Психиатрия
жүктеу/скачать 4.2 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Гноеродная инфекция
- Сифилитические психозы
- Сифилитическая неврастения
- Гуммозные формы сифилиса
Корь. Вирусное заболевание, возникающее преимущественно в детском возрасте, нередко осложняется пневмонией, менингоэнцефалитом и энцефалитом. У взрослых, не болевших в детстве корью, заболевание протекает тяжело, иногда может закончиться летально. Психические расстройства выявляют на всех этапах заболевания (Н. И. Нисевич и соавт., 1979). По данным М. М. Модель и Т. П. Симсон (1952), в продромальный период у больных корью наблюдаются недовольство, плаксивость, раздражительность, беспокойство, угнетенность настроения, вялость, снижение аппетита и головная боль, а также приступы двигательного и речевого возбуждения. В фазе высыпания и гипертермии с развитием тяжелого токсикоза или менингоэнцефалитических явлений отмечаются психомоторное возбуждение с сумеречным помрачением сознания, делириозные состояния с яркими устрашающими зрительными галлюцинациями и онейроидные (онирические) эпизоды с переживанием страшных картин, отчасти почерпнутых из сказок, телепередач, рассказов взрослых. Наряду с этим бывают периоды глубокой оглушенности. Неврологически определяются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Брудзинского, повышение давления спинномозговой жидкости, асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов, патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо). В период реконвалесценции и после перенесенного коревого энцефалита у больных могут отмечаться астенические явления, резиду-альные энцефалопатические состояния с патохарактерологическим развитием, задержкой интеллектуального развития и «органической» эпилепсией, эндокринные расстройства. Корь у взрослых может сопровождаться астеническим, дистимиче-ским, делирнозно-аментивным и онейроидным синдромами. Мы наблюдали последствия коревого энцефалита в виде психопатоподобпых состояний с дисфориями, рецидивирующих органических психозов со зрительными и слуховыми галлюцинациями, пышными и причудливыми сенестопатиями (ощущением переливания жидкости, воздуха, паутины во внутренних органах, щелкания в головном мозге), бредовыми идеями отношения, отравления и воздействия.
В последние годы увеличилось количество случаев заболевания пневмонией со стертыми клиническими проявлениями, при которых наиболее часто возникает затяжной астенический синдром с общей слабостью, малоподвижностью, подавленностью настроения. Этот синдром наблюдается после снижения температуры тела на протяжении 2— 3 нед и более. Встречаются случаи тяжелого течения пневмонии с симптомами менингоэнцефалитического поражения головного мозга, сопровождающегося делириозно-аментивиой симптоматикой, светобоязнью, неврологическими симптомами: горизонтальным нистагмом, анизо-рефлексией, патологическими рефлексами Жуковского, Бабинского, явлениями орального автоматизма. В связи с патоморфозом, обусловленным в значительной степени ранним лечением, заболевание во всех стадиях чаще всего имеет стертый характер. У больных преобладают расстройства сознания в форме оглушенности. Пневмония с затяжным и хроническим течением сопровождается астеноабулическим или неврозоподобным синдромом. Грипп. Заболевание эпидемического характера, вызываемое вирусом. Полиморфизм соматоневрологической и психопатологической симптоматики обусловлен разновидностью вируса, быстрым изменением его свойств, а также изменением реактивности организма в связи с повторными заболеваниями гриппом. Характерно отсутствие иммунитета и присоединение бактериальной инфекции. При гриппе, вызванном ви- 204 205
русом типа А, психические нарушения встречаются значительно чаще, чем при поражении вирусом В. Наиболее опасен штамм As, особенно для лиц, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом, ввиду частого вирусного поражения сосудистой системы. Распространенность гриппозных психозов зависит от эпидемиологической ситуации, в том числе от разновидности штаммов. Грипп нередко сопровождается не только тяжелой интоксикацией, но и органическими поражениями головного мозга. Психические нарушения при гриппе отмечаются на всех стадиях заболевания. В продромальный период характерны астенические явления: слабость, разбитость, головная боль, преимущественно височной локализации, чувство тяжести в области затылка, выраженная гиперестезия к свету, запахам, прикосновению. На высоте заболевания наблюдаются острые психозы с помрачением сознания—делириозные, которые чаще всего возникают у детей дошкольного возраста. Прогностически неблагоприятными симптомами в картине делирия являются гигрические галлюцинации. Иногда без предшествующего делирия или после