Руководство по диагностике, лечению и профилактике вирусного гепатита в в Кыргызской Республике Этапы оказания помощи



бет5/16
Дата27.05.2016
өлшемі1.38 Mb.
#97750
түріРуководство
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16

ФАЗЫ ИНФЕКЦИИ

Различают 9 фаз инфекции:

  • Острая инфекция: положительный HBsAg меньше 6 мес; HBeAg-позитивные и с высоким уровнем ДНК HBV; HBcAb-IgM-позитивные.

  • Хроническая инфекция: HBsAg-позитивные больше 6 мес; хроническое воспалительное заболевание печени с последующей персистенцией инфекции. Подразделяют на 2 группы хронической ВГВ: HBeAg-позитивные и HBeAg-негативные.

  • Неактивные HBsAg-носители: HBsAg-позитивные больше 6 мес, персистенция HBV-инфекции без значительных воспалительных заболеваний печени. HBeAg-негативные, HBeAb-позитивные. ДНК HBV <2000 МЕ/мл. Нормальные уровни АЛТ/АСТ. Биопсия печени подтверждает отсутсвие изменений печени.

  • Разрешившаяся инфекция: возникает после предыдущей инфекции без последующей вирусологической, биохимической или гистологической активности. В анамнезе острый или хронический гепатит В или наличие HBcAb c или без HBsAb. HBsAg-негативные. Не определяется уровень ДНК HBV. Нормальные уровни АЛТ.

  • Обострение: периодическое повышение уровня аминотрансфераз более чем в 10 раз от верхней границы нормы или более чем в два раза от исходного значения.

  • Реактивация: возобновление некровоспалительной активности заболвания печени у неактивных носителей HBsAg или лиц с разрешившимся гепатитом В.

  • Клиренс HBeAg: исчезновение HBeAg у HBeAg-позитивных.

  • Сероконверсия HBeAg: исчезновение HBeAg и появление антител к HBe (HBeAb) у ранее HBeAg-позитивных и HBeAb-негативных лиц.

  • Реверсия HBeAg: повторное появление HBeAg у ранее HBeAg-негативных и HBeAb-позитивных.


ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Подразделяются на инвазивные и неинвазивные методы. К инвазивному методу относят биопсию печени, а к неинвазивным – ультразвуковую диагностику и кратковременную эластографию (использование аппарата фиброскан).

Золотым стандартом диагностики хронических заболеваний печени в мировой медицинской практике является биопсия печени.


ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Биопсия печени
Биопсия печени - извлечение фрагмента (биоптата) печеночной ткани из живого организма обычно с целью установления или уточнения диагноза заболевания путем последующего патогистологического исследования или выделения вируса.

Биопсия печени помогает определить активность воспаления и выраженность фиброза в ткани печени, что позволяет врачу более точно говорить о прогнозе заболевания, необходимости лечения и требуемой интенсивности лечения.

В процессе этой манипуляции при помощи специальной иглы получают кусочек печени (биоптат) диаметром около 1 мм и длиной около 1,5-2 см. Биопсию проводят под местным обезболиванием и под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), так, что врач, проводящий исследование, может контролировать ход иглы. И это позволяет сделать манипуляцию безопасной, т.к. исключает повреждения сосудов и желчных ходов, которые хорошо видны при УЗИ.

Цель биопсии:


        • установить активность гепатита и стадию заболевания. Стадия заболевания - это начало гепатита до развития цирроза печени, а активность – это время/скорость его развития.

        • определить наличие вирусного гепатита или другого заболевания печени, а также для контроля эффективности лечения гепатита.

Биопсию должен выполнять опытный врач, поскольку у 1 из 200 пациентов возможны серьезные осложнения. Биоптаты исследуются специалистом-патологоанатомом, поскольку даже слабо выраженные различия могут влиять на классификацию тяжести заболевания. Эти ограничения препятствуют широкому применению биопсии у всех пациентов, инфицированных ВГ.

Биопсия печени является важным диагностическим инструментом. На сегодняшний день – это наиболее точный метод оценки состояния печени, позволяющий посредством измерения степени воспаления и определения стадии фиброза прогнозировать развитие болезни и результат лечения.



Проведение биопсии требует соблюдения следующих правил:

1. Перед биопсией необходимо подписать у пациента информированное согласие, в котором доступно описана методика манипуляции и возможные осложнения.

