Псоріаз, включаючи псоріатичні артропатії адаптована клінічна настанова, заснована на доказах

Порівняння псоріатичного артриту, ревматоїдного артриту, остеоартриту та анкілозуючого спондиліту

жүктеу/скачать 1.95 Mb.

бет	4/16
Дата	28.06.2016
өлшемі	1.95 Mb.
	#163981

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 16

Ознака/ симптоми ПсА РА ОА
SIGN 121. Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthritis in adults (2010)
Коментар робочої групи

Порівняння псоріатичного артриту, ревматоїдного артриту, остеоартриту та анкілозуючого спондиліту

Ознака/ симптоми	ПсА	РА	ОА	АнС
Периферичні ураження	Асиметричні	Симетричні	Асиметричні	Немає
Сакроілеїт	Асиметричний	Немає	Немає	Симетричний
Скутість	Вранці та/або після періоду нерухомості	Вранці та/або після періоду нерухомості	Під час рухів	Наявна
Співвідношення Ж:Ч	1:1	3:1	Рівномірне поширення в обох популяціях	1:3
Ентезит	Наявний	Немає	Немає	Немає
Високий титр ревматоїдного фактора	Немає	Наявний	Немає	Немає
Задіяні лейкоцитарні антигени людини (система HLA)	CW6, B27	DR4	Немає	B27
Ураження нігтів	Наявні	Немає	Немає	Немає
Псоріаз	Наявний	Нечасто	Нечасто	Нечасто

АнС - анкілозуючий спондиліт; ОА - остеоартрит; ПсА - псоріатичний артрит; РА - ревматоїдний артрит.
5.2.5. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ПСОРІАТИЧНОГО АРТРИТУ ТА ОСТЕОАРТРИТУ
Остеоартрит є іншим важливим захворюванням, яке спеціалісти повинні враховувати під час диференційної діагностики ураження суглобів у пацієнтів з псоріазом. На руках пацієнтів можуть бути ураженими дистальні міжфалангові суглоби внаслідок як ПсА, так і остеоартриту. Але класичні вузлики Гебердена, пов'язані з дистальними міжфаланговими ураженнями, при остеоартриті мають вигляд кісткових шпор, а при ПсА дистальні міжфалангові ураження проявляється у вигляді запалення суглоба. В той час як для ПсА характерними є ранкова скутість суглобів або скутість після тривалого перебування у стані нерухомості (наприклад, під час авіаперельоту або подорожі на автомобілі), у пацієнтів з остеоартритом існує тенденція до розвитку скутості суглобів під час активних рухів, при нарощуванні фізичних навантажень. ПсА у чоловіків та жінок виникає з однаковою частотою, а остеоартрит кистей рук та стоп є більш поширеним серед жінок. У пацієнтів з остеоартритом зазвичай відсутні ентезит, дактиліт та сакроілеїт.
5.2.6. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА АКСИЛЯРНОГО ПСОРІАТИЧНОГО АРТРИТУ ТА АНКІЛОЗУЮЧОГО СПОНДИЛІТУ
Як видно з Таблиці 1, у пацієнтів з ПсА аксилярної локалізації (псоріатичний спондиліт) можуть виникати клінічні прояви, подібні до таких у хворих на анкілозуючий спондиліт (АнС). У пацієнтів з ПсА зазвичай спостерігається менш виражена клінічна симптоматика, а також асиметрична локалізація патологічного процесу та менш тяжкий перебіг захворювання. У пацієнтів з АнС відсутні псоріатичні бляшки або зміни нігтів, які мають місце у пацієнтів з псоріатичним спондилітом. Хоча ураження осьового скелету у більшості пацієнтів з ПсА є вторинною рисою на фоні переважно периферичного артриту, ПсА осьового скелету може проявлятись або у вигляді сакроілеїту (нерідко асиметричного та безсимптомного), або спондиліту, вражаючи ділянки хребта на будь-якому рівні та у «пунктирний» спосіб. Порівняно з пацієнтами, які страждають на АнС, у пацієнтів з ПсА рідко порушується здатність рухатись та захворювання рідко прогресує до анкілозу (повне закриття суглобової щілини).
5.3. СУПУТНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
SIGN 121. Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthritis in adults (2010)

