К современным методам диагностики ВГВ относятся:
-
иммуноферментный анализ (ИФА) — определение специфических антител к возбудителю гепатита В;
-
полимеразная цепная реакция (ПЦР) – определение ДНК вируса гепатита В;
-
биохимический анализ крови.
ИММУНОФЕРМЕНТНЫЙ АНАЛИЗ (ИФА)
ИФА— метод выявления антигенов и антител, основанный на определении комплекса антиген-антитело за счет введения в один из компонентов реакции ферментативной метки с последующей ее детекцией с помощью соответствующего субстрата, изменяющего свою окраску. Основой проведения любого варианта ИФА служит определение продуктов ферментативных реакций при исследовании тестируемых образцов в сравнении с негативными и позитивными контролями.
Иммуноферментный анализ позволяет определить следующее:
-
был ли перенесен гепатит в прошлом;
-
силу иммунитета после перенесенной инфекции;
-
наличие инфекции в настоящее время;
-
стадию гепатита;
-
была ли сделана прививка против гепатита;
-
силу прививочного иммунитета.
Перечень анализов на вирусный гепатит В методом ИФА
Вирус гепатита B (HBV)
|
HBs-Ag
|
антиген
|
Поверхностный антиген вируса гепатита B
|
Anti-HBs
|
антитела
|
Суммарные антитела к поверхностному антигену вируса гепатита B
|
HBe-Ag
|
антиген
|
Нуклеокапсидный антиген вируса гепатита В
|
Anti-HBe
|
антитела
|
Суммарные антитела к нуклеокапсидному антигену вируса гепатита B
|
HBc-Ag
|
антиген
|
Сердцевинный (ядерный) антиген вируса гепатита B (core-антиген)
|
Anti-HBc
|
антитела
|
Суммарные антитела к сердцевинному (ядерному) антигену вируса гепатита B
|
Anti-HBc IgM
|
антитела
|
Антитела к ядерному антигену вируса гепатита В класса IgM
|
ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ (ПЦР)
ПЦР - диагностический прием, позволяющий определять специфические (вирусные) нуклеиновые кислоты или их фрагменты с высокой степенью разрешения, разработан и впервые применен К. Миллис с соавторами в 1985—87 гг. Позволяют выявлять ДНК ВГВ и РНК ВГD (в плазме крови или ткани печени), определять концентрацию ДНК ВГВ и РНК ВГD в плазме крови (вирусную нагрузку) и генотип ВГВ, обнаруживать мутации в геноме ВГВ, связанные с устойчивостью вируса к противовирусным препаратам.
Обнаружение ДНК ВГВ (качественное исследование)
ДНК ВГВ начинает обнаруживаться в крови в среднем через месяц после инфицирования и является первым диагностическим маркером ВГВ, опережая появление HBsAg на 10-20 дней. Исследование на ДНК ВГВ позволяет проводить раннюю диагностику ОГВ, выявлять скрытые (латентные) формы ГВ и мутантные по HBsAg штаммы вируса. Кроме того, качественное исследование на ДНК ВГВ проводится для оценки вирусологического ответа при лечении аналогами нуклеозидов/нуклеотидов. Для мониторинга противовирусной терапии необходимо использовать высокочувствительные (ультрачувствительные) тесты, аналитическая чувствительность которых составляет не мене 50 МЕ/мл
Качественное исследование на ДНК ВГВ проводится:
-
Контактным лицам в очаге ГВ;
-
Донорам крови, органов и тканей;
-
Больным с признаками хронического гепатита неуточненной этиологии;
-
Больным с подозрением на латентную форму ГВ;
-
Лицам, у которых выявляются анти-HBc при отсутствии HBsAg, перед проведением и в процессе иммуносупрессивной терапии (каждые 1-3 месяца);
-
Больным ХГВ во время лечения аналогами нуклеозидов/нуклеотидов.
Количественное определение ДНК ВГВ
Вирусная нагрузка измеряется в международных единицах на мл (МЕ/мл). Соотношение между ранее использовавшимися единицами (копиями) и МЕ в тест-системах разных производителей может быть различным - от 1,5 до 8 (при отсутствии данных о коэффициенте принято использовать усредненное значение 5, т.е. 1 МЕ=5 копий). Большинство современных тестов для количественного определения ДНК ВГВ основаны на ПЦР в реальном времени и имеют широкий линейный диапазон измерений – от 5-200 МЕ/мл до 108-109 МЕ/мл.