кратковременных делириозных эпизодов, длящихся 1—2 дня, развивается аментивный синдром. Продолжительность острых психозов — 7—12 дней. После них, наряду с астеническими расстройствами, могут появляться протрагированные психозы с депрессивно-параноидным, гал-люцинаторно-параноидным и кататоническим синдромами. Их морфологической основой служат гриппозный менингоэнцефалит, арахноэнцефа-лит. Наблюдающиеся в послелихорадочный период гриппа затяжные не-врозоподобные, астеноипохондрические и астенодепрессивные состояния часто имеют черты «органичности», но не всегда сопровождаются очаговыми неврологическими симптомами, так как при этом возможна локализация процесса в области гипоталамо-лимбических структур (А. М. Вейн, 1980). Это наиболее трудные в диагностическом отношении формы. В частности, постгриппозные депрессивные состояния приобретают иногда эндоформный характер, и их диагностируют как эндогенные депрессии. При астеноипохондрическом состоянии больные предъявляют жалобы на неприятные ощущения, имеющие иногда причудливый характер: сдавливания, пульсации, жжения, ползания мурашек, парестезии и нарушения схемы тела. Указанные ощущения появляются на выраженном астеническом фоне, сопровождаются угнетенным или неустойчивым настроением, сверхценными ипохондрическими идеями. У большинства больных наблюдаются бледность кожи, снижение мышечного тонуса, постоянное ощущение зябкости, гипергидроз, вегетативно-сосудистая неустойчивость. Такие состояния носят затяжной характер. Часто встречаются депрессивно-ипохондрические состояния (Б. А. Лебедев, 1976; Г. В. Морозов, 1978; Б. Д. Карвасарский, 1981), которые характеризуются подавленным настроением. Около 70 % обращающихся за медицинской помощью больных жалуются на боль в области сердца, сердцебиение, ощущение «пустоты в голове», затрудне- 206 ние мышления, в подборе слов, снижение физической и умственной работоспособности, неустойчивость настроения. Неврологическое обследование позволяет выявить ограничение движений глазных яблок, нарушение акта конвергенции, асимметрию лицевой иннервации, девиацию языка, неравномерность сухожильных и периостальных рефлексов, расстройства болевой чувствительности. Для поражений глубоких структур мозга характерно возникновение полиморфных кризов. Наиболее часто обнаруживают вегетативно-сосудистые и висцеровегетативные пароксизмы (К. В. Михайлова, 1907, 1969; О. А. Колосова, 1976). Некоторые авторы рассматривают их в рамках диэнцефальной эпилепсии. При вегетативно-сосудистом варианте криза у больных внезапно появляется ощущение «прилива» к голове, сопровождающегося покраснением кожи, чувством жара, легким головокружением, затруднением дыхания. Продолжительность приступа — от нескольких минут до 1 ч и более. Чем продолжительнее приступ, тем более выражена в конце приступа полиурия. При висцеровегета-тивном кризе преобладают сердцебиение, чувство «замирания» и остановки сердца, нередко сопровождающееся страхом, ознобом, с последующим гипергидрозом и полиурией, а также нарушения дыхания (астматическое состояние), функций пищеварительного тракта. Наблюдаются моторно-вегетативные кризы типа мигрени, с явлениями дереализации, расстройствами схемы тела, иногда с адинамией. При острых гриппозных психозах отмечаются аментивные и амен-тивно-делириозные, реже — делириозные, сумеречные (при органической неполноценности головного мозга в преморбидном состоянии) и острые тревожно-параноидные состояния (Н. Я. Дворкина, 1975). Остается спорной нозологическая диагностика психозов с картиной острого делирия, возникающих в период гриппозных эпидемий и протекающих неблагоприятно. Психопатологические критерии являются ведущими в определении их инфекционной или шизофренической природы. Протрагированные гриппозные психозы сопровождаются депрессивно-параноидным, депрессивно-ипохондрическим, галлюцинаторно-параноидным синдромами, возникающими на фоне выраженной астении. Н. Я. Дворкина наблюдала случаи маниакального состояния с повышенной истощаемостыо. Протрагированные психозы могут приобретать хроническое и рецидивирующее течение. В. П. Андреев (1963) и Ф. Ф. Детенгоф (1963) выявили при вялотекущих гриппозных энцефалитах шизоформные психозы с галлюцинаторными, кататоническими, сенестопатическими и ипохондрическими проявлениями, сопровождающимися астенизацией, снижением интеллекта. Дифференцировать шизоформные психозы и шизофрению довольно трудно. Необходимо учитывать следующие особенности данных психозов: их возникновение в связи с перенесенным гриппом, органическую неврологическую симптоматику, астенический фон с преобладанием соматического (в начале заболевания) или психического компонента, вторичный галлюцинатор- 207 ный бред, сенситивность, появление сенестопатий, конкретность галлюцинаторных и бредовых переживаний, неустойчивость настроения, склонность к дистимиям и дисфориям. Рецидивы психоза часто обусловлены дополнительными вредностями, в том числе психическими травмами. Ревматизм — инфекционно-аллергическое заболевание, вызываемое (β-гемолитическим стрептококком группы А и характеризующееся системным воспалительным поражением соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в области суставов, в сердечно-сосудистой и нервной системах. Его развитию обычно предшествуют острые респираторные вирусные инфекции, обострения хронического тонзиллита. Выделяют симптоматические расстройства, острый и хронический менингоэнцефалит, церебральный ревмоваскулит, малую хорею и ревматическую энцефалопатию. Психические расстройства могут возникать при любой локализации ревматического процесса, но более свойственны нейроревматизму (В. В. Михеев, 1960). Для них характерны волнообразность течения и полиморфизм симптоматики. Непсихотические расстройства при суставном ревматизме и ревматизме с поражением суставов и сердца представлены астеническим синдромом, неврозо- или психопатоподобными явлениями, сопровождающимися депрессивными и ипохондрическими реакциями. Астенический симптомокомплекс у больных церебральным ревматизмом развивается быстрее и более сложен по структуре. Больные не выносят длительного физического и психического напряжения. Отмечаются плаксивость, непереносимость внешних воздействий (шума, яркого света, запахов), раздражительность, страх, тревожно-тоскливое настроение, психосенсорные нарушения: метаморфо-псии, микро- и макропсии, полосы, цветные круги и туман перед глазами, расстройства схемы тела, оценки пространственного расположения объектов; замедление темпа мыслительных процессов и двигательных актов, гиперкинезы. Астенические симптомы часто сочетаются с явлениями навязчивости, истероформными реакциями. Характерны ослабление волевых качеств, повышенная внушаемость. В дифференциальной диагностике ревматических неврозоподобных состояний и невротических расстройств необходим анализ динамики и характера клинических проявлений, симптомов органического поражения. Истероформные припадки при ревматизме, будучи спровоцирована психогенный воздействием и имея признаки функционального аффектогенного приступа, нередко трансформируются в эпилептиформ-ный припадок. Истериформным симптомам присущи черты насильственности — плач, смех, гиперкинезы. Характерен выход из описанных состояний. В частности, известно, что после истерического припадка наступает облегчение, хотя это бывает не всегда, что зависит от сложившейся ситуации к моменту окончания приступа, реакции на него окружающих. У больных с органической ревматической патологией такой «разрядки» не бывает ввиду нарушений в сенсорной сфере, не 208 устраняющихся после припадка и определяющих эмоциональное состояние больных. Острые психозы наблюдаются при первичном остром полиартрите или ревмокардите, а также при обострении хронического ревматизма, церебральных осложнениях, нередко под влиянием дополнительных вредных факторов. Острые психозы сопровождаются делириозным, онейроидным, аментивным или сумеречным синдромами, острым галлюцинозом, острым параноидом. Особенностью острых ревматических психозов является обилие психосенсорных расстройств и выраженная гиперестезия — больные вздрагивают при малейшем прикосновении, оклике. Выход из острых психотических состояний обычно совпадает с угасанием воспалительного процесса в суставах, однако длительное время наблюдаются выраженные астенодепрессивные и астеноипохондрнческие состояния, сочетающиеся с сенестопатиями, парестезиями, часто возникающей головной болью, профузной потливостью, носовыми кровотечениями, расстройствами сна, кошмарными сновидениями. Характерны затяжные депрессивные состояния — «угрюмые депрессии». Протрагированные и хронические психозы, как правило, развиваются у больных ревматическим менингоэнцефалитом, церебральным рев-моваскулитом. Появляются галлюцинаторно- и депрессивно-параноидный, сенестоипохондрический, эпилептиформный и кататонический синдромы. Их картина изменчива и сложна. Явления психического автоматизма элементарны, входят в структуру других синдромов. Преобладают признаки ндеаторного автоматизма и слуховые псевдогаллюцинации (Н. Я. Дворкина, 1975). В период психоза и после выхода из него отмечается астения. О нарастании органического поражения головного мозга свидетельствуют мнестические расстройства, снижение интеллекта, неврологическая симптоматика. Рецидивы психоза, возникающие под влиянием дополнительных вредных факторов и при отсутствии явлений активного ревматического процесса — признак наступления энцефа-лопатической стадии заболевания.
