Ранняя туберкулёзная интоксикация развивается на раннем этапе первичного инфицирования, совпадает с виражом туберкулиновой реакции или выявляется вслед за виражом

Причины развития бронхоэктазий до настоящего времени нельзя считать достаточно выясненными. Существенную роль, а возможно и определяющую в их формировании играет генетически детер­минированная неполноценность бронхиального дерева /врождённая "слабость" бронхиальной стенки, недостаточное развитие гладкой мускулатуры, эластической и хрящевой ткани и т.д./. Обтурация бронха и ретенция бронхиального секрета неизбежно ведут к раз­витию нагноительного процесса, который обуславливает пргрессирующие необратимые изменения в стенках бронхов.

Среди больных бронхоэктазиями преобладают мужчины. Обычно заболевание уже определяется в возрасте от 5 до 25 лет. Тщательное собирание анамнеза с обязательным опросом родителей позволяет установить начальные проявления легочной патологии в первые годы или даже в первые месяцы жизни у многих больных. Часто исходным пунктом заболевания бывает перенесенная в раннем возрасте пневмония. Основной жалобой больных является ка­шель с отделением более или менее значительного количества гной­ной мокроты. Наиболее обильное отхаркивание мокроты отмечается по утрам /иногда "полным ртом"/, а также при принятии больным так называемых дренажных положений/поворачивание на "здоровый" бок, наклон туловища вперёд и т.д./. Неприятный гнилостный за­пах мокроты, который считался типичным для бронхоэктазий, в настоящее время встречается лишь в небольшом количестве случа­ев, главным образом у тяжёлых больных. Суточное количество мок­роты может составлять от 20 до 500 мл и даже более. В периоды ремиссий мокрота может не отделяться совсем или она отделяется в небольшом количестве. Собранная в банку мокрота при стоянии разделяется на 2 слоя, верхний из которых содержит большую примесь слюны, а нижний целиком состоит из гнойного осадка.

При фиброзно-кавернозном туберкулёзе мокрота слизисто-гнойная, отделяется чаще с трудом.

42
При фиброзно-кавернозном туберкулёзе легких выявляются на фоне фиброза деформированные толстостенные полости в верхних отделах лёгких, соответствующее легочное поле сужено в объёма, трахея и главные бронхи смещены в сторону поражения, плев­ра уплотнена. Вокруг полостей, а также в других участках лёгких, чаще всего выявляются старые и свежие очаги бронхогенного обсе­менения, возможно наличие участка инфильтрации легочной ткани, иногда с распадом. При кавернозном туберкулёзе рентгенологически определявгся изолированная тонкостенная полость без инфильтрации вокруг и без бронхогенного обсеменения. Иногда вокруг полости выявляются единичные очаговые тени. Бронхоскопически часто выявляется.эндобронхит, максимально выраженный в зоне дренирующего бронха. Функциональные нарушения более выражены при фиброзно-кавернозном туберкулезе.

При обострениях, обычно связанных с переохлаждением, вирусной инфекцией или другими факторами, снижающими местную и общую резистентность, у больного повышается температура, ухуд­шается самочувствие, усиливается кашель, причём мокрота становится гнойной, более обильной и нередко приобретает неприятный за-пах. В зоне поражения могут выявляться притупление пиркуторного звука и разнокалиберные влажные хрипы. В крови появляетсл лейкоцитоз, может развиться небольшая анемия. При обострении фиброзно-кавернозного туберкулеза клиническая картина существенно не отличается от описанной, однако, ухудшение общего состояния неред­ко менее выраженно, лейкоцитоз не столь высокий.

Рентгенологически на фоне пневмосклероза возникает инфильтрация легочной ткани, а в полости выявляется уровень жидкости, что редко бывает при туберкулёзе. При повторных обострениях изменения в области хронического абсцесса могут прогресси­ровать. В большинстве случаев все эти изменения локализуются только в одном легком. При лабораторных методах исследования, в мок­роте больного находят возбудителей неспецифических инфекций: пневмококка, стафилококка, стрептококка и др. Туберкулиновые пробы в большинстве случаев отрицательные. При туберкулёзе у большинства больных обнаруживаются БК.