Количественное определение ДНК ВГВ является принципиально важным условием обследования всех больных ХГВ. Этот анализ используется для уточнения фазы течения заболевания (ХГВ, неактивное носительство ВГВ), а также для мониторинга эффективности противовирусного лечения.
Материал для сдачи ПЦР-анализа - кровь, плазма, сыворотка крови и биоптат печени
Материалы и тип анализа ПЦР
Наименование
|
Материал
|
Количество, тип анализа
|
Время, рабочих дней
|
Гепатит В
|
ДНК вируса гепатита B
|
биоптат
|
качественный
|
7
|
ДНК вируса гепатита B
|
кровь
|
качественный
|
4
|
ДНК вируса гепатита B
|
кровь
|
п/количественный
|
4
|
ДНК вируса гепатита B
|
кровь
|
количественный
|
10
|
ДНК вируса гепатита B (YMDD мутация устойчивости к лавимудину)
|
кровь
|
качественный
|
10
|
Интерпретация серологических тестов при ВГВ [2, 3, 14, 17, 35, 39]
Маркеры
|
Их значение
|
HBsAg
|
Положительный
Появляется на 2-10 неделе после заражения ВГВ. При остром ВГВ, HBsAg обычно невозможно обнаружить после 4-6 месяцев инфекции. Сохранение HBsAg после 6 месяцев подразумевает хроническую HBV инфекцию [14].
|
HBsAb
|
Положительный
Появляется после нескольких недель после исчезновения HBsAg и в большинстве случаев обеспечивает пожизненный иммунитет, показывает разрешение инфекции. Также обнаруживается у иммунизированных лиц HBV-вакциной.
|
HBcAb (IgM)
|
Положительный
Появлется через неделю после острой инфекции и определяется в течение 4-8 мес. во время периода окна (несколько недель до мес) после исчезновения HBsAg и до появления HBsAb, обнаружение IgM HBcAb может быть единственным способом поставить диагноз ВГВ. Некоторые пациенты хроническим ВГВ или неактивные носители становятся положительными для антител IgM в течение острых вспышек или острой реактивации, делая положительными HBcAb IgM не абсолютно надежным маркером для острой инфекции [39].
|
HBcAb (IgM+IgG)
|
Положительный
Определяется практически у всех пациентов острым и хроническим ВГВ, не обеспечивает защитный иммунитет. Он может быть положительным в следующих случаях: острая инфекция - в период окна (в основном IgM HBcAb); хроническая инфекция (IgG HBcAb), когда уровень HBsAg снизился до определенного уровня. Встречается в регионах с высокой распространенностью ВГВ и у пациентов, которые имеют ко-инфекцию ВИЧ или гепатит С. Это лучший из тестов для проверки бытовых контактов ВГВ-инфицированных пациентов для определения необходимости вакцинации [35].
|
HBeAg
|
Положительный
Растворимый вирусный белок находится в сыворотке в начале острого ВГВ, и обычно исчезает после пика АЛТ в сыворотке. Его присутствие больше 3 мес после начала болезни указывает на высокую вероятность развития хронического ВГВ. Обнаружение HBeAg в сыворотке у HBsAg-носителей свидетельствует о высокой инфицированности с высоким уровнем вирусной репликации. Подавляющее большинство пациентов HBeAg-положительных хроническим ВГВ имеют активное заболевание печени, исключения составляют дети и молодые с перинатальной приобретенной инфекцией, с нормальным уровнем АЛТ. Спонтанная сероконверсия от HBeAg-положительных к HBeAg-отрицательным с положительным HBeAb обычно ассоциируются со снижением ДНК HBV (≥3 log).
Некоторые пациенты (преимущественно пожилые) могут иметь активные заболевания пчени с высоким или обнаруженным ДНК HBV без присутствия HBeAg, в результате HBeAg-отрицательный хронический ВГВ.
Статус HBeAg должен проверяться каждые 6-12 мес у HBeAg-положительных пациентов в течение лечения при хроническом ВГВ, особенно если уровни ДНК HBV обнаруживаются в сыворотке, чтобы контролировать сероконверсию [17].
|
HBV DNA
|
Не обнаруживается или повышенный
Методом ПЦР может определяться качественно или количественно. Новые технологии ПЦР позволили улучшить чувствительность с обнаружения 5-10 МЕ/мл и более широкий динамический диапазон от 8-9 log10 МЕ/мл.
