Правил а комбинированного страхования средств наземного транспорта г. Екатеринбург общие положения

жүктеу/скачать 0.97 Mb.

бет	7/8
Дата	10.06.2016
өлшемі	0.97 Mb.
	#126540
түрі	Правила

1 2 3 4 5 6 7 8

З А Я В Л Е Н И Е
А К Т О С М О Т Р А
К А Л Ь К У Л Я Ц И Я (Р А С Ч Е Т) №__________
С Т О И М О С Т Ь Р Е М О Н Т А

Образец

Исх. № ____________________________

“_”200г. ____________________________________

(должность руководителя страховой организации,

Вх. №___________________ наименование страховой организации,

“___”______________200__г. фамилия и инициалы руководителя страховой организации)

________________________ от____________________________________________

(подпись лица, зарегистрировавшего ______________________________________________

заявление) (наименование или ФИО Страхователя)

адрес_________________________________________

______________________________________________________,

телефон: _________________факс:________________

З А Я В Л Е Н И Е

о наступлении события, имеющего признаки страхового случая
Сообщаю о наступлении события: _______________________________________________________

_______________________________________________________,

(классификация события)

в результате которого произошло:

- в части договора страхования ______________________________________________________

транспортного средства ______________________________________________________

(дополнительного оборудования) ______________________________________________________

(указать: повреждения или уничтожение транспортного средства;

характеристика основных повреждений)

- в части договора страхования ___________________________________________________

жизни, здоровья лиц, находившихся ___________________________________________________

в застрахованном транспортном ___________________________________________________

средстве ___________________________________________________

(указать количество пострадавших, характер

полученных повреждений (увечий))

- в части договора страхования ___________________________________________________

гражданской ответственности лиц, ___________________________________________________

допущенных к управлению ___________________________________________________

транспортным средством ___________________________________________________

(указать количество пострадавших третьих лиц,

характер причиненного вреда – жизни, здоровью или имуществу)
Договор (полис) страхования № ______________от “___”_____________200__г.
Событие произошло: “___”__________200__г. в ______час. ______мин. (время местное).
Причина и характеристика ________________________________________________________

наступившего события: ________________________________________________________

________________________________________________________

(краткое описание наступившего события)

В целях спасания транспортного ________________________________________________________

средства, жизни, здоровья ________________________________________________________

и имущества третьих лиц и ________________________________________________________

уменьшения убытков приняты ________________________________________________________

следующие меры: ________________________________________________________

(краткое описание принятых мер)

О наступлении события заявлено: “___”______________200__г. ______________________________

________________________________________________________

(указать дату заявления, наименование соответствующих компетентных органов,

в которые было заявлено о событии, их месторасположение,

ф.и.о. руководителя, телефон, факс и т.д.)

В результате наступившего события:

- повреждено: ________________________________________________________

________________________________________________________

(перечень поврежденного имущества или ссылка на опись)

- уничтожено: ________________________________________________________

________________________________________________________

(перечень уничтоженного/похищенного имущества или ссылка на опись)

причинен:

- вред здоровью: ________________________________________________________

________________________________________________________

(указать количество потерпевших и характер полученных увечий)

- наступила смерть: ________________________________________________________

________________________________________________________

(указать количество погибших)

Предполагаемый размер убытков составляет: ______________________________________________

________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

Оценка предполагаемых

убытков произведена:  независимым оценщиком

_____________________________________________________

(наименование организации-оценщика, ее наименование, адрес, телефон, факс,

с приложением соответствующих документов: расчет, заключение, отчет и т.п.)

 самостоятельно

_____________________________________________________

(указать: каким образом производилась оценка,

с привлечением каких служб и с использованием каких документов)

 иное

______________________________________________________

К заявлению прилагаются: 1._________________________________________________________

2._________________________________________________________

3._________________________________________________________

4._________________________________________________________

(перечень документов, которые имеются у Страхователя на момент подачи заявления)

В случае признания наступившего

события страховым случаем, прошу

выплатить страховое возмещение:

- Страхователю:  безналичным расчетом

на р/счет № _________________________________

в ___________________________________________

___________________________________________

(наименование банка, реквизиты банка)

 наличным расчетом

- лицам, находившимся в салоне ___________________________________________

застрахованного транспортного средства ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество каждого потерпевшего)

- Выгодоприобретателю: ______________________________________________

(Выгодоприобретателям) ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество каждого потерпевшего или наименование организации)

"____"_____________200__ г. ________________________/______________/

М.П. (подпись Страхователя) (Фамилия И.О.)

Приложение 7

к Правилам комбинированного страхования

средств наземного транспорта

Образец

А К Т О С М О Т Р А

“___”_____________ 20__ г.

Место осмотра:_________________________________________________________________

(указать адрес, по которому производился осмотр)

Начало осмотра: ______час. ______мин. Окончание осмотра: ______час. ____мин.
Мною, автоэкспертом – оценщиком (экспертом):____________________________________

____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на основании:_________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(указать основание проведение осмотра)

произведен осмотр автотранспортного средства:___________________________________________

(марка, модель)

идентификационный номер (VIN):_______________________________________________________
год выпуска: ________государственный номер:_________________ Цвет:______________________
№ двигателя: ______________ тип двигателя: ___________ раб. Объем/мощность: ______________
№ кузова: ____________________________, № шасси: _____________________________________
№ техпаспорта (свидетельство о регистрации): ____________________________________________
Владелец автотранспортного средства:___________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество или ссылка на доверенность)
Адрес местожительства:________________________________________________________________
Доверенное лицо:_____________________________________________________________________
Доверенность:________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(вид доверенности, номер, кем выдана, дата выдачи)
О с м о т р о м у с т а н о в л е н о:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
З а к л ю ч е н и е (в ы в о д ы):

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
Каждому из участников осмотра разъяснено их право делать заявления, связанные с выявлением повреждений, подлежащих внесению в акт осмотра, требовать пояснений по поводу применяемых технических терминов.
Акт осмотра автотранспортного средства прочитан каждым из участников. По содержанию акта осмотра замечаний нет.
На осмотре присутствовали и акт подписали:
Страхователь: ______________________________ ________________________

(владелец (подпись) (Фамилия И.О.)

или доверенное лицо)
Ответчик: ______________________________ ________________________

(2-ой участник) (подпись) (Фамилия И.О.)

Автоэксперт - оценщик: _____________________________ ________________________

(Эксперт) (подпись) (Фамилия И.О.)

Приложение 8

к Правилам комбинированного страхования

средств наземного транспорта
Образец

К А Л Ь К У Л Я Ц И Я (Р А С Ч Е Т) №__________

стоимости ремонта (восстановления)
Автотранспортное средство:___________________________________________________________

(марка, модель)

идентификационный номер (VIN):______________________________________________________

год выпуска: ________государственный номер:_________________ Цвет:_____________________

№ двигателя: ______________ тип двигателя: ___________ раб. Объем/мощность: _____________

№ кузова: ____________________________, № шасси: ____________________________________

№ техпаспорта (свидетельство о регистрации): ___________________________________________

Пробег:_____________________________________________________________________________

Владелец автотранспортного средства:___________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество или ссылка на доверенность)

Доверенное лицо:_____________________________________________________________________

Осмотром установлено, что номера двигателя, кузова, шасси, цвет, государственный номерной знак ____________________ записям в техническом паспорте.
Калькуляция составлена на основании:

1. Справки ГИБДД:____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Заявления владельца:_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. Акта осмотра от:_____________________________________________________________________

С Т О И М О С Т Ь Р Е М О Н Т А

		Р а б о т ы				З а п а с н ы е ч а с т и
№ п/п	Наименование работ, матер. запчастей	Един. измер.	Кол-во	Цена	Сумма	Един. Измер.	Кол-во	Цена	Сумма
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Всего:

Коэффициент по условиям страхования: __________________________________________.

Всего с учетом коэффициента: ___________________________________________________.

Итого сумма ущерба составляет:_________________________________________________

__________________________________________________________________________ руб.

(цифрами и прописью)

ЭКСПЕРТ:______________________________________________________________

Документы из компетентных органов (гидрометеослужбы, госпожнадзора, ГИБДД, милиции, следственных или судебных органов):_____________________________

______________________________________________________________________________

(наименование документа, когда получен)
В выплате отказано:______________________________________________________

______________________________________________________________________________

(указать причину)

Страховщик:_______________________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О. руководителя)

Главный бухгалтер:_________________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

“___”_____________ 20__ г.
М.П.
Общая сумма к выплате:__________________________________________________

__________________________________________________________________________ руб.

(цифрами и прописью)
Страховщик:_______________________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О. руководителя)

Главный бухгалтер:_________________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

“___”_____________ 20__ г.
М.П.

Приложение 9

к Правилам комбинированного страхования

средств наземного транспорта

Образец

СТРАХОВОЙ АКТ № __________

г. “___”___________ 20__ г.

Настоящий Акт составлен на основании Заявления Страхователя о возмещении ущерба от “___” ___________ 200_ года в связи с ______________________________________транспортного средства,

(указать: хищением, повреждением, уничтожением)

застрахованного согласно Полису (Договору страхования) № __________ от “___” __________ 20__ г.

Прилагаемые документы:

1. Заявление о возмещении ущерба вх. № _____________ от “___” _____________ 20__ г.

2. Оригинал страхового Полиса (Договора страхования).

3. Документы на транспортное средство – свидетельство о регистрации, паспорт транспортного средства.

4. Водительское удостоверение, документ, удостоверяющий личность водителя, в случае необходимости – путевой лист.

5. Справка из органов МВД (постановление) о возбуждении уголовного дела по факту хищения (“кража”, “грабеж”, “разбой”) застрахованного транспортного средства или об отказе в возбуждении уголовного дела по данному факту.

6. Документы, подтверждающие наличие имущественного интереса в сохранении имущества (договор аренды, лизинга и др.), полномочие на получение страхового возмещения (доверенность и др.)

7. Официальный(е) документ(ы) из ГИБДД или иного компетентного государственного органа установленной формы (протокол, справка, постановление и др.), подтверждающий(е) факт ДТП, с указанием даты, места и обстоятельств происшествия, Ф.И.О., адресов лиц, участников ДТП, а также повреждений транспортного средства.

8. Акт осмотра поврежденного застрахованного транспортного средства от “___” _________ 20__ г.

9. Калькуляция ущерба от “___” _____________ 20__ г.

10.___________________________________________________________________________________

11.___________________________________________________________________________________

12.___________________________________________________________________________________

Данное страховое событие признается страховым случаем.

Объекты страхования: _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Страховая сумма: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Франшиза: ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Размер заявленного убытка: ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Размер страхового возмещения: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Виновником указанного страхового события признан ___________________________________

_____________________________________________________________________________________

(название организации, ФИО)

В бухгалтерию страховой компании “ ”
Перечислить / выплатить наличными _______________________________________________________

(сумма прописью)

________________________________________________________________________________________

Страхователю __________________________________________________________________________

на р/с _________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Исполнитель _________________ _________________ ( _______________ )

“___” ________________ 20__ г.

Отметка бухгалтерии страховой компании “ ”

Страховое возмещение в сумме __________________________________________________________

(сумма прописью)

_____________________________________________________________________________________

перечислено / выплачено наличными.

Платежное поручение № ______________ от “___” ________________ 20__ г.

Расходный ордер № __________________ от “___” ________________ 20__ г.

Главный бухгалтер _____________________________ (_______________________)
“___” ________________ 20__ г.

Приложение 10

к Правилам комбинированного страхования

средств наземного транспорта

жүктеу/скачать 0.97 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 2 3 4 5 6 7 8

Правил а комбинированного страхования средств наземного транспорта г. Екатеринбург общие положения

Образец

Исх. №__________________ ______________________________________________

“___”______________200__г. ______________________________________________

З А Я В Л Е Н И Е

А К Т О С М О Т Р А

К А Л Ь К У Л Я Ц И Я (Р А С Ч Е Т) №__________

С Т О И М О С Т Ь Р Е М О Н Т А

Исх. № ____________________________

“_”200г. ____________________________________