В затруднительных для постановки диагноза случаях решающим фактором является противовоспалительная терапия, которая, как правило, приводит к положительному эффекту через 15-20 дней от начала лечения.

41

При гистологическом исследовании у больных саркоидозом изменения весьма напоминают картину при туберкулёзной гранулеме, обнаруживают эпителиоидные клетки и в некоторых случаях гигантские клетки типа Пирогова-Лангганса. Однако в саркоидной гранулеме никогда не обна­руживают творожистого некроза и микобактерий туберкулёза. См. также дифференциальную диагностику саркоидоза и диссеминированного туберкулёза.

При многих неспецифических заболеваниях лёгких обна­руживаются изменения, сходные по рентгенологической картине с диссемиированными формами легочного туберкулёза.

В клинике наиболее часто встречается такие заболевания как мелкоочаговая пневмония, милиарный карциноз лёгких /карциноматоз/, застойные явления в лёгких, силикоз /пневиокониозы/, саркоидоз, некоторые другие заболевания.
4.1 ДВУСТОРОННЯЯ МЕЛКООЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ. Значитель­ную группу составляют мелкоочаговые пневмонии самой разнообраз­ной этиологии. Они чаще являются вторичными, осложнявшими тече­ние других заболеваний /острые респираторные и респираторно-вирусные заболевания, грипп, корь, коклюш, ангина, гнойные про­цессы различной локализации и др./.

Мелкоочаговые пневмонии по сравнению с туберкулёзом имеют обычно более острое начало. Исключение составляют ослаб­ленные больные и лица пожилого возраста.

Жалобы: повышение температуры /38-39⁰/, общее недомо­гание, головные боли, познабливание, кашель, боли в груди. У больных диссеминированным туберкулёзом лёгких наблюдаются, эти же симптомы, но в менее выраженной степени, но ночные поты у них отмечаются чаще.

Данные физикального обследования у больных мелкоочаговой пневмонией выражаются наличием сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов чаще всего на участке от нижней трети лопатки до диафрагмы, чаще справа, реже слева, ещё реже с обеих сторон.

В картине крови, у больных пневмонией большей частью наб­людают лейкоцитоз /I0-I5 х I0⁹/, повышение СОЭ. При гриппозной бронхопневмонии нередко наблюдают лейкопению, незначительное повышение СОЭ. При диссеминированном туберкулёзе лейкоцитоз обычно ниже /до 10 тыс./. В целом гематологические показатели при мелкоочаговой пневмонии и туберкулёзе значительно не различаются. Микобактерии туберкулеза у больных пневмонией не обнаруживаются, при остром диссеминированном туберкулёзе выявляются лишь у части больных, при подостром и хроническом - у большинства.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки характерным для пневмонии является густота очаговых из­менений больше в нижних и средних отделах, отсутствие чаще все­го очаговых изменений в верхушках лёгких. Корни лёгких часто расширены. При неосложнённом течении очаги мелкоочаговой пневмонии в процессе противовоспалительного лечения обычно вскоре под­вергаются инволюции и рассасываются, не оставляя, как правило, следов /2-3 недели/. Для диссеминированного туберкулёза харак­терно апико-каудальное распространение процесса, часто наличие распада при подострой его форме /"штампованные", "очковые" каверны/. Противовоспалительное лечение неэффективно.
4.2 КАРЦИНОМАТОЗ /миллиарный карциноз лёгких/. Это всегда метастатический процесс. Большинство карцином /сарком/ могут метастазировать в легкие. Чаще всего это рак желудка, а также грудной железы, гипернефрома, рак головки поджелудочной железы, гортани, семинома, хорионэпителиома. Имеются указания и на распространение первичного рака легкого.