ВОЗ рекомендовала универсальный международный стандарт оценки ДНК HBV как МЕ/мл, так и копий/мл (1 МЕ/мл = 5,6 копий/мл).
Определение уровня ДНК HBV используется для отбора лиц к противовирусной терапии и для мониторинга ответа на лечение [30, 40]. Значение выше 20000 МЕ/мл (выше 100000 копий/мл) был выбран в качестве диагностического критерия для ВГВ-инфекции [41]. Однако, уровни ДНК HBV могут варьировать у пациетов с хронической ВГВ-инфекцией (выше 2 млн МЕ/мл). таким образом, последовательный мониторинг является более важным, чем одно значение для прогнозирования и определения необходимости лечения.
|
HBeAb
|
Положительный
Сероконверсия от HBeAg-позитивного к HBeAb-позитивному является показателем клиренса вируса, связанного с лечением. Пациенты с устойчивой сероконверсией имеют улучшение гистологической картины печени. Однако у некоторых пациентов может быть HBeAb-позитивным спонтанно без полного клиренса вируса, из-за мутации ядерного белка или cor-ядра (хронический HBeAg-негативный ВГВ) или развитием бессимптомного носительства.
|
HBV генотип
|
Описано 8 генотипов
|
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ПЕЧЕНИ [91, 92]
При ВГВ выделяют ряд лабораторных синдромов, отражающих степень повреждения гепатоцитов, нарушения белково-синтетической функции печени, степень иммунопатологических расстройств.
Выделяют следующие синдромы: цитолитический, холестатический, мезенхимально-воспалительный и печеночно-клеточной недостаточности.
Характеристика синдромов
Синдромы
|
Характеристика синдромов
|
Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза)
|
Повышение в плазме крови активности индикаторных ферментов — АСТ, АЛТ, ЛДГ и ее изоферментов — ЛДГ4 и ЛДГ3, билирубина главным образом за счет повышения прямой фракции.
В оценке степени выраженности патологического процесса основное значение придается активности АЛТ и АСТ. Повышение их уровня в сыворотке крови при ВГ достигает более чем в 5 и даже 10 раз по сравнению с верхней границей нормы. Повышение активности АЛТ, АСТ свидетельствует о повреждении гепатоцитов (вирусное, токсическое или ишемическое).
|
Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени)
|
Сопровождается повышением уровня в сыворотке крови ЩФ, ЛАП, ГГТФ, холестерина, Р-липопротеинов, конъюгированной фракции билирубина, желчных кислот, фосфолипидов, снижается экскреция бромсульфалеина (вофавердина) и радиофармакологических препаратов.
|
Мезенхимально-воспалительный синдром
|
Гипергаммаглобулинемия, повышение показателей белково-осадочных проб, увеличением СОЭ, появление в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивный белок, серомукоид и др.). Наблюдаются изменения показателей клеточных и гуморальных иммунных реакций: появляются антитела к субклеточным фракциям гепатоцита, ревматоидный фактор, антимитохондриальные и антиядерные антитела, изменения количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также повышение уровня иммуноглобулинов.
|
Синдром печеночно-клеточной недостаточности
|
Проявляется уменьшением содержания в сыворотке крови общего белка и особенно альбумина, трансферрина, холестерина, II, V, VII факторов свертывания крови, холинэстеразы, альфа-липопротеинов, но в то же время повышением билирубина за счет неконъюгированной фракции. Прототромбиновое время (ПВ) удлиняется при недостаточности протромбина и факторов свертывания V, VII, X. Все они синтезируется в печени и обновляются довольно быстро (Т1/2 составляет от нескольких часов до нескольких суток), поэтому удлинение ПВ – ранний показатель недостаточности белковосинтетической функции гепатоцитов. Синтез факторов свертывания может быть снижен вследствие дефицита витамина К (например, при недостаточной секреторной функции печени) – в этом случае ПВ нормализуется после инъекции витамина К.
Холестерин синтезируется в печени, снижение его сывороточого уровня – признак тяжелого повреждения гепатоцитов. Например, при холестазе уровень холестерина может быть значительно повышен.
|
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) – фермент, катализирующий трансаминирование, т.е. межмолекулярный перенос аминогруппы с 1-аланина на альфа — кетоглутаровую кислоту; процесс имеет обратимый характер.
