Проблемы пациентов с хроническим пиелонефритом и планирование сестринского ухода в условиях первичной медико-санитарной службы
жүктеу/скачать 144.16 Kb.
|
| 1.5. Диагностика.
Для достоверности диагноза необходимо установить у больного не менее пяти характерных признаков пиелонефрита пиурия, бактериурия, соответствующие функциональный нарушения почек, соответствующие рентгено и радиологические изменения, данные биопсии почек. Около половины больных указывает на перенесённый острый пиелонефрит или наличие в прошлом признаков, характерных для этого заболевания. При анализе мочи по методу Каковского — Аддиса или Нечипоренко определяют лейкоцитурию, что облегчается применением пероксидазной окраски. Особое значение имеет качественный анализ лейкоцитурии, выявление в осадке мочи клеток Штернгаймера — Мальбина и активных лейкоцитов. При недостоверных показателях лейкоцитурии необходимо уточнение с помощью провокационных проб. Увеличение интенсивности лейкоцитурии более чем на 100%, появление активных лейкоцитов, нарастание степени бактериурии в пробах мочи через 1—3 часа после внутривенного введения 30—40 миллиграмм преднизолон-фосфата характерно для латентного пиелонефрита. У таких больных после введения преднизолона число лейкоцитов в крови, взятой из кожи поясничной области, может более чем на 20% превышать количество лейкоцитов в крови, полученной из пальца. Лейкоцитурию у больных латентным пиелонефритом можно провоцировать введением пирогенала, рентгеноконтрастных веществ, некоторых антианемических средств, форсированием диуреза. Некоторые урологи считают важнейшим для постановки диагноза хронический пиелонефрит выявление истинной бактериурии — высокое микробное число (105 и выше) в моче, полученной из средней порции во время мочеиспускания или с помощью надлобковой пункции мочевого пузыря. При этом для ориентировочных количественных исследований бактериурии обычно пользуются трифенилтетразолинхлоридным или нитритным тестами, методом погружных пластин или глюкозоспецифической бумажной пробой; для более точных — производят посев на твёрдые среды. Однако не во всех случаях хронический пиелонефрит обнаруживается истинная бактериурия, а наличие её ещё не говорит о том, что процесс локализуется именно в верхних мочевых путях. При хроническом пиелонефрите отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, анемия, явления анизопойкилоцитоза. Характерна диспротеинемия. На обострение хронического пиелонефрита может указывать появление С-реактивного белка, повышение содержания лактатдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, повышение общей протеолитической активности плазмы. Выраженные нарушения гомеостаза возникают при двустороннем хроническиом пиелонефрите, отягощённом почечной недостаточностью. Исследование функции почек ранее всего обнаруживает снижение способности их адекватно реагировать на нагрузки хлоридом аммония, бикарбонатом натрия, падение максимальной канальцевой секреции. В дальнейшем снижаются коэффициенты почечного очищения по креатинину, мочевине, нарастают явления ацидоза, появляется азотемия, соответственно снижается осмолярность мочи, максимальная плотность устанавливается ниже 1, 028 при концентрационной пробе по Фольгарду. Проба Зимницкого выявляет никтурию, гипо или изостенурию. Иммунологический исследования (реакция бласттрансформации и миграции лейкоцитов, содержание иммуноглобулинов и другие) у многих больных хроническим пиелонефритом обнаруживают снижение защитных сил организма. Повышение титра специфических антител к одному из видов микроорганизмов, выделенных из мочи больного пиелонефритом, позволяет считать его возбудителем болезни и оценить степень активности воспалительного процесса. Установление с помощью цистоскопии воспалительных изменений вокруг устья мочеточника, замедление или отсутствие выделения индигокармина при хромоцистоскопии помогает установить, какая почка и соответственно верхние мочевые пути поражены. Ведущее значение в распознавании хронического пиелонефрита имеют методы рентгенологического исследования. При обзорной урографии может быть отмечено уменьшение размеров и уплотнение тени поражённой почки. Это более отчётливо выявляется при экскреторной, особенно инфузионной, урографии. Уменьшение длины одной из почек более чем на 1 сантиметров, высокое, вертикальное положение органа подозрительны в отношении нефросклероза, перинефрита. Функциональные и органические изменения верхних мочевых путей проявляются наличием стойких спазмов и сужений шеек чашечек, атрофией почечных сосочков, вследствие чего чашечки приобретают грибовидную, колбовидную форму. Возникновение свежего воспалительного инфильтрата приводит к сдавлению и раздвиганию чашечек. В зоне нефросклероза происходит сближение чашечек и удлинение их шеек. Неравномерность поражения паренхимы почки при хронический пиелонефрите часто выражается в появлении характерного симптома, описанного Ходсоном (С. G. Hodson): на урограмме нормальной почки линия, проведённая через вершины всех почечных сосочков, проходит параллельно наружному контуру тени почки; при хроническом пиелонефрите некоторые чашечки вследствие нефросклероза приближаются к латеральному краю почки, другие смещаются рубцами в сторону лоханки. Таким образом, соединяющая вершины сосочков линия становится волнообразной и не параллельна наружному контуру почки. Лоханка почки при хроническом пиелонефрите часто расширена, атонична, из-за этого на её медиальной поверхности обнаруживается отпечаток наружного края большой поясничной мышцы (краевой псоас-симптом). Степень уменьшения объёма почечной паренхимы и дилатации лоханочночашечной системы может быть более точно определена при расчёте ренокортикального индекса (частное от деления произведения длины лоханочно-чашечной тени и её ширины на произведение длины и ширины тени всей почки); в норме он равен 0,38—0,4. Для хронического пиелонефрита характерны более высокие значения. При почечной артериографии обнаруживают уменьшение калибра основного ствола почечной артерии по сравнению с артерией другой стороны. В начале заболевания наблюдается облитерация мелких сосудов коркового вещества почки, позже — более крупных сосудов, что придаёт ангиограмме вид обгорелого дерева. В нефрографической фазе исследования отчётливо видно изменение формы и размеров поражённой почки по сравнению со здоровой. Рентгенологические исследования позволяют также установить присущие хроническому пиелонефриту изменения мочеточника: вследствие педункулита он сужен в прилоханочном отделе, на остальном протяжении расширен, гипотоничен. При радиоизотопной ренографии наиболее постоянным симптомом является замедление периода полувыведения радионуклида из поражённой почки. Прогрессирующее сморщивание почки сопровождается снижением секреторного, а затем и васкулярного сегментов ренограммы. Радиоизотопное сканирование почек в связи с утратой склерозированными участками почки способности накапливать радиофармацевтический препарат позволяет получить представление о степени преимущественной локализации нефросклероза. Эти симптомы ещё более отчётливо выявляются с помощью динамической сцинтиграфии. Радиоизотопная почечная ангиография даёт качественную и количественную характеристику кровоснабжения каждой почки. Для этой цели можно пользоваться также почечной реографией. Сведения о размерах, расположении и форме почек у больного пиелонефритом можно получить также с помощью ультразвукового сканирования, компьютерной томографии. Диагноз хронического пиелонефрита может быть подтверждён с помощью пункционной биопсии почки. жүктеу/скачать 144.16 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|