Объединяющим туберкулёз и карциноматоз является нали­чие таких общих симптомов как слабость, плохой аппетит, похудание, капель, одышка, боль в груди, скудные физикальные данные, иногда повышение температуры. Но больные карциноматозом - обычно лица более пожилого возраста хотя нередко он развивается и в 30-50 лет.

15

При ряде заболеваний органов дыхания выявляются полостные образования, что требует дифференциальной диагностики с кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулёзом. Наибольшее клиническое значение имеют такие заболевания как хронический абсцесс лёгкого, бронхоэкстатическая болезнь, распадающийся рак, кистозная дисплазия.

В анамнезе при хроническом абсцессе часто отмечают наличие острой пневмонии, острого абсцесса лёгкого, лечение ко­торого не дало полного эффекта. У больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом - контакт с туберкулёзными больными, заболевание туберкулёзом в прошлом или длительное течение туберкулёзного процесса, лечение которого оказалось неэффективным.

В период клинической ремиссии хронический абсцесс может протекать почти бессимптомно или же отмечается небольшой кашель со скудной слизистой или слизисто-гнойной мокротой. Иног­да может быть упорное кровохарканье. У более тяжёлых больных отмечается дефицит массы тела, одышка при физических нагрузках, пальцы в виде "барабанных палочек". Физикальные данные, как правило, малоинформативны.

При кавернозном туберкулёзе клинические проявления весьма скудны. При фиброзно-кавернозном туберкулёзе нередко от­мечается бледность, похудание: при осмотре - отставание одной половины грудной клетки в дыхании, укорочение или притупление перкуторного звука, мелкопузырчатые или разнокалиберные влажные хрипы, при наличии крупных полостей - бронхиальное /амфорическое/ дыхание. Эти же изменения иногда выявляются и при хроническом абсцессе, но они менее выражены.

Рентгенологически у больных с хроническим абсцессом отмечается участок пновмосклероза и полость, обычно неправиль­ной формы, лучше определяемая на томограммах. Бронхи вокруг по­лости деформированы, иногда расширены. Локализация абсцесса ча­ще в средних или нижних отделах лёгкого, в то время как верх­ние отделы могут быть совершенно интактными.

40
Следует также обращать внимание на территориальный и профессиональный анамнез /работа с животными, овцеводство/, а также содержание животных /собак и др./ дома, проживание в местностях с распространением эхинококкового заболевания, чаще в южных районах нашей страны / Кавказ, Средняя Азия/.

При прорыве эхинококкового пузыря в бронх одномоментно отделяется более или менее значительное количество прозрач­ной жёлтого цвета жидкости. При микроскопическом её исследова­нии обнаруживают сколексы /крючья/ эхинококка.
7.6. АСПЕРГИЛЛЕМЫ /МИЦЕТОМЫ/. Мицетомы /аспергиллемы/ лёгких встречаются в любом возрасте, чаще у молодых. Локализуют­ся обычно в верхних долях /1-2 сегмент/. Морфологически аспергиллемы представляют собой спутанные массы грибковых мицелий, рас­положенных на стенках внутрилегочных полостей различного проис­хождения, имеющих свободное сообщении с бронхами. Известно, что в стенках этих полостей грибы обычно вегетируют в качестве сапрофитов, но при известных условиях они приобретают способность к распространению и вызывают образование в лёгких инфильтратов и пневмоний.

При изолированных асперигиллемах рентгенологически определяют округлое затенение - отображение "грибкового шарика" с краевой прослойкой воздуха между стенкой полости и "грибковым шариком". Грибковые массы часто располагаются свободно внутри полости и рентгенологическая картина меняется в зависимости от положения больного, в котором его исследуют /симптом "погремуш­ки"/. Если масса "грибкового шарика" заполняет почти всю полость, то воздушная прослойка может вообще не прослеживаться и тогда на рентгенограмме выявляют округлую или овальную тень. Важно в этих случаях исследование больного в боковом или косом положе­ниях, а такие томографические исследования на сближенных срезах: иногда при этом удаётся выявить воздушную прослойку небольшой величины. Помогает в установлении диагноза аспергиллемы иссле­дование мокроты на грибки Aspergillus на среде Сабуро. Реко­мендуют также производить реакцию связывания комплемента с гриб­ковым антигеном

В анамнезе у них могут быть указания на перенесен­ную операцию по поводу опухоли или наличие её в настоящее время, а при туберкулёзе на контакт или перенесенный в прошлом туберку­лёз. Общее состояние больных при карциноматозе, в отличие от ту­беркулёза, быстро ухудшается. У больных карциноматозом кожа при­нимает постепенно бледновато-серый оттенок. Слабость, похудание у больных карциноматозом развиваются очень быстро. Кашель является симптомом /сухой, мучительный кашель/. Одышка - один из наиболее постоянных клинических симптомов, причём она быстро нарастает с развитием резко выраженной дыхательной недос­таточности. В отличие от туберкулёза, боли в груди более интен­сивные. Выпот в плевральную полость имеет тенденцию к быстрому накоплению, несмотря на частые аспирации, нередко принимает се­розно-геморрагический характер. В эксудате можно обнаружить ати­пические клетки. При диссеминированном туберкулёзе плеврит также нередко осложняет легочной процесс. Эксудат при этом обычно со­ломенно-жёлтого цвета, после 2-5 аспираций чаще всего рассасыва­ется. Характерны следующие соотношения между содержанием белка и глюкозы в экссудате: туберкулёз - глюкоза до 3,5м/моль/л, бе­лок 45-50 г/л и выше; опухоли - глюкоза выше 3,8-4,5 м/моль/л, белок - около 30 г/л и ниже; неспецифические плевриты /парапневмонические/, глюкоза - 3,3-3,7 м/моль/л /или несколько выше/, белок - выше 30 г/л. СОЭ выше 50 мм/ч наблюдают чаще при карциноматозе. Ценные данные получают при гистологическом исследовании биопсированного периферического, подключичного или подмышечного, пахового лимфатических узлов. Но отсутствие клеток, указывающих на туберкулёз или рак, ещё не исключает того или другого заболе­вания. В мокроте больных при исследовании могут обнаруживаться атипичные или раковые клетки при карциноматозе /15-20%/, и туберкулёзные микобактерии - при туберкулёзе /30-40%/.

Чувствительность к туберкулину у больных карциноматозом понижена или отсутствует, при туберкулёзе - повышена, в некоторых случаях при тяжёлом течении диссеминированного туберку­лёза реакция Манту бывает отрицательна.

Рентгенологически при карциноматозе лёгких выявляют характерную густоту, мелкоочаговую диссеминацию, как и при диссеминированном туберкулёзе лёгких. Но очаги при карциноматозе локализуются главным образом в нижних и средних отделах легочных полей и более густо в прикорневых зонах, без перифокального воспаления.

16
Очаги, как правило, увеличиваются в апикально-каудальном направлении, размер их несколько больше в сравнении с острым диссеминированным туберкулёзом лёгких. На рентгенограммах, произведенных через 10-20 дней после предыдущих, у больных карциноматозом отмечается нарастание изменений в лёгких.

Целесообразно, если позволяет общее состояние, проводить трахеобронхоскопию. Выявление на слизистой бронхов туберкулёзных изменений укажет на специфический характер процесса; обнаружение опухолевых образований, подтверждённых гистологическим исследова­нием биопсированной ткани, служит доказательством карциноматоза лёгких. Противотуберкулёзная терапия оказывается эффективной при диссеминированном туберкулёзе, у больных с карциноматозом процесс продолжает прогрессировать.

Для дифференциальной диагностики, естественно, большое значение имеет установление наличия и локализации первичной опу­холи.

Это профессиональное заболевание, связанное с вдыханием силикатной пыли. Под влиянием механических и биологических воз­действий происходит постепенное развитие периваскулярного и перибронхиального фиброза. Наиболее агрессивной из всех видов пыли является силикатная пыль, в которой в значительном количестве определяется двуокись кремния – SiO₂ . При антракозе, асбестозе, сидерозе и других пылевых фиброзах развивается процесс как и при силикозе, но только медленнее и в менее выраженной степени. В анамнезе у больных силикозом отмечается работа на шахтах, рудни­ках, в качестве пескоструйщиков, реже на силикатных, стекольных заводах и т.д. Диссеминированный туберкулёз обычно дифференцируют с узелковой формой силикоза.

Различают три стадии силикоза. В I стадии помимо изменений легочного рисунка определяют единичные узелковые тенеобразования, располагаются они преимущественно в краевых частях средних и нижних отделов лёгких. Тени корней расширены и бесструктурны. Лёгкие несколько эмфизематозно вздуты.

Во II стадии на фоне мелкоячеистого рисунка видны множественные мелкие узелковые тенеобразования, разбросанные довольно равномерно в обоих легочных полях на всём их протяжении, но больше в средне-нижних отделах.

17
Они имеют вид округлых или овальных, гомо­генных чётко контурированных тенеобразований, расположенных обычно среди здоровой неизменённой легочной ткани. Локализуют­ся кисты в различных участках легочных полей, в периферических их отделах, часто в глубоких слоях лёгкого.

Интенсивность тени заполненной кисты обычно умеренная; на фоне тени кисты хорошо видны рёбра, в некоторых случаях от­чётливо прослеживаются также тени сосудистых образований.

При проведении дифференциальной диагностики могут по­мочь следующие симптомы: 1) В пользу диагноза кисты говорит об­наруживаемое при рентгенологическом исследовании /рентгеноско­пия/ изменение формы тени на различных фазах дыхания /симптом Эскудеро-Неменова/; 2) Тень правильной округлой формы с чёткими контурами; 3) Наиболее частая локализация кист - средние от­делы легочных полей особенно слева.

7.5. ЭХИНОКОКК ЛЁГКИХ. Эхинококк лёгких по своей рентгенологической картине такие может явиться поводом для диф­ференциальной диагностики от туберкулом. Клинические симптомы эхинококка лёгких не характерны и не позволяют отличить эхино­кокк от других легочных заболеваний. Поэтому многие авторы реко­мендуют использовать для диагностики эхинококкового пузыря сим­птом Эскудеро-Неменова - /дышащая тень/. Во время глубокого вдоха тень кисты теряет свою округлую форму, становиться оваль­ной, на выдохе она приобретает свою прежнюю форму. А. Е. Прозо­ров описал рентгенологический симптом, который он считает патогномоничным для эхинококка: вследствие проникновения воздуха между хитиновой оболочкой эхинококка и окружающей его фиброз­ной капсулой появляется узкое, полулунной формы, просветление, на фоне которого, видно смещение тени пузыря при дыхании. В крови отмечается эозинофилия.

При дифференциальной диагностике, следует также об­ращать внимание на локализацию тени. Излюбленным местом распо­ложения эхинококка является нижняя доля правого лёгкого (74-76%), причём легочная ткань вокруг кисты как правило не изме­нена, отсутствуют какие-либо признаки ранее перенесенного ту­беркулёза.

38
Вокруг доброкачественных опухолей легочная ткань обычно не изменена, но когда опухоль достигает больших размеров /5-6 см/ она может обусловить изменение легочного рисунка; опухоль раздвигает бронхиальные и сосудистые ветви, вследствие чего происходит сближение их и сгущение рисунка по периферии опухоли. Это особенно отчётливо видно на бронхограмме и ангиопульмонограмме.

При дифференциальной диагностике круглых инфильтра­тов от доброкачественных опухолей следует руководствоваться следующим: тень туберкулёзного инфильтрата менее резко отграни­чена от окружающей легочной ткани; нередко наличие очаговых теней вокруг инфильтрата; наличие изменений гемограммы, харак­теризующих воспалительный процесс /не всегда/; локализация па­тологического круглого образования в передних сегментах лёг­кого /III, IV, V/ больше говорит в пользу наличия доброкачествен­ной опухоли. Трудней дифференцировать доброкачественные опу­холи от туберкулемы. Стабильно устойчивое клиническое состоя­ние наблюдают и при туберкулемах и при доброкачественных ново­образованиях, наличие известковых отложений в туберкулеме также не может являться отличительным её признаком, например от хондромы.

Однако при хондроме у некоторых больных одновремен­но отмечают наличие пороков развития хряща и в других органах - например хондродистрофия трубчатых костей. Имеют значение и другие рентгенологические признаки туберкулемы, описанные выше. В дифференциальной диагностике используются также описанные выше инструментальные и оперативные методы.

Как известно, кисты лёгкого бывают врожденные и приобретенные. Первые представляют собой аномалию развития и обычно встречаются у детей раннего и младшего возраста; приобретенные кисты возникают и развиваются на почве перенесенных воспалительных процессов, а также после травмы грудной клетки. Закрытые кисты наполнены жидкостью, характеризуются чрезвычайной скудностью клинических проявлений; во многих случаях они вообще бессимптомны и обнаруживаются только при рентгенологическом исследовании.

37
Контуры их чёткие. Элементы ле­гочного рисунка как бы исчезают. Расширенные тени корней лёгких представляются как бы обрубленными от своих ветвей /симптом "обрубленного корня"/, в дальнейшем могут подвергнуться сморщиванию. В Ш стадии силикоза происходит слияние узелков, усиленное разви­тие соединительной ткани. При этом на рентгенограмме определяет­ся наличие крупных фокусных образований, наряду с выраженным фиб­розом лёгких. В лимфатических узлах корня иногда можно обнару­жить обызвествление по их наружному краю /симптом "яичной скорлупы"/. П стадия силикоза, а особенно Ш - очень часто осложняет­ся туберкулёзом - силикотуберкулёз.

В отличие от туберкулёза, очаги при силикозе локали­зуются в латеральных частях средних отделов легочных полей, вер­хушечные области либо вовсе свободны, либо очаги находятся в них в небольшом числе. Очаговые тени при силикозе более интенсивны чем при диссеминированном туберкулёзе, контуры их более чётки.

При I стадии силикоза иногда больной отмечает сухой и кашель, реже небольшую одышку при физическом напряжении. Темпе­ратура, СОЭ, гемограмма - в норме. Данные физикального обследо­вания скудные, иногда определяют сухие или мелкопузырчатые хри­пы, как при бронхите или эмфиземе. При переходе процесса во П стадию больной начинает ощущать выраженную одышку, больше выражен кашель, иногда боли в груди. Одышка медленно постепенно нарас­тает, развивается дыхательная недостаточность I-П степени.

В Ш стадии, когда фиброз и эмфизема увеличивается, раз­вивается легочно-сердечная недостаточность. В то же время, в от­личие от туберкулёза, во П-Ш стадии неосложнённого силикоза сим­птомы интоксикации не выявляются.

Если к одышке, выраженному кашлю присоединяются симпто­мы интоксикации: повышение температуры, озноб, поты, похудание, повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, лимфопения, уменьшение уров­ня альбуминов и нарастание глобулинов, то можно думать о разви­тии силикотуберкулёза. При этом рентгенологическое исследование позволяет выявить, наряду с силикозом, изменения, характерные для туберкулёза: наличие туберкулёзных очагов, инфильтратов, по­лостей распада. У большинства больных в мокроте обнаруживают БК. Чаще силикоз осложняется инфильтративным туберкулёзом.
18
В настоящее время установлено, что силикоз бывает "ранним" и "поздним". "Ранний" силикоз развивается у отдельных лиц при работе на пылевых предприятиях даже в течение несколь­ких месяцев. "Поздний" - развивается после работы на соответст­вующем предприятии спустя несколько лет, может диагностироваться и после прекращения работы, связанной с пылью - через 2-5 лет.