Данный фермент присутствует во многих тканях организма, но преимущественно в печени. В гепатоцитах он локализуется главным образом в цитозольной фракции. Высвобождение АЛТ в кровь происходит при нарушениях внутренней структуры гепатоцитов и повышении проницаемости клеточных мембран, что свойственно как острому вирусному гепатиту, так и рецидивам хронического гепатита.
АЛТ считается индикаторным ферментом, и к его определению прибегают постоянно при постановке диагноза гепатитов любой природы. Количественное содержание АЛТ в сыворотке обычно измеряется по активности фермента, а не по его абсолютной концентрации.
Норма: 7-53 МЕ/л или 0,12-0,88 мккат/л.
Повышение в плазме содержания АЛТ: острый вирусный гепатит или активность хронического гепатита; другие формы гепатитов (лекарственный или алкогольный), прием лекарственных препаратов (тетрациклины, парацетомол, преднизолон, эстрогены и прогестины), механическая желтуха, злокачественное новообразование печени, инфаркт миокарда и другие заболевания сердца (миокардит, сердечная недостаточность и др.); обширные травмы с повреждением мышц, а также ожоги; острый панкреатит.
Снижение в плазме содержания АЛТ: тяжелое поражение печени (массивный некроз, цирроз), а также дефицит витамина В6.
Аспартатаминотрансфераза (ACT) – фермент, который обратимо катализирует трансаминирование, конкретно межмолекулярный перенос аминогруппы с 1-аспарагиновой кислоты на альфакетоглютаровую кислоту. ACT содержится в мышечной ткани и практически во всех паренхиматозных органах. В гепатоцитах большая часть ACT (80% активности) обнаруживается в митохондриях, и остальное - в цитозольной фракции.
Митохондриальные структуры при этом повреждаются мало, поэтому общее количество попадающего в кровь ACT невелико, если его сопоставить с количеством аланинаминотрансферазы, или АЛТ, которая целиком локализуется в цитозоле и переходит в кровь при повреждении последнего. Как следствие этого, соотношение АСТ/АЛТ, иначе называемое коэффициентом Де Ритиса, при вирусных гепатитах определяется в пределах 0,6-0,8.
В случаях тяжелого течения гепатитов, особенно при массивных некрозах печеночной ткани, ACT может высвобождаться из поврежденного митохондрия гепатоцитов.
Норма: 11-47 МЕ/л или 0,18-0,78 мккат/л
Повышение уровня аспартаминотрансферазы (АСТ): инфаркт миокарда, миокардит, тяжелая сердечная недостаточность, острые и хронические поражения печени (вирусные, лекарственный или алкогольный гепатиты), механическая желтуха, злокачественное новообразование печени, цирроз печени, заболевания или повреждения скелетной мускулатуры (дерматомиозит, мышечная дистрофия, травма), острый панкреатит. Изолированное повышение АСТ при заболеваниях печени может встречаться только при ложнонормальном уровне АЛТ, вследствие дефицита витамина В6, или при декомпенсированном циррозе печени.
Билирубин - желчный пигмент, образующийся из гемоглобина в результате распада эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы печени и костного мозга; в нормальных условиях аккумулируется в печени и экскрецируется с желчью. В кровяном русле билирубин циркулирует, будучи связанным с альбумином, что предохраняет клетки от потенциальной токсичности билирубина: в желчи он присутствует в свободной форме и в виде соединений с глюкуроновой кислотой.
Содержание прямого, т. е. несвязанного с белками, билирубина в крови здорового взрослого человека составляет 1 мг/л (с разбросом от 0,5 до 2,4 мг/л), а общего билирубина - 6 мг/л (с разбросом 2,6—14,0 мг/л); у новорожденных показатели содержания общего билирубина могут достигать 50-60 мг/л.
При вирусных гепатитах отмечается, в первую очередь, повышение концентрации билирубина крови (билирубинемия), главным образом, за счет связанной фракции. Желтуха начинает выявляться при осмотре больного, когда содержание общего билирубина крови превысит уровень порядка 200-400 мг/л. Увеличение концентрации свободной фракции билирубина в крови служит показателем массивного поражения печеночной ткани, что обычно рассматривается как неблагоприятный прогностический признак. На высоте желтухи билирубин может проникать в экскретируемую мочу, где он определяется в растворенном состоянии и в виде характерных кристаллов.
Билирубин общий Норма: 8.5-20.5 мкмоль/л.
Варианты патологии: более 20.5 мкмоль/л.
Интерпретация: острые и хронические гепатиты, гемолиз, функциональные гипербилирубинемии, механическая желтуха, злокачественное новообразование печени, В12-дефицитная анемия.
