2.9.2. ДІАГНОСТИКА РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ
2.9.2.1. СПОНУКАННЯ До НЕГАЙНОГО звернення до спеціалістів КЛІНІКИ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ
Існує досить мало опублікованих даних про ознаки і симптоми, які швидше за все пов'язані з діагнозом раку молочної залози18,19. Шотландська Онкологічна група підготувала настанову20 з критеріїв для направлення до лікаря на основі настанови з проблем направлення хворих на рак молочної залози18 та роботи, виконаної за програмою скринінгу молочної залози NHS та Кампанії з дослідження раку (див. Таблицю 1).
Деяких жінок з симптомами можуть лікувати спочатку їх лікарі загальної практики, як зазначено в таблиці 1.
Таблиця 1: Настанова з направлення пацієнтів Шотландської Онкологічної групи
Проблема
|
Хто направляється
|
Хто лікується у закладах первинної медичної допомоги
|
Пухлина
|
жінки з будь-якою новою окремою пухлиною
жінки з будь-якою новою пухлиною при вже існуючій вузлуватості
жінки з будь-якою новою асиметричною вузлуватістю, яка зберігається при огляді після менструації.
жінки з нелактаційним абсцесом або маститом, який не зникає після одного курсу антибіотиків
абсцес у пацієнтки віком > 40 років навіть після незмінного стану (за маммографією)
жінки з будь-якою кістою, яка постійно наповнюється або з рецидивом кисти
жінки з односторонньою пухлиною в пахвовому лімфатичному вузлі
|
молоді жінки до 35 років, з невеликими вузлуватими грудьми
літні жінки з симетричною вузлуватістю, якщо немає локалізованої аномалії
дівчата з мало розвинутими грудьми жінки з двосторонніми аномально розвинутими грудьми
жінки з двосторонньою гінекомастією без аномалії в центральній зоні
|
Біль
|
жінки в постменопаузі з
одностороннім стійким болем
жінки з болем, пов'язаним з
пухлиною
жінки з болем, що не піддається лікуванню, заважає звичайному способу життя або сну при відсутності змін при вживанні простих заходів, таких як носіння зручного бюстгальтера і прийом звичайних лікарських засобів
|
жінки з помірним болем в грудях,
не пальпується окрема пухлина
women < 50 years with persistent
|
Симптоми соска
|
жінки до 50 років з постійним виділенням з соска, яке: кров’янисте; (тест на кров за допомогою стрічки) чи з одного протока у жінки з двосторонніми виділеннями, які залишають плями на одежі (тобто слід розглядати на операцію)
всі жінки віком понад 50 років з виділеннями
жінки з втягуванням соска
жінки з екземою соска, якщо немає цієї патології в іншому місці або не відповідає на місцеве застосування стероїдів
|
Жінки віком до 50 років з виділеннями із сосків більш ніж з 1 протоку, періодично - не закривавлені (тест на кров у сечі за допомогою стрічки)
жінки з тривалим втягуванням соска
|
Зміни шкіри
|
жінки з фіксацією шкіри
жінки з виразками
жінки з абсцесом або запаленням грудей, якщо не припинилися після одного курсу антибіотиків
жінки віком понад 40 з абсцесом або запаленням навіть після того, як виключили підозрювану причину (маммографія)
|
жінки з очевидними простими ураженнями шкіри, наприклад, сальні кисти повинні лікуватися так, як і локалізовані в іншому місці, не пов’язаному з грудьми
|
Таблиця 2. Діагностичне обстеження для виявлення раннього раку молочної залози ESMO 2013
Оцінка загального стану здоров'я
|
Анамнез
Статус менопаузи
Фізикальне обстеження
Повний аналіз крові
УЗД печінки і нирок. Визначення лужної фосфатази і кальцію
|
Оцінка первинної
пухлина
|
Медичний огляд
Маммографія
УЗД молочної залози
МРТ молочних залоз*
Біопсія
|
Оцінка регіонарних
лімфатичні вузлів
|
Фізикальне обстеження
УЗ дослідження
Біопсія під контролем УЗ, якщо є підозра на рак
|
Оцінка метастатичної
хвороби
|
Фізикальне обстеження
Інші тести рутинно не рекомендуються, якщо процес тільки місцево поширений або при наявності симптомів що наводять на думку про присутність метастазів
|
2.9.2.2. Вплив затримок з моменту встановлення діагнозу до початку ЛІКУВАННЯ
доказів стосовно того, що затримки менш ніж на 3 місяці впливають на виживаність, не було встановлено. Існують дані про несприятливі наслідки затримок у направленні на консультацію від 3 до 6 місяців. Такі докази включають затримки починаючи від появи перших симптомів до лікування, а також затримки у обстеженні фахівцями до лікування21.
