Психиатрия

Решение вопроса о разграничении психической нормы и патологии связано с многообразием психических проявлений у одного и того же человека в различных условиях жизни, у разных людей в одинаковых условиях.

Говоря о норме каких-то явлений, обычно имеют в виду то, что, с общепринятой точки зрения, соответствует определенным стандартам и требованиям (нормативам). Существуют понятия нормы физиологичес­ких отправлений и реакций, констант жизнедеятельности организма, пси­хического функционирования, производственной активности, нравствен­ных установок. Эти нормы — результат усреднения индивидуальных функ­ций и проявлений, укладывающихся в определенный диапазон, позволя­ющий, как принято говорить, индивиду нормально приспосабливаться (существовать) в обычных и меняющихся жизненных условиях. Их оценка и значение зависят от биологических и социальных требований.

В биологии и медицине нормой считается такое состояние орга­низма, показатели жизненных проявлений которого укладываются в рамки значений статистического усреднения аналогичных показате­лей, полученных от максимально возможного множества индивидов, «нормально» приспособленных к актуальной среде обитания. Важней­шим условием нормального состояния организма является соответст­вие его функционирования требованиям среды, способность активного и продуктивного взаимодействия. Значение этого требования видно из исследований А. М. Вихерта и соавторов (1981), показавших, что уро­вень содержания холестерина и других липопротеидов в сыворотке крови у коренных и некоренных жителей различных климатических зон неодинаковый и в то же время имеет разное значение в отноше­нии атеросклероза: для одних он представляется нормальным, для дру­гих—патологическим. А. А. Корольков и В. П. Петленко (1977, 1981) указывали, что определение нормы по среднестатистическим показате­лям недостаточно, что болезнь — это выход за оптимальные пределы нормы, связанный с изменениями оптимальной меры компенсаторно-приспособительной саморегуляции организма или с экстремальностью внешних воздействий.

На диалектическое единство нормы и патологии, на компенсатор­но-приспособительный механизм патологических процессов (в других, в отличие от нормы, условиях существования) с точки зрения общей патологии указывали И. В. Давыдовский (1962), П. Н. Веселкин (1976), Д. С. Саркисов (1982), А. Д. Адо (1985), С. Б. Семичов (1987). Например, П. Н. Веселкин обращал внимание на наличие свя­зи между здоровьем и болезнью, на отсутствие четкой границы между ними и качественное ее отличие от здоровья.

Наряду с понятиями «норма» и «патология» используют также (нередко как синонимы) понятия «здоровье» и «болезнь». По нашему мнению, каждое из них имеет свое определенное содержание. Из ранее

изложенного видно, что понятие «норма» («нормальный») базируется на совокупности общепринятых показателей (нормативов) структуры и функции организма, центральной нервной системы и осуществляемых на этой основе психических процессов и поступков. Установление нор­мы предусматривает использование измерительного аппарата (морфометрии, различных физиологических и психометрических методик и даже законодательных актов, регулирующих социальные отношения людей) и наличие эталонных нормативов. Понятие «здоровье» («здо­ровый») предполагает наличие «нормы», в какой-то мере совпадает о ней, но оно шире, так как может включать и определенные отклонения некоторых показателей от нормы (при условии наличия принятой сте­пени функциональной адаптированности к окружающей природной и социальной среде), то есть оно представляет собой континуум «иде­альное здоровье — практическое здоровье». «Болезнь» — понятие, не­сомненно, более узкое, чем понятие «патология». Первое предполагает обязательное наличие в организме активного болезненного процесса с возможной динамикой к выздоровлению или дефекту (это патологи­ческие реакции и патологические процессы), а второе—не только бо­лезнь, но и различные патологические состояния, не имеющие актив­ных патологических изменений (динамических и процессуальных), од­нако с такими патологическими морфологическими и функциональными отклонениями от нормы, которые ограничивают или полностью исклю­чают адекватное приспособление к существующим условиям жизни. Понятие «патология» включает патологические реакции, процессы, со­стояния и развития.