209
лезный менингит, выявляют случаи корсаковского синдрома и лакунарной деменции. Бруцеллез. Наряду с астеническими, астеноипохондрическими расстройствами описаны острые психозы—аментивные и сумеречные состояния (Н. Я. Дворкина, 1975). Протрагированные психозы представлены галлюцинаторно-параноидным, сенестопато- и депрессивно-ипохондрическим синдромами с признаками органичности и глубокой астенией. Возможны аффективные нарушения — депрессивные и маниакальные. Хронические психозы чаще проявляются галлюцинозом с депрессивной окраской и рецидивирующим течением. Менингоэнце-фалит и энцефалит, явившиеся причиной развития хронического психоза, нередко имеют прогредиентный характер, в результате чего отмечается тенденция к рецидивам психических нарушений, а также нарастание неврологических симптомов, возникновение гиперкинезов, эпилептиформных судорожных приступов и деменции дисмнестического характера. Гноеродная инфекция. Очаговая гноеродная инфекция (отит, тон- зиллит, остеомиелит) в большинстве случаев ограничивается астеническими и неврозоподобными нарушениями. Острые и затяжные формы психозов возникают при острых и хронических септических процессах, например при отогенном, раневом, послеродовом сепсисе, чему способствуют психические травмы, соматическое и психическое истощение. Наблюдаются острый делирий, аментивное, онейроидное и кататоно-онейроидное состояние (А. С. Чистович, 1954; К. А. Вангенгейм, 1962). Возникновение протрагированных психозов связано со снижением реактивности организма и переходом септического процесса в хронический. В таких случаях отмечаются галлюцинаторно-параноидные, депрессивно-параноидные, кататоиические состояния, вербальный галлюциноз на фоне астении, неврологические симптомы органического поражения головного мозга. При хрониосепсисе возможны рецидивы и усложнение психотического состояния, появление в его структуре сене-стопатий с чувством сделанности, элементов сенсорного и моторного автоматизма, псевдогаллюцинаций, однако эти явления имеют преходящий характер. Описаны непсихотические, психотические и дефектно-органические психопатологические состояния, наблюдаемые у больных токсоплазмо-зом, лептоспирозом, паразитарным менингитом и энцефалитом, эпидемическим, клещевым и комариным (японским) энцефалитом (И. И. Лу-комский, 1948; И. Б. Талант, 1955). Эпидемический летаргический эцефалит Экономо сопровождается повышенной сонливостью, психосен-сорными расстройствами, делириозными и онирическими переживаниями. В хронической и энцефалопатической стадиях отмечаются брадип-сихия, назойливость, бредовые идеи отношения и преследования, психоорганические изменения личности, деменция. При клещевом энцефалите наблюдаются делирнозные, аментивные, галлюцинаторно-параноидные, кататонические, депрессивно ипохондрические, дистимические, 210
психоорганические, эпилептиформиые и дементные состояния. При ко-марином энцефалите хронические психотические состояния развиваются реже. Для выяснения природы инфекции используют анамнез — анализируют эпидемическую обстановку, регион и место проживания больного, его контакты с животными; проводят бактериологические, вирусологические (посевы крови и мочи, мазков из зева) и серологические исследования (реакцию агглютинации Райта, антиглобулиновую пробу Кумбса при бруцеллезе, реакцию связывания комплемента, нммуно-флюоресценции). Больные поступают в инфекционный стационар, где им назначают соответствующее лечение при участии психиатра. Они могут находиться и в инфекционном отделении в психиатрическом стационаре в случаях протрагированного, хронического и рецидивирующего течения психоза. На позднем этапе специфические вирусологические и бактериологические исследования, как правило, дают отрицательные результаты, соматические и неврологические признаки перенесенной или вяло протекающей инфекции становятся стертыми. Поэтому иногда сложно определить инфекционный генез психического заболевания, и возникает предположение об эндогенном психозе. При постановке диагноза необходимо тщательно проанализировать анамнестические данные, динамику и структуру