Псоріаз, включаючи псоріатичні артропатії адаптована клінічна настанова, заснована на доказах

Порівняння місцевих методів лікування псоріазу

жүктеу/скачать 1.95 Mb.

бет	6/16
Дата	28.06.2016
өлшемі	1.95 Mb.
	#163981

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 16

S3 – Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris (English version). Update (2012)
S3 – Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris (English version). Update (2012) ВІТАМІН D 3 ТА ЙОГО АНАЛОГИ Коментар робочої групи
S3 – Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris (English version). Update (2012) ТОПІЧНІ РЕТИНОЇДИ Коментар робочої групи
SIGN 121: Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthritis in adults (2010)

Порівняння місцевих методів лікування псоріазу

Терапія	Ефективність	Придатність для стимулювання ремісії	Придатність у якості підтримуючої терапії	Прийнятність у пацієнтів
Дьоготь			-	-
Кортикостероїди ¹				
Дитранол			-	- ²
Тазаротен				
Аналоги вітаміну D				

¹ Потужні або дуже потужні кортикостероїди. Також відноситься до фіксованих комбінацій з аналогами вітаміну Д

² Більше підходить для умов стаціонару
S3 – Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris (English version). Update (2012)
Базисна терапія псоріазу складається з місцевого застосування топічних засобів, які чинять кератолітичний та певною мірою кератопластичний ефекти. Засоби базисної терапії містять сечовину або саліцилову кислоту у концентраціях від 3 до 10%. Базисна терапія псоріазу є стандартом в багатьох міжнародних рекомендаціях щодо допомоги пацієнтам, які страждають на гострий псоріаз різного ступеня тяжкості [49-63]. В той же час, лише декілька контрольованих, порівняльних клінічних досліджень представлено у науковій літературі, де доведена ефективність даного лікування [64-67].
American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis Section 2. Psoriatic arthritis: Overview and guidelines of care for treatment with an emphasis on the biologics (2008)
Використання саліцилової кислоти в педіатрії

Через велику небезпеку системної абсорбції і токсичності слід уникати у дітей застосування саліцилової кислоти.

S3 – Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris (English version). Update (2012)
ТОПІЧНІ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОЇДИ (ТГКС)

У 1952 році була схвалена топічна терапія на основі кортизону для лікування різних захворювань шкіри. Сучасні препарати розробляються з метою досягнення метаболізму препарату в органі-мішені і уникнення системних ефектів, а також високої ефективності і незначних побічних ефектів. Найчастіше стероїди використовуються при загальних запальних, алергічних симптомах або свербежі, а не для специфічного лікування окремих шкірних захворювань.

Загалом 36 досліджень відповідали критеріям включення до КН. 10 досліджень монотерапії стероїдами відповідали рівню доcтовiрностi А₂ [116-125], 17 – рівню В [104, 126-141] і 2 – рівню С [142, 143]. 7 із 35 досліджень фокусувались на комбінованій терапії. Кокранівський огляд Mason et al. (рівень доcтовiрностi А₁) також був включений [19]. На основі наявних досліджень загальний рівень ефективності монотерапії топічними стероїдами відповідає рівню доказовості 1. У зв’язку з великою кількістю топічних стероїдів включено інформацію по найбільш широко вживані препарати.
ТГКС III класу активності

Монотерапія з використанням бетаметазону дипропіонату. У восьми з десяти досліджень із використанням бетаметазону дипропіонату вивчалась клінічна ефективність препарату в монотерапії протягом двох-чотирьох тижнів. В одному дослідженні пацієнти отримували препарат протягом шести тижнів [116]. Найкоротша тривалість лікування складала один тиждень. Ефект від лікування з використанням мазі бетаметазону дипропіонату (0,05 мг/г, 2 рази на день) спостерігався після двох-трьох тижнів. Ефективність бетаметазону дипропіонату підтверджується в усіх представлених дослідженнях, згідно з результатами значне клінічне покращення або повне зникнення симптомів псоріазу спостерігається після двох-чотирьох тижнів у 25-77,8 % пацієнтів [126,

141]. Комплексні дослідження за участю більше ніж 300 пацієнтів з псоріазом показали значне покращення або повне зникнення симптомів захворювання у 46,6 % і 55,8 % пацієнтів, які використовували бетаметазону дипропіонат 2 рази на добу протягом чотирьох тижнів (рiвень доcтовiрностi А₂) [118, 124]. На відміну від досліджень із використанням ТГКС IV класу активності, в дослідженнях із використанням III класу стероїдів рідко вивчались клінічні аспекти в залежності від способу введення препарату. Бетаметазону дипропіонат та бетаметазону валерат часто використовуються у вигляді фіксованих комбінацій (ФК) з іншими топічними засобами (див. нижче).
Монотерапія з використанням мометазону фуроату Чотири дослідження з використанням мометазону фуроату відповідають критеріям для включення до КН. В дослідженні Peharda et al., у 64 % пацієнтів з псоріазом було досягнуто 75 % зменшення площі ураження шкіри після чотирьох тижнів застосування мометазону фуроату 1 раз на добу (рівень доcтовiрностi В). В дослідженні ефективності з застосуванням мометазону фуроату 2 рази на добу у 36,3 % пацієнтів з псоріазом було відмічено зменшення площі уражень на 75 %, а 68,4 % пацієнтів мали ≥ 50 % покращення після трьох тижнів лікування [122]. В іншому дослідженні було доведено, що при застосуванні мометазону фуроату 2 рази на день протягом трьох тижнів лікування 50 % поліпшення стану пацієнтів мало місце у 77 % випадків [120].
Наразі немає досліджень (або вони не відповідають критеріям включення в КН) порівняльної ефективності застосування мометазону фуроату з іншими препаратами для місцевого застосування при псоріазі.
ТГКС IV класу активності

Монотерапія з використанням клобетазолу пропіонату. Одинадцять досліджень із використанням топічних форм клобетазолу пропіонату відповідають критеріям для включення до КН. Помітний клінічний ефект мав місце вже через тиждень лікування, а максимальний рівень ефективності лікування з використанням 0,05 % крему клобетазолу пропіонату досягався при використанні 2 рази на добу [128, 131]. Більшість досліджень з використанням 0,05 % крему та 0,05 % мазі клобетазолу пропіонату в схемі 2 рази на добу, які увійшли до Кокранівського огляду, продемонстрували досягнення PASI 75 у 68-89 % пацієнтів з псоріазом, а також достовірно вищу ефективність у порівнянні з іншими ТГКС та плацебо (рівень достовiрностi А₂) [123, 128].

Порівняння ефективності ТГКС III і IV класів активності

Одне дослідження із безпосереднім порівнянням ефективності ТГКС ІІІ та IV класів активності було включено до КН [102]. Після двох тижнів аплікацій клобетазолу пропіонату 2 рази на добу у 89,4 % пацієнтів визначалось зменшення індексу PASI на 75 % та більше (PASI 75) у порівнянні з 77,8 % пацієнтів, які отримували бетаметазону дипропіонат 2 рази на добу [141]. Пряме порівняння всіх досліджень із застосуванням ТГКС III та IV класів активності показує, що результати застосування ТГКС IV класу явно перевищують 95% довірчий інтервал в середньому від -1,76 до -1,25 і -1,51 (рівень достовiрностi А₁) [19]. Menter et al. повідомляють, що щоденне використання спрею клобетазолу пропіонату двічі на добу протягом чотирьох тижнів було ефективнішим за використання ФК бетаметазону дипропіонату та кальципотріолу, коли відповідно 75 % і 45 % пацієнтів досягли майже повного або повного очищення шкіри (рівень достовiрностi B) [133].

Побічні реакції

Частота небажаних реакцій залежить від місця нанесення ТГКС, їх активності, лікарської форми і тривалості лікування. Високочутливою є шкіра обличчя, шиї, пахової області і природніх складок (інтертригінозних ділянок). На цих ділянках шкіри частіше розвивається атрофія. В області шкірних складок можливий розвиток вторинних інфекцій. При нанесенні ТГКС на шкіру обличчя є ризик розвитку розацеа та стероїдних акне.

Інші ділянки шкіри помірно чутливі до ТГКС, за виключенням долонь, стоп та волосистої частини голови. Тривале застосування сильних стероїдів може викликати атрофію шкіри. Помірної сили та слабкі ТГКС добре переносяться при тривалому лікуванні.
Більша сила препарату також асоційована з більшими ризиком побічних ефектів.

Дуже сильні: клобетазолу 17-пропіонат.

Сильні: бетаметазону 17-валерат, бетаметазону дипропіонат. Помірно сильні: тріамцинолону ацетонід, преднікарбат, гідрокортизону ацепонат.

Слабкі: гідрокортизон, преднізолон, гідрокортизону ацетат.

Потенційні небажані побічні явища включають в себе: печіння, свербіння, почервоніння, утворення пухирів, фолікуліт, вторинні інфекції, гіпертрихоз, періоральний дерматит, втрату пігментації, утворення стрій, атрофію шкіри, порушення загоєння ран. При тривалому застосуванні на великих поверхнях шкіри є потенційний ризик системної абсорбції та пригнічення функції надниркових залоз.
Вагітність / вроджені дефекти

ТГКС не мають тератогенної дії. Високоактивні препарати цієї групи можуть викликати затримку внутрішньоутробного розвитку плода, якщо їх наносять на великі за площею ділянки шкіри протягом тривалого терміну. На пізніх термінах вагітності існує також загроза атрофії кори надниркових залоз плоду. ТГКС виводяться з грудним молоком.

Профілактика побічних реакцій

Небажані довгострокові наслідки, такі як атрофія шкіри і телеангіектазії, є необоротними і взагалі важко піддаються лікуванню. Таким чином, стратегія лікування повинна бути орієнтована на запобігання побічним реакціям. При лікуванні стероїдами слід дотримуватися рекомендацій виробника. Слід обрати терапію відповідної сили і не перевищувати рекомендовану тривалість лікування.

Основні протипоказання та обмеження застосування

Абсолютних протипоказань до застосування ТГКС немає. Існують відносні протипоказання:

• Розацеа, періоральний дерматит.

• Інфекції шкіри (бактеріальні, грибкові, вірусні).

• Реакції на шкірі після вакцинації.
Резюме

Згідно з матеріалами 36 досліджень, використаних для цих КН, значне покращення або повне очищення шкіри спостерігалось у 25-77,8 % пацієнтів, які використовували бетаметазона діпропіонат (рівень доказовості 1). Серед пацієнтів, які отримували терапію мометазоном, 75 % покращення спостерігалось у 36,3-64 % (рівень доказовості 1). В більшості досліджень стероїдів ІV класу PASI75 досягало 68-89 % пацієнтів (рівень доказовості 1). Ефективність топічних стероїдів може бути підсилена з допомогою саліцилової кислоти (рівень доказовості 1). Комбінація з іншими системними або місцевими засобами також приводить до покращення рівнів ремісії. Загальні комбінації включають похідні вітаміну Д₃ (рівень доказовості 1). Протягом періоду індукції не було відрапортовано серйозних побічних явищ. Довготривале використання стероїдів може призвести до різноманітних побічних явищ, таких як атрофія шкіри та телеангіектазії.

American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis Section 3. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapies (2009)
Застосування ТГКС в педіатрії

Немовлята і діти молодшого віку піддаються підвищеному ризику розвитку місцевих та системних побічних ефектів, в тому числі затримки зростання внаслідок значної площі шкіри відносно маси тіла.

Рекомендовано: Оцінка зростання у дітей, які застосовують ТГКС тривалий час.
S3 – Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris (English version). Update (2012)

ТОПІЧНІ ІНГІБІТОРИ КАЛЬЦИНЕВРИНУ

Коментар робочої групи: В Україні наразі зареєстровано два топічних інгібітори кальциневрину (ТІК) – пімекролімус і такролімус, які показані для лікування атопічного дерматиту (екземи). З огляду на інноваційність зазначеної групи лікарських засобів і практику їх застосування для терапії псоріатичного ураження шкіри в країнах Європи та США, члени робочої групи вважають за доцільне висвітлити в інформаційному плані результати основних клінічних досліджень із використанням моно- і комбінованих режимів аплікацій ТІК. З восьми досліджень із застосуванням ТІК у пацієнтів з псоріазом, чотири відповідали критеріям включення до КН.
Рекомендації щодо застосування цієї групи лікарських засобів базуються на результатах клінічних досліджень, які були проведені серед пацієнтів з псоріазом. Перевага топічних інгібіторів кальциневрину (ТІК) над ТГКС полягає в тому, що ТІК не мають атрофогенного потенціалу і тому можуть бути використані на особливо чутливих ділянках таких як обличчя, та інтертригінозні ділянки.
Існує чотири дослідження ефективності ТІК як засобів для монотерапії псоріазу, які відповідають критеріям доказовості для включення до КН. В одному дослідженні рівень доказовості А₂ [81], в інших двох – рівень B [82, 83] і одне дослідження з рівнем доказовості C [84]. Це відповідає доказам рівня В. Кокранівський огляд (Cochrane Review) існуючих результатів досліджень топічних та системних засобів при псоріазі був також включений до КН [19].
У порівняльному досліджені ефективності такролімусу та кальципотріолу серед 50 пацієнтів з хронічним псоріазом, які мали ураження обличчя та аногенітальної ділянки, було встановлено, що у 60 % пацієнтів групи такролімусу мало місце повне очищення шкіри за показниками PGA у порівнянні з 33 % групи кальцитріолу (рiвень доказовостi A₂) [81]. В іншому порівняльному дослідженні двох форм такролімусу з кальципотріолом було показано, що клінічна відповідь на лікування була співставною у всіх досліджуваних групах за індексом PGA – «майже повне зникнення» (0,3 % гель такролімусу – 44 %; 0,5 % крем такролімусу – 45,2 %; мазь з кальципотріолом – 48,6 %) (рівень доказовостi B) [83].
В порівняльному дослідженні ефективності лікування серед пацієнтів з бляшковим псоріазом, одна група з яких отримувала комбіновані аплікації 0,1% мазі такролімусу і 0,6 % гелю саліцилової кислоти, а інша тільки гель, - було продемонстровано покращення індексу PASI 75 у 56 % пацієнтів в групі комбінованої терапії, проти 17 % в групі монотерапії гелем (рiвень доказовостi B) [82].
В рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні ефективності 1 % крему пімекролімусу серед пацієнтів, які страждають на інверсний псоріаз, було показано, що після восьми тижнів лікування у 71,4 % пацієнтів був досягнутий результат «майже повне очищення шкіри/повне очищення» (за даними PGA), в той час як в групі плацебо такий результат вдалося досягти тільки у 20,7 % пацієнтів [73].
Комбінована терапія ТІК з іншими засобами

Наразі відсутні дослідження комбінованої терапії ТІК з засобами системної терапії при псоріазі. Слід уникати одночасного призначення фототерапії при застосуванні ТІК. Дослідження, проведені на тваринах, які передбачали одночасне застосування ТІК та УФ-фототерапії, встановили збільшення частоти розвитку епітеліальних пухлин. Хоча подібний ефект наразі не був встановлений у людей, використання препаратів ТІК у поєднанні з фототерапією (УФВ або ПУФА) слід уникати. Рекомендується захист від сонячного світла при використанні ТІК (екрани).

• Не можна комбінувати лікування ТІК з фототерапією у пацієнтів, які страждають на псоріаз.
Побічні реакції ТІК та аспекти безпеки застосування

Найбільш поширеним небажаним побічним ефектом ТІК є відчуття печіння або жаління шкіри одразу після аплікацій. Цей ефект більш виражений після аплікацій такролімусу у порівнянні з пімекролімусом. У деяких пацієнтів навіть можливе виникнення опіків в місцях аплікацій, які зникають при продовженні лікування. У разі збереження симптоматики застосування слід припинити, а для швидкої редукції симптоматики може бути рекомендоване короткочасне застосування ТГКС.

Приймаючи до уваги факт, що препарати ТІК пригнічують активність Т-лімфоцитів, це впливає на імунітет шкіри, й може привести до підвищеного ризику бактеріальних (фолікуліт) та вірусних інфекцій шкіри (в тому числі ВІЛ-асоційованих опортуністичних інфекцій, таких як вірусні бородавки та герпетична інфекція). Застосування такролімусу на обличчі іноді обумовлює несприятливий косметичний ефект у зв'язку з масляною основою медикаменту.
Вагітність / тератогенний ефект

Немає жодних повідомлень про появу вроджених вад розвитку у немовлят, пов'язаних з використанням ТІК серед вагітних. Враховуючи відсутність досвіду використання пімекролімусу та такролімусу у цієї категорії пацієнтів, не рекомендується застосовувати ТІК для лікування вагітних та жінок, які годують груддю.

Основні протипоказання та обмеження застосування

Абсолютних протипоказань до застосування ТІК немає. Існують відносні протипоказання:

• Інфекційні ураження шкіри (наприклад, вірус простого герпесу, бактеріальний фолікуліт);

• Імуносупресія, імунодефіцит;

• Вагітність і годування груддю.
S3 – Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris (English version). Update (2012)
ВІТАМІН D₃ ТА ЙОГО АНАЛОГИ
Коментар робочої групи: В Україні наразі зареєстровано топічні форми двох препаратів вітаміну D₃ та його аналогів – кальципотріол та кальцитріол, щодо застосування яких викладені рекомендації нижче. Інформація щодо застосування такальцитолу (не зареєстрований) подається у реферативному вигляді – за результатами основних досліджень у порівняльному аспекті.
Критеріям для включення до КН відповідають 27 досліджень (із 68 опублікованих досліджень, що були проаналізовані), вісім з яких мають рівні доказовості А₂ [81, 116, 118, 121, 124, 163-165] та дев’ять – рівні В [83, 100, 106, 107, 136, 166-169], в яких представлені результати монотерапії вітаміном D₃ та його аналогами. До аналізу також були включені результати Кокранівського огляду (рівень доказовості А₁) [19]. Також включені 10 досліджень, в яких була призначена комбінована терапія.
Кальципотріол в монотерапії

Існує 13 досліджень, де представлені результати вивчення ефективності кальципотріолу в монотерапії [83, 106, 107, 118, 121, 124, 136, 163, 164, 166-169]. Кальципотріол призначався 2 рази на добу протягом 12 тижнів (рівень доказовості В) [169, 164, 107]. Значне поліпшення стану пацієнтів спостерігалося вже після 1-2 тижнів лікування [164, 166, 170]. Ефективність кальципотріолу була доведена у всіх дослідженнях: у 33,4-50,7 % пацієнтів за оцінкою (PGA) було досягнуто значного покращення або повного очищення шкіри при застосуванні кальципотріолу 2 рази на день [118, 124, 163], що було підтверджено результатами Кокранівського огляду (рівень доказовості А₁) [74]. Ефективність терапії зростає до 40,7 % після 8-ми тижнів лікування (рівень доказовості А₂) [164], та 58 % (рівень доказовості В) [166] після 12 тижня лікування [107, 164, 169].

При порівнянні ефективності кальципотріолу при призначенні 1 раз на добу та 2 рази на добу, в Кокранівському огляді було показано, що призначення 2 рази на добу є більш ефективним, ніж 1 раз на добу (рівень доказовості А₁) [19].
За результатами порівняльного дослідження кальципотріол та кальцитріол демонструють співставну ефективність (рівень доказовості В) [74, 169]. Кальципотріол є значно ефективнішим ніж такальцитол за результатами дослідження за участю 287 пацієнтів (рівень доказовості А₁) [74].
Аналіз клінічної ефективності лікування псоріазу кальципотріолом та бетаметазону дипропіонатом не показав статистично достовірної переваги додаткового застосування ТГКС [74]. Разом з тим, пряме порівняння кальципотріолу та бетаметазону дипропіонату показало, що після чотирьох тижнів терапії ТГКС III класу активності у 14,7 % пацієнтів з псоріазом спостерігався кращий клінічний ефект ніж в групі кальципотріолу (рівень доказовості А₁) [121]. Таким чином, огляд досліджень ТГКС ІІІ класу активності показав кращі результати лікування із застосуванням ТГКС у порівнянні з кальципотріолом (рівень доказовості А₁) [118], різниця склала 22,4 % [124].
Монотерапія топічним кальципотріолом 2 рази на добу дозволяє істотно (до 50 %) покращити стан пацієнтів, які страждають на легкий або середньої тяжкий псоріаз.
Монотерапія кальципотріолом за ефективністю співставна з монотерапією кальцитріолом, більш ефективна за терапію такальцитолом, але поступається ТГКС ІІІ класу активності.
Кальцитріол в монотерапії

П'ять досліджень, в яких оцінювалась клінічна ефективність кальцитріолу, відповідають критеріям для включення в КН [81, 100, 116, 167, 169]. В дослідженні Camarasa et al., було доведено значне покращення або повне зникнення проявів на шкірі у 52 % пацієнтів з псоріазом після шести тижнів лікування (рівень доказовості А₂) [116]. Hutchinson et al. встановили, що у 32 % пацієнтів спостерігається аналогічний результат при схемі застосування 2 рази на добу протягом восьми тижнів (рівень доказовості B) [100]. Результати п'яти досліджень, представлених в Кокранівському огляді щодо порівняння кальцитріолу з плацебо, не показали переваги кальцитріолу перед плацебо [74, 171].

Враховуючи, що кальципотріол і кальцитріол є співставними за клінічною ефективністю, можна припустити, що терапія кальцитріолом буде більш ефективна, ніж такальцитолом. Монотерапія топічним кальцитріолом 2 рази на добу дозволяє покращити стан пацієнтів, які страждають на псоріаз.
Такальцитол в монотерапії

Тільки в одному дослідженні, яке відповідає критеріям для включення в КН, представлені результати монотерапії псоріазу такальцитолом. Ortonne et al. показали, що значне поліпшення або повне зникнення уражень мало місце у 18 % пацієнтів через чотири тижні і близько у 25 % пацієнтів після шести тижнів лікування (рівень доказовості А₂) [165]. В Кокранівський огляд [74], включено три дослідження, які показали, що застосування такальцитолу є значно ефективнішим, ніж призначення плацебо (95 % ДІ -1,34 до - 0,29, середня -0,82).

Побічні реакції та аспекти безпеки застосування

Клінічні дослідження показали, що побічні ефекти спостерігалися у 25 % пацієнтів з псоріазом, які одержували аплікації препаратів вітаміну D₃ та його аналогів. Більшість з цих ефектів пов'язані з незначним дискомфортом в місцях аплікацій. Побічні ефекти частіше виникають при тривалому застосуванні препаратів на шкірі обличчя та інтертригінозних ділянок, хоча наявність цих небажаних явищ не виключає використання цих препаратів на зазначених ділянках. Більшість місцевих побічних ефектів є минущими і, як правило, можуть бути швидко усунені при зниженні дози препарату. Подразнення шкіри при застосуванні кальципотріолу спостерігається рідше у порівнянні з такальцитолом.

При правильному використанні препаратів вітаміну D₃та аналогів, порушень кальцієвого обміну не відбувається. Якщо максимальна добова доза препаратів вітаміну D₃ та його аналогів перевищується, або тривалий час використовуються високі дози, можливий розвиток серйозних системних побічних ефектів, а саме збільшення абсорбції кальцію в кишечнику, остеопенія та резорбція кісткової тканини, а також формування каменів у нирках і розвиток ниркової недостатності. Гіперкальціємія зустрічається дуже рідко і завжди пов'язана з передозуванням. При дозуванні нижче максимальної дози у 100 г кальципотріолу на тиждень істотного впливу на рівень кальцію в сироватці крові не спостерігалося, навіть після 52 тижнів використання препарату. У разі гіперкальціємії лікування псоріазу з використанням препаратів вітаміну D₃ слід негайно припинити. Рівень кальцію в сироватці слід перевіряти один раз на тиждень, до його нормалізації. При комбінованій терапії з ТГКС, необхідно враховувати також потенційні побічні ефекти цих засобів.
Вагітність/вроджені дефекти

В дослідженнях на тваринах було показано, що похідні вітаміну D₃ не мали токсичної дії на ембріон і їх застосування не супроводжувалось вродженими вадами розвитку. Через відсутність належного досвіду застосування вони не повинні використовуватись під час вагітності, а також під час годування грудьми.

Профілактика побічних реакцій

Препарати не слід наносити на здорові ділянки шкіри. Якщо подразнення шкіри виникає, нанесення препарату має проводитись з більшими інтервалами аж до повного припинення аплікацій на короткий час – до усунення побічної дії. Для контролю сильного подразнення шкіри можуть бути призначені ТГКС як в якості комбінованої терапії псоріазу, так і для запобігання виникненню побічних ефектів від препаратів вітаміну D₃ та його аналогів [74]. Ефективність та переносимість похідних вітаміну D₃ може бути підвищена при поєднанні їх з ТГКС .

Основні протипоказання та обмеження застосування

Абсолютних протипоказань для застосування препаратів вітаміну D₃ та його аналогів немає.

Відносними протипоказанням є:

• Пустульозний псоріаз;

• Захворювання, що супроводжуються порушеннями метаболізму кальцію;

• Прийом ліків, які сприяють гіперкальціємії;

• Тяжкі захворювання нирок або печінки;

• Вагітність або годування грудьми (недостатньо інформації щодо впливу препаратів).

Використання похідних вітаміну D₃ в значній мірі не викликають проблем у пацієнтів та лікарів. Певні обмеження на можливість використання цих препаратів накладає відносно висока частота місцевих побічних ефектів, які можуть з'явитися через деякий час після початку лікування. Аплікації препаратів також обмежуються граничним відсотком площі поверхні тіла, на яку вони можуть наноситися, а також загальною тижневою дозою.

• Місцева терапія препаратами похідних вітаміну D₃, як правило, добре переноситься пацієнтами і не викликає труднощів у лікарів. Використання може бути обмежене тимчасовим подразненням шкіри, особливо при аплікаціях на шкіру обличчя або інтертригінозні зони.

Загальні рекомендації

Топічні препарати вітаміну D₃ та його похідних рекомендуються для використання в якості засобів індукційної терапії для легкого та псоріазу середньої тяжкості.

Використання кальципотріолу у дітей з середнім ураженням шкіри (у досліджені брали участь діти віком від 2 до 14 років) є ефективним і добре переноситься і не має метаболічного ефекту в дозі до 50 г/тиждень.

S3 – Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris (English version). Update (2012)
ТОПІЧНІ РЕТИНОЇДИ
Коментар робочої групи: Серед топічних ретиноїдів для лікування псоріазу у різних країнах активно застосовується тазаротен – молекула синтетичного походження, що демонструє ефективність при різних дерматозах. Хоча на момент розробки АКН тазаротен в Україні не зареєстрований, робоча група вважає необхідним викласти матеріал щодо цієї медичної технології в скороченому вигляді для належного інформування спеціалістів.
Серед 9 досліджень, які було проаналізовано для оцінки монотерапії тазаротеном лише 7 відповідали критеріям для включення в настанову. Два з них були рівня А₂[154, 155], чотири дослідження рівня B [156-159], і одне рівня С [160]. Загальний рівень доведеності 2.
Лікування тазаротеном може бути рекомендоване тільки пацієнтам з легким або псоріазом середньої тяжкості. Аплікації доцільно починати з 0,01 % гелю 1 раз ввечері протягом 1-2 тижнів. У разі відсутності або слабкої вираженості побічних ефектів курс лікування продовжують. Очікуваний початок клінічного ефекту тазаротену – після 1-2 тижнів щоденних аплікацій. Як правило, середній курс лікування топічними ретиноїдами при псоріазі становить 12-16 тижнів і більше.
Після щоденного застосування 0,1 % тазаротену протягом 12 тижнів у 80 % пацієнтів мало місце клінічне покращення/зменшення симптомів на 50 % і більше (рівень доказовості А₂) [154, 156]. Типовими місцевими побічними ефектами тазаротену на ділянках аплікацій є подразнення, печіння/жаління, еритема та свербіння. Оптимізація терапевтичного ефекту і зменшення вірогідності подразнення шкіри може бути досягнуто за допомогою комбінації тазаротену з ТГКС. Подібний комбінований режим передбачає аплікації тазаротену ввечері, а ТГКС – вранці. Слід уникати контакту зі здоровою шкірою, щоб запобігти її подразнення.
Вагітність є абсолютним протипоказанням для призначення тазаротену. Тому перед призначенням необхідно виключити можливість вагітності у пацієнток репродуктивного віку шляхом дворазового проведення тесту на вагітність.
Під час курсу аплікацій тазаротену слід уникати одночасного застосування препаратів з подразнювальними і підсушувальними властивостями.
American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis Section 3. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapies (2009)
Застосування в педіатрії топічних ретиноїдів

Відсутні дані щодо використання тазаротену у пацієнтів з псоріазом у віці до 18 років, хоча в лікуванні акне тазаротен схвалений для дітей віком 12 років і старше.

S3 – Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris (English version). Update (2012)
ФІКСОВАНІ КОМБІНАЦІЇ ТОПІЧНИХ ЗАСОБІВ ТА КОМБІНОВАНІ РЕЖИМИ ЇХ ЗАСТОСУВАННЯ
Фіксовані комбінації топічних засобів або їх комбіноване застосування у пацієнтів з псоріазом забезпечують поєднаний вплив лікарських засобів, які належать до різних фармакологічних класів, за рахунок чого досягається більш швидкий та потужний ефект по відношенню до вогнищ псоріатичного ураження. У багатьох випадках комбіновані режими дозволяють покращити терапевтичний комплайенс та зменшити вірогідність розвитку місцевих побічних ефектів (подразнення, еритема, свербіння), які притаманні монокомпонентним засобам (наприклад, похідним вітаміну D₃, топічним ретиноїдам та іншим засобам).
Нижче викладено матеріал щодо комбінованих режимів застосування:

• топічних препаратів похідних вітаміну D₃ та ТГКС;

• топічних препаратів похідних вітаміну D₃ та інших топічних засобів

• ТГКС та інших топічних засобів.

З огляду на високу гетерогенність та несистемність науково-доказової інформації щодо комбінованого застосування топічних та системних засобів, в цьому підрозділі цей матеріал не розглядається.
Комбінована терапія з використанням топічних препаратів похідних вітаміну D₃ і ТГКС

Було проаналізовано вісім досліджень рівня доказовості А₂ [116, 118, 121, 124, 163-165, 172], дев'ять робіт рівня В [130, 133, 136, 166, 168, 173-176], а також дослідження рівнів С [177-179], в яких представлено результати комбінованої терапії з використанням препаратів похідних вітаміну D₃та інших топічних для лікування псоріазу.

Комбінована терапія кальципотріолом та бетаметазону дипропіонатом

Комбіновану терапію з використанням кальципотріолу і бетаметазону пропіонату в схемах 1 раз або 2 рази на добу оцінювали в 12 дослідженнях [118, 121, 124, 133, 136, 163-165, 168, 172, 175, 178]. При застосуванні 1 раз на добу значне покращення або повне зникнення висипань спостерігалось у 45 % пацієнтів (рівень доказовості В) [133], в іншому досліджені – у 63,3 % пацієнтів (рівень доказовості А₂) [163] після чотирьох тижнів лікування [121,165]. У дослідженні, проведеному Kragballe et al., 55,3 % пацієнтів з псоріазом досягли того ж результату після восьми тижнів лікування (рівень доказовості А₂) [164].

В трьох дослідженнях представлені дані, які свідчать, що значне покращення або зникнення елементів висипу мало місце через чотири тижні лікування у 68,0 - 76,0% пацієнтів, які отримували терапію два рази на добу (рівні доказовості А₂) [124,118, 163].
В іншому дослідженні встановили клінічну перевагу від застосування бетаметазону в поєднанні з кальципотріолом при порівнянні з результатами монотерапії кальципотріолом (рівень доказовості B) [168,175]. Аналогічні результати були отримані в інших дослідженнях біль високого рівня доказовості (рівень доказовості А₂) [118,121,163,164,124]. В Кокранівському огляді ці висновки були підтверджені (рівень доказовості А₁) [74]. У двох включених дослідженнях, які представлені в огляді, клінічні результати комбінованої терапії були достовірно вищими ніж при монотерапії кальципотріолом при лікуванні протягом чотирьох тижнів.
Застосування ФК топічних засобів, до складу яких входить кальципотріол та бетаметазону дипропіонат, може бути рекомендоване в якості індукційної терапії легкого та псоріазу середньої тяжкості.
Комбінована терапія клобетазолу пропіонатом і кальципотріолом

Терапія псоріазу із застосуванням ФК ТГКС IV класу активності (клобетазолу пропіонат) і кальципотріолу за клінічними результатами має перевагу над мототерапією кальципотріолом (рівень доказовості B) [130]. Це було підтверджено у Кокранівському огляді (рівень доказовості А₁) [74].

Комбіноване лікування з використанням похідних вітаміну D₃ і ТГКС рекомендується протягом перших чотирьох тижнів як індукційна терапія для випадків легкого та середньо-важкого псоріазу.
Похідні вітаміну D₃ і ТГКС у комбінації за ефективністю застосування мають перевагу над монокомпонентними препаратами цих сполук. ТГКС можуть зменшувати вираженість подразнення та інших місцевих побічних ефектів від застосування похідних вітаміну D₃, якщо застосовуються з ними у комбінації.

Комбінована терапія з використанням топічних препаратів похідних вітаміну D₃ та інших препаратів для топічного застосування

Наразі існує обмежена кількість доказових джерел, де висвітлюється Комбінована терапія з використанням топічних препаратів похідних вітаміну D3 та інших препаратів для топічного застосування і які можуть бути включені до КН.
Кальципотріол призначають в комплексі з іншим засобами топічної терапії псоріазу, а саме топічними ретиноїдами (тазаротеном), гідроксиантронами, саліциловою кислотою, тощо. Використання препаратів саліцилової кислоти або препаратів дитранолу може знизити ефективність лікування. Місцевий подразнювальний ефект може бути посилений, якщо кальципотріол використовується разом з похідними вітаміну А (тазаротен).

• Комбінуючи між собою різні засоби топічної терапії, слід пам’ятати про можливість хімічної, фармацевтичної або фармакологічної взаємодії цих засобів, що може погіршити їх переносимість та знизити ефективність.

ПРЕПАРАТИ ДЬОГТЮ
Кам'яновугільна смола, (кам’яновугільний дьоготь) – це продукт перегонки вугілля з утворенням великої кількості додаткових інгредієнтів, з яких наразі ідентифіковано тільки 400. Серед них є продукти насичених та ненасичених вуглеводнів, а також бензолів, нафталіну та фенолів [144]. Механізми дії препаратів дьогтю при топічному лікуванні пацієнтів з псоріазом досі залишаються невизначеними. Існують певні докази, що кам'яновугільний дьоготь обумовлює протизапальну та антисептичну дії, а також знижує свербіж шкіри.
Препарати дьогтю схвалені для використання при різних захворюваннях шкіри. Кам'яновугільний дьоготь може бути використаний в клінічній практиці тільки після ретельного зважування терапевтичного ефекту та ризику розвитку раку, інших новоутворень і загальної токсичності.
В цілому шість досліджень відповідали критеріям включення до КН, чотири з яких мали рівні доказовості В, два – С. В шести дослідженнях наводяться результати комбінованої терапії [145-150]. Лише одне дослідження (рівень доказовості С) досліджувало монотерапію препарату дьогтю. Також враховувались матеріали Кокранівського огляду J. Mason et al. [19].
Монотерапія

Дослідження клінічної ефективності гелю кам'яновугільної смоли у пацієнтів з псоріазом в режимі монотерапії показали найнижчий результат [145]. Кокранівський огляд демонструє результати дослідження з застосуванням 5 % карбонатного детергента. Помірне покращення спостерігалося приблизно у 48 % пацієнтів у порівнянні з базисною терапією (35 %) після чотирьох тижнів лікування, але різниця не була статистично достовірною (95 % ДІ - 1,15 до 0,18, середня - 0,48) [19]. Аналіз клінічної ефективності монотерапії кальципотріолом і препаратом кам'яновугільного дьогтю показав, що пацієнти, які отримували кальципотріол, мали кращі результати. При наявності більш ефективних і безпечних альтернативних методів лікування бляшкового псоріазу, використання препаратів дьогтю в монотерапії є недоцільним.

Комбінована терапія

Знайдено шість досліджень та Кокранівський огляд, в яких вивчалось комбіноване застосування УФ-фототерапії з препаратами дьогтю [19]. УФ-фототерапія в поєднанні з топічним застосуванням препаратів дьогтю дає синергічний ефект. Слід зазначити, що УФB та кам'яновугільні смоли відповідно вважаються фізичними та хімічними факторами канцерогенезу. одному з досліджень проводилось порівняння клінічного ефекту у 12 пацієнтів, які страждали на псоріаз і були госпіталізовані до лікарні. Вони одержували 5% вазелінову мазь з дьогтем, яку наносили на ураженні ділянки шкіри з експозицією в одну годину, після чого проводилась фототерапія. Зазначені процедури проводились 6 разів на тиждень. Групою порівняння були 13 пацієнтів, які одержували гель з дьогтем та фототерапію амбулаторно 3 рази на тиждень (3) [148]. У десяти з 13 амбулаторних пацієнтів вдалося досягнути повного очищення шкіри, у 12 з 13 пацієнтів спостерігалось 75% покращення після 26 (±5,6) сеансів. Серед стаціонарних пацієнтів, у 6 з 12 було повне очищення, у 7 з 12 було досягнуто 75% покращення після 21 (±4.4) сеансів. В обох групах додатково після УФB опромінення призначали УФA опромінювання до появи еритеми [149].

В іншому дослідженні, проведеному серед 25 пацієнтів з псоріазом, вивчалась клінічна ефективність 5% вазелінової мазі з дьогтем та мазі з флуоцинолоном (ТГКС ІІ класу активності) 5 разів на тиждень. В обох групах проводилась УФB фототерапія в суберитемних дозах (3) [150]. Повне очищення шкіри було досягнуто після 18-20 сеансів лікування. Флуоцинолон в комбінації з дьогтем або вазеліном дає більш швидку редукцію уражень протягом перших 5 та 10 сеансів.
В іншому подвійному порівняльному досліджені вивчався клінічний ефект УФB та гелю з кам'яновугільною смолою в трьох невеликих групах. У першій групі пацієнти одержували високі дози УФB в комбінації з гелем, який містив дьоготь. Другу групу лікували гелем та низькими дозами УФB, а в третій групі пацієнти одержували тільки гель (2-) [145]. Низькі дози УФB в поєднанні з гелем приводили до покращення симптомів в середньому у 81% пацієнтів (72-92%). У другій групі УФB терапія в поєднанні з препаратами дьогтю приводила до покращення симптомів в середньому у 70% пацієнтів (53-81%). В той же час гель зменшив клінічну симптоматику в середньому у 48% пацієнтів (43-59%) [145].
В дослідженні, що представлено в Кокранівському огляді, наведені результати порівняння клінічної ефективності топічних лікарських засобів, що містять 5% дьогтю, 2% алантоїну і 0,5% гідрокортизону – з препаратом 0,05% кальципотріолу. Схема застосування полягала в аплікаціях двічі на день. З 63 пацієнтів, які отримали ФК з дьогтем, у 49,1% пацієнтів відмічалось значне покращення або повне зникнення симптомів. Такий же результат мав місце у 72,3% пацієнтів, які лікувались кальципотріолом [19].
Таким чином, клінічні дослідження з використання кам'яновугільного дьогтю в комбінації з фототерапією показали різні результати. Встановлено, що після 15-20 процедур фототерапії у 45-80% пацієнтів був досягнутий рівень PASI 75 [109, 114], той час як докази підсилювального ефекту кам'яновугільного дьогтю на клінічну дію УФ-терапії не є переконливими.
За виняткових обставин, використання препаратів кам'яновугільного дьогтю в комбінації з УФ-терапією можуть розглядатися у окремих пацієнтів для лікування псоріазу.
Небажані побічні ефекти та застереження

Навіть при застосуванні стандартизованих аптечних препаратів дьогтю пацієнти скаржаться на постійні темні (коричневі або чорні) плями на одязі і неприємний запах цих препаратів.

Дослідження на тваринах показали, що кам'яновугільні смоли можуть мати канцерогенний ефект. У людей спостерігалися випадки плоскоклітинного раку калитки, які не були пов’язані з нашкірним застосуванням препаратів [151, 152].

Продукти кам’яновугільної смоли протипоказані вагітним і жінкам, які годують грудьми. У поєднанні з фототерапією препарати дьогтю можуть викликати фотодерматит. Препарати кам'яновугільної смоли можуть потенціювати дію інших фотосенсибілізаторів.

Абсолютні та відносні протипоказання та обмеження застосування:

• Вагітність і годування грудьми, пігментна ксеродерма, синдром диспластичних невусів (абсолютні протипоказання);

• Високий рівень ультрафіолетового опромінення, онкологічні захворювання в анамнезі (відносні протипоказання).
Вказівки щодо використання

Необхідно інформувати пацієнта про можливість канцерогенних ефектів препаратів кам’яновугільного дьогтю, а також про можливу фотосенсибілізацію при їх призначенні.

Заходи під час лікування

Уникати надмірного впливу УФ та одночасного застосування фотосенсибілізаторів.

• В залежності від тривалості застосування, методу і площі обробки шкіри під час лікування пацієнтів з псоріазом, необхідно здійснювати довгострокове спостереження за станом шкіри. Використання дьогтю обмежено з причин можливого канцерогенного ефекту, а також незадовільних органолептичних характеристик, а саме кольору та запаху, можливого забруднення одежі.
SIGN 121: Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthritis in adults (2010)

6.2.2. ПСОРІАЗ ШКІРИ ГОЛОВИ, НІГТІВ, ОБЛИЧЧЯ І ЗГИНІВ

Ураження шкіри голови і нігтів є розповсюдженим, але терапевтично складним аспектом ефективного лікування псоріазу. Якщо присутні відповідні симптоми, важко лікувати псоріаз шкіри обличчя, вигинів або складок шкіри. У разі важкого перебігу хвороби можна розглядати необхідність терапії системними засобами або біологічну терапію (див. Розділ 6.3.3).

ШКІРА ГОЛОВИ
Було розглянуто результати восьми РКВ, в яких порівнювалися місцеві кортикостероїди, кальципотріол і комбіновані лікарські засоби для лікування при захворюванні на псоріаз шкіри голови.^87-94 Встановлено, що сильнодіючі місцеві кортикостероїди мають більш високу ефективність порівняно з кальципотріолом, а поєднання кальципотріолу і сильнодіючих місцевих кортикостероїдів є більш ефективним, ніж будь-який вказаний засіб як монотерапія (р = 0,011 для порівняння з монотерапією з використанням засобу бетаметазон дипропіонат, р < 0,0001 - для одного кальципотріолу). ⁹¹ Вибір системи фармацевтичного «носія», який використовується для «доставки» місцевих кортикостероїдів до вогнища ураження, практично не вплинув на результат. Уподобання пацієнтів може вплинути на вибір лікарського засобу певної фармацевтичної форми.

Шампунь на основі дьогтю мав зменшену ефективність в порівнянні з розчином кальципотріолу. Ніякі докази не були ідентифіковані з метою рекомендувати будь-яку лікарську форму дьогтю у порівнянні зі схожими засобами.

( )	Для пацієнтів з ураженням волосистої частини голови за наявності кірок певної товщини рекомендується початкова обробка на ніч із застосуванням мазі, що містить саліцилову кислоту, або препаратом дьогтю чи препаратами на жировій основі (наприклад, оливкове масло, кокосове масло), щоб сприяти видаленню кірки.
В	Для лікування псоріазу волосистої частини голови рекомендується короткостроковий переривчастий прийом сильнодіючих місцевих кортикостероїдів або комбінації потужного кортикостероїду і аналогу вітаміну Д
( )	У випадках резистентності рекомендується курс лікування дуже потужним місцевим кортикостероїдом.

НІГТІ

Псоріаз, що уражає шкіру в області нігтів, як правило, резистентний до місцевої терапії. В одному систематичному огляді дослідники дійшли висновку, що не було встановлено ніяких доказів, які дозволяють рекомендувати одну місцеву обробку як більш ефективну, ніж інші.⁹⁵ Опубліковані результати випробувань місцевого лікування для псоріазу шкіри в області нігтів - як правило, низької статистичної якості через мале число учасників дослідження, відсутності адекватної контрольної групи і/або відсутності стандартних критеріїв результату.

( )	У випадках псоріазу, що уражає шкіру в області нігтів, можуть бути розглянуті лікування із застосуванням місцевих кортикостероїдів, препаратів саліцилової кислоти, кальципотріолу або тазаротену, що використовується окремо або в комбінації.

ОБЛИЧЧЯ І ЗГИНИ

Ці ділянки шкіри легше піддаються роздратуванню при застосуванні місцевих методів лікування і більш схильні до атрофії шкіри при застосуванні потужних місцевих кортикостероїдів. В літературі наявний один систематичний огляд методів лікування вигинів шкіри (пахви, пахові, пупкові, шкіра в ділянці статевих органів) визначені в 21 дослідженні.⁹⁶ Огляд показав, що місцеві кортикостероїди помірної сили дії мають вищу ефективність у порівнянні з кальципотріолом і пімекролімусом, а також, що такролімус і пімекролімус мають перевагу над плацебо. Огляд показав наявність неофіційних даних (народної медицини) по використанню дьогтю з кам'яновугільної смоли.

В	Для лікування псоріазу шкіри обличчя і вигинів рекомендується використання місцевих кортикостероїдів помірної сили дії на короткий термін.
В	Якщо місцеві кортикостероїди помірної сили дії неефективні для псоріазу шкіри обличчя і вигинів, то для періодичного використання рекомендується аналог вітаміну D чи такролімус (мазь).
( )	Дьоготь на основі кам'яновугільної смоли може бути розглянутим для переривчастого використання при лікуванні псоріазу вигинів.
( )	Засоби, що можуть викликати роздратування шкіри (дитранол, місцеві ретиноїди), взагалі не повинні використовуватися для шкіри обличчя або вигинів.

6.2.3. ПРОБЛЕМИ ПРИЙНЯТНОСТІ ЛІКУВАННЯ, ПОВ’ЯЗАНІ ІЗ ЗАХВОРЮВАННЯМ

Досвід показує, що відсутність прихильності практично еквівалентно призводить до відсутності ефекту лікування, як і ефективність препаратів.⁹⁷

В обсерваційному дослідженні (n = 30) показник дотримання режиму місцевої терапії знизився з 84,6 % до 51 % (р < 0,001) протягом періоду у вісім тижнів.⁹⁸ В іншому дослідженні (n = 38) прихильність додержання режиму терапії ацитретином знизилася з 93,6 % до 54,4 % за 12 тижнів, хоча увага до дотримання режиму домашньої фототерапії залишилася без змін.⁹⁹ При вивченні даних 17 обстежених амбулаторних хворих у відділенні дерматології виявлено, що тільки один пацієнт використовував місцеву терапію у режимі дозування, який приписав лікар.¹⁰⁰

В аналізі набору даних у відрізках часу (n = 29), зареєстроване збільшення показника дотримання режиму дозування протягом двох днів до і після повторного відвідування (р = 0,45), а показник застосування відповідно до рекомендацій збільшився з 0,72 на добу (за 10 днів до візиту) до 1,4 на добу (наступного дня після візиту) ¹⁰¹

Недостатні косметичні характеристики лікування є причиною для несприйняття.⁵³

D	Пацієнтам слід запропонувати наступну консультацію протягом шести тижнів після початку курсу лікування або заміни місцевої терапії для оцінки ефективності лікування та ступеня прийнятності.

В одному дослідженні було показано підвищену середню прихильність до лікування один раз на добу в порівнянні з режимом лікування два рази на добу (р < 0,001).¹⁰²

D	Щоб поліпшити дотримання режиму дозування, кількість процедур на добу має бути зведена до мінімуму.

CПІЛКУВАННЯ З ПАЦІЄНТАМИ

Для досягнення узгодження (з лікарем і стратегією лікування), пацієнти повинні мати позитивне сприйняття лікування і догляду, мати впевненість у знаннях практичного лікаря з приводу псоріазу та лікування, а також з оптимізмом дивитися на процес(и) лікування.^103,104Найбільш важливим аспектом спілкування «пацієнт-лікар» є сприйняття пацієнтом навичок міжособистісного спілкування лікаря та вираження останнім співчуття до труднощів, з якими стикається пацієнт, який в результаті живе з псоріазом.¹⁰³
Коли пацієнти беруть активну участь у прийнятті рішень, пов'язаних з ефективним лікуванням їх хвороби на псоріаз, показники дотримання збільшується. У дослідженнях рядів даних, прив’язаних до часових відліків (n = 330), на базовому рівні 74% хворих вважали себе такими, що дотримуються режиму лікування, порівняно з оцінкою працівників охорони здоров’я 49%. Після проведення курсу освіти, ці показники змінилися – до 98% (у пацієнтів) та 90% (HCP), р <0.001.¹⁰⁵ Для забезпечення тривалого лікування, відповідні заходи повинні включати в себе більш зручний догляд (процедури), інформацію, нагадування, самостійний моніторинг, посилення (психологічне), консультування, сімейну терапію, психологічну терапію, кризове втручання, телефон довіри, і заходи на підтримку.⁹⁷

D	Медичні працівники повинні висловити пацієнтові співчуття, визнати наявність повсякденних труднощів, а також розпізнати і контролювати психологічні потреби, пов'язані з псоріазом.
D	Варіанти лікування, ризики і вигоди повинні бути обговорені з пацієнтом, що дозволяє їм брати участь у прийнятті рішень.

6.2.4. ІНШІ ЛІКУВАЛЬНІ ЗАХОДИ

АКТИВНЕ АНТИ-СТРЕПТОКОКОВЕ ЛІКУВАННЯ, ВКЛЮЧАЮЧИ ТОНЗИЛЕКТОМІЮ

В огляді «Сochrane» при аналізі даних стосовно антистрептококових втручань і тонзилектомії для лікування краплевидного псоріазу не було виявлено ніяких опублікованих даних клінічних досліджень для тонзилектомії і було зареєстроване тільки одне випробування (n=20), пов’язане з антистрептококовою терапією.¹⁰⁶

Ще у двох дослідженнях не були виявлені переваги застосування антибіотиків при краплевидному псоріазі.^107,108

Накопичено недостатньо доказів, щоб підтримати рекомендацію щодо антистрептококового втручання для лікування краплевидного псоріазу.

ДОДАТКОВІ ТА АЛЬТЕРНАТИВНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ

Не було зареєстровано ніяких високоякісних систематичних оглядів ефективності додаткових методів лікування. Були проаналізовані численні індивідуальні випробування ефективності різних додаткових методів лікування, в першу чергу - для лікування псоріазу.^{109 -157}В цілому, дослідження були низької методологічної якості. Більшість мали недостатні розміри вибірки, зареєстровані високі показники вибуття з дослідження (особливо в контрольних групах), і, як правило, не використовувався аналіз за критерієм «намір до лікування». Неадекватне статистичне осліплення методу лікування у учасників у багатьох випадках було очевидним, а тип і якість підсумкових досліджень і висновків був варіабельним.

Докази для бальнеотерапії були непослідовні. У деяких дослідженнях показана вигода від солоної води плюс ультрафіолетове опромінення діапазону B (УФ-B) в порівнянні із застосуванням тільки експозиції УФ-B, але інші дослідження не виявляють ніякої суттєвої користі. Наявні деякі дослідження, які показали перевагу розкриття коду лікування пацієнтами. Існують певні докази, що свідчать про вигоду від обробки розчином будь-якої солі або навіть водопровідною водою до опромінення УФ-B, проте це були висновки дослідження з високим ступенем відсіву. Нерегульований вплив ультрафіолетового випромінювання не рекомендується.

Існує недостатньо клінічних доказів на підтримку рекомендацій, що стосуються будь-якої додаткової терапії для лікування псоріазу або ПсА.
ЗМІНА ПОВЕДІНКИ І СПОСОБУ ЖИТТЯ
Відсутні дослідження належної якості, специфічні для псоріазу/псоріатичного артриту, в яких були визначені ефекти зміни поведінки або зміни способу життя в таких напрямках, як куріння, споживання алкоголю, контроль маси тіла, дієти, фізичні вправи або аспекти зайнятості. Необхідні дослідження належної якості для визначення переваг і можливих шкідливих наслідків вказаних заходів.

жүктеу/скачать 1.95 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 16