Вопрос о разграничении психической нормы и патологии не менее сложен, так как психические функции исключительно многообразны и индивидуальны. Богатство духовного мира человека отражается в его способностях, поступках, моральных установках, в творческой и производственной активности, жизненной позиции, отношении к себе и окружающей среде, волевом контроле, поведении в повседневных и сложных ситуациях. Понятие нормы в значительной мере зависит от исторической эпохи, социально-экономической структуры общества, расовой, национальной и общественной принадлежности, морали и мно­гих других факторов. В конце концов, психиатрическая клиника и осо­бенно судебно-психиатрическая экспертиза показывают, что отдельные «ненормальные» или «нормальные» переживания (недоверие, злоба, тоска) и поступки (например, агрессия) могут быть как у здоровых, так и у психически больных лиц. Вырванные из общего жизненного контекста и психических процессов конкретного человека, они могут расцениваться и как признаки нормы, и как признаки психической па­тологии. Ряд исследователей (И. В. Дмитриева и соавт., 1980; Г. В. Козловская и соавт., 1980; Б. Н. Пивень, 1980; Л. П. Шубина и соавт., 1980; А. Л. Гройсман, 1982, и др.) указывают на некоторые признаки, относимые к патологическим, которые можно наблюдать у 60—90 % обследованных практически здоровых лиц из различных

29

групп населения (С. Б. Семичов, 1987). Такая трактовка различных психических проявлений (эпизодических ситуационных колебаний на­строения, несдержанности, тревожности, раздражительности, утомляе­мости и т. п.) как патологических не имеет ни теоретического, ни практического обоснования. Это ведет к устранению качественных различий между психической нормой и психической патологией.

Оказывается, что так же трудно определить и психическую пато­логию. Интуитивно каждый здоровый человек может почувствовать болезненное состояние другого, но это восприятие с трудом поддается четкому понятийному определению. Подтверждением этого является наличие множества формулировок таких психиатрических понятий, как психическое расстройство, психическая болезнь, психоз, психопатологи­ческий дефект, пограничные состояния, аномалии развития, акцентуа­ция личности и др. Однако необходимо помнить, что психическая па­тология — качественно иное состояние, чем психическая норма.

Итак, мы считаем, что применительно к психической деятельности норма — это оптимальный уровень психического функционирования, дающий возможность полноценной деятельности человека не только в повседневных, но и в экстремальных природных и социальных усло­виях («идеальное здоровье» в медицинском и социальном смысле). Пси­хическое здоровье включает и крайние варианты психических реакций, которые могут возникать в экстремальных условиях у так называемых акцентуированных личностей и ограничивают адекватное выполнение их социальных обязанностей («практическое здоровье:»).

Под психическим заболеванием (болезнью) следует понимать не­психотические (пограничные) и психотические (психоз, помешательст­во) психические расстройства, имеющие в своей основе активные па-

30

тологические функционально-морфологические или функциональные из­менения в головном мозге (психопатологические процессы и психопа­тологические реакции), а под психопатологическим состоянием — стой­кое психопатологическое функционирование, обусловливающее посто­янную патологическую неадекватность психических проявлений и поведения или заметно ограниченную возможность адаптации к окружа­ющей природной и социальной среде. В узком смысле психопатологиче­ское состояние—это стойкий психопатологический дефект развития или расстройства личности вследствие органического поражения голов­ного мозга, а в широком смысле — включает эти состояния, а также реакции и процессы. Понятия «реакция», «состояние» и «развитие», которыми пользуется С. Б. Семичов (1987), имеют равное право на определение проявлений и динамики нормы, здоровья, болезни и па­тологии (непсихотической и психотической) психики.

СТРУКТУРА ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ И ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ

Удовлетворение потребностей в детском возрасте имеет непреодо­лимый характер, сопровождается неуклонным развитием и совершен­ствованием восприятий, способности узнавания ранее воспринятого, абстрактного мышления, осознавания происходящего и своего поведе­ния, осознанной регуляции эмоциональных реакций и целенаправленных действий. У взрослого человека в результате учения и воспитания пер­вичные инстинктивные мотивации поведения и эмоциональные реакции в норме не проявляются, они трансформированы и имеют социально приемлемые, осознанные формы. В комплексе психических функций

31

Инстинктивные потребности — первичный источник развития орга­низма. Так, пищевой инстинкт и инстинкт самосохранения выступают в качестве первичной мотивации элементарных, примитивных форм поведения и эмоциональных реакций, а по мере формирования личнос­ти вплетаются в структуру более сложных, контролируемых сознанием поступков и действий. Если обратимся к истории психологии и психи­атрии, то увидим различные подходы к пониманию роли инстинктивных побуждений в развитии структуры личности и психической патологии. Представители психоанализа ведущую роль в том и другом случае отводят сексуальному инстинкту и инстинкту самосохранения, считая психопатологические симптомы проявлением бессознательного, проры­вом вытесненных комплексов неудовлетворенности инстинктивных по­буждений. Представители же материалистического направления основ­ное значение придают социально обусловленным тенденциям развития форм удовлетворения инстинктивных потребностей, закономерностям их социального формирования и адекватного, сознательного их осуще­ствления. Сознательный контроль рассматривается не как искусствен­ный, угнетающий эпифеномен, а как неотъемлемая органическая со­ставная часть нормально развитой личности. То, что осознаваемо, мо­жет быть подвергнуто контролю в целях адекватного приспособления к социальной и природной среде. Уходящее из-под контроля сознания неизбежно становится потенциально неконтролируемым, социально не­адекватным, как это наблюдается в психопатологии.

