Правил а комбинированного страхования средств наземного транспорта г. Екатеринбург общие положения
Образец Исх. №__________________ В страховую компанию
жүктеу/скачать 0.97 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- З А Я В Л Е Н И Е
- Образец
ОбразецИсх. №__________________ В страховую компанию ________________________“___”_______________20__г. от ________________________________________________________________________________________ Вх. №___________________ (наименование или ф.и.о. Страхователя) “___”_______________20__г. адрес:_________________________________________ ________________________________________________________ ________________________ (юридический адрес или адрес местожительства физического лица) (подпись лица, зарегистрировавшего телефон: _________________факс:________________ заявление)
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (указать объект страхования: автотранспортное средство, доп. оборудование) застрахованное по договору страхования № ________________от “____” _______________ 20__ г. на Условии:__________________________________________________________________________ (указать на каком Условии был заключен договор страхования)
Тип: ____________________________________________________ (легковой, микроавтобус, автобус, грузовой, прицеп и т.п. или ссылка на опись) Марка: ____________________________________________________ (указать с индексами) Модель: ____________________________________________________
(дизельный, бензиновый, карбюраторный, инжекторный и т.д.) Номер двигателя: ______________________ Номер кузова (шасси, рамы): _____________________ Рабочий объем: _____________ Мощность: _______________ Количество дверей: ______________ Идентификационный номер (VIN): _____________________________________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Цвет кузова (кабины, шасси, рамы): __________________ Пробег: __________________ (км, мили) Паспорт транспортного средства (технический паспорт, свидетельство о регистрации): серия: ______________ номер: _______________, _________________; Транспортным средством управлял:______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество) Водительское удостоверение: серия __________________№_________________, категория ______, кем и когда выдано ___________________________________________________________________.
кем выдана ________________№_____________ по реестру сроком на: ________________________. Страховой случай произошел “___”_________________ 20__ г. _____________________________________________________________________________________. (указать точное место происшествия) В результате события автотранспортное средство (дополнительное оборудование):______________ _____________________________________________________________________________________ (указать: похищено, повреждено, уничтожено) Повреждения: ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________. (указать наружные повреждения кузова) Другие участники страхового случая:_____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________. (данные из компетентных органов) О страховом случае заявлено:____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________. (указать подразделение ГИБДД, фамилию инспектора и т.д.) Во время события нанесен вред жизни и здоровью находящимся в автотранспортном средстве лицам:_______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (указать Ф.И.О., количество пострадавших, характер и степень нанесенного вреда, сведения об оказании первой медицинской помощи, местонахождение лечебного учреждения, куда доставлены пострадавшие)
_____________________________________________________________________________________ (сумма цифрами и прописью)
1. ___________________________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________________________ (перечень документов, имеющихся у Страхователя на момент подачи документов) Причитающееся страховое возмещение прошу выплатить: 1. Страхователю: безналичным расчетом на р/счет № _________________________________ в __________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (наименование банка, реквизиты банка) наличным расчетом 2. Лицам, находившимся в салоне застрахованного транспортного средства, по страховому событию “несчастный случай”: _____________________________________ _______________________________________ _____________________________________ _______________________________________ (ф.и.о. потерпевшего лица, Выгодоприобретателя) (сумма цифрами и прописью, расчетный счет, реквизиты банка) _____________________________________ _______________________________________ _____________________________________ _______________________________________
_____________________________________ _______________________________________ “___”________________ 20__ г. ____________________ ______________ (подпись) (фамилия и.о.) М.П.
к Правилам комбинированного страхования средств наземного транспорта
Исх. №__________________ В страховую компанию _________________________“___”_______________20__г. от _________________________________________________________________________________________ Вх. №___________________ (наименование или ф.и.о. Страхователя) “___”_______________20__г. адрес:_________________________________________ ________________________________________________________ ________________________ (юридический адрес или адрес местожительства физического лица) (подпись лица, зарегистрировавшего телефон: _________________факс:________________ заявление)
З А Я В Л Е Н И Ео страховой выплате (гражданская ответственность) В соответствии с условиями Договора (полиса) комбинированного страхования средств наземного транспорта № ___________________ от “___”_____________ 20___г. прошу Вас выплатить страховое возмещение за вред, причиненный _____________________________________ (указать: жизни, здоровью или имуществу третьих лиц) в результате события, которое произошло “___”_______________ 20___г. в “____” час. “____” мин. при следующих обстоятельствах: ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Транспортное средство: марка: __________________модель:_________________________________ Год выпуска: ____________ регистрационный (государственный) знак: ________________________ Свидетельство о регистрации: ___________________________________________________________ Транспортным средством управлял:______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество) Водительское удостоверение: серия __________________№_________________, категория ______, кем и когда выдано ___________________________________________________________________.
в ___________________________________________________________________________________ (наименование компетентного органа, службы)
которой производится страховая выплата, _______________________________________ застрахована также в другой _______________________________________ страховой организации (наименование страховой организации, краткое описание условий страхования: страховые риски, страховая сумма) нет
Наличие полиса обязательного страхования да __________________________ нет гражданской ответственности владельцев _______________________________ транспортных средств: _______________________________ К заявлению прилагаются: 1. ___________________________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________________________ (перечень документов, имеющихся у Страхователя на момент подачи документов)
прошу выплатить: 1. Выгодоприобретателю: ______________________________________________ ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество физического лица или наименование юридического лица) 2. Страхователю: безналичным расчетом на р/счет № ________________________________ в __________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (наименование банка, реквизиты банка) наличным расчетом
(подпись) (фамилия и.о.) М.П. 1 ГИБДД - Государственная инспекция безопасности дорожного движения МВД России 2 Полная (конструктивная) гибель - состояние автотранспортного средства, когда затраты на его восстановление вместе с сопутствующими расходами превышают 80% его действительной стоимости. 3 Под угоном понимается неправомерное завладение автомобилем или иным транспортным средством без цели хищения (ст.166 УК РФ). 4 К событиям, последствия которых рассматриваются Страховщиком на предмет признания страховым случаем, относятся: дорожно-транспортное происшествие, столкновение с другим автотранспортным средством, наезд на движущиеся или неподвижные предметы (здания, сооружения, постройки, ремонтно-дорожные механизмы, знаки и обозначения, стационарные знаки дорожного движения и т.п.), наезд на пешеходов, велосипедистов, животных, опрокидывание, падение с мостов, путепроводов, пожар, возникший из-за неисправности электрооборудования в автотранспортном средстве, повреждение дорожного покрытия вследствие аварии подземных коммуникаций (водопроводной или отопительной систем) или его дефектов: выбоин, проседаний и провалов дорожного покрытия и т.д., иные события, возникающие в процессе движения по дороге автотранспортного средства и с его участием, при которых погибли или ранены люди, повреждены транспортные средства, сооружения, грузы либо причинен иной материальный ущерб. 5 Лимит ответственности (термин, широко применяемый в международной практике страхования) - максимальная сумма страхового возмещения, устанавливаемая в договоре страхования по одному страховому случаю, по каждому виду риска, по каждому автотранспортному средству. При наступлении страхового события страховая выплата производится в пределах лимита ответственности. 6 К Страховщику, уплатившему страховое возмещение, переходит в размере уплаченной суммы право требования, которое Страхователь или Выгодоприобретатель имеет к лицу, ответственному за причиненный убыток (суброгация). 7 Заключение договора-абандона позволяет Страховщику исключить возможность сокрытия факта обнаружения похищенного автотранспортного средства. 8 К Страховщику, уплатившему страховое возмещение, переходит в размере уплаченной суммы право требования, которое Страхователь или Выгодоприобретатель имеет к лицу, ответственному за причиненный убыток (суброгация). жүктеу/скачать 0.97 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|