Пацієнти з псоріазом або ПсА були визначені як групи підвищеного ризику для цілого ряду супутніх захворювань, включаючи цукровий діабет (ЦД), артеріальну гіпертензію (АГ), ішемічну хворобу серця (ІХС), запальні захворювання кишечника (ЗЗК), лімфоми та депресії. ^28-31
Високий індекс маси тіла (ІМТ), куріння і алкоголь можуть вплинути на початок хвороби і, в разі ожиріння, показники розповсюдженості проявів.^32-37 Крім того, куріння, надмірне вживання алкоголю і ожиріння можуть мати негативний вплив на ряд супутніх захворювань, таких як серцево-судинні хвороби і діабет.

Будь-яке обговорення супутніх захворювань працівниками охорони здоров'я необхідно здійснювати делікатно, щоб уникнути подальшої стигматизації хворих на псоріаз. Повинні оцінюватися потенційні вигоди від інформування пацієнтів у порівнянні з ризиком викликати суттєве занепокоєння.

Підвищений ризик розвитку вказаних ускладнень не може відноситись до всіх пацієнтів з псоріазом, оскільки у більшості досліджень були виявлені найбільш підвищені ризики у пацієнтів із найбільш тяжкими формами хвороби. Таким чином, наступні поради про спосіб життя і терапевтичні втручання є важливими для пацієнтів з тяжким захворюванням, але також являють розумну пораду для пацієнтів з легкою формою захворювання, для яких зв’язок не настільки добре досліджений.

Медичні працівники повинні бути поінформовані про необхідність розгляду супутніх захворювань у пацієнтів з псоріазом і псоріатичним артритом. У разі необхідності, повинна проводитися детальна оцінка з метою точно ідентифікувати і контролювати супутні стани.

( )

Професіонали охорони здоров'я при виборі відповідного лікування повинні взяти до уваги супутні захворювання

5.2.1. РИЗИК СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

В популяційному дослідженні з оцінки поширеності серцево-судинних факторів ризику у пацієнтів з псоріазом були вищі показники по діабету (ЦД), артеріальної гіпертензії (АГ), гіперліпідемії, ожирінню і курінню, ніж в групі контролю.³¹

Псоріаз може бути незалежним чинником ризику для інфаркту міокарда (IM) з найбільшим відносним ризиком (ВР) для підлітків з тяжкою формою хвороби.²⁹ Дослідження аналізу частоти виникнення кумулятивних факторів ризику для ІM з плином часу показали, що коефіцієнти ризику були збільшені для випадків, пов’язаних з діабетом, гіпертензією, ожирінням і гіперліпідемією у пацієнтів із псоріазом в порівнянні із загальною популяцією.³⁰ Не вдалося встановити, чи наявні чи ні вказані асоціації, які пов'язані з псоріазом самим по собі або з методами його лікування.

2++

D	Оцінка пацієнтів з тяжкими формами псоріазу або псоріатичного артриту повинна включати щорічний скринінг на індекс маси тіла (ІМТ), цукровий діабет, вимірювання артеріального тиску і дослідження ліпідного профілю.
D	Розгляньте інформування пацієнтів з тяжкими формами псоріазу або псоріатичного артриту, що вони можуть піддаватися підвищеному ризику серцево-судинних захворювань і діабету.

5.2.2. ОЖИРІННЯ

Кілька досліджень показали зв'язок між тяжкістю псоріазу та наявністю ожиріння. Залишається неясним, чи є ожиріння причиною або наслідком псоріазу.³⁸

5.2.3. МЕТАБОЛІЧНИЙ СИНДРОМ

Пацієнти з псоріазом мають підвищений ризик розвитку метаболічного синдрому та окремих його компонентів. У пацієнтів з псоріазом спостерігається підвищена частота тютюнопаління - в середньому 2,96 (95 % ДІ від 2,27 до 3,84), а також споживання алкоголю, - в середньому 3,61 (95 % ДІ від 1,85 до 7,07); ці фактори не вважаються такими, що впливають на збільшення ризиків.³⁹

3

5.2.4. КУРІННЯ

Збільшена розповсюдженість куріння була відзначена у когорти пацієнтів з псоріазом з Великобританії.^31,40 В американському дослідженні здоров’я медперсоналу (Nurses’ Health Study II), наявність поточного і минулого куріння визначені як фактор ризику для розвитку псоріазу у жінок.³⁶

3

5.2.5. ВЖИВАННЯ АЛКОГОЛЮ

Більшість досліджень показують зв'язок між споживанням алкоголю і псоріазом, але не демонструють причинності.⁴¹ Зловживання алкоголем може вплинути на тяжкість захворювання, вибір методики терапії і відповідь на лікування.^34,35,37

3

Всіх пацієнтів з псоріазом або псоріатичним артритом слід заохочувати до ведення здорового способу життя, що включає в себе, у тому числі:
■ регулярні фізичні вправи;

■ контроль ваги, прагнення до ІМТ в діапазоні 18,5-24,9;

■ помірне споживання алкоголю;

■ відмова від куріння.

5.2.6. ВПЛИВ НА ПСИХОЛОГІЧНИЙ ДОБРОБУТ

Псоріаз і ПсА впливають на всі аспекти якості життя з потенційним ризиком розвитку глибоких психосоціальних наслідків.⁴² Вплив псоріазу на психічний і фізичний добробут можна порівняти з іншими хронічними захворюваннями, такими як рак і діабет.⁴ При цьому прояви психосоціальних супутніх патологій у хворих не завжди пропорційні або витікають з серйозності захворювання.^10,43 Довгостроковий психологічний дистрес може призвести до депресії і тривоги.

У систематичному огляді психічних розладів при псоріазі виявили, що псоріаз може мати негативний вплив на відчуття свого образу, почуття власної гідності та емоційну стабільність. Аспекти якості життя у пацієнтів, які страждають від псоріазу, включають фізичні, психологічні, сексуальні, соціальні та професійні аспекти добробуту.⁴² Депресивна симптоматика частіше зустрічається у пацієнтів, що страждають на псоріаз, ніж в контрольних групах.²² У пацієнтів повідомляли наявність психічних розладів, таких як тривога і депресія, та присутність широкого діапазону емоційних реакцій, таких як сором, збентеження, гнів і відчуття нещастя.^44,45 Найважчим аспектом є видимість проявів псоріазу.^46,47

Інститут NICE випустив настанову зі скринінгу депресії, яка рекомендує задавати два питання:

Протягом останнього місяця Вас часто турбують:

- відчуття пригніченості, депресії або безнадійності?

- відсутність інтересу або задоволення робити певні речі?

Відповідь «так» на будь-яке питання повинно привести до подальшої оцінки або направлення для одержання допомоги. Інститут NICE рекомендує задавати три додаткові питання, з метою підвищити точність оцінки у пацієнтів з хронічними фізичними проблеми зі здоров'ям:

Протягом останнього місяця Вас часто турбує:

- Почуття нікчемності?

- Погана концентрація?

- Думки про смерть? ⁴⁸

Дев’ятиелементна «Анкета здоров'я пацієнта» (PHQ-9) для діагностики депресії була валідована у Великобританії для первинної медико-санітарної допомоги, за наявності показників чутливості 91,7 % (95 % ДІ 77,5 до 98,3 %) і специфічності 78,3 % (95 % ДІ 65,8 до 87,9 % ), з використанням критерію відсічі (cut off) > 10. У тому ж дослідженні була підтверджена шкала (34-пункти) «Поточна оцінка клінічних наслідків - міра результату» (CORE-OM), з чутливістю 91,7 % (95 % ДІ від 77,5 до 98,2 %) і специфічністю 76,7 % (95 % ДІ від 64,0 до 86,6 %) з показником критерію відсічі > 13. Обидва документи знаходяться у вільному доступі. Проведення тесту CORE-ОМ займає більше часу, але вимірює більш широке коло спільних проблем психічного здоров'я (у тому числі депресії), а також дозволяє оцінити функціональну здатність і ризик.⁴⁹
Тест «Госпітальна шкала тривоги і депресії» (HADS) зазвичай використовується в первинній ланці і був протестований у вимірі психосоціальної інвалідності у хворих з псоріазом.⁵⁰
Багато досліджень вказують на необхідність психологічної підтримки для пацієнтів з псоріазом.^{43-45, 47, 51-55} Психологічна підтримка часто буває недостатньою.⁵⁶

D	Оцінка пацієнтів з псоріазом або псоріатичним артритом повинна включати психосоціальні заходи, з направленням пацієнта на консультацію до служб охорони психічного здоров'я, коли це необхідно.

Існує брак даних хорошої якості про стрес, пов'язаний з ризиком рецидиву або зниження ефективності лікування псоріазу. В одному дослідженні наслідків психологічного стресу під час одужання у хворих на псоріаз, які отримували псорален і ультрафіолетову фототерапію (ПУФА) (n = 112), було виявлено, що група з патологічними рівнями занепокоєння, які визначаються по анкеті «Penn State Worry» (PSVVQ) > 60, досягала покращення в 1,8 рази повільніше, ніж при низькому рівні тривоги.⁵⁷ При вивченні впливу щоденних стресових факторів (вимірюється за Контрольним списком повсякденних проблем) на пацієнтів з псоріазом (n = 76) виявлена значима кореляція між повідомленим рівнем щоденних стресових факторів і збільшенням показників «свербіж» і «площа ураження на псоріаз» та індексом тяжкості (PASI) через чотири тижні.⁵⁸ Наслідки для належного клінічного лікування залишаються неясними.

Відсутні дані досліджень належної якості з ефективності психологічної терапії, контролю стресу або взаємної підтримки в групі з псоріазом або ПсА.

5.2.7. ЗЛОЯКІСНІ НОВОУТВОРЕННЯ

Проспективні когортні дослідження пацієнтів з ПсА виявили, що захворюваність на злоякісні пухлини (всі типи карцином) не відрізнялася від такої ж у загальній популяції.⁵⁹ У Великобританії в порівняльному дослідженні пацієнтів (ретроспективні когорти з псоріазом в анамнезі і ті, хто не хворів на псоріаз) показано, що загальний рівень ризику злоякісних пухлин внутрішніх органів не підвищений.⁶⁰ У двох оглядах встановлені певні підвищені відносні показники виникнення раку печінки, товстої кишки, стравоходу, порожнини рота, гортані, легені, сечового міхура, молочної залози і підвищений ризик немеланомного раку шкіри у пацієнтів з псоріазом.^22,38 Встановлений підвищений ризик захворювання на плоскоклітинний рак шкіри у хворих на псоріаз, які отримували ПУФА.^61,62 Куріння, вживання алкоголю і певні види лікування, такі як імунодепресанти, можуть бути важливими факторами впливу.

Когортні дослідження у Великобританії мали на меті порівняння пацієнтів за наявності (n = 153 197) і відсутності (n = 765 950) псоріазу для ідентифікації зв’язку між псоріазом і підвищеним ризиком розвитку лімфоми. Був встановлений суттєвий зв’язок для шкірної Т-клітинної лімфоми та лімфоми Ходжкіна.⁶³ Лімфома є рідкісним захворюванням, показники величини асоціації захворювань є посередніми, а абсолютний ризик зв’язку з псоріазом є низьким. Кілька інших досліджень не підтримують достовірний зв'язок між псоріазом та лімфомою.^61,64,65

2++

5.2.8. ІНШІ СУПУТНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Хвороба Крона зустрічається частіше у пацієнтів з псоріазом, ніж в контрольній групі.^66,67
У дослідженні з контролем випадків з використанням ізраїльської бази даних клініки - постачальника медичних послуг, скоригований показник відносного зв’язку для хронічного обструктивного захворювання легень після контролю на інші фактори (включаючи куріння і ожиріння) склав 1,27 (95% ДІ 1,13 до 1,42)⁶⁸

Систематичний огляд показав, що середня поширеність захворювання на увеїт в 10 дослідженнях у хворих з ПсА (n = 1341) склала 25,1%.⁶⁹

2++

5.3. МОНІТОРИНГ АКТИВНОСТІ ЗАХВОРЮВАННЯ ТА ВІДПОВІДЬ НА ЛІКУВАННЯ

5.3.1. ІНСТРУМЕНТИ ДЛЯ ОЦІНКИ ЛІКУВАННЯ ПСОРІАЗУ

У минулому показники оцінки тяжкості псоріазу залежали від здатності спостерігача оцінити видимі ознаки захворювання (в тому числі - ступеня захворювання), разом з оцінкою еритеми, товщини і масштабності уражень, а також оцінки суб'єктивного впливу псоріазу, і були індивідуальними. Пізніше було введено ряд інструментів для оцінки як клінічної тяжкості псоріазу, так і впливу псоріазу на якість життя пацієнта. Вони були в основному використані в контексті клінічних випробувань, але зараз все ширше використовуються в клінічній практиці.

Клінічні інструменти оцінки включають тест PASI, «Тест по площі поверхні тіла» (BSA), «Дерматологічний покажчик тяжкості захворювання» (DIDS) і «Глобальну оцінку лікаря» (PGA). Методики, які найбільш часто використовуються в клінічній практиці для контролю активності захворювання на шкірі (наприклад PASI, PGA, Індекс Псоріазу «Салфорд»), не були підтверджені як такі, що мають належні клінічні характеристики для впровадження в повсякденну практику. Тест PASI є найбільш широко використовуваним клінічним інструментом оцінки в Великобританії.⁷⁰

Методи оцінки пацієнтів (в основному, анкети-опитувальники) розроблені з використанням універсальних дерматологічних підходів або інструментів оцінки конкретних захворювань та станів. Основні інструменти, використовувані в дослідженнях, включають загальний тест SF-36 «Survey ® Health», такі інструменти, як «Індекс дерматологічної якості життя» (DLQI) та «Індекс інвалідності через псоріаз» (PDI)⁷. Інші інструменти оцінки включають такі інструменти: шкала EuroQol, «Шкала оцінки симптомів псоріазу» (PSA) та «Шкала оцінки дерматологічної якості життя» (DQOLS). У Великобританії тест DLQI є універсальним методом оцінки, який найбільш часто використовується у клінічній практиці. Це простий, надійний тест, який чутливий до змін якості життя, пов’язаного з лікуванням.^71,72 Він може бути використаний фахівцями без спеціальної підготовки і добре підходить для використання в первинній ланці охорони здоров’я.

Введені в основному в контексті клінічних випробувань біологічних засобів, тести DLQI (див. Додаток 1) і PASI (див. Додаток 2) є найбільш часто використовуваними інструментами. Оскільки вони вимірюють різні аспекти тяжкості захворювання, в одного індивідуума результати по PASI і DLQI безпосередньо не корелюють один з одним.

Рекомендації NICE по застосуванню біологічної терапії при псоріазі залежать від виконання умов по критеріям тяжкості хвороби на основі тестів PASI і DLQI.^73,75		4
D	Медичні працівники повинні знати, що тести PASI і DLQI є частиною критеріїв відбору для біологічної терапії при псоріазі і повинні бути використані для оцінки ефективності цих препаратів протягом тривалого часу.
D	Показник DLQI слід вимірювати в рамках глобальної оцінки пацієнтів з псоріазом
()	В закладах вторинної медичної допомоги тести PASI і DLQI повинні бути виконані на початку досліджень, а потім послідовно повторені, з метою допомоги в оцінці ефективності системних і біологічних втручань.
()	Професіонали охорони здоров’я повинні мати відповідну підготовку в галузі використання інструментів оцінки.

5.3.2. ІНСТРУМЕНТИ ДЛЯ ОЦІНКИ ЗАХВОРЮВАННЯ НА ПСОРІАТИЧНИЙ АРТРИТ

Коментар робочої групи:

Приймаючи до уваги значну кількість систем для оцінки тяжкості перебігу та активності ПсА, члени робочої групи вважають за доцільне викласти найбільш поширені системи об’єктивних та суб’єктивних критеріїв, які використовуються в ході проведення клінічних досліджень для оцінки тяжкості ПсА та відповіді на застосування окремих медичних технологій. До них відносяться системи CPDAI (Composite Psoriatic Disease Activity Index), HAQ (HAQ-Skin – Health Assessment Questionnaire), PsAQoL (Psoriatic Arthritis Quality of Life), DAS 28 (disease activity score), BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), Індекси Американського Коледжу Ревматології (ACR), Критерії відповіді псоріатичного артриту (PsARC). При ПсА в патологічний процесі зазвичай залучаються дистальні міжфалангові суглоби рук та ніг, які не враховуються при оцінці за системами для оцінки ураження суглобів при РА, наприклад, DAS 28. Як наслідок, оцінювання за цією та іншими системами може бути не точним.

Члени робочої групи визнають, що широке впровадження індексів DAS 28, ACR 20, BASDAI та інших в практиці дерматолога потребує проведення додаткового навчання лікарів в рамках існуючих освітніх заходів.
ПсА є гетерогенною хворобою, яка вражає периферійні й аксіальні суглоби, а також може супроводжуватись іншими можливими ураженнями, такими як дактиліти та ентезіти. Поширеними інструментами для оцінки периферійних захворювань суглобів є тест інтегральної оцінки ураження суглобів Американського коледжу ревматології (ACR) та Індекс Річі. Заходи оцінки клінічної відповіді при лікуванні ПсА включають критерії оцінки реагування на лікування захворювання на псоріатичний артрит (PsARC); тести ACR 20, 50 і 70 «поліпшення і реагування» та критерії реагування Європейської ліги проти ревматизму (EULAR).^76,77 Тест PsARC був спеціально призначений для ПсА (див. Додаток 6). Поліпшення записується як щонайменше два з чотирьох критеріїв: 20 % або більше поліпшення в глобальній оцінці лікаря захворювання, 20 % або більше поліпшення оцінки пацієнта активності захворювання, 30 % або більше покращення кількості суглобів з больовим синдромом і 30 % або більше покращення кількості суглобів з набряком. Поліпшення в оцінці болю та набряку є обов'язковими і не повинно бути ніякого погіршення в будь-якому компоненті. Тест PsARC дозволяє провести чітке розмежування між ефективним лікуванням і плацебо, але зосереджується лише на проявах периферійних уражень.⁷⁷

Оцінки функцій та інвалідизації включають «Анкету оцінки здоров'я» (HAQ), SF-36 і тест «Індекс якості життя при псоріатичній артропатії» (PsAQoL). З критеріїв оцінки якості життя лише тест PsAQoL був валідований для ПсА.⁷⁸

BASDAI ТА BASFI

Інструменти оцінки, використовувані при оцінці анкілозуючого спондиліту (AнС, хвороби Бехтєрева), можуть бути використані при оцінці пацієнтів з псоріатичною спондилоартропатією. Шкала BASDAI (Груповий індекс активності хвороби Бехтєрєва) складається з візуальної аналогової шкали 10 см, яка використовується у відповідях на питання, що стосуються п'яти основних симптомів, таких, як: втома, спинний біль, біль у суглобах і набряк, області локалізованої хворобливості і ранкової скутості (див. Додаток 6) .⁷⁹ Тест BASFI (Груповий Функціональний Індекс Бехтєрєва) вимірює функціональні здібності в 10 напрямках повсякденного життя із застосуванням візуальної аналогової шкали 10 см (див. Додаток 7).⁸⁰

Адекватна реакція на лікування біологічними засобами при ПсА була визначена як поліпшення принаймні у двох з чотирьох критеріїв PsARC, одною з яких повинна бути хворобливість суглобів або оцінка набряку, без погіршення для будь-якого з чотирьох критеріїв.⁸¹ Адекватна відповідь на біологічні процедури була визначена по об’єктивним критеріям для анкілозуючого спондиліту (AнС):

■ зниження по BASDAI до 50 % від значення до лікування або падіння ≥ 2 одиниці

■ і зменшення спинного болю згідно з візуальною аналоговою шкалою (на попередньому тижні) на > 2 cм.⁸²

D	Тест PsARC повинен бути використаний для моніторингу відповіді на терапію з використанням біологічних засобів у хворих з периферичним псоріатичним артритом.
D	Тест BASDAI і візуальна аналогова оцінка болю у спині повинні бути використані для моніторингу відповіді на терапію з використанням біологічних засобів у пацієнтів з аксіальним захворюванням (хребта).

Пацієнти за наявності як периферичних, так і аксіальних проявів хвороби повинні бути оцінені на прийнятність біологічної терапії і відповідь на лікування з використанням як тесту PsARC, так і по критеріям настанови для анкілозуючого спондиліту BSR. Деякі пацієнти можуть не реагувати на лікування змінами в показниках проявів периферійного захворювання суглобів, але реагувати на терапію по аксіальному захворюванню хребта, і навпаки.

жүктеу/скачать 1.95 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 16