|
2++
|
2.10. ДОСЛІДЖЕННЯ симптоматичного РАКУ молочної залози
SIGN 29
|
Методи оцінки патології молочних залоз включають клінічний огляд, візуалізацію та взяття зразків ураження голкою для цитологічної/гістологічної оцінки (пункція тонкою голкою для цитології або біопсія центрального ураження. Ці три дослідження разом складають потрійну оцінку.
|
Існує доказ того, що потрійна оцінка дає більш точні діагнози, ніж менша кількість тестів22.
|
2++
|
SIGN 29
|
  В
|
Усі пацієнтки повинні пройти повне клінічне обстеження.
|
В
|
Пацієнтки з локалізованими аномаліями повинні пройти обстеження методами візуалізації з наступною пункцією тонкою голкою для цитологічного дослідження або біопсією центрального ураження для гістологічного дослідження.
|
В
|
Ураження вважається злоякісним після підтвердження клінічного обстеження, знімків або лише цитології, де це можливо, гістопатологічного підтвердження злоякісного процесу до проведення будь-яких остаточних хірургічних процедур (наприклад, мастектомії або видалення лімфатичних вузлів пахви).
|
Існує доказ того, що ”клініки одного візиту“ для симптоматичних захворювань молочної залози забезпечують точне і ефективне встановлення правильного діагнозу у жінок з симптомами захворювання молочних залоз, яких направили на консультацію. мультидисциплінарна клініка одного візиту, як правило, залучає маммологів, радіологів і цитологів23.
|
3
|
D
|
Пацієнтки повинні обстежуватися в мультидисциплінарній клініці за участю маммолога, радіолога і цитолога.
|
SIGN 29
|
Пацієнтки, які звернулися для діагностики, повинні бути оглянуті лікарем фахівцем з захворювань молочних залоз (консультант хірург, лікар-маммолог) або старшим стажером в області хірургії молочних залоз. Стажери повинні висловлювати самостійні думки в діагностичних клініках, якщо вважаються компетентними робити це в присутності консультанта.
|
Медичні сестри з надання допомоги пацієнтам з захворюваннями молочних залоз, які мають відповідну підготовку, є членами клінічної команди. Хороші зв'язки між лікарнею та командами первинної медичної допомоги мають важливе значення. Лікар загальної практики повинен бути поінформований про план подальшого ведення хворої після першого візиту, а при виписці йому направляють дані на основі документу про виписку з клініки, виданого SIGN. 24
|
4
|
SIGN 29
|
С
|
Між командою первинної допомоги і персоналом відділення молочної залози повинен підтримуватися зв’язок.
|
С
|
Лікар загальної практики повинен знати про інформацію, яка надана пацієнтці та її родичам..
|
Існує ряд доказів, що жінки, яким встановили діагноз раку молочної залози в клініці одного візиту, мають більший ризик психологічних несприятливих наслідків, ніж жінки, які відвідували клініку більше одного разу. Одне дослідження продемонструвало цей ефект лише у жінок з підтвердженим діагнозом злоякісного захворювання через вісім тижнів після встановлення діагнозу25, а друге дослідження показало аналогічний вплив затримки, але не представило дані стосовно діагнозу злоякісних і доброякісних захворювань.26.
|
1+
|
А
|
Психологічна підтримка повинна бути доступною в клініках для жінок з діагнозом раку молочної залози.
|
Обговорення на мультидисциплінарних клініко-патологічних засіданнях випадків хворих, які знаходяться на лікуванні у маммологів та їхніх колег, вважається хорошою практикою.
|
Випадки хворих, у яких потрійна оцінка не виключає рак, повинні обговорюватися на міждисциплінарному засіданні за участю фахівців з хірургії, догляду за хворими, патології, онкології і візуалізації.
|
SIGN 29
|
Клініки, в яких реєструється зазвичай принаймні 100 нових випадків захворювання на рак щорічно, повинні постійно підтримувати свої професійні знання. У районах, де щільність населення низька і, отже, кількість нових хворих на рак низька, необхідно встановити офіційні зв'язки для співпраці з сусідніми великими відділеннями/центрами щодо надання пацієнтам доступу до всіх необхідних об'єктів, а також допомогти підтримуваним професійні знання фахівців менших закладів.
|
SIGN 29
|
С
|
Центри і відділення повинні розробити комплексну мережу з лікування раку з використанням загальних клінічних настанов, протоколів лікування та стратегій надання допомоги.
|
2.10.1. Візуалізація при симптоматичних заХВОРюваннях
було показано, що магнітно-резонансна томографія (МРТ) є важливим методом обстеження пацієнток з грудними імплантатами з симптомами, у яких ультразвукове обстеження не встановило діагноз. Пацієнтки з підозрою на рецидив захворювання, у яких збережена грудь, можуть пройти МРТ обстеження, якщо маммографія, УЗД та цитологія виявилися неефективними27,29. МРТ також може бути корисною у жінок з метастазами в пахвових вузлах, де первинний рак не був виявлений.30-33
|
2+
4
|
Tаблиця 2: Коротка характеристика обстежень.
Обстеження
|
|
Маммографія
|
Повинна виконуватися в рамках потрійної оцінки — не може бути використана тільки для виключення раку молочної залози. Маммографія не рекомендується у віці до 35, якщо нема значної клінічної підозри на рак34-39.
|
Ультразвукове дослідження
|
Може надати додаткову інформацію до маммографії. Може бути корисним для вузлової хвороби молочної залози у жінок у віці до 35 років40.
|
Магнітно-резонансна томографія
|
Корисна у симптоматичних хворих з імплантатами, якщо ультразвукове дослідження не дозволило дійти діагностичного висновку. Може бути корисною у жінок з метастазами у пахвових вузлах, якщо первинний рак не було виявлено27-29.
|
SIGN 29
|
В
|
У хворих з симптоматичним захворюванням маммографія в двох проекціях повинна виконуватися у якості потрійної оцінки (клінічна оцінка, візуалізація і дослідження зразків тканини) у спеціальній клініці з молочної залози.
|
В
|
Маммографія не рекомендується у жінок віком до 35 років, крім випадків, коли є значна підозра раку.
|
С
|
Магнітно-резонансна томографія повинна розглядатися в конкретних клінічних ситуаціях, коли інші методи візуалізації не є надійними або були безрезультатними, а також там, де є ознаки того, що МРТ може бути корисною.
|
2.10.2. Визначення стадії раку молочної залози
ESMO 2013
|
На ранніх стадіях раку молочної залози рутинне встановлення діагнозу спрямоване на оцінку локорегіонарного захворювання, оскільки безсимптомні дистальні метастази дуже рідкісні і пацієнти не отримають користі від повного лабораторного дослідження (у тому числі пухлинних маркерів [21] та радіологічного дослідження [III, D]. Додаткові дослідження, наприклад, комп'ютерна томографія (КТ), УЗД черевної порожнини або КТ кісток повинні бути розглянути у пацієнток з клінічно позитивними пахвовими вузлами, великими пухлинами (наприклад ≥ 5 см), клінічними ознаками, симптомами, лабораторними даними, які вказують на наявність метастазів [III, B]. Подвійні методи візуалізації, що поєднують функціональну та анатомічну інформацію, такі як фтордезоксіглюкозо-позитронно-емісійна томографія (ФДГ-ПЕТ)/КТ, можуть бути корисними, коли звичайні методи є недостовірними. Наявні докази не підтримують використання ФДГ-ПET/КT у процедурі визначення стадії локального/регіонарного захворювання через обмежену специфічність в порівнянні з методом золотого стандарту – SLNB пахвового стадіювання і пахвової лімфодисекції [22].