Билирубин непрямой Норма: до 4.6 мкмоль/л.
Варианты патологии: более 4.6 мкмоль/л.
Интерпретация: желтуха новорожденных, гемолитическая анемия, В12-дефицитная анемия, синдром Жильбера, синдром Ротора.
Билирубин прямой Норма: до 15.4 мкмоль/л
Варианты патологии: больше 15,4 мкмоль/л.
Интерпретация: острый вирусный и медикаментозный гепатит, цирроз печени, злокачественное новообразование печени, стеатогепатит, синдром Дубина-Джонсона, механическая желтуха.
Тимоловая проба - биохимический тест (осадочная проба), оценивающий белково-синтетическую функцию печени.
Проба основана на сравнительном фотометрическом определении степени мутности сыворотки крови и стандартного образца после добавления к ним тимолового реактива, в результате взаимодействия белки крови переходят в более грубое дисперсное состояние. Интенсивность реакции оценивается в единицах светопоглощения.
Норма: 0 – 4 ед.
Интерпретация: при ВГВ показатель тимоловой пробы в большинстве случаев в пределах нормы. Повышение показателя регистрируется при посттрансфузионных гепатитах, тяжелом гепатите В с наличием гепатодистрофии, при ВГD, а также при некоторых других инфекционных (мононуклеоз) и неинфекционных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (например, панкреатит).
Щелочная фосфатаза – фермент, содержащийся в печени и в некоторых других органах. Норма: в пределах от 10 до 45 ед/мл
Интерпретация: увеличение уровня только щелочной фосфатазы при нормальных значениях других печеночных ферментов (ГГТ, АЛТ, АСТ) требует исключения внепеченочных причин. Одновременное повышение уровня щелочной фосфатазы и ГГТ может отражать нарушение оттока желчи по желчным путям печени.
Альфа-фетопротеин (АФП) – белок, который вырабатывается у эмбрионов и в опухолевых клетках. У новорожденных в первые сутки жизни его уровень составляет до 100 МЕ/мл, затем постепенно снижается.
Норма: у взрослых в крови его уровень не превышает 10-14 МЕ/мл. Повышенный уровень АФП у взрослых позволяет заподозрить ГЦК.
Интерпретация функциональных тестов печени при ВГВ [17, 37, 38, 91, 92]
Биохимические тесты
|
Их значение
|
АЛТ, АСТ, ЩФ и билирубин
|
Повышение показателей ферментов и билирубина свидетельствуют об активности патологического процесса. Оценка тяжести заболевания печени. У HBeAg-положительных пациентов с нормальным уровнем АЛТ контроль показателя каждые 3-6 мес и более часто, при повышенном уровне АЛТ. У HBeAg-отрицательных пациентов с нормальным значением АЛТ с ДНК HBV <2000 МЕ/мл контроль показателя каждые 3 мес в течение 1 года для проверки состояния неактивного носительства, а затем каждые 6-12 мес. Биопсию печени и лечение следует рассматривать у больных с постоянным показателем АЛТ у верхней границей нормы или слегка его повышенным, особенно если пациент старше 40 лет [17].
|
Развернутый анализ крови
|
У больных ВГВ-ассоциированным циррозом может быть микроцитарная анемия и/или тромбоцитопения. При низком среднем объеме эритроцитов и низком гемоглобине может иметь место кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода. Тромбоцитопения свидетельствует о портальной гипертензии.
|
Уровень электролитов
|
У больных ВГВ-ассоциированным циррозом наблюдается гипонатриемия, увеличение мочевины. Гипонатриемия может быть связана назначением диуретиков при лечении асцита. Мочевина повышается вторично при препочечной азотемии, острой и хронической почечной недостаточности или гепаторенальном синдроме.
|
Протромбиновое время, международное нормализованное отношение
|
Определение белково-синтетической функции печени. Может быть нормальным или повышенным.
|
α-фетопротеин (АФП)
|
Используют для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) паралелльно с УЗИ каждые 6-12 мес у ВГВ-носителей с высоким риском. Чувстительсноть составляет 41-65% и специфичность 80-94% [38]. Уровень АФП больше чем 400 нанограмм/мл имеет специфичность при ГЦК 95%.
Чувстивительность, специфичность и диагностическая точность ниже, чем УЗИ, но он может быть использован, когда УЗИ недоступно.
|
Достарыңызбен бөлісу: |
