Дослідження Європейської організації з дослідження та лікування раку (EORTC)45 порівнювало модифіковану радикальну мастектомію з консервативною операцією, а також порівнювало якість життя у двох групах з 278 пацієнток, які заповнювали опитувальник щодо якості життя через два роки. Група зі збереженим органом показала істотний виграш щодо зовнішнього вигляду тіла і задоволеності. Ніякої різниці щодо побоювань з приводу розвитку рецидивів не відмічено.
|
1++
|
ESMO 2013
|
Суттєвою зміною в хірургічному лікуванні первинного раку молочної залози був зсув у бік органозберігаючого лікування, яке почали > 30 років тому. В даний час у Західній Європі ~ 60%-80% вперше виявлених злоякісних пухлин піддаються органозберігаючому лікуванню [широке локальне видалення та променева терапія (ПT)], але у деяких пацієнтів через розмір пухлини (в порівнянні з розміром грудей), мультицентричність пухлини, нездатність досягти негативних хірургічних країв після декількох резекцій, попереднього опромінення стінки грудної клітки або молочної залози й інші протипоказання до ПТ, або за вибором пацієнта, здійснюється мастектомія, [33].
Органозберігаюча операція. У пацієнток, які перенесли широке локальне видалення, більший акцент тепер робиться на досягнення прийнятного косметичного вигляду, і хірурги-маммологи навчаються застосовувати онкопластичні підходи для зменшення дефіциту локального об’єму сусідніми клаптями тканини. Онкопластичні процедури можуть досягти кращих косметичних результатів, особливо у пацієнток з великими грудьми з менш сприятливим співвідношенням пухлини/розміру грудей або з косметичної точки зору складною (центральною або нижньою) локалізацією пухлини в молочній залозі. важлива ретельна гістологічна оцінка країв резекції без пухлини на краях операційного поля з мінімальним запасом по 1 мм, і необхідні > 2 мм нормальної тканини для захворювання in situ [34]. Маркування ложа пухлини маркером полегшує точному плануванню імпульсу радіаційного поля, де це доречно. Задовільні показники низьких локальних рецидивів залишаються цільовим забезпеченням якості. Сучасні настанови рекомендують, щоб показники локальних рецидивів після широкого видалення і ПТ були < 1% на рік (з цільовими показниками < 0,5 %) і не повинні перевищувати 10% в цілому.
|
|
Кілька рандомізованих контрольованих випробувань (РКВ) порівнювали застосування/відсутність променевої терапії після консервативної операції. Міланська група зробила висновок, що променева терапія необхідна всім жінкам до 55-річного віку, у жінок у віці 55-65 з негативними вузлами і у жінок старше 65 років її можна уникнути46. Дані стосуються квадрантектомії, при якій ризик місцевого рецидиву нижчий там, де видалені більші поля нормальної тканин. Більшість хірургів Великобританії виконують набагато більше малоінвазивних операцій з вузьким відступом від пухлини. Ще одне дослідження повідомило, що променева терапія необхідна у всіх випадках, навіть при наявності сприятливих прогностичних ознак47. оновлене дослідження NSABP B-06 показало, що жодна клінічна або морфологічна ознака не дозволяє відмовитись від променевої терапії після малоінвазивної операції46.
|
1++
|
Операція зі збереженням молочної залози потребує повного видалення пухлини з чистими краями і прийнятним косметичним виглядом після видалення і променевої терапії.
А
|
Усім жінкам з ранньою стадією інвазивного раку молочної залози, які є кандидатами на консервативну операцію, має бути запропоновано вибір між операцією зі збереженням молочної залози (видалення пухлини в межах здорових тканин) і радикальною мастектомією.
|
А
|
Вибір операції повинен бути адаптований до конкретної пацієнтки, яка повинна бути повністю поінформована про альтернативні методи лікування, яка повинна знати, що після такої операції необхідно проведення опромінення і, що може знадобитися ще одна операція, якщо краї будуть позитивні щодо наявності ракових клітин.
|
С
|
Органозберігаюча операція протипоказана, якщо:
▪ співвідношення розміру пухлини з розміром грудей не дасть прийнятного косметичного вигляду;
▪ є мультифокальне захворювання або велика злоякісна мікрокальцифікація на маммограмі;
▪ є протипоказання щодо місцевої променевої терапії (наприклад, попередня променева терапія на цьому місці, захворювання сполучної тканини, важкі серцеві та легеневі захворювання, вагітність).