ведущего психопатологического синдрома. Сифилитические психозы. По данным литературы, показатели заболеваемости сифилитическими психозами постоянно снижаются, особенно прогрессивного паралича. С 1900 г. частота поступления таких больных в стационар уменьшилась примерно в 30—50 раз, а их количество составляет около 0,2—0,3 % больных, находящихся на лечении в психиатрических учреждениях (А. С. Косов, 1970). Приведенные показатели свидетельствуют о своевременном распознавании заболевания в эффективности антисифилитической терапии. Вместе с тем учащение латентных серонегативных форм сифилиса требует тщательного подхода к диагностике сифилитических поражений на ранних этапах. В последние 20—25 лет стали четко вырисовываться изменения в клинической картине сифилитических поражений нервной системы, что Обусловлено широким применением антибактериальной терапии при сопутствующих заболеваниях. Являясь недостаточно эффективной для полной санации сифилитической инфекция, антибактериальная терапия, по-видимому, задерживает процессы ее развития, что приводит к увеличению малосимптомных, стертых форм нейросифилиса, затрудняющих диагностику. Классификация сифилитических поражений нервной системы 1. Ранний нейросифилис с преимущественным поражением структур мезенхимного характера: а) сифилитическая неврастения; б) сифилити- ческий менингоэнцефалит: в) гуммозный сифилис; г) сосудистый сифилис. 2. Поздние (деструктивно-паренхиматозные) формы нейросифилиса: а) прогрессивный паралич; б) сухотка спинного мозга. 211
В настоящее время в психоневрологической практике сосудистые формы нейросифилиса диагностируют не часто. Это можно объяснить как тем, что данные формы поражения возникают редко в результате своевременного выявления и лечения сифилитической инфекции, так и, возможно, несовершенной диагностикой, обусловленной, вероятно, преобладанием серонегативных форм, особенно в поздние периоды сифилитического инфекционного процесса. Клиническая картина зависит от преимущественного поражения или крупных магистральных сосудов, или мелких воспалительных изменений, которые происходят в сосудистой стенке, приводя к постепенному сужению просвета (периваскулиты, эндоартерииты). При поражении крупных магистральных сосудов заболевание проявляется больше неврологическими симптомами. Наблюдающиеся при этом геморрагические или ишемические инсульты не имеют столь тяжелого прогноза, как при церебральном атеросклерозе. Симптомы выпадения, возникающие в результате инсульта (геморрагической формы), зависят от его . локализации и тяжести и приводят, наряду с неврологическими симптомами (парезами, параличами), к развитию лакунарного слабоумия с преобладанием нарушений памяти — корсаковского синдрома. В случаях раздражения твердой мозговой оболочки, двигательной зоны коры большого мозга возникают эпилептиформные судорожные припадки, значительно ухудшающие прогноз (сосудистый эпилептиформный сифилис). При поражении мелких сосудов процесс носит более диффузный 212 характер и психические нарушения, в том числе слабоумие, более выражены, локальные неврологические симптомы выражены незначительно. Сильно нарушается память, чаще развивается эмоциональное оскудение (сифилитический псевдопаралнч). Синдромы — галлюцинаторный и параноидный — нередко имеют сочетанный характер. Синдром вербального галлюциноза отличается тем, что у больных сохраняется критическое отношение, особенно при ослаблении или исчезновении «голосов». Галлюцинации характеризуются неприятным для больного содержанием, непристойной формой, изобилием циничных выражений. Если галлюцинации усиливаются, у больного нарушается критическое отношение и он начинает «ругать голоса», «отстаивать и доказыиать свою правоту», иногда приходя в состояние эмоционального напряжения. При галлюцннаторно-параноидном психозе бредовые идеи отношения и преследования связаны с содержанием галлюцинаций и бредовая фабула остается почти неизменной, что, по-видимому, зависит от относительного постоянства содержания галлюцинаций. жүктеу/скачать 4.2 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|