Определение ощущений и восприятий имеет как психологический, так и философский смысл.

Ощущение и восприятие — это первый этап познания человеком окружающей среды и самого себя, этап чувственного познания, пред­шествующий абстрактному мышлению. Представители идеалистической философии выдвигали положение, согласно которому. Органы чувств отражают не реально существующие явления, а идеальные образы, воз­никающие в субъекте под влиянием душевных сил. Однако материа­листическая философия, опираясь на достижения современного есте­ствознания, доказала, что органы чувств отражают объективно суще­ствующую действительность, не зависящую от сознания. Поскольку ощущения и восприятия как психические процессы принадлежат конк­ретному человеку, они имеют субъективный оттенок, обусловленный ин­дивидуальными свойствами органов чувств, жизненным опытом, зна-

ниями и т. д. Субъективизм в данном случае касается лишь степени полноты и глубины отражения и понимания, а не реальности объек­тивного существования воспринимаемого. Реальная действительность благодаря этому воспринимается в таком виде, в каком она существу­ет, но с различной степенью полноты и понимания ее значения.

Выделяют ощущения (процесс отражения отдельных свойств пред­метов и явлений) и восприятия (процесс отражения предметов и явле­ний в совокупности их свойств), а также непосредственно связанные с ними представления, то есть воспроизводимые (произвольно или не­произвольно) следы ранее воспринятых образов. Ощущения, воспри­ятия и представления подразделяют по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, кожной чувствительности (темпе­ратурные, тактильные и др.), интеро - и проприорецептивные. Наиболь­шую дискриминационную способность имеют экстероцепторы, наимень­шую—интеро- и проприорецепторы. Соответственно и представлен-ность в сознании поступающей в головной мозг информации из внут­ренней среды организма значительно меньше, что обеспечивает воз­можность более интенсивного сознательного анализа поступающих из внешней среды сигналов.

Ощущения и восприятия являются психическим актом, поскольку они находят свое отражение в сознании человека, в его сознательной оценке происходящего. Они обладают целым рядом свойств: чувствен­ной живостью (чувством реальности образов воспринимаемого), экс­трапроекцией (проекцией образов на место нахождения воспринимае­мого явления) и отсутствием произвольной изменяемости образов (об­раз воспринимаемого остается таким, каким он есть). Их яркость, бы­строта и полнота зависят от возраста, пола, состояния здоровья, инди­видуальных особенностей личности, жизненного опыта, направленности внимания, степени сохранности и тренированности функций опреде­ленного анализатора. Поэтому в норме отмечается большое разнооб­разие индивидуальных свойств ощущений и восприятий, включающее разную чувствительность отдельных анализаторов в неодинаковую скорость «схватывания» ситуации не только у одного и того же чело­века, но и у разных людей.

Сущность ощущений и восприятий заключается не в простом фото­графическом отображении какого-либо объекта, а в отражении его в динамике, во времени и пространстве, в смысловом значении и отно­шении к субъекту восприятия (положительном или отрицательном, при­влекающем или отталкивающем, вызывающем чувство удовлетворения или страха). Одновременно это источник и основа накапливаемых зна­ний, запасов памяти, жизненного опыта. В норме снижение или, на­оборот, усиление чувственного фона ощущений и восприятий вызыва­ет у человека беспокойство, опасения за свое здоровье. Это объясня­ется сложностью структуры анатомо-физиологической основы перцеп­ции— участием в ней корковых ядер анализаторов (первичных, вторич­ных и третичных зон модальностно-специфических отделов коры боль-


32

2 8-2360

шого мозга), ассоциативных межанализаторных и других отделов коры, нижележащих подкорковых и стволовых отделов мозга, в сово­купности обеспечивающих обработку информации, оценку ее индиви­дуальной биологической и социальной значимости или же участвующих в энергетическом обеспечении систем перцепции. Соответственно недо­развитие или снижение функции какого-либо звена, а также нарушение межполушарного функционального взаимодействия находят свое отра­жение в степени полноценности ощущений, восприятий и представлений. Теории целостного функционирования головного мозга (И. П. Павлов, 1951; А. Р. Лурия, 1962; Н. Ю. Беленков, 1980; К. Прибрам, 1975, и др.) позволяют с физиологических позиций понять зависимость сте­пени выражения и психологической сложности ощущений, восприятий и представлений от других психических функций (внимания, памяти, мышления, эмоционального состояния, сознания).