|
С
|
Центральне положення пухлини не є протипоказанням до збереження груді, хоча воно може потребувати видалення соска і ареоли, що може погіршити косметичний вигляд.
|
3.2. РЕКОНСТРУКЦІЯ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ ПІСЛЯ MAСТЕКТОМІЇ
SIGN 29
|
Реконструкція молочної залози ніяк не впливає на ймовірність виникнення локального рецидиву і на можливість виявлення симптомів рецидиву49, але при цьому вона дає позитивний психологічний еффект.50
Реконструкція молочної залози може проводитися як безпосередньо під час мастектомії, так і через якийсь період часу. Було встановлено, що в першому випадку досягається кращий косметичний ефект51. Психологічний ефект від пластичної реконструкції молочної залози, а також відносні переваги невідкладної і подальшої реконструкції ще як слід не вивчені.
Вибір операції у кожної конкретної пацієнтки залежить від ряду чинників. Це — розмір молочної залози, достатня кількість шкіри, планування променевої терапії або її проведення до операції. Операція на другій груді може знадобитися, щоб домогтися симетричності. Існує опис прийомів пластики комплексу сосок-ареола49,52,53. Альтернативно можуть використовуватися протези соска, виконані за формою відповідною соску паціентки53.
У Великобританії в даний час силіконові імплантати дозволені для використання при реконструкції молочної залози. Незважаючи на деякий негатив з боку громадськості, не існує доказів того, що силіконові імплантати викликають системні порушення54.
Хірург, який виконує реконструкцію, повинен бути повністю підготовлений і володіти всіма відповідними прийомами. У більшості медичних закладів цю операцію робить пластичний хірург. Пацієнткам, які готуються до мастектомії, необхідно повідомити про можливість реконструкції і, якщо потрібно, надати можливість перед операцією обговорити різні варіанти з пластичним хірургом.
|
SIGN 29
|
С
|
Можливість реконструкції молочної залози повинна обговорюватися з хворими перед мастектомією.
|
3.3. хірургічне ВТРУЧАННЯ НА ПАХВОВІЙ ОБЛАСТІ
Поширення метастазів у пахвових лімфатичних вузлах є найбільш важливим прогностичним індикатором і використовується в якості однієї з основних детермінант відповідної системної ад'ювантної терапії55-56. операція на пахві необхідна для адекватного визначення стадії та лікування інвазивного раку молочної залози. Хірургічне видалення пахвових лімфатичних вузлів служить також для лікування метастазів.
|
2+
|
Деякі ускладнення, пов'язані з хірургічним лікуванням, добре задокументовані випробуваннями і настановами. Одне шотландське дослідження показало відсутність різниці в кількості пахвових рецидивів між видаленням лімфатичних вузлів 3 рівня і видалення чотирьох пахвових нижніх вузлів з селективним пахвовим опроміненням у пацієнток з позитивними вузлами. Було деяке зростання рецидивів, пов'язане з видаленням лімфатичних вузлів57.
|
1++
|
А
|
Операція з видалення пахвових лімфатичних вузлів повинна виконуватися в усіх групах хворих з інвазивним раком молочної залози.
|
ESMO 2013
|
Оптимальне ведення поширених мікрометастазів і окремих пухлинних клітин є предметом досліджень. На основі результатів випробування IBCSG 23-01 подальше лікування пахвових вузлів не вимагається, якщо сторожовий вузол має мікрометастази (0,2-2 мм) [40]. Наявність поширення макрометастазів в сторожовий вузол традиційно потребує видалення пахвових лімфатичних вузлів. Результати недавнього РКВ (медіана спостереження 6,3 років) пацієнток з клінічним T1- T2 сN0 інвазивним раком молочної залози і від 1 до 2 сторожових лімфатичних вузлів, що містять метастази, які мали органозберігаючу операцію і тангенційну ад'ювантну ПТ, повідомили не нижчі показники загальної виживаності (ЗВ), безрецидивної виживаності і локорегіонарної безрецидивної виживаності [41]. Таким чином, пацієнтки з окремими пухлинними клітинами (< 0,2 мм) в сторожових вузлах і пацієнтки з обмеженим ураженням сторожового лімфатичного вузла, які отримують тангенційну ПТ грудей можуть не потребувати ніяких подальших пахвових процедур [II, B]. Проте, ці результати повинні бути підтверджені і не повинні поширюватися на пацієнток з характеристиками, які не співпадають з характеристиками популяції пацієнток у випробуванні.
|
Консенсусу стосовно найкращого способу лікування метастазів у лімфатичні вузли пахвової впадини у хворих інвазивним раком молочної залози не досягнуто. Таблиця 3 описує процедури, які застосовуються в повсякденній практиці.
Таблиця 3: хірургічне лікування пахвових лімфовузлів
Зразки з пахвового лімфатичного вузла
Хірургічне видалення пахвових лімфатичних вузлів
|
Беруть зразки мінімум з 4 окремих лімфатичних вузлів з пахвової жирової тканини.
Підходить лише для визначення стадії
Розтин вмісту пахвових лімфатичних вузлів блоком:
▪ рівень1 — до латеральної межі малого грудного м’язу;
▪ рівень 2 — до середньої межі малого грудного м’язу;
▪ рівень 3 — до верхівки пахви.
|
Біопсія сторожових лімфатичних вузлів
|
Вибіркове видалення перших дренуючих лімфатичних вузлів.
|
РКВ, яке порівнювало результати у 232 пацієнток, що перенесли видалення пахвових лімфатичних вузлів, з результатами у 234 пацієнток, у яких отримували пахвові зразки + променеву терапію при позитивних вузлах з середнім терміном контролю 4,1 років показало, що не було ніяких істотних відмінностей щодо місцевих і віддалених рецидивів (14 проти 15 пацієнток та 8 проти 7 пацієнток). Про різницю у 5-річній виживаності (82,1% проти 88,6%, р = 0,20) або безрецидивну виживаність (79,1% проти 76%, р = 0,68) не повідомлялося. Видалення пахвових лімфатичних вузлів асоціювалося зі значним лімфонабряком верхніх кінцівок при порівнянні лише зі взяттям зразків пахвових вузлів. Взяття проб з лімфатичних вузлів при променевій терапії асоціювалося зі значним зниженням рухливості плеча на третьому році57. Хірургічне видалення лімфатичних вузлів може знизити ризик пахвових рецидивів58.
|
1++
|
Лімфонабряк (SIGN 29)
Лімфонабряк руки може з'явитися у жінок з раком молочної залози в результаті ураження лімфатичних колекторів, викликаного хірургічною операцією та/або опроміненням, а також в результаті обструкції, викликаної локальною пухлиною. Встановлено, що лімфонабряк виникає з частотою від 5% до 38%, залежно від поєднання методів лікування (Див. Розділ 9). Хоча в даний час лікування лімфонабряку відсутнє, розміри руки можна зменшити. Найбільш ефективні методи допомоги та догляду включають різні методи фізіотерапії (догляд за шкірою, зовнішня підтримка, вправи, масаж) і навчання. На сечогінні та пневматичні компресорні насоси покладатися не можна. Лімфонабряк потрібно починати лікувати при появі перших ознак, тоді лікування дає найкращий ефект.
|
3
|
ESMO 2013
|
Досягнення в області стадіювання пахвових вузлів. Статус регіонарних лімфовузлів залишається одним з найсильніших провісників довгострокового прогнозу при первинному раку молочної залози. Видалення пахвових лімфовузлів пов'язано з лімфодемою, яка впливає на верхню кінцівку у 3% -5 % жінок після лише операції (аналогічно показникам після ПТ пахвових лімфовузлів без хірургічного видалення), але захворюваність на лімфодему значно збільшується до ~ 40 % при комбінованій ПТ і хірургічному видаленні пахвових вузлів. В даний час SLNB, а не повне видалення пахвових вузлів прийняте в якості стандарту для визначення стадії при раку молочної залози початкових стадій [II, A], якщо біопсією під контролем УЗ доведено ураження пахвових вузлів. При відповідній підготовці в техніці подвійного радіоколоїдного/синього барвника або техніці зеленої флуоресценції індоцианіну досяжні прийнятно низькі хибно негативні показники і сприятливі показники рецидивів пахвових вузлів після SLNB [37]. SLNB викликає меншу захворюваність на скутість плеча та набряк руки і дозволяє зменшити перебування в лікарні [I, A]. Навчання та контроль якості при проведенні SLNB було запроваджено у відділеннях молочної залози по всій Європі протягом останніх 10 років.
|
Коментар робочої групи: робоча група вважає за доцільне залишити підрозділ з лімфонабряку при лікуванні раку молочної залози з SIGN 29
В
|
Усі пацієнтки, яким роблять хірургічну операцію та / або проводять променеву терапію пахви, повинні бути проінформовані про лімфонабряк ще до початку лікування.
|
В
|
Лікарі повинні пам'ятати про небезпеку розвитку лімфонабряку у їхніх пацієнток.
|
В
|
Пацієнткам, у яких почав розвиватися лімфонабряк, має бути терміново запропоновано обстеження і лікування, проведене мультидисциплінарною командою.
|
Коментар робочої групи: На час розробки адаптованої клінічної настанови складається практика профілактики лімфонабряку із застосуванням лікувальної фізкультури у найкоротші терміни після операції.
3.3.1. Рухливість руки (SIGN 29)
В одному з досліджень продемонстровано, що жінки з раком молочної залози відчувають багато фізичних труднощів, викликаних безпосередньо хірургічним втручанням і променевою терапією. Жінкам, які перенесли операцію на молочній залозі і / або пахві, необхідно виконувати вправи для плечей, щоб відновити повну рухливість руки і плеча. Медичні сестри повинні забезпечити пацієнток необхідною літературою і спостерігати за процесом відновлення після виписки (Рівень доказів ІІІ).
В
|
Жінок потрібно попередити про можливе зменшення рухливості руки після операції або променевої терапії. Їм необхідні консультації і догляд з підбором відповідних вправ.
|
Коментар робочої групи: робоча група вважає за доцільне залишити підрозділ з рухливості руки при лікуванні раку молочної залози з настанови 29. В даний час складається тактика профілактики контрактури плечового суглоба з застосуванням лікувальної фізкультури в найближчі терміни після втручання.
Жодних РКВ не знайдено в літературі, які б порівнювали біопсію сторожових лімфатичних вузлів зі звичайним видаленням пахвових лімфатичних вузлів. Перша процедура була пов'язана з технічними труднощами і графіком надбання навичок. Вона давала хибно негативні результати в 5-7% випадків у досвідчених фахівців.42 В даний час не представляється можливим рекомендувати біопсію сторожового лімфатичних вузлів, крім випадків, коли вона виконується в рамках РКВ або після поглибленої навчальної програми. Будь-які подібні випробування повинні враховувати клінічне значення мікрометастазів.
|
4
|
|
біопсія сторожових вузлів рекомендується тільки в якості частини РКВ або після поглибленої навчальної програми.
|
3.3.2. резюме існуючих Настанов з ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ
Кілька настанов і РКВ розглянули відносні переваги різних хірургічних втручань на пахві.
Настанова Cancer Care Ontario рекомендує дисекцію пахвових вузлів (рівень доказів 1 і 2 з морфологічним обстеженням) в якості стандартної медичної допомоги жінкам з раком молочної залози І і ІІ стадії.42 В настанові відзначається, що немає достатніх доказів на підтримку лише біопсії сторожового вузла, але заохочує пацієнток до участі у відповідних клінічних випробуваннях, оскільки процедура представляється перспективною. Настанова робить свої висновки на результатах шести РКВ, узагальнених в одному мета-аналізі.
|
4
|
Настанова з клінічної практики Національної Ради охорони здоров'я та медичних досліджень рекомендує, щоб питання про лікування лімфатичних вузлів пахви вирішувалося після обговорення міждисциплінарною командою за участю пацієнтів, проте, як мінімум повинен пропонуватися 1-2рівень видалення лімфатичних вузлів в якості стандартної процедури.59
|
4
|
Далі настанова також пропонує: 59
▪ Видалення або опромінення пахвових лімфатичних вузлів знизить кількість пахвових рецидивів. На практиці дисекція пахвових лімфатичних вузлів пропонується більшості жінок в якості першого вибору, оскільки надає інформацію щодо стадії і сприяє прийняттю рішення про системну або місцево-регіональну ад’ювантну терапію. У деяких пацієнток опромінення пахви буде найкращим методом лікування.
▪ У деяких пацієнток променева терапія, а не дисекція буде найкращим методом пахвового контролю. Такими пацієнтками є жінки, у яких малоймовірно, що результат дисекції пахвових вузлів вплине на рішення щодо системної терапії. Інші жінки можуть не захотіти додаткову операцію, і будь-яке рішення повинно включати консультації з відповідними членами міждисциплінарних команд.
▪ Деякі жінки з високим ризиком пахвових рецидивів потребують як дисекції, так і опромінення. Зокрема, до них будуть належати ті жінки, у яких у пахві ще є залишок новоутворення після дисекції.
▪ Повинна бути національна координація випробувань, які стосуються біопсії сторожових лімфатичних вузлів.
|
4
|
Достарыңызбен бөлісу: |
