Капецитабін виявився ефективним в якості першої і другої лінії лікування поширеного захворювання навіть після застосування антрациклінів і таксанів. Проте, не можливо давати впевнені рекомендації його точного місця в лікуванні поширеного раку молочної залози з огляду на брак рандомізованих випробувань.
5.6 РОЛЬ бісфосфонатів
5.6.1 бісфосфонати в комплексній терапії
Дані про ефективність бісфосфонатів у зменшенні метастазів у хворих з високим ризиком раннього раку молочної залози спірні91-144. велике дослідження (n=1069) показало, що, хоча частота метастазів в кістки була нижчою в групі з клодронатом (12% проти 15% у групі плацебо), різниця між групою з клодронатом і плацебо впродовж 5 років контролю не була статистично значущою (коефіцієнт ризиків 0,77; 95%-ДІ, від 0,56 до 1,08, р=0,127)145. Коли аналіз був обмежений дворічним періодом лікування, коефіцієнт ризиків склав 0,44 (95%-ДІ, від 0,22 до 0,86; р=0.016). Ці дані були представлені в якості остаточного аналізу дослідження, яке було розроблено з метою виявити 50% зменшення частоти метастазів у кістки на третьому році і 25% зменшення — на 5-му році.
|
1+
|
5.6.2 бісфосфонати і метастатичні Захворювання
Роль бісфосфонатів при поширеному захворюванні широко вивчається. В 3-х систематичних оглядах і настановах, заснованих на доказах, проаналізовано ефективність цих препаратів у пацієнтів з метастатичним захворюванням 91,144-146-147..бісфосфонати полегшують болі в кістках, а також знижують рівень ускладнень з боку кісток у хворих з метастазами в кістки. оптимальна тривалість терапії неясна, хоча сприятливі ефекти в значній мірі засновуються на випробуваннях з використанням 2-річної терапії. Очевидних переваг лікування бісфосфонатами при поширеному захворюванні без метастазів в кістки, як при метастазах у кістки у групах з бісфосфонатами, в порівнянні з плацебо або відсутністю додаткового лікування, не відзначено. При непрямих порівняннях препарат третього покоління бісфосфонатів ібандронат виявився аналогічним памідронату і може бути використаний як альтернативний91. Препарат третього покоління бісфосфонатів золедронат показав 20% перевагу над памідронатом в РКВ148.
|
1+
4
|
Існують докази низького рівня ниркової токсичності, особливо у деяких внутрішньовенних бісфосфонатів, що необхідно мати на увазі при їх використанні у хворих з прогресуючим раком молочної залози148.
|
1+
|
A
|
Бісфосфонати повинні використовуватися рутинно в комбінації з іншою системною терапією у пацієнтів з метастатичним раком молочної залози з симптомами метастазів у кістки. Вибір препарату для кожної хворої залежить від індивідуальних обставин.
|
Advanced breast cancer. diagnosis and treatment. national collaborating centre for cancer
|
|
• Необхідно розглянути призначення бісфосфонатів пацієнтам з нещодавно виявленими метастазами в кістках для зменшення болю, пов’язаного з кістками.
• Вибір бісфосфонатів для пацієнтів з метастазами кісток мають бути індивідуальним рішенням, з урахуванням переваг пацієнта і зазначених обмежень на підготовку за цим показання.
|
5.7 гормональна терапія
5.7.1 ЖінкИ в передменопаузі
було показано, що пригнічення функції яєчників і застосування тамоксифену в якості ад'ювантної терапії поліпшують 5-річну виживаність навіть при його введенні хворим, у яких статус естроген рецепторів невідомий149. Є дані, які підтверджують, що це не має ніякої користі для хворих, чиї пухлини не експресують гормональних рецепторів. стандартною практикою є оцінка гормонального статусу пацієнток з раком молочної залози150. було показано, що пригнічення функції яєчників є таким же ефективним, як і хіміотерапія ЦМФ, а при застосуванні в комбінації з тамоксифеном є більш ефективним151-153. Самостійне застосування ендокринної терапії ніколи не порівнювалася з режимами з антрациклінами або таксанами, які зараз розглядаються як стандарт.
|
1++
1+
|
Немає чітких даних, які б свідчили, що користь від додавання тамоксифену до хіміотерапії, яка спостерігалася у жінок в постменопаузі, в передменопузі відсутня, хоча це офіційно не оцінювалося.
При поширеному раку молочної залози додавання тамоксифену до пригнічення функції яєчників з застосуванням агоністів гормону, вивільнюючого лютеїнізуючий гормон (ЛГРГ), підвищує відповідь і загальну виживаність154.
|
1+
|
A
|
Жінки у передменопаузі, у яких не доведено, що їх пухлини не мають рецепторів естрогену і прогестерону, повинні розглядатися щодо отримання ад'ювантної гормональної терапії.
|
A
|
У жінок в передменопаузі з поширеним захворюванням комбінація тамоксифену + видалення яєчників повинна пропонуватися перед лікуванням лише тамоксифеном.
|
5.7.2 ЖІНКИ В постменопаузі
Призначення тамоксифену пацієнткам з поширеним захворюванням протягом 5 років в ад'ювантному режимі значно знижує рецидиви раку молочної залози, розвиток раку другої молочної залози і поліпшує загальну виживаність.150 Проте у пацієнток можуть розвинутися рецидиви, не дивлячись на використання тамоксифену, токсичність, в тому числі тромбоемболія, потовщення ендометрія, атипія і рідко рак155. Цим змінам можна запобігти за допомогою внутрішньоматочних прогестаген вивільнюючих засобів, хоча вони не можуть бути прийнятні для всіх жінок. Використання інгібітора ароматази, який не асоціюється з патологічними ефектами матки, є альтернативою у вразливих жінок 156.
|
1++
1+
|
Ад’ювантна терапія
Єдина група жінок, які не мають користі від тамоксифену — це жінки з естроген негативними пухлинами150. У жінок в постменопаузі, які є кандидатами на ад’ювантну гормональну терапію з застосуванням тамоксифену протягом 5 років, вона не є оптимальним режимом з точки зору короткострокової/середньострокової перспективи безрецидивної виживаності. Показана перевага застосування анастрозолу протягом 5 років, тамоксифену протягом 5 років з наступним застосуванням в середньому 2,5 роки летрозолу або протягом 2-3 років тамоксифену з наступним застосуванням від 2 до 3 років екземестану або анастразолу. Деякі з цих варіантів ще не мають переконливих результатів загальної виживаності, хоча недавно повідомлялося про деякі результати в підгрупі пацієнток. Випробування MA17 вивчало питання, чи розширена ад'ювантна терапія з інгібітором ароматази летрозолом після тамоксифену знижує ризик пізніх рецидивів. Це випробування показало, що летрозол поліпшує безрецидивну виживаність співвідношення ризиків рецидиву або раку протилежної молочної залози = 0,58, (95%-ДІ від 0,45 до 0,76, р <0,001)157. Загальна виживаність була однаковою в обох групах (співвідношення ризиків смерті від будь-якої причини = 0,82, 95%-ДІ від 0,57 до 1,19, р=0,3). Серед хворих з позитивними лімфатичними вузлами загальна виживаність була статистично значно поліпшена з застосуванням летрозолу (співвідношення ризиків = 0,61, 95%-ДІ від 0,38 до 0,98, р=0,04). Крім того, є різні побічні ефекти з меншою кількістю гінекологічних проблем та тромбозу, але з більшою кількість порушень з боку опорно-рухового апарату, у тому числі переломів155.
|
1++
|
Неоад’ювантна терапія
Жодних доказів того, що використання гормональної терапії за декілька тижнів або місяців до локально-регіонарної операції має якусь довготривалу користь або шкоду, немає. Вона може, як і неоад'ювантна хіміотерапія, полегшити операцію, але немає ніяких даних, які б підтверджували це. Застосування летрозолу впродовж 4 місяців зумовлює більш високу відповідь, ніж тамоксифен впродовж такого ж часу158.
|
1+
|
Поширене захворювання
чітких доказів того, що будь-яка певна послідовність ендокринних препаратів має перевагу у загальній виживаності над іншою, немає. Інгібітори ароматази третього покоління показують перевагу в клінічно значущих показниках, включаючи показники відповіді і часу до появи прогресування в порівнянні з тамоксифеном, незалежно від попереднього використання тамоксифену в ад'ювантному режимі150. Є доказ того, що у пацієнтів, які не відповідають на тамоксифен, інгібітори ароматази третього покоління кращі, ніж мегестрола ацетат150.
|
1++
|
A
|
У жінок в постменопаузі з раком молочної залози тамоксифен залишається препаратом вибору для початкового лікування в якості ад'ювантної терапії. За наявності відносних протипоказань до його використання (високий ризик тромбоемболії або порушень з боку ендометрія) або непереносимості, інгібітори ароматази можуть використовуватися замість тамоксифену.
|
A
|
пацієнтки в постменопаузі повинні розглядатися щодо питання переходу на інгібітори ароматази після 2-3 років або після 5 років терапії тамоксифеном.
|
A
|
У постменопаузальних жінок з поширеним захворюванням, інгібітори ароматази третього покоління слід розглядати перед застосуванням тамоксифену або мегестрола ацетату.
|
Early and locally advanced breast cancer. Diagnosis and treatment. National Collaborating Centre for Cancer
|
A
|
Інгібітори ароматази
Жінкам в постменопаузі з ER+ раннім інвазивним раком молочної залози, які не вважаються як такі, що мають низький ступінь ризику, має бути запропонований інгібітор ароматази, анастрозол або летрозол, в якості початкової ад'ювантної терапії. Пропонуйте тамоксифен, якщо інгібітор ароматази не дозволяється або протипоказаний.
Пропонуйте інгібітор ароматази, екземестан або анастрозол замість тамоксифену жінкам в постменопаузі з EР+ раннім інвазивним раком молочної залози, які не перебувають в групі з низьким рівнем ризику, і які пройшли лікування тамоксифеном протягом 2-3 років.
Пропонуйте додаткове лікування інгібітором ароматази, летрозолом, протягом 2-3 років, жінкам в постменопаузі з позитивними лімфатичними вузлами з EР+ раннім інвазивним раком молочної залози, які пройшли лікування тамоксифеном протягом 5 років.
Інгібітори ароматази, анастрозол, летрозол, екземестан в межах їхніх регламентованих показань, рекомендуються в якості вибору для ад'ювантного лікування EР+ раннього інвазивного раку молочної залози у жінок в постменопаузі.
|
Advanced breast cancer. Diagnosis and treatment. National Collaborating Centre for Cancer
|
B
A
B
|
• Пропонуйте інгібітори ароматази (нестероїдні або стероїдні):
- Жінкам в постменопаузі з EР+ раком молочної залози і без попередньої ендокринної терапії.
- Жінкам в постменопаузі з ER+ раком молочної залози, які попередньо приймали тамоксифен.
• Пропонуйте тамоксифен і пригнічення функції яєчників як терапію першої лінії жінкам в пременопаузі і перименопаузі з ER+ раком молочної залози, які раніше не приймали тамоксифен.
• Пацієнткам з пізніми стадіями раку молочної залози, які не можуть застосовувати антрацикліни (тому що вони протипоказані через попереднє лікування антрациклінами в ад’ювантному режимі, так і при наявності метастатазів), системна хіміотерапія повинна бути запропонована в такій послідовності:
- Перша лінія: монотерапія доцетакселем;
- Друга лінія: монотерапія вінорельбіном або капецитабіном;
- Третя лінія: монотерапія капецитабіном або вінорельбіном (залежно від того, чи він не використовувався як лікування другої лінії).
• Гемцітабін в комбінації з паклітакселом, в межах його регламентованих показань, рекомендується в якості вибору для лікування метастатичного раку молочної залози тільки тоді, коли монотерапія доцетакселом або доцетаксел + капецитабін також вважаються підходящими.
|
Коментарі робочої групи: В Україні також склалася практика застосування для гормонотерапії крім тамоксифену інших гормональних препаратів: анастрозолу, летрозолу, екземестану.
5.8 ВИБІР ЧАСУ ОПЕРАЦІЇ і хіміотерапії
не було виявлено ніяких доказів на підтвердження рекомендацій щодо зволікання з операцією під час системної терапії. Зволікання з променевою терапією через ад'ювантну хіміотерапію може збільшити місцеві рецидиви, в той час як затримка хіміотерапії через променеву терапію може чинити певний негативний вплив з точки зору системних рецидивів159.
|
1+
|
Існують суперечливі дані щодо впливу відстрочки хіміотерапії після хірургічного втручання у жінок з EР– пухлинами. Один мета-аналіз показав, що 10-річна безрецидивна виживаність жінок, які почали хіміотерапію протягом 21 днів, значно вища, ніж у тих, хто почав хіміотерапію на 21 — 86 день після операції (60% проти 34%; (співвідношення ризиків), 0 49; 95% ДІ від 0,33 до 0,72, р= 0,0003)160. Ретроспективний аналіз аналогічної когорти 1161 пацієнток не виявив суттєвих відмінностей у безрецидивній виживаності між тими жінками, які отримали хіміотерапію протягом 21 днів після операції і тими, які почали хіміотерапію пізніше161.
|
3
|
C
|
Всі методи лікування у пацієнток з ранніми стадіями раку молочної залози слід починати, як тільки це буде можливо. Молоді жінки з ЕР– пухлинами можуть мати користь особливо при ранньому початку хіміотерапії після операції.
|
5.9 ЛІКУВАННЯ СИМПТОМІВ МЕНОПАУЗИ
Існують докази того, що низькі дози ацетату мегестролу і внутрішньом'язові депо медроксіпрогестерона ацетату можуть знижувати частоту приливів у жінок в постменопаузі з раком молочної залози162. Є менше даних про те, що ці препарати впливають на результат лікування раку молочної залози. Немає чітких даних про те, чи використання умовної замісної гормонотерапії усуває ці симптоми або змінює результати у хворих на рак молочної залози, які отримують гормональні препарати163. Застосування замісної гормонотерапії асоціюється з підвищеним ризиком фатальних випадків у хворих на рак молочної залози; істотно вищий ефект комбінації естрогену — прогестагену у порівнянні з іншими типами замісної гормонотерапії164. Клонідин має певний вплив на контроль приливів, але є деякі докази того, що він не покращує якість життя165.
|
1++
1+
4
|
B
|
Мегестролу ацетат або внутрішньом'язове депо медроксіпрогестерону ацетату можуть розглядатися для контролю тяжкості приливів у жінок з раком молочної залози.
|
Early and locally advanced breast cancer. Diagnosis and treatment. National Collaborating Centre for Cancer
|
A
|
●Тиболон або прогестаген не рекомендується жінкам з симптомами менопаузи, які мають рак молочної залози.
● Селективний інгібітор серотоніну зворотнього захвату, антидепресанти пароксетин і флуоксетин можуть бути запропоновані жінкам з раком молочної залози для зняття симптомів менопаузи, зокрема, припливів, але не тим, хто приймає тамоксифен.
● Клонідин, венлафаксин та габапентин повинні бути запропоновані тільки для лікування припливів у жінок з раком молочної залози після того, як вони були повністю поінформовані про значні побічні ефекти.
● Соя (ізофлавони), червона конюшина, чорний кохош, вітамін Е і магнітні пристрої не рекомендується для лікування симптомів менопаузи у жінок з раком молочної залози.
|
Коментарі робочої групи В настановах ESMO хіміотерапія рекомендована при лікуванні первинного раку молочної залози І-ІІІ стадії з урахуванням гістологічного типу, гормональної чутливості, ступеню диференціації та маркерів проліферації, а також для лікування метастатичного раку молочної залози. Проте, не всі рекомендовані ESMO лікарські засоби підтримуються SIGN 84. Схеми медикаментозного лікування, які застосовуються в Україні, регламентовані Наказом МОЗ України № 645 від 30.07.2010 "Про внесення змін до наказу МОЗ України від 17.09.2007 № 554 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Онкологія".
6 Психологічна допомога
6.1 ВСТУП
У цьому розділі обговорюється роль медичної сестри — спеціаліста з молочної залози (розділ 6.2) і психологічні розлади у хворих на рак молочної залози (розділ 6.3). У ньому також розглядаються найбільш ефективні методи надання психологічної підтримки хворим на рак молочної залози та / або їх сім'ям та особам, які за ними доглядають (розділ 6,4) і вивчаються методи зв'язку, які виявилися найбільш ефективними в підвищенні ступеня задоволеності пацієнтів та зниження психосоціальної захворюваності (розділ 6.5 ).
6.2 РОЛЬ МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ З РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ
Роль медсестри з раку молочної залози визнана в міждисциплінарній команді і розвивається і розширюється з урахуванням місцевих умов і різноманітності Шотландії та її населення. Жінки мають складні проблеми щодо діагностики та під час лікування, що вимагає залучення багатьох членів команди. Незважаючи на обмежені дослідження в цій області, підтримка жінок з моменту встановлення діагнозу визнана важливим втручанням, яке високо цінується жінками166-167.
|
2++
3
|
Використання структурованого підходу до надання психологічної допомоги дозволяє медичним сестрам — фахівцям з молочної залози поліпшити безперервність у догляді, інформуванні та підтримці жінок від встановлення діагнозу до контрольного спостереження166,167.
|
3
|
Достарыңызбен бөлісу: |