|
SIGN 29
|
При початкових операбельних стадіях раку молочних залоз (Т1-2, N0-1; див. додаток 2) наразі немає доказів на підтримку рутинного скринінгу на метастази у безсимптомних жінок. Пацієнтки з симптомами метастазів певної локалізації потребують відповідного обстеження. Частота безсимптомних метастазів підвищується зі збільшенням стадії Т і N локально-регіонарного раку молочної залози. у хворих з більш поширеним захворюванням, але операбельним (T3 N1-2), може потребуватися визначення стадії, щоб виключити віддалені метастази, і це буде впливати на вибір методів лікування.
|
Коментар робочої групи: В Україні склалася практика визначення стадії раку молочної залози до початку спеціального лікування: незалежно від наявності скарг досліджуються зони типового метастазування. Стадія раку встановлюється тільки 1 раз на початку спеціального лікування відповідно до загальновживаної міжнародної класифікації TNM. В усіх інших випадках говорять про поширеність процесу, регіонарне чи віддалене метастазування, не змінюючи стадію. Стандартне обстеження хворих регламентується Наказом МОЗ України № 645 від 30.07.2010 "Про внесення змін до наказу МОЗ України від 17.09.2007 № 554 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Онкологія".
|
2.10.3. ПАТОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ біопсії
Вивчення рентгенограм у патологічному відділенні сприятиме проведенню дослідження потрібної порції зразка біопсії і дозволить підтвердити видалення визначеної на маммографії пухлини.
|
3. хірургія
3.1. КОНСЕРВАТИВНА ХІРУРГІЯ у порівнянні з мастектомією
Існують дві добре встановлені хірургічні процедури для місцевого лікування інвазивного раку молочної залози:
-
консервативна (малоінвазивна) операція, яка передбачає видалення пухлини з навколишньою нормальною тканиною молочної залози зі збереженням грудей
-
мастектомія.
Усі випадки інвазивного раку молочної залози повинні включати пахвову лімфаденектомію (розділ 3.3).
Одна надійна, заснована на доказах настанова, рекомендує:42
• Жінкам з первинним операбельним інвазивним раком молочної залози, які є кандидатами на консервативну операцію, слід запропонувати вибір між консервативною операцією і радикальною мастектомією;
• кожна пацієнтка має індивідуальний вибір. Пацієнтки повинні бути повністю поінформовані про альтернативні методи лікування, включаючи ризики та переваги кожного з них, про те, що опромінення раку молочної залози є частиною процедури щодо збереження грудей, а також повинні бути поінформовані про потенційну необхідність подальшого хірургічного лікування, якщо край операційного поля позитивний на наявність злоякісних клітин.
|
4
|
В оновленому дослідженні, проведеному в Мілані, порівнювали ефективність радикальної мастектомії з ефективністю операції зі збереженням иолочної залози з променевою терапією у 701 жінки (349 мастектомій, 352 збереження МЗ) впродовж 20 років.43 Результати показали збільшення кількості локальних рецидивів у групі зі збереженням МЗ (кумулятивна захворюваність 8,8% проти 2,3% після 20 років). Ніякої різниці в довготривалій виживаності між двома групами не відзначено. При середньому терміні спостереження до 20 років смерть від всіх причин була 41,7% у групі з операцією зі збереженням груді і 41,2% у групі з мастектомією. Смерть від раку молочної залози складала 26,1% і 24,3% відповідно.
з дослідження зроблено висновок, що органозберігаюча операція є методом вибору у жінок з відносно невеликими раковими пухлинами молочної залози.
|
1++
|
В дослідженні, проведеному National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) Group44, порівнювали ефективність мастектомії з консервативною операцією з або без променевої терапії. Дослідження, що включало 1851 жінок, показало збільшення місцевих рецидивів, якщо променева терапія не була проведена після консервативної операції. Ніяких суттєвих відмінностей показників виживаності, віддаленої безрецидивної виживаності і загальної виживаності у цих трьох групах не відзначено. Променева терапія пов'язувалася з невеликим зниженням смертності від раку молочної залози. Це компенсувалося за рахунок збільшення смертності від інших причин. Таке збільшення може бути результатом використання більш застарілих методів променевої терапії. З дослідження зроблено висновок, що видалення пухлини молочної залози і опромінення є відповідною терапію раку молочної залози у жінок при умові, що краї видаленого зразку вільні від клітин пухлини і може бути отриманий прийнятний косметичний результат.
|
1++
|
Достарыңызбен бөлісу: |