Разграничение нормальных и патологических ощущений и воспри­ятий весьма затруднительно, особенно в области телесной рецепции, поскольку здесь проверка истинности воспринимаемого особенно сложна. Научные данные показывают, что в повседневной жизни здо­рового человека, в зависимости от его психического и физиологическо­го состояния, могут быть довольно существенные изменения этой сфе­ры. Наряду с произвольной и непроизвольной избирательностью вос­приятия, повышением или снижением его яркости и пластичности нередко наблюдаются иллюзорные явления, эйдетизм (способность длительного сохранения яркого чувственного образа воспринятого), чувственно-образное фантазирование, явления уже виденного, слышан­ного или пережитого и наоборот, оклики и ряд других феноменов, которые нередко отмечают при психической патологии. Кроме того, у здоровых лиц часто бывают сновидения в виде зрительных, слуховых, тактильных и других феноменов, которые по своей сущности прибли­жаются к галлюцинаторным явлениям и нередко в инициальный пери­од служат их предшественниками, предопределяющими структуру я форму галлюцинаторных образов. Эпизодичность, единичность и изо­лированность этих явлений позволяют обычно исключить их болезнен­ное происхождение, хотя они указывают на наличие повышенной чув­ствительности или ослабление контролирующих функций мозговых систем.

По-видимому, появление, особенно повторное и частое, крайних вариантов феноменов восприятий и представлений, упомянутых выше, необходимо рассматривать в медицинском, а не в повседневно-психо­логическом плане, ибо оно, как правило, свидетельствует об акцентуа­ции каких-то переживаний или функциональных мозговых систем и при возникновении болезненного состояния в первую очередь (по сравнению с другими болезненными переживаниями) находит отраже­ние в его клинической картине.

Это подтверждается клинической практикой, то есть выявлением в анамнезе подобных явлений.

По степени сложности, клиническим проявлениям и механизмам возникновения расстройства восприятий и представлений (сенсопатии) подразделяют на отдельные виды.

Классификация расстройств восприятий и представлений

1. 
   Гипестезии, анестезии органов чувств и агнозии,
   
2. 
   Гиперестезии органов чувств.
   
3. 
   Психосенсорные расстройства: а) метаморфопсин (микро-, макро-
   и дисморфопсии); б) соматопсихические (нарушения схемы тела); в) психические (деперсонализация и дереализация).
   

4. Иллюзии: экстрацептивные (по анализаторам), тактильные и
другие кожные (парестезии, дизестезии), интра- и проприорецептивные
(как разновидность психосенсорных расстройств), по типу ложного уз­навания (симптома Капгра — положительного и отрицательного двой­ника), феноменов «уже виденного», «никогда не виденного», «уже слы­
шанного» и «никогда не слышанного» и др.

5. Галлюцинации: а) по полноте развития — так называемые функциональные, а также истинные и псевдогаллюцинации; б) по органам

чувств — зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные и
осязательные (в том числе галлюцинации Экбома), соматические и висцеральные (сенестопатии); в) по локализации — экстракампинные и др.;
г) по сложности — элементарные, сложные, типа Шарля Боннэ (при слепоте или глухоте); д.) по времени возникновения — дневные, ночные,
гипнагогические и гипнопомпическне; е) по отношению к личности боль­ного — нейтральные, комментирующие, императивные.

В приведенной схеме отражены в основном нарушения, имеющие психопатологическое значение. Не указаны такие защитные сенсорные явления, как боль, чувство пульсации крупных сосудов, усиленной перистальтики кишок, сердцебиение, одышка и др., которые являются сигналами повреждения, реально существующего неблагополучия и угрозы организму. Эти явления могут сопровождаться и быть источ­ником переживаний и психосоматических расстройств, часто встреча­ются при различных видах психической патологии, особенно возни­кающей на почве соматических и неврологических заболеваний.

Гипестезии и анестезии в неврологическом смысле — это проявле­ния анатомического или функционального повреждения анализаторов, начиная с рецепторного отдела и кончая корковым ядром. Клинически это выражается в потере или снижении чувствительности кожи, слепо­те, глухоте. Сложные варианты этих расстройств приобретают психо­патологическое значение. К ним можно отнести в первую очередь агнозии, возникающие при поражении корковых отделов анализато­ров: зрительную агнозию, или «душевную слепоту» (неузнавание зри­тельных образов, букв, слов), слуховую агнозию, или душевную глу­хоту (неузнавание звуков, знакомых мелодий, непонимание слов — одно из проявлений сенсорной афазии), тактильную агнозию (неузна­вание предмета при его осязании), аутотопоагнозию (неузнавание частей своего тела), анозогнозию (непризнание паралича конечности), агнозию лица.

жүктеу/скачать 4.2 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: