) – начинается от латерального надмыщелка плечевой кости и локтевой кости, прикрепляется к основанию V пястной кости.

В глубоком слое располагаются следующие мышцы: супинатор (m. supinator) – начинается от наружного надмыщелка плеча и локтевой кости, прикрепляется к лучевой кости в верхней трети; длинная мышца, отводящая I палец (m. abductor pollicis longus); короткий разгибатель I пальца (m. extensor pollicis brevis) – начинается вместе с предыдущей от задней поверхности костей предплечья и межкостной мембраны, прикрепляется к основной фаланге I пальца; длинный разгибатель I пальца (m. extensor pollicis longus) – начинается от локтевой кости и межкостной перепонки, прикрепляется к основанию ногтевой фаланги I пальца; разгибатель II пальца (m. extensor indicis) – начинается от локтевой кости в нижней трети, переходит в тыльное сухожилие II пальца.

Между мышцами поверхностного и глубокого слоя располагается сосудисто-нервный пучок, состоящий из глубокой ветви лучевого нерва и задней межкостной артерии. Глубокая ветвь лучевого нерва снабжает двигательными ветвями все мышца задней области предплечья.

Между глубоким листком связки, удерживающей сухожилия сгибателей, и костью-трапецией образуется лучевой канал запястья (canalis carpi radialis), в котором проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья, заключенное в синовиальное влагалище.

Третий канал передней области запястья локтевой (canalis carpi ulnaris) образуется у латеральной поверхности гороховидной косточки за счет расщепления в этом месте поверхностного листка связки, удерживающей сухожилия сгибателей. Через канал проходят локтевые сосуды, а кнутри от них – локтевой нерв.

На лучевой стороне поверхностно между сухожилиями плечелучевой мышцы и лучевого сгибателя запястья в сопровождении двух вен проходит лучевая артерия. Она отдает поверхностную ладонную ветвь, которая направляется на ладонь поверх мышц тенара или в их толще и участвует в образовании поверхностной ладонной дуги. После отхождения поверхностной ветви лучевая артерия направляется в «анатомическую табакерку» под сухожилиями длинной мышцы, отводящей I палец, и короткого разгибателя I пальца кисти и далее на тыл кисти.

Между сухожилиями длинной мышцы, отводящей I палец, и короткого разгибателя I пальца с лучевой стороны и сухожилием длинного разгибателя I пальца с локтевой образуется углубление треугольной формы, называемое «анатомической табакеркой», на дне ее располагается ладьевидная кость. Через «анатомическую табакерку» на тыл кисти проходит лучевая артерия, которая отдает здесь тыльную запястную ветвь (r. carpeus dorsalis), вступающую в тыльную сеть запястья (rete carpi dorsalis), и направляется в I межкостный промежуток. В образовании тыльной артериальной сети запястья принимают участие также тыльная запястная ветвь локтевой артерии, передняя и задняя межкостные артерии.

Собственная фасция ладони утолщается в среднем отделе, образуя ладонных апоневроз, который очень прочен и состоит из продольных и поперечных волокон. В него вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы. Продольные пучки ладонного апоневроза проходят на II-V пальцы, участвуя в образовании костно-фиброзных каналов, в которых проходят сухожилия сгибателей пальцев, окруженные синовиальными влагалищами. Поперечные волокна апоневроза в области межпальцевых складок образуют три комиссуры, ограничивающие округлой формы комиссуральные отверстия, через которые сосуды и нервы пальцев выходят из-под ладонного апоневроза в подкожную клетчатку пальцев. В области комиссуральных отверстий подкожная клетчатка ладони образует жировые выпячивания, ограниченные соединительнотканными тяжами, которые соединяют в этих местах кожу ладони с продольными волокнами ладонного апоневроза, переходящими на пальцы. По ходу пальцевых сосудисто-нервных пучков подкожная клетчатка комиссуральных пространств сообщается со средним клетчаточным пространством ладони, расположенным под ладонным апоневрозом. От ладонного апоневроза к костям отходят две перегородки. Одна из них (латеральная) идет к III, а вторая (медиальная) – к V пястным костям. Перегородки соединяются с глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мышцы. Так образуются три фасциальных ложа. В латеральном ложе располагаются мышцы возвышения I пальца: короткая мышца, отводящая I палец (m. abductor pollicis brevis), короткий сгибатель I пальца (m. flexor pollicis brevis), мышца, противопоставляющая I палец (m. opponens pollicis), а также проходит сухожилие длинного сгибателя I пальца, окруженное лучевым синовиальным мешком. Спереди и снаружи ложе ограничено собственной фасцией ладони, с внутренней стороны – латеральной межмышечной перегородкой, прикрепляющейся к III пястной кости, а сзади граничит с I тыльной межкостной мышцей. В дубликатуре наружной перегородки проходят сухожилия сгибателей II пальца и первая червеобразная мышца.

В медиальном ложе располагаются мышцы возвышения V пальца: мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi), короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi), мышца, противопоставляющая его (m. opponens digiti minimi). Спереди и снаружи ложе ограничено собственной фасцией ладони, а снаружи – медиальной межмышечной перегородкой. Сзади оно примыкает к V пястной кости и III ладонной межкостной мышце. Вне ложа медиально над ладонной фасцией лежит короткая ладонная мышца.

Среднее ложе содержит сухожилия сгибателей пальцев, заключенные в локтевой синовиальный мешок, три червеобразные мышцы, а также поверхностную ладонную дугу с ее ветвями и ветви срединного и локтевого нервов. Спереди ложе ограничивают ладонный апоневроз, с боков – межмышечные перегородки, сзади – глубокая фасция ладони.

Под глубокой ладонной фасцией располагаются: мышца, приводящая I палец (m. abductor pollicis), состоящая из поперечной и косой головок, ладонные межкостные мышцы, глубокая ветвь локтевого нерва, иннервирующая эти мышцы и глубокая ладонная дуга.

Сосуды и нервы. Непосредственно под ладонным апоневрозом в клетчатке находится поверхностная ладонная дуга (arcus palmaris superficialis). Она образуется главным образом за счет локтевой артерии, которая анастомозирует с поверхностной ветвью лучевой артерии. От дуги отходят три крупные ветви: общие ладонные пальцевые артерии (aa. digitales palmares communes), которые на уровне головок пястных костей выходят из-под ладонного апоневроза, принимают в себя ладонные пястные артерии, отходящие от глубокой ладонной дуги, и делятся на собственные ладонные пальцевые артерии, снабжающие кровью обращенные друг к другу стороны II, III, IV и V пальцев.

Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва и поверхностной ветви локтевого нерва (r. superficialis n. ulnaris). Из эти ветвей образуются общие ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares communes), которые, подходя к пальцам, делятся на собственные ладонные пальцевые нервы. Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторону IV пальца, локтевой – V палец и локтевую сторону IV.

У основания гипотенара от ствола локтевого нерва отходит глубокая ветвь, которая идет вместе с глубокой ветвью локтевой артерии. Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует мышцы возвышения V пальца, все межкостные, III и IV червеобразные, мышцу, приводящую I палец и глубокую головку короткого сгибателя I пальца; срединный нерв – остальные мышцы возвышения I пальца, I и II червеобразные мышцы.

На межкостных мышцах под глубокой ладонной фасцией располагается глубокая ладонная дуга (arcus palmaris profundus). Она образуется за счет глубокой ладонной ветви лучевой артерии (переходит с тыла через I межпястный промежуток), анастомозирующей с глубокой ветвью локтевой артерии. От дуги отходят ладонные пястные артерии (aa. metararpeae palmares), которые анастомозируют с одноименными тыльными артериями и сливаются с общими ладонными пальцевыми артериями. Глубокая ладонная дуга расположена более проксимально, чем поверхностная.

Среднее ладонное клетчаточное пространство расположено в среднем мышечном ложе и состоит из двух отделов: поверхностного и глубокого. Поверхностное пространство – это щель между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, ее называют подапоневротической. Глубокая клетчаточная щель занимает промежуток между сухожилиями сгибателей пальцев и глубокой ладонной фасцией, ее называют подсухожильной. В подапоневротическом клетчаточном промежутке (щели) проходит поверхностная ладонная дуга и ветви срединного и локтевого нервов. По ходу сосудов и нервов эта щель через комиссуральные отверстия сообщается с подкожной клетчаткой области головок пястных костей. Клетчатка глубокого отдела среднего пространства ладони по каналам червеобразных мышц сообщается с клетчаткой тыльной поверхности III, IV и V пальцев. В проксимальном направлении это пространство через канал запястья (canalis carpi) имеет связь с глубоким клетчаточным пространством Пирогова на предплечье.

Тыльный апоневроз покрывает сухожилия разгибателей, под которыми располагаются тыльные межкостные мышцы. Под сухожилиями разгибателей проходят тыльные пястные артерии (aa. metacarpeae dorsales), которые у основания пальцев разделяются на тыльные пальцевые артерии (aa. digitales dorsales). На тыле кисти имеются два клетчаточных пространства: подкожное и подапоневротическое.

Подкожная клетчатка ладонной поверхности плотная, разделена прочными вертикально расположенными фиброзными пучками, соединяющими сосочковый слой кожи с надкостницей концевых фаланг и фиброзными влагалищами сухожилий сгибателей. Поэтому при нагноении в подкожной клетчатке процесс обычно распространяется на глубину, на подлежащие ткани. На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше, подкожножировой слой развит слабо. Кожа имеет волосы.

В коже и подкожной клетчатке пальцев располагается густая сеть лимфатических капилляров, отводящие лимфатические сосуды от этой сети переходят на тыл кисти. В связи с этим гнойные воспалительные процессы на ладонной поверхности пальцев и кисти сопровождаются отеком тыла кисти. Вены также лучше выражены на тыльной поверхности пальцев. В подкожной клетчатке на боковых поверхностях пальцев проходят пальцевые артерии и нервы. Каждый палец имеет четыре сосудисто-нервных пучка. На ладонной поверхности пальцев артерии и нервы доходят до концевых фаланг, а на тыльной – лишь до средних фаланг. Поэтому часть средних и концевые фаланги тыльной поверхности пальцев снабжаются ладонными артериями и нервами.

Продольные пучки ладонного апоневроза переходят на пальцы и прикрепляются по краям ладонной поверхности фаланг, образуя костно-фиброзные каналы, в которых проходят сухожилия сгибателей пальцев, окруженные синовиальными влагалищами. Фиброзные влагалища подкрепляются плотными соединительнотканными пучками, имеющими характер связок (кольцевые, косые, крестообразные). Благодаря этому сухожилия прижимаются к фалангам и не отходят от них при сгибании пальцев.

Синовиальные влагалища покрывают сухожилия сгибателей от уровня головок пястных костей до основания концевых фаланг и имеют два листка, переходящих один в другой – париетальный (перитендиний) и висцеральный (эпитенон). Перитендиний выстилает фиброзный канал изнутри, а эпитенон покрывает сухожилия по всей окружности за исключением небольшого участка сзади, где к сухожилию подходят питающие его сосуды. Этот участок называется брыжейкой сухожилий (мезотендиний). При гнойных процессах экссудат заполняет полость синовиального влагалища, сдавливает сосуды в области мезотендинея, вследствие чего может наступить омертвение сухожилия.

Каждый палец на ладонной поверхности имеет два сухожилия. Сухожилие поверхностного сгибателя пальца расположено над сухожилием глубокого сгибателя. Оно расщепляется на две ножки и прикрепляется к основанию средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя выходит через отверстие между этими ножками и прикрепляется к основанию ногтевой фаланги. На тыле фаланг сухожилия разгибателей пальцев переходят в тыльные апоневрозы пальцев, которые расщепляются на три части. Средние прикрепляются к основаниям средних фаланг, а боковые – к основаниям ногтевых.