2. Перед проведением биопсии необходимо четко сформулировать показания к ее выполнению. Объем и качество, полученной при биопсии печени информации, должны оправдывать потенциальный риск, который может быть нанесен здоровью пациента.

3. Всем пациентам перед выполнением биопсии печени должно быть выполнено УЗИ брюшной полости. Данное исследование позволяет выявить анатомический вариант строения печени и наличие очаговых образований в ее паренхиме, что может потребовать проведения биопсии под визуальным контролем.

4. В течение недели перед проведением пункции необходимо определить количество тромбоцитов и протромбиновое время (ПВ), либо протромбиновый индекс (ПИ):


  • Если количество тромбоцитов ≥90 тыс. мм3, то манипуляцию можно выполнить рутинным способом (чрескожная слепая биопсия печени).

  • Если количество тромбоцитов менее указанной цифры, то решение о выполнении биопсии печени принимается на индивидуальной основе, после взвешивания пользы и риска от планируемой манипуляции.

  • Если ПВ удлинено менее чем на 3сек. в сравнении с контрольным значением (предоставляется лабораторией, в которой выполняется исследование образца крови), ПИ не менее 70%, тромбиновое время (ТВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) не превышают 1,5 нормы, биопсию можно проводить чрескожным доступом. Во всех других случаях решение о выполнении биопсии печени принимается на индивидуальной основе, взвешивания пользы и риска от планируемой манипуляции. В случае необходимости проведения биопсии печени у пациента с гипокоагуляцией или низким количеством тромбоцитов необходима заместительная терапия.

5. Во время выполнения биопсии врач и пациент должны быть в постоянном контакте. Больной четко и своевременно должен выполнять команды врача. При повышенной возбудимости пациента и отсутствии признаков печеночной недостаточности возможно назначение седативных препаратов.

6. В случае «пустой» биопсии (не удается получить ткань или ее количество недостаточно для морфологического исследования), особенно у больных с выраженным фиброзом ткани или циррозом печени, возможно одномоментное проведение повторного забора, что не сопровождается увеличением риска осложнений.

7. Активное наблюдение пациентов в течение 8 часов и первой ночи после манипуляции должно проводиться в условиях медицинского учреждения согласно правилам его внутреннего распорядка.

Существуют три количественные системы оценки гистологических изменений в печени (то есть активности и стадии гепатита); наибольшее распространение получили две из них — система, разработанная в ходе исследования METAVIR [17, 42-52], и система Исхака [42-52].



Градация и стадирование

Существует целый ряд способов интерпретации биопсии печени. Наиболее распространёнными являются методы Метавир (МETAVIR) и индекс гистологической активности (ИГА), известный под названием Кнодель (KNODELL). Важно помнить, что на результат биопсии влияет длина образца печёночной ткани, а также профессиональные знания специалиста, интерпретирующего результаты.



METAVIR

Система баллов METAVIR предусматривает использование стадирования и градации.



Степенью характеризуют активность инфекции, или уровень воспаления, а стадия (фаза) даёт представление о количестве фиброзной ткани или рубцевания.

Степени присваивается балл на основе тяжести воспаления, обычно от 0 до 4 баллов (0 означает отсутствие воспаления, а 3 или 4 указывают на тяжёлое воспаление). Количественная оценка воспаления очень важна, поскольку воспаление печени является предшественником фиброза


Индекс гистологической активности


Компоненты

Диапазон цифровой оценки

1. Перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них

0 – 10

2. Интралобулярная дегенерация и фокальный некроз

0 – 4

3. Портальное воспаление

0 – 4

4. Фиброз

0 – 4


Шкала METAVIR. Стадии гистологической активности

Ступенчатые некрозы

Лобулярное воспаление

ИГА

0 (нет)

0 (нет или мягкое)

А0

1 (умеренное)

А1

2 (выраженное)

А2

1 (мягкие)

0, 1

А1

2

А2

2 (умеренные)

0, 1

2

А3

3 (выраженные)

0, 1, 2


Стадии фиброза также присваивается балл от 0 до 4:

  • 0 – отсутствие рубцов

  • 1 – минимальное рубцевание

  • 2 – рубцевание имеет место и выходит за области печени, содержащие кровеносные сосуды.

  • 3 – мостовидный распространяющийся фиброз, фиброзные участки соединяются между собой

  • 4 – цирроз или глубокое рубцевание печени.

Эти классификации позволяют получить воспроизводимые показатели оценки тяжести фиброза печени; воспроизводимость показателей оценки воспаления несколько хуже.


Активность гепатита и стадия фиброза по классификации METAVIR


Активность (A)

Внутридольковый некроз

Отсутствует (0)

Умеренный (1)

Выраженный (2)

Ступенчатый некроз

Отсутствует (0)

A0

A1

A2

Минимальный (1)

A1

A1

A2

Умеренный (2)

A2

A2

A3

Тяжелый (3)

A3

A3

A3

A0 – активность отсутствует; A1 – минимальная; A2 – умеренная; A3 – высокая; на основании гистологии.


Стадии фиброза печени по METAVIR:

F0 – отсутствие фиброза

F1портальный фиброз без септ

F2 – портальный фиброз и единичные септы

F3 – портальный фиброз и множественные септы без фиброза

F4 – цирроз печени
KNODELL

Этот метод, иногда называемый индексом гистологической активности (ИГА), тоже широко используется для определения фазы заболевания печени. Он в какой-то мере сложнее, чем Метавир, однако, некоторые специалисты считают его более точным инструментом для определения тяжести воспаления и поражения печени. Метод заключается в присвоении четырёх отдельных баллов, которые вместе составляют единый индекс.

Первый компонент индекса (перипортальный и/или мостовидный некроз) изменяется в пределах 0-10. Следующие два компонента (некроз долей печени и портальное воспаление) изменяются от 0 до 4. Комбинация этих трёх маркеров указывает на степень воспаления печени.


  • 0 – отсутствие воспаления

  • 1- 4 – минимальное воспаление

  • 5- 8 – небольшое воспаление

  • 9-12 – умеренное воспаление

  • 13-18 – значительное воспаление

Четвертый компонент указывает на степень рубцевания печени и изменяется от 0 (рубцы отсутствуют) до 4 (обширное рубцевание или цирроз).


Определение стадии ХВГВ [42, 43, 44]


Стадия

Система METAVIR

Система Исхака

0

Нет фиброза

Нет фиброза

1

Перипортальный фиброз

Фиброз некоторых портальных трактов с короткими

фиброзными септами или без них



2

Портопортальные септы (>1 септы)

Фиброз большинства портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них

3

Портально-центральные септы

Фиброз большинства портальных трактов с редкими портопортальными септами (мостовидный фиброз)

4

Цирроз

Фиброз портальных трактов с выраженным мостовидным фиброзом (портопортальные или портально-центральные септы)

5

Цирроз

Выраженный мостовидный фиброз (портопортальные или портально-центральные септы) с единичными узлами (ранний цирроз)

6

Цирроз

Цирроз



НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Существенные преимущества современных методов неинвазивной диагностики перед биопсией печени: простота, дешевизна, информативность на любой стадии фиброза, возможность проследить за динамикой фиброза, удобство применения как скрининг-метода для пациентов из групп риска, возможность использования в амбулаторных условиях.

Эластометрия печени - позволяет оценить наличие фиброза печени, генерируя вибрационные импульсы, и путём компьютерного анализа судить об изменении эластических свойств печени и темпов прогрессирования фиброза [42, 43, 44]. В основе метода заложено определение плотности (твердости) печени, а плотность со своей стороны зависит от содержания в печени фиброзной ткани.
ФиброТест (компонент диагностической панели Фибро-АктиТест и ФиброМакс) включает 5 некоррелирующих между собой биохимических показателей: α-2-макроглобулин, гаптоглоблин, аполипопротеин А1, гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП) и общий билирубин, которые позволяют оценивать выраженность фиброза с помощью дискриминантной функции. ФиброТест позволяет дифференцировать фиброз (F1-F3) от цирроза печени (F4) у пациентов ХГС.

Интерпретация результатов ФиброТеста затруднена в случаях:

1. Острого гепатита любой этиологии

2. Внепеченочного холестаза (рак поджелудочной железы, холедохолитиаз).

3. Острого гемолиза

4. Доброкачественной гипербилирубинемии

5. Острого воспалительного заболевания

6. После трансплантации печени
ФиброМетр (компонент диагностической панели ФиброМетр V) включает 5 показателей биохимического и клинического анализов крови: альфа-2-макроглобулин, ГГТП, мочевину, ПИ (%), тромбоциты, которые позволяют оценивать выраженность фиброза с помощью дискриминантной функции.

ФиброМетр позволяет дифференцировать умеренный фиброз (F1-F2) от выраженного фиброза (F3) и от цирроза печени (F4) у пациентов с ХГС.



Интерпретация результатов ФиброМетра затруднена в случаях:

1. Детского возраста (до 18 лет)

2. Острого гепатита любой этиологии

3. В период лечения заболевания печени (допускается только для динамического наблюдения)

4. Почечной недостаточности

5. Беременности


Эластография [42, 43, 44] даёт возможность определить степень фиброза печени, что является основным показателем тяжести течения и критерием прогноза заболеваний печени. Специальной подготовки к процедуре не требуется. Исследование производится в положении пациента лежа на спине с оголенным животом и нижней частью грудной клетки.
Сравнительные данные результатов гистологического исследования

и непрямой эластометрии печени у больных с диффузными

заболеваниями печени [42, 43, 44]


Гистологические данные

Результаты эластометрии печени с помощью FibroScan

Стадии фиброза по METAVIR

Размах значений, кПа

Диагностическая точность, %

F0

1,5 – 5,8

88,6

F1

5,9 – 7,2

87,2

F2

7,3 – 9,5

93,2

F3

9,6 – 13

90,9

F4

Более 13

95,5


Допплеровское исследование сосудов печени - гемодинамические показатели кровотока в печени также меняются по мере возникновения блока току крови в результате разрастания фиброзной мембраны вдоль синусоидов.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) - исследование брюшной полости с помощью ультразвукового датчика, который прикладывается к коже над органами брюшной полости и перемещается в зависимости от исследуемой области. УЗИ позволяет оценить размеры печени, состояние ткани печени, наличие или отсутствие очаговых образований и признаков портальной гипертензии (диаметр и направление кровотока в портальной и селезеночной венах, размеры селезенки, асцит), патологии желчного пузыря, поджелудочной железы и почек.

С помощью УЗИ печени можно обнаружить:



  • Цирроз – характерное изменение размеров и формы печени;

  • Жировую дистрофию – повышение эхогенности;

  • ГЦК на ранней стадии: одиночный узел, реже - множественные поражения.


Компьютерная томография (КТ) брюшной полости – метод послойного исследования структуры органов брюшной полости множеством параллельных срезов, что позволяет впоследствии сопоставить снимки и воспроизвести изображение в различных плоскостях. Обладает более высокой разрешающей способностью, чем УЗИ и рентгеновское исследование. В некоторых случаях сопоставим с МРТ (см. подробнее “Магнитно-резонансная томография”). Контрастное усиление позволяет более четко различать нормальные ткани и патологические (в том числе опухолевые).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости – один из самых информативных методов визуализации органов брюшной полости. Основан на на электромагнитном излучении в постоянном магнитном поле высокой напряженности. Благодаря различной протонной плотности тканей обеспечивает высокую контрастность изображения, позволяя видеть кровеносные сосуды и желчные протоки без введения контрастного вещества. Обладает значительно более высокой разршающей способностью, чем УЗИ и рентгеновское исследование. МРТ с контрастным усилением является одной из самых чувствительных методов выявления опухолей печени, в том числе гепатоцеллюлярной карциномы.
Ультразвуковое исследование (УЗИ), КТ и МРТ - использование этих методов с целью оценки стадии фиброза затруднено из-за отсутствия критериев оценки на его ранних стадиях развития.
К сожалению, на сегодняшний день не существует методов исследования, кроме биопсии, которые достоверно отражали бы активность или стадию гепатита. Иногда, при сформировавшемся циррозе, ультразвуковая картина печени не отличается от таковой при хроническом гепатите. Более дорогостоящие и современные методы исследования (компьютерная томография, магниторезонансное исследование) не дают каких-либо дополнительных преимуществ в ранней диагностике цирроза и определении стадии гепатита.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ




В

Биопсию печени проводят независимо от активности АЛТ для определения тактики ведения пациента; в то же время, проводить биопсию перед началом лечения необязательно [17, 30]




В

К биопсии печени можно прибегнуть для определения прогноза [17].




B

УЗИ печени является методом, который достоверно отражает изменения в печени характерные для ГЦК совместно с а-фетопротеином [53].




B

Эластография является методом, неинвазивной оценки повреждения клеток печени, используют для оценки фиброза печени [42, 43, 44].

ОСЛОЖНЕНИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В [2, 3, 4]


        • Цирроз печени (ЦП)

        • Гепаторенальный синдром (ГРС)

        • Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)



Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16




©